Guía de sedación inhalada en la UCI | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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La prioridad siempre debe ser la analgesia precoz y la adaptación de los modos ventilatorios para favorecer una sincronía paciente/respirador, evitando así el uso innecesario de sedantes, opioides y/o relajantes neuromusculares. Es bien sabido que el uso de estos fármacos dificulta la retirada de la ventilación mecánica y empeora el pronóstico vital de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640">2–4</a>.En este documento se exponen las evidencias clínicas, las indicaciones, las contraindicaciones y los riesgos de la sedación inhalada. Además, se profundiza en el análisis de la contaminación ambiental y el uso en situaciones especiales. Finalmente se detalla el desarrollo de su práctica clínica con algoritmos para diferentes escenarios, y los retos y perspectivas de futuro.Nuestro objetivo fue obtener y resumir la mejor evidencia existente en la sedación inhalada en los pacientes adultos en la UCI. Y con ello asistir a los profesionales médicos en la selección de la estrategia más adecuada en este campo, abordando el impacto en los resultados y el riesgo/beneficio de su aplicación.MetodologíaDado el creciente interés de la sedación inhalada, y la insuficiente bibliografía y evidencia científica en varios de sus aspectos de uso, se entendió justificado la elección de una técnica Delphi como método de análisis sistemático para la creación de consensos clínicos justificados.Durante el segundo semestre de 2022 se diseñó la metodología de trabajo en base a la guía Conducting and REporting of Delphi Studies (CREDES)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">5</a>, y se seleccionó al grupo de expertos en función de las publicaciones científicas y de la experiencia de uso con la sedación inhalada en la UCI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó una selección de material bibliográfico que se proporcionó a todos los expertos al inicio del proceso. A lo largo de 2023, el grupo de trabajo desarrolló el documento de actualización. Posteriormente, se solicitó a cada autor que identificara aquellas áreas del documento insuficientemente respaldadas por la literatura, y que debieran ser objeto de una validación estructurada siguiendo una estrategia Delphi modificada.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Con este objetivo se empleó la escala Research ANd Development/University of California Los Angeles (RAND/UCLA) con un rango de puntuaciones de 1 a 9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">6</a>.Se evitó el trabajo en grupo, así como la selección de más de 2 autores de un mismo centro para eludir sesgos. Así mismo, en la realización de las rondas de Delphi se evitó cualquier comentario o discusión en foro abierto que pudiera dirigir la toma de decisiones, consenso o no, en uno u otro sentido.Tras cada votación se descartó la puntuación más alta y la más baja de cada recomendación. Se determinó un consenso fuerte cuando todos los expertos puntuaron la recomendación con 7 o más. Por el contrario, un consenso débil se produjo cuando más de un experto puntuaba la recomendación por debajo de 7.ResultadosInicialmente se presentaron a consenso por Delphi un total de 37 recomendaciones, de las cuales 13 se encontraban en la tabla de indicaciones y 4 en la de contraindicaciones.Tras la primera ronda se alcanzó consenso fuerte en 14 recomendaciones que se consideraron completas. En cuanto a las recomendaciones con consenso débil, una que hacía referencia a las partes por millón (ppm) máximas de los agentes inhalados, se eliminó a petición de varios autores. Otras 2 (referentes al paciente neurológico y al tiempo de uso de isoflurano y sevoflurano) fueron desdobladas. Por último, cuatro se reformularon en base a las aportaciones de los expertos. Estas abordaban el empleo de sedación inhalada durante el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y el trasporte de pacientes, así como el tiempo de uso de los agentes inhalados.Tras la segunda ronda se consideraron con consenso fuerte otras 9 recomendaciones que, añadidas a las de la primera ronda ascendían a un total de 23. Las restantes fueron consideradas débiles, y se calculó el porcentaje de expertos que puntuaron con 7 o más, presentándose esta información después de cada recomendación.No se consideró necesario realizar nuevas rondas al existir posturas claramente definidas al respecto del global de las recomendaciones.Finalmente se