Caso clínico
Neumorraquis extradural extenso relacionado con analgesia obstétrica
Extensive extradural pneumorrhachis related to obstetric analgesia
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Desde un punto de vista descriptivo, clínico y terapéutico, es necesario diferenciar entre neumorraquis intradural (subdural o subaracnoideo) y extradural (epidural)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aire puede entrar al canal espinal por diversas causas, que pueden clasificarse en 3 grandes grupos: traumáticas, iatrogénicas y no traumáticas (que también reciben la denominación de espontáneas). Las causas traumáticas están presentes en la mayoría de los casos publicados, y pueden producirse por trauma craneal, cervical, torácico, lumbar o pélvico. Las causas no traumáticas se han descrito no solo como consecuencia de complicaciones respiratorias (COVID-19) o de aumentos de la presión intratorácica (vómitos, Valsalva, crisis asmática, ventilación con presión positiva, drogas), ya que también se ha relacionado con una amplia variedad de etiologías como neumotórax, abscesos, tumores, cuerpos extraños, radioterapia, perforación intestinal, ejercicio y reanimación cardiopulmonar. Aunque las causas iatrogénicas se asocian a la manipulación anestésica (anestesia neuroaxial, intubación nasotraqueal, parche hemático), también se han descrito en el contexto de cirugía espinal, cirugía pulmonar o inserciones de tubos de drenaje torácicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Se han publicado recientemente 2 revisiones sistemáticas centradas en los neumorraquis espontáneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y traumáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pero no tenemos evidencia de ninguna realizada sobre el neumorraquis iatrogénico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente obstétrica con neumorraquis extradural muy extenso y de gran volumen, diagnosticado en el posparto inmediato ante la aparición de dolor de características atípicas. El objetivo es establecer la relación clínico-radiológica y definir las medidas diagnósticas, preventivas y terapéuticas más adecuadas para el neumorraquis extradural. Se ha obtenido el consentimiento informado por escrito de la paciente para la publicación del caso clínico y las imágenes radiológicas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 37 años, con una estatura de 165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso (IMC 29,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), ASA II, con antecedentes de cesárea anterior, que ingresa por trabajo de parto de su segunda gestación a término. El servicio de anestesiología es requerido a las 6 AM para analgesia obstétrica y, tras valoración de riesgos y beneficios, se decide utilizar analgesia epidural.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la identificación del espacio epidural el anestesiólogo, facultativo especialista de área en una de sus primeras guardias como adjunto, utiliza inicialmente la técnica de pérdida de resistencia con suero salino, intentando en varios niveles tanto el abordaje medial como lateral. Ante la imposibilidad de localizar el espacio, cambia a la técnica con aire, precisando varios intentos hasta poder colocar el catéter a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la piel a nivel L3-L4. Completa así la técnica con éxito, no considerando por tanto realizar la técnica asistido por prueba de imagen con ecografía ni recurrir a otros anestesiólogos de guardia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la administración, a criterio del anestesiólogo responsable, de la dosis test (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína 0,25%) y de inicio (7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína 0,125%), se pauta analgesia continua con PCEA, en régimen de perfusión continua de bupivacaína 0,0625%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fentanilo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, con bolos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y tiempo de cierre de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia es satisfactoria y permite, tras 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de analgesia epidural, tanto el parto instrumentado con fórceps como la sutura de desgarros vaginales y en horquilla vulvar inferior, con dolor controlado.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el posparto inmediato se retira el catéter epidural previo al traslado de la paciente a la planta y, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del parto, la paciente es valorada por el servicio de ginecología por dolor intenso en periné e hipogastrio que no cede a tratamiento analgésico. Ante una exploración ginecológica y ecografías abdominal y transvaginal normales, se solicita angio-TAC urgente para descartar sangrado no evidenciado en las pruebas realizadas, dada la ausencia de disponibilidad de resonancia magnética urgente en nuestro hospital. El servicio de radiología no objetiva en su informe ningún punto sangrante, pero describe «burbujas de aire a lo largo del margen derecho de todo el canal espinal en el espacio epidural, desde D9 (primera vertebra incluida en el estudio) hasta el hemisacro derecho», «una burbuja en el mediastino posterior adyacente a la aorta descendente» así como «burbujas que se extienden adyacentes a la musculatura ileopsoas y obturadora interna y en el interior de la musculatura paravertebral derecha» (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1–3</a>). El servicio de ginecología contacta con el anestesiólogo de guardia, que verbalmente indica actitud expectante.