Caso clínico
Angioedema postoperatorio de inicio tardío, desencadenado por un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina: previsión de vía aérea de emergencia
Late-onset postoperative angioedema triggered by angiotensin-converting enzyme inhibitor: an emergent airway forethought
a Department of Intensive Care Medicine, Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, Santa Maria da Feira, Portugal
b Department of General Surgery, Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, Santa Maria da Feira, Portugal
c Department of Anaesthesiology, Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, Santa Maria da Feira, Portugal
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Este fenómeno se produce debido a la liberación de mediadores vasoactivos, que origina la extravasación de plasma al espacio intersticial. Los sitios más comúnmente afectados son la piel, mucosa de la cara, garganta, laringe, genitales, extremidades e intestino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los desencadenantes de esta patología difieren, dificultando la predicción de cuál de ellos dará inicio al brote de angioedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, puede discernirse clínicamente de otros tipos de edema, dado que se presenta como afección asimétrica, con inicio que va de minutos a horas, y resolución espontánea en un periodo de horas a pocos días, ya que tiende a no comprometer las zonas gravitacionales dependientes. Aunque de manera rara, existen algunos informes de angioedema de inicio tardío<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. El ámbito perioperatorio constituye un factor de riesgo para el desarrollo de angioedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado múltiples vías como origen, siendo el angioedema mediado por mastocitos y el relacionado con la cinina las dos etiologías más prominentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El angioedema mediado por mastocitos puede observarse en entidades tales como reacciones alérgicas a alimentos o picaduras de insectos. Las etiologías relacionadas con la cinina abarcan el angioedema hereditario y adquirido, observándose este último en pacientes medicados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo perioperatorio, los agentes farmacéuticos tales como antibióticos, bloqueantes neuromusculares, opioides, agentes de radiocontraste, y látex pueden ser la causa de inicio del angioedema. Además, el traumatismo de la vía aérea superior durante el manejo de la misma, los estímulos quirúrgicos y el estrés fisiológico y psicológico pueden desencadenar también un ataque de angioedema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El angioedema puede volverse potencialmente mortal de manera rápida, ya que puede comprometer la vía aérea superior, causando dificultades en el manejo de la misma, y dando lugar a asfixia, hipoxia y, por último, paro cardiaco. Por tanto, provoca la premura de la evaluación y diagnóstico del paciente, así como su manejo por parte de anestesiólogos e intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente informe es describir un caso de inicio tardío de angioedema perioperatorio, debido al uso de inhibidores ECA y la planificación de la técnica de la vía aérea necesaria para aportar la mejor atención médica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón caucásico de 46 años de edad, 171<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura, 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso e IMC de 29,75 fue reingresado en la unidad de urgencias para reparación quirúrgica de evisceración, transcurridos 11 días de haber sido sometido a laparotomía a causa de perforación rectal traumática. El paciente no tenía antecedentes médicos, ni alergias conocidas. Durante su primer ingreso, presentó hipertensión persistente, por lo que se prescribió perindopril (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó al paciente anestesia general emergente utilizando fentanilo (0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), lidocaína (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), propofol (180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), y rocuronio (80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), por vía intravenosa. Se practicó intubación orotraqueal con laringoscopio directo, utilizando hoja de laringoscopio Macintosh del número 4 y tubo orotraqueal del número 8, sin complicación alguna. Se mantuvo la anestesia con desflurano mediante un vaporizador calibrado, empleando fracciones inspiradas que fluctuaron del 5 al 7%. El procedimiento anestésico-quirúrgico transcurrió durante 71 minutos sin complicación alguna. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA), presentando estabilidad clínica durante su estancia de 86 minutos, y exhibiendo una puntuación de 14 en la escala de Aldrete y Kroulik, quejándose únicamente de molestias leves en el lado derecho de la lengua. Se realizó examen físico, no observándose edema de lengua, labios o úvula, ni signos de distrés respiratorio o estridor laríngeo, siendo el valor de la pulsioximetría del 99% a temperatura ambiente, por lo que recibió el alta y fue trasladado a la planta de cirugía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcurridas 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su ingreso en planta, el personal enfermero solicitó una evaluación del paciente por parte del equipo quirúrgico y el anestesiólogo, quienes requirieron también al intensivista de guardia dado que presentaba edema considerable en la lengua (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). El paciente no presentó distrés respiratorio ni estridor laríngeo, la pulsioximetría era superior al 97% a temperatura ambiente, y estaba hemodinámicamente estable. El equipo asistente decidió administrar hidrocortisona (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y clemastina (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), sin mejora del edema. Por decisión del equipo el paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para observación y monitorización estrecha, dado el riesgo grave de empeoramiento del edema y el compromiso de la vía aérea.