solicitó al vicepresidente de la Sección de Cuidados Intensivos de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor la aprobación definitiva de este texto por parte de dicha sección antes de su envío a publicación.Guía de sedación inhalada en la UCI. SCI-SEDARAntecedentes y perspectivasLa práctica actual de sedación se basa en gran medida en la administración de agentes intravenosos (iv). Encuestas recientes han encontrado que midazolam y propofol continúan siendo los fármacos más utilizados para la sedación en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">7</a>. No obstante, las estrategias de limitación de uso de benzodiazepinas deben ser prioritarias, ya que el empleo de las mismas está asociado con un aumento de los días de ventilación mecánica, un mayor riesgo de delirio y de íleo paralitico lo que conlleva peores resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">3,4</a>.El empleo de propofol no está directamente asociado con la sedación prolongada y/o delirio, a diferencia del midazolam; a pesar de ello, puede causar hipertrigliceridemia y síndrome de infusión de propofol si es administrado a altas dosis. Por otra parte, la dexmedetomidina es un agonista alfa-2 que no afecta a la ventilación espontánea y tiene propiedades co-analgésicas, pero puede acarrear efectos negativos cardiovasculares cuando se incrementa su dosis. Además, no es posible alcanzar un nivel de sedación profunda con dexmedetomidina cómo único agente sedante, por lo que a menudo precisa de la combinación con otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">3,4,8</a>.Los anestésicos inhalados como isoflurano o sevoflurano han sido ampliamente utilizados en el ámbito intraoperatorio. Gracias a unos dispositivos específicos también puede ser utilizado en las UCI para proporcionar sedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">9–12</a>.Aparte de su función cómo sedantes, estas moléculas poseen unas características intrínsecas con unos efectos terapéuticos potencialmente beneficiosos. Distintas publicaciones sugerirían que tienen capacidad inmunomoduladora, con un efecto especialmente relevante a nivel de una probable protección pulmonar, así como en diferentes órganos y sistemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">13–16</a>. Es especialmente notable la posible capacidad de atenuar el riesgo de delirio y mucho más importante, aunque aún en estudio, su posible capacidad para minimizar la disfunción cognitiva a medio y largo plazo entre supervivientes tras estancias en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">17–20</a>.La utilización de fármacos inhalatorios, a la fecha de la elaboración del presente documento, se ajusta a los requisitos legales —en España— que permiten su uso fuera de ficha técnica según Real Decreto 1015/2009, de 19 de julio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">21</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Dispositivos de administraciónLos sistemas que permiten la utilización de anestésicos inhalatorios en la UCI se basan en el principio de la reflexión. Posicionando un filtro de carbón activado en el circuito respiratorio del paciente, se consigue la absorción de la mayor parte del fármaco sedante exhalado. De esta manera, cuando se produce la siguiente inspiración las moléculas son nuevamente transportadas dentro del árbol respiratorio por el flujo de gas fresco. El porcentaje de moléculas de gas anestésico que el reflector consigue mantener dentro del sistema es proporcional a su eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">22</a>. El filtro de carbón activado presenta una pequeña reactividad con el CO2 exhalado y tiene capacidad reflectora para este gas. Por esta razón tiene un efecto espacio muerto levemente superior al producido por su volumen interno.Existen comercializados dos dispositivos para administrar anestésicos inhalatorios en la UCI con reflector: SEDACONDA® ACD (Sedana Medical) y MIRUS® (TIM GmbH).Evidencias clínicasLa sedación profunda y prolongada se ha asociado a mayor morbimortalidad en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">23,24</a>, por lo que se recomienda emplear la mínima posible.El uso de anestésicos inhalados frente a agentes iv para la sedación de pacientes críticos fue propuesto hace años debido a los efectos indeseables de los fármacos iv más comunes; como son la sobrecarga de lípidos y el síndrome de infusión de propofol, la presencia de metabolitos activos y la asociación al delirio del midazolam, y la hipotensión y bradicardia relacionada con el uso de dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755">25</a>. El empleo de anestésicos inhalados se justificó teóricamente por varias razones: predictibilidad de su efecto y despertar más rápido, menor tiempo de ventilación mecánica, menor consumo de opioides, posibilidad de uso en pacientes con insuficiencia renal o hepática debido a su prácticamente nulo metabolismo, ausencia de tolerancia o de efecto techo, protección frente a la isquemia por facilitar la resistencia frente al estrés oxidativo, disminución de citoquinas pro-inflamatorias y de la apoptosis, efectos protectores en distintos de órganos (corazón, cerebro, riñones, hígado, pulmones e intestino), sin afectación de la motilidad intestinal y propiedades broncodilatadoras y antiepilépticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">26–29</a>.Sin embargo, también había argumentos teóricos en contra como eran los problemas técnicos para su administración, la ausencia de descenso de la mortalidad observada en un meta-análisis, su potencial toxicidad renal (por compuestos fluorados) o hepática (demostrada para el halotano pero no para el isoflurano, sevoflurano o desflurano), hipotensión, náuseas y vómitos, el espacio muerto de los dispositivos, vasodilatación cerebral y desacoplamiento de autorregulación cerebral en respuesta al CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">30</a>.La estrategia de sedación utilizada en la UCI en el paciente conectado a ventilación mecánica ha demostrado ser uno de los determinantes que pueden influir en la aparición de morbilidad neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785">31</a>. La aparición de niveles elevados de ansiedad y el desarrollo incluso, de un trastorno por estrés postraumático (TEPT) es reconocido como uno de los principales problemas que se desarrollan tras una estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">32</a>. A nivel teórico, los agentes sedantes inhalados pueden diferir en sus efectos sobre los recuerdos comparados con los agentes iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795">33</a>. El rápido paso al estado de vigilia completa y la escasez de datos reportados de aparición de efectos adversos derivados de los agentes inhalados incluso tras sedaciones prolongadas pueden proporcionar a este grupo de fármacos ventajas al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800">34</a>.El delirio y otras condiciones patológicas relativas a la conciencia han sido agrupadas de forma repetida en la literatura científica bajo el término de disfunción cerebral aguda. Se ha hecho de forma análoga a otros síndromes de elevada prevalencia en los pacientes críticos como insuficiencia renal o cardiaca aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">35</a>. La aparición de delirio se ha asociado con aumento de las estancias hospitalarias, tanto en la UCI como posteriormente en planta de hospitalización, y con un aumento de mortalidad asociada en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">36</a>. La estrategia de sedación utilizada en los pacientes que requieren ventilación mecánica es un condicionante plausible a nivel fisiopatológico, confirmado a nivel clínico, para la aparición de delirio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">37</a>. La sedación con agentes halogenados podría disminuir el riesgo de aparición de delirio, comparada con las estrategias actualmente aceptadas de sedación iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">38</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia>Estudios realizados con el dispositivo SEDACONDA® ACDEl dispositivo SEDACONDA® ACD es un sistema de administración de anestésicos inhalatorios diseñado para el uso con isoflurano y sevoflurano en pacientes ventilados invasivamente en la UCI.Pacientes críticos heterogéneosEl primer estudio que usó anestésicos inhalados en la UCI, con la ayuda de un vaporizador, comparó el isoflurano con el midazolam y demostró que el isoflurano conseguía una mejor calidad de sedación y una recuperación más rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825">39</a>. Posteriormente su uso se ha extendido y se ha incluido en distintos protocolos.En una encuesta realizada en Francia las indicaciones principales para el empleo de esta sedación fueron el fracaso de la sedación iv y el manejo de pacientes con asma grave o SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">12</a>. En un ensayo clínico, la sedación con sevoflurano durante 50h de media se asoció a una mejoría hemodinámica, mayor calidad del despertar y menor uso de opioides respecto al midazolam o al propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">40</a>.El principal ensayo realizado hasta la fecha es el estudio SEDACONDA®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">41</a>. Fue un ensayo fase III que incluyó 301 pacientes de 24UCI en el que se comparó el isoflurano (durante un tiempo máximo de 54h) con el propofol. Los autores observaron que la consecución del objetivo de sedación con la escala de Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) con puntuaciones entre −1 y −4 fue similar en los 2 grupos, pero en el de isoflurano disminuyó la variabilidad en la escala RASS, se acortaba el tiempo de despertar al segundo día, aumentaba la tasa de respiración espontánea y se empleaban menos opioides. No encontraron diferencias en la variación de la escala de fallo sistémico agudo Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), uso de vasopresores, delirio ni otros efectos secundarios. Estos hallazgos coincidieron con los descritos en un metaanálisis en el que se revisó la eficacia y la seguridad de los anestésicos inhalados frente al propofol y midazolam en los pacientes críticos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">30</a>. Se incluyeron 15 estudios (989 pacientes) y se observó que los anestésicos inhalados se asociaban a un acortamiento del tiempo de extubación (sobre todo frente a midazolam y en sedaciones superiores a 24h), sin diferencias en náuseas y vómitos, alteraciones hemodinámicas, disfunción renal, estancia en la UCI u hospitalaria ni en mortalidad.La sedación en la UCI requiere dosis más bajas de anestésicos inhalados que en el quirófano, pero durante más tiempo, por lo que se podría pensar que pudiera asociarse a diferentes efectos secundarios. Sin embargo, no se ha demostrado que esto sea así<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">42</a>. De hecho, en un estudio retrospectivo, unicéntrico y realizado en 200 pacientes adultos (40-79 años) posquirúrgicos que requirieron más de 96h de ventilación mecánica, Bellgardt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">43</a> observaron que los pacientes sedados con isoflurano presentaban una disminución significativa de la mortalidad hospitalaria y al año. También describieron más días sin ventilación a 60 días y libres de hospital a 180 días. Por tanto, es posible que los efectos beneficiosos de la sedación con anestésicos inhalados frente a la endovenosa se vean reforzados en caso de administración prolongada.<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia>Pacientes especialesPacientes neurológicosLos anestésicos inhalados tienen algunas ventajas teóricas en los pacientes neurocríticos. El isoflurano demostró ser útil en el preacondicionamiento para prevenir lesión isquémica en modelos experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">44</a>. Mantuvo el flujo sanguíneo cerebral durante la hipotensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">45</a>, y se han descrito diversos mecanismos por los que puede aumentar la tolerancia a la isquemia del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">46</a>. En contra, si bien no se ha demostrado en humanos, se ha descrito en modelos animales que los anestésicos inhalatorios pueden inducir neurodegeneración en cerebros en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865">47,48</a>. En este contexto parece que el isoflurano causaría una mayor degeneración que el sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">49</a>.En un estudio retrospectivo sobre 84 pacientes sometidos a procedimientos de neuro intervencionismo se observó que los resultados neurológicos eran mejores cuando se usaba anestesia inhalatoria frente a la iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">50</a>. Los efectos cerebrovasculares del isoflurano han sido estudiados en una población heterogénea de 19 pacientes neurocríticos (hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea e ictus) sin hipertensión intracraneal (HTIC) que habían recibido previamente midazolam o propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">51</a>. El tiempo medio de administración del isoflurano fue de 3,5 días. Los autores observaron un discreto aumento de la presión intracraneal (PIC) y una ligera disminución de la presión arterial con la consiguiente disminución de presión de perfusión cerebral (PPC) a pesar del uso de vasopresores. La velocidad del flujo de la arteria cerebral media (ACM) no cambió y se observó una disminución de la fracción de extracción de oxígeno tisular (reflejada en la elevación de la saturación regional). También se encontró una disminución en el uso de opioides. No se evidenció afectación a nivel hepático o renal. Los autores plantearon la posibilidad de que el isoflurano no generase una vasodilatación proximal (grandes vasos como la ACM), pero sí lo hiciera a nivel de la microcirculación mejorando la perfusión y no comprometiendo la oxigenación tisular a pesar de la discreta disminución de la PPC, y proponían su uso en pacientes sin HTIC.En otro estudio que incluyó 13 pacientes con hemorragia subaracnoidea grave (Fisher 4) sin HTIC se observó que el isoflurano, comparado con el propofol, aumentaba el FSC sin elevar la PIC y sin cambios en la PPC. En este trabajo se mantuvo la presión arterial media y la PaCO2 constantes. En este contexto de riesgo de vasoespasmo, los autores proponían que el isoflurano podría tener un efecto beneficioso doble, a través del aumento del FSC y de la disminución del consumo de oxígeno cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">46</a>.Otro ámbito de interés sería el de los pacientes en estatus epiléptico refractario (SER)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840">42</a>. Se ha planteado el uso de anestésicos inhalados como tratamiento alternativo. Los agentes volátiles proporcionan efectos anticonvulsivos al promover las vías inhibitorias centrales GABAa y disminuir las vías excitatorias NMDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">38</a>, habiendo demostrado beneficios terapéuticos en el SER, tanto en adultos como en pacientes en edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">52</a>. Al comparar isoflurano con propofol el agente inhalado inhibe de forma más intensa la despolarización diseminada a nivel cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">53</a>.En estos pacientes debería evitarse el sevoflurano ya que puede activar descargas epileptiformes en pacientes no epilépticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">54</a>. Respecto a los otros agentes, el isoflurano fue más eficaz que el desflurano en el estatus epiléptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905">55</a>. Sin embargo, el uso muy prolongado del isoflurano se ha asociado en dos casos clínicos (85 y 34 días de uso) a cambios en las imágenes obtenidas por resonancia magnética nuclear (RMN) del tálamo y cerebelo, que revirtieron tras su interrupción. Por ello se ha sugerido que podría ser neurotóxico si se emplea por periodos muy prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">56</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia>Cirugía cardiacaLos anestésicos inhalados pueden ser beneficiosos en pacientes cardiológicos. El poscondicionamiento con sevoflurano atenuó la lesión miocárdica de reperfusión por mecanismo óxido nítrico dependiente en un modelo murino ex vivo e in vivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">57</a>. Los efectos cardiovasculares del isoflurano fueron descritos hace casi 3 décadas. En pacientes sometidos a cirugía torácica unipulmonar, el isoflurano generó mínimos cambios en el índice cardiaco (IC) y en la fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD), si bien se asoció a un aumento del shunt pulmonar. Por el contrario, el propofol disminuyó el IC y la FEVD, sin cambios en el shunt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">58</a>. Los posibles efectos positivos durante la cirugía cardiaca están sometidos a debate. En un metaanálisis publicado en 2013 se observó que la anestesia inhalatoria disminuía la mortalidad en cirugía cardiaca respecto a la endovenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925">59</a>. Los autores describen distintos mecanismos por los que los anestésicos inhalados pueden tener efectos protectores de pre y poscondicionamiento que atenúan la apoptosis y la necrosis, disminuyendo la disfunción miocárdica tras la isquemia/reperfusión. La vasodilatación coronaria y acciones antiinflamatorias/antioxidantes podrían jugar un papel en sus efectos beneficiosos. Estos resultados fueron confirmados posteriormente en otro metanálisis que describió una mejoría con la anestesia inhalatoria frente a la endovenosa, en los resultados referentes a complicaciones (pulmonares y otras) y mortalidad tras cirugía cardiaca pero no en cirugía no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930">60</a>.En el postoperatorio, la sedación durante 2-4h con sevoflurano tras cirugía coronaria disminuyó la elevación de marcadores de isquemia miocárdica respecto al propofol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935">61,62</a>. En un trabajo con 129 pacientes coronarios la sedación postoperatoria disminuyó los niveles de troponina sin alterar la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">63</a>. La sedación con isoflurano en el postoperatorio de cirugía cardiaca fue propuesta hace más de 25 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">64</a>, Tanigami et al. sedaron a 40 pacientes (edad media: 38 años) y no observaron efectos secundarios incluyendo la toxicidad renal. El nivel máximo de fluoruros alcanzado fue de 45μmol/l, por debajo del considerado tóxico (50μmol/l). La recuperación fue más rápida respecto a la combinación midazolam/fentanilo, sin taquifilaxia ni síndrome de abstinencia.Por otra parte, un ensayo clínico reciente en el que se comparaba la mortalidad al año entre anestesia inhalatoria y endovenosa en pacientes sometidos a bypass aorto/coronario fue interrumpido por futilidad tras incluir 5.400 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">65</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia>SDRA/COVIDUn inconveniente potencial en pacientes con SDRA es el aumento del shunt de los anestésicos inhalados respecto al propofol descrito en cirugía unipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">58</a>. Una ventaja posible de este hallazgo es que mantendría el gasto cardiaco, frente a la disminución observada durante la anestesia con propofol. Se ha observado en pulmones aislados que los anestésicos inhalados inhiben la vasoconstricción pulmonar hipóxica, sin embargo, en un modelo in vivo Kerbaul et al. no encontraron que el sevoflurano afectara a la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">66</a>. Hay varios estudios experimentales que demostraron los beneficios de la sedación con anestésicos inhalados. En un modelo porcino de sepsis tras la administración de endotoxina, Ferrando et al. observaron una mejoría de la oxigenación con sevoflurano respecto al propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">67</a>. En otro estudio similar en modelo murino, los autores describieron una mejoría de la oxigenación asociada a una disminución de la permeabilidad y de la actividad inflamatoria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">68</a>. Estas observaciones han sido corroboradas en diferentes trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975">69,70</a>. Los anestésicos inhalados tienen la capacidad de modular el sistema inmunitario directamente sobre las células del mismo, generando cierto grado de inmunosupresión, o de forma indirecta sobre vías protectoras de células endoteliales o epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">16</a>. Esto podría ser beneficioso en el SDRA, pero faltan evidencias. En un ensayo clínico que incluyó a 50 pacientes con SDRA moderado/severo (76% secundario a neumonía) en las primeras 24h tras el diagnóstico, la administración de sevoflurano durante 48h se asoció a una mejoría en la PaO2/FiO2 al segundo día y a una disminución de citoquinas proinflamatorias y sRAGE (marcador de lesión epitelial) en plasma y alveolos respecto al midazolam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">13</a>. Los autores no encontraron diferencias en cuanto al pH, PaCO2, variables hemodinámicas, tiempo de ventilación mecánica, estancia en la UCI u hospitalaria, efectos secundarios, necesidad de traqueotomía ni en mortalidad.La COVID se asocia a una inflamación pulmonar severa por lo que podría beneficiarse de los anestésicos inhalados por los efectos antiinflamatorios descritos. Si a esto le sumamos su potencial efecto antivírico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">71</a> y la necesidad de alternativas a los agentes habituales de sedación por la escasez que se tuvo durante la pandemia, se entiende que esta terapia fuese una opción muy empleada durante este periodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">72</a>. Un estudio retrospectivo que incluía 20 pacientes con COVID en ventilación mecánica describió que el isoflurano disminuía la necesidad de uso de agentes sedantes coadyuvantes, opioides y relajación neuromuscular respecto al propofol, si bien describieron una mayor necesidad de vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">73</a>. Otro estudio planteó su uso por la dificultad para alcanzar los objetivos de sedación con los agentes iv, y mostró buenos datos de gasometría arterial con la sedación inhalada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">74</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia>ECMOLos pacientes con SDRA severo que precisan ECMO suelen requerir periodos prolongados de sedación, en ocasiones profunda. La farmacocinética de los agentes iv podría verse alterada durante la ECMO, principalmente por secuestro de los fármacos más lipofílicos en el circuito extracorpóreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005">75</a>. Sin embargo, con los halogenados se evitaría este problema, con las ventajas adicionales del efecto broncodilatador, la protección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">68</a> y cardiaca, además de la capacidad de alcanzar niveles de sedación profunda con menor inestabilidad hemodinámica.Un aspecto considerado ventajoso en pacientes con SDRA bajo sedación inhalatoria es la frecuencia con la que el paciente puede mantener la ventilación espontanea, lo que permitiría reclutar tejido pulmonar en áreas dependientes. Este hecho, siempre que se mantenga una PEEP adecuada, evitaría el colapso cíclico de los alveolos, reduciendo el atelectrauma. Sin embargo, conviene recordar que en grados severos de distrés debe evitarse la lucha con el respirador facilitando la adaptación al mismo.En pequeños estudios retrospectivos como los de Meiser et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">76</a> y Rand et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015">77</a>, se observó que la sedación con agentes inhalatorios es factible en ventilación de protección pulmonar con volumen corriente (Vc) bajo y soporte extracorpóreo. La baja ventilación por minuto de los pacientes con ECMO permitiría que el objetivo de concentración de anestésico inhalado fuera alcanzado sin altas tasas de infusión, lo que reduciría el impacto económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">10</a>. Además, se observó que la respiración espontánea con el apoyo de pequeños valores de presión de soporte, producía un rápido incremento del Vc en todos los pacientes, a pesar del escaso soporte mecánico utilizado, destacando un incremento medio de 180ml después de 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">76</a>. Los posibles mecanismos para explicar este efecto podrían ser una actividad diafragmática útil y una mejoría de la distensibilidad pulmonar como consecuencia del efecto protector y antiinflamatorio de los anestésicos volátiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">13,14</a>.Los anestésicos inhalados se eliminan principalmente por la exhalación pulmonar, los dispositivos pueden reciclar del 80 al 90%, lo que facilita la infusión de bajos volúmenes del agente para la sedación del paciente. Además, a diferencia del CO2, el isoflurano no se elimina a través de las membranas de los oxigenadores modernos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020">78</a>, por lo tanto, cuanto más baja sea la ventilación en pacientes con ECMO, el consumo de isoflurano será aún menor. Así se han documentado niveles de sedación profunda con perfusiones bajas de isoflurano de entre 1 y 3ml/h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">76</a>.El espacio muerto del dispositivo podría considerarse un inconveniente. Sin embargo, si bien este aspecto es importante en la ventilación con Vc muy bajos (ultra protectora) del SDRA, durante la terapia con ECMO, el espacio muerto del dispositivo es menos preocupante porque el CO2 se puede eliminar a través de la membrana de oxigenación.El grupo de Grasselli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025">79</a> utilizaron la configuración alternativa que reduce el espacio muerto, alrededor de 100ml, en la ventilación ultra protectora y, además, permite usar la humidificación activa. Así, estos autores concluyen que el uso de ventilación mecánica con Vc muy bajos y las graves condiciones respiratorias de los estos pacientes con SDRA severo, no suponen una limitación para el uso de la sedación inhalatoria<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia>NeumoníaHace casi 50 años se describió que los anestésicos inhalados tienen actividad antibacteriana sobre Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, y podrían proteger a los pacientes contra la sobreinfección bacteriana en caso de inflamación de origen viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030">80</a>. También se ha observado que disminuyen la carga viral (parotiditis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">71</