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente permanece ingresada por persistencia de dolor en la zona perineal y se avisa de nuevo al equipo de anestesiología de guardia, 3 días después de realizar el angio-TAC, para valorar la correlación clínica y radiológica. La paciente niega haber presentado cefalea, dolor lumbar, dolor en miembros inferiores, parestesias ni déficit motor. Deambula sin problemas. Obra con normalidad y aunque refiere dificultad a la micción, con ligera incontinencia, nota sensación de vejiga llena y tiene fuerza para evacuarla. La exploración neurológica no muestra alteraciones motoras, sensitivas ni de pares craneales. Ante esta evolución se decide no tomar ninguna nueva actitud diagnóstica o terapéutica, manteniendo el tratamiento conservador. La paciente recibe el alta médica el día posterior a nuestra valoración.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, la utilización de aire para la identificación del espacio epidural nos orientaba desde el principio a un probable origen iatrogénico. Sin embargo, en el diagnóstico diferencial del neumorraquis también se debería considerar como una posible causa las maniobras de Valsalva asociadas a los pujos continuados durante el expulsivo prolongado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el neumorraquis extradural el acúmulo del aire se produce generalmente en la porción posterior del espacio epidural, como consecuencia de la menor resistencia del tejido conectivo en esa localización en comparación con la red vascular presente en la parte anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta distribución típica no se apreció en nuestra paciente, ya que el aire se acumuló principalmente en el lado derecho. Dada la existencia de burbujas en la musculatura del lado derecho, creemos que esta situación posiblemente esté condicionada por un abordaje lateral del espacio epidural.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumorraquis extradural y el intradural generalmente tienen perfiles clínicos diferentes. Mientras el neumorraquis intradural es indicador de una grave patología subyacente, generalmente traumática, el extradural no suele presentar clínica y habitualmente constituye un hallazgo radiológico incidental. La única sintomatología de nuestra paciente fue la persistencia de dolor intenso, sin déficits neurológicos. En raras ocasiones, el neumorraquis extradural es sintomático per se, y se asocia con malestar y dolor o incluso con déficits neurológicos. No obstante, también hay que tener en cuenta que puede causar síntomas neurológicos graves, ya que el aire intraespinal puede actuar como una lesión que ocupa espacio y ejercer presión sobre las estructuras nerviosas del canal espinal. Entre las manifestaciones relacionadas con el neumorraquis secundario a la inserción de un catéter epidural se han descrito irritación meníngea, dolor radicular, debilidad unilateral de extremidades inferiores, síndrome de cola de caballo, paraplejía y tetraplejía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4–6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es llamativo en nuestro caso que el volumen de aire es muy alto, pero no provocó sintomatología neurológica. Se han descrito casos similares de neumorraquis epidural extenso que cursan de forma asintomática, en los cuales el examen neurológico no mostró ningún déficit motor, sensorial o de los nervios craneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero también se han descrito casos sintomáticos con cantidades de aire muy bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> con monoplejía, hipostesia y alteración de esfínteres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e incluso paraplejía que obligó a un diagnóstico y tratamiento inmediatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. No hemos encontrado en la literatura datos que puedan aclarar estas discrepancias en la relación entre volumen de aire y sintomatología, aunque se ha sugerido que la ubicación y distribución del aire dentro del canal espinal probablemente dependa del sitio de la velocidad y el volumen del aire, de la capacidad del espacio intraespinal y de la posición del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la prevención, aunque una revisión Cochrane no encontró diferencias entre la técnica con aire o con solución salina en la capacidad para localizar el espacio epidural ni en aparición de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, resulta evidente que la utilización de la técnica con aire supone un mayor riesgo tanto de neumorraquis extradural como de neumoencéfalo. Como ocurrió en nuestro caso, estas complicaciones generalmente aparecen cuando se inyecta una considerable cantidad de aire y les sucede a anestesiólogos poco habituados a la técnica y en situaciones en las que la identificación del espacio extradural resulta dificultosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No se ha determinado cuál es la cantidad de aire que puede inyectarse de forma segura, pero se postula que con una buena técnica deben inyectarse menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire, ya que las complicaciones aparecen cuando se administran cantidades superiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o bolos repetidos en bloqueos complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La utilización de suero es más segura, pero el neumorraquis sintomático con compresión nerviosa también se ha descrito con esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, e incluso se han publicado inyecciones accidentales de aire en espacio epidural a través de catéteres ya implantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que el neumorraquis extradural sea un hallazgo radiológico infradiagnosticado. El ultrasonido está en auge en anestesiología, pero no es útil para detectar neumorraquis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aunque la herramienta diagnóstica de elección para una detección fiable y rápida es la TAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a> tiene una limitación importante, ya que puede ser difícil diferenciar entre aire intra- y extradural. La resonancia magnética ofrece un diagnóstico mucho más sensible y extenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, y debe utilizarse cuando existan signos de compresión del cordón o para descartar etiologías coexistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general en un paciente con neumorraquis requiere una precaución especial, ya que el anestesiólogo debe evitar el óxido nitroso porque puede causar la expansión del aire acumulado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>, y son aconsejables altas concentraciones de oxígeno para facilitar su reabsorción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen pautas establecidas y consensuadas para el manejo del neumorraquis. Después del TAC inicial, el seguimiento de los pacientes debe basarse principalmente en las observaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> y no se requieren imágenes en serie a menos que haya una preocupación por la compresión del cordón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aire atrapado suele reabsorberse de forma espontánea en unos días, por lo que el tratamiento conservador se define como una buena opción en aquellos pacientes estables desde el punto de vista neurológico. Se han descrito para el tratamiento medidas como reposo en cama, analgésicos, dexametasona, administración de altas concentraciones de oxígeno inspirado y oxigenoterapia hiperbárica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. En casos severos y sintomáticos se ha utilizado la descompresión del espacio epidural mediante la inserción percutánea de una aguja Tuohy con aspiración de aire<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, y la descompresión quirúrgica mediante laminectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suplementación de oxígeno se ha utilizado fundamentalmente para el tratamiento del neumoencéfalo, pero sus principios permiten aplicarlo en el neumorraquis extradural. Se basa en disminuir los niveles de nitrógeno pulmonar, creando así un gradiente (en la sangre y el acúmulo de gas), que ayuda a que el nitrógeno difunda hacia los pulmones a través de la sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Para su administración se han utilizado máscaras sin reinhalación, cánulas nasales de alto flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y oxigenoterapia hiperbárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se ha descrito la utilización del oxígeno hiperbárico para evitar déficits irreversibles en el neumorraquis epidural sintomático, con recuperación completa en una sola sesión, y para algunos autores se considera un tratamiento de primera línea cuando existe deterioro neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el diagnóstico de un neumorraquis extradural puede suponer un reto para el anestesiólogo, pero debemos ser conscientes de esta posibilidad cuando utilizamos la técnica con aire para identificar el espacio epidural. Incluso en los casos asintomáticos, es recomendable tanto administrar oxigenoterapia a alta concentración durante las primeras horas como mantener un seguimiento neurológico continuo, por lo que puede ser conveniente el ingreso del paciente en una unidad bajo control directo de anestesiología. En los casos sintomáticos se debe llevar a cabo, lo antes posible, una evaluación conjunta con neurología, neurocirugía y radiología intervencionista, para valorar la instauración de tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica o descompresión percutánea o quirúrgica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2155137" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1829262" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2155136" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1829261" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-08-22" "fechaAceptado" => "2023-04-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1829262" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neumorragia" 1 => "Extradural" 2 => "Iatrogénica" 3 => "Síntomas neurológicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1829261" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pneumorrhachis" 1 => "Extradural" 2 => "Iatrogenic" 3 => "Neurological symptoms" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El neumorraquis extradural iatrogénico es una entidad clínica poco frecuente, pero los anestesiólogos debemos ser conscientes de esta posibilidad cuando se utiliza la técnica con aire para la identificación del espacio epidural. Aunque en la mayoría de los casos publicados el neumorraquis extradural es asintomático, se han descrito consecuencias neurológicas relevantes, como irritación meníngea, dolor radicular, debilidad unilateral de extremidades inferiores, síndrome de cola de caballo, paraplejía y tetraplejía. Describimos un neumorraquis extradural muy extenso (T9-S1), relacionado con la analgesia obstétrica, en una paciente con dolor perineal intenso y atípico tras un parto asistido con fórceps. Nuestro objetivo es sintetizar y organizar la evidencia científica disponible, analizando las medidas preventivas y resumiendo las técnicas diagnósticas, de seguimiento y terapéuticas más adecuadas ante cuadros sintomáticos, entre las que se han descrito altas concentraciones de oxígeno inspirado, oxigenoterapia hiperbárica y descompresión percutánea o quirúrgica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Iatrogenic extradural pneumorrhachis is a rare clinical entity, but anesthesiologists should be aware of this possibility when using the air technique for the identification of epidural space. Although in most published cases extradural pneumorrhachis is asymptomatic, relevant neurological consequences have been described, such as meningeal irritation, radicular pain, unilateral lower extremity weakness, cauda equina syndrome, paraplegia, and tetraplegia. We describe a very extensive extradural pneumorrachisis (T9-S1), related to obstetric analgesia, in a patient with severe and atypical perineal pain after forceps-assisted delivery. 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