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la presentación clínica no era sugerente de anafilaxis, la impresión diagnóstica fue de angioedema bradicinérgico debido a la historia de tratamiento de la hipertensión con medicación ACE de clase I. El paciente presentó una evolución favorable en la UCI, donde permaneció 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, no precisando oxígeno suplementario ni manejo de la vía aérea, y resolviéndose el edema de la vía aérea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). A su regreso a planta el paciente fue derivado al inmunólogo, con recomendación de sustitución de la medicación antihipertensiva por un bloqueante del canal del calcio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso expone la observación y toma de decisión precisas y necesarias en un caso de angioedema tardío. Afortunadamente, en nuestro informe la evolución clínica del paciente fue favorable, no precisando manejo de la vía aérea urgente. Sin embargo, se elaboró una estrategia terapéutica emergente. Dicha estrategia fue debatida con el equipo asistente y con el paciente, quien entendió y convino, plenamente consciente de los posibles resultados. Se le explicó la posibilidad de realizar una intubación con fibroscopio estando despierto, por parte de un anestesiólogo experimentado, o una traqueostomía quirúrgica con anestesia local por parte del equipo quirúrgico, ambas técnicas con ventilación espontánea. Dichas técnicas se utilizan en casos de vía aérea difícil, y están recomendadas en estos escenarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto demuestra que la pronta evaluación clínica por parte de profesionales experimentados en manejo de la vía aérea, junto con la previsión detenida de la técnica de la vía aérea, es esencial para asignar al paciente a un área en la que, en caso de empeoramiento, podría ofrecerse la mejor estrategia terapéutica emergente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la atención urgente, el siguiente paso natural es esclarecer la etiología. Nuestro paciente recibió anestesia general con administración de diversos fármacos. Por tanto, la primera hipótesis lógica sería la reacción de hipersensibilidad a un fármaco. Sin embargo, precisamente a causa del sinfín de medicamentos administrados, el inicio tardío de la manifestación clínica, y el hecho de que no se administró medicación tras el alta de la UCPA, percibir el posible agente etiológico supuso un reto. Por tanto, las pruebas de laboratorio de triptasa sérica obtenidas transcurridas de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de los síntomas, y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras su resolución, así como del complemento y sus fracciones, e IgE, son importantes para establecer un diagnóstico diferencial entre anafilaxis cierta o angioedema hereditario o adquirido.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha expresado antes, las vías de mediación por parte de los mastocitos o las relacionadas con la cinina pueden mediar los episodios de angioedema agudo. En el primer caso, la histamina es el mediador vasoactivo común suscitado por la hipersensibilidad mediada por IgE de tipo I, y surge normalmente en el plazo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la toma del fármaco desencadenante. Los agentes más frecuentemente identificados en el angioedema mediado por mastocitos son los antibióticos, los bloqueantes neuromusculares, los opioides, los agentes de radiocontraste y el látex. Otros signos y síntomas tales como urticaria, enrojecimiento, broncoespasmo, opresión torácica o en la garganta o anafilaxis que evoluciona a shock anafiláctico, o no, pueden acompañar al angioedema. Dichos síntomas tienden a desaparecer tras la administración de antihistamínicos, corticosteroides y adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Dado que nuestro paciente no experimentó ninguno de estos síntomas, la hipótesis de hipersensibilidad a los fármacos fue improbable.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, el diagnóstico de angioedema relacionado con cinina fue más plausible, ya que el paciente presentó solo edema de la vía aérea tardío, y ninguna otra manifestación clínica.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las altas concentraciones en plasma de bradicinina pueden ser hereditarias o adquiridas, estando causadas por la activación del sistema calicreína-cinina o bien por la inhibición de su degradación. En nuestro informe, consideramos el diagnóstico de angioedema adquirido, dado que el paciente inició tratamiento con un inhibidor de ECA 6 días antes del episodio, estando sometido después a estrés quirúrgico y manipulación de la vía aérea superior, siendo ambos precipitadores potenciales. Otras causas incluyen tensión fisiológica y emocional, infecciones e historia de alergia a antiinflamatorios no esteroideos (AINE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los inhibidores de ECA constituyen la causa más común de angioedema adquirido, y representan del 25 al 39% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El intervalo de tiempo entre la introducción del tratamiento y el desarrollo de angioedema es variable, y oscila entre la primera semana hasta los 8-10 años de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En tales casos, la discontinuación del fármaco es de obligado cumplimiento.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del angioedema requiere una actuación rápida y adecuada, aunque las opciones terapéuticas actuales se centran en el manejo sintomático. Aunque se han probado algunos agentes específicos, tales como el antagonista del receptor de bradicinina y los inhibidores de calicreína, tales como icatibant y ecallantida, respectivamente, algunos estudios han reflejado un rol potencial en el manejo del angioedema relacionado con bradicinina, y otros no han reflejado un efecto prometedor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por tanto, deberá evaluarse de inmediato a dichos pacientes por parte de profesionales experimentados en el manejo de la vía aérea, e ingresarlos en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el angioedema causado por el tratamiento con inhibidores de ECA es infrecuente, se trata de una situación que deberán conocer los anestesiólogos e intensivistas, debido a su desenlace potencialmente fatal. El conocimiento claro de los signos y síntomas, y el diagnóstico inmediato, junto con un plan bien establecido de manejo de la vía aérea, son cruciales para realizar una buena toma de decisiones y proporcionar la mejor atención médica a los pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones éticas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo consentimiento informado de los participantes en este estudio. Además, los autores declaran que los procedimientos aquí seguidos cumplieron la normativa relevante del comité de ética de investigación clínica y el Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1999484" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1713672" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1999485" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1713671" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-06-10" "fechaAceptado" => "2022-10-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1713672" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anestesia" 1 => "Manejo de la vía aérea" 2 => "Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina" 3 => "Perindopril" 4 => "Angioedema" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1713671" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anesthesia" 1 => "Airway management" 2 => "Angiotensin-converting enzyme inhibitors" 3 => "Perindopril" 4 => "Angioedema" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El angioedema es una situación potencialmente mortal, debido al riesgo de compromiso de la vía aérea que da lugar a un deterioro de la función respiratoria, hipoxia y, por último, paro cardiopulmonar. Puede ser provocado o desencadenado por agentes farmacéuticos, factores emocionales o fisiológicos, traumatismo de la vía aérea superior, o estrés quirúrgico.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un varón de 46 años de edad, a quien se había prescrito previamente perindopril, desarrolló angioedema de lengua 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de recibir el alta de la UCPA (unidad de cuidados postanestésicos). Se convocó a un equipo multidisciplinar, que destacó una estrategia de manejo de la vía aérea en caso de empeoramiento. Dicha estrategia consistió en intubación con fibroscopio por parte del anestesiólogo, o bien traqueostomía quirúrgica practicada por el equipo de cirugía, realizándose ambas técnicas con el paciente despierto y ventilación espontánea.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo de este informe de caso es alertar de que el angioedema es una situación potencialmente mortal. Para un manejo óptimo, es importante preparar de antemano una estrategia detallada de manejo de la vía aérea, a implementar por parte de un equipo multidisciplinar.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angioedema is a potentially life-threatening condition due to the risk of airway compromise leading to deterioration of respiratory function, hypoxia, and ultimately, cardiopulmonary arrest. It can be either unprovoked or triggered by pharmaceutical agents, emotional or physiologic factors, upper airway trauma, or surgical stress.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 46-year-old man previously prescribed perindopril developed angioedema of the tongue 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h after being discharged from the Post Anesthesia Care Unit (PACU). A multidisciplinary team was called and they outlined an airway management strategy to use in the event of worsening. The strategy consisted of either fiberoptic intubation by an anesthesiologist or surgical tracheostomy performed by the surgical team, both performed with the patient awake and in spontaneous ventilation.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of this case report is to raise awareness that angioedema is a potentially life-threatening condition. For optimal management, it is important to prepare in advance a detailed airway management strategy to be implemented by a multidisciplinary team.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 452 "Ancho" => 1207 "Tamanyo" => 81681 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fotografía digital tras el alta de la UCPA transcurridas 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (A) y antes del alta hospitalaria (B).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perioperative angioedema: background, diagnosis, and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D.W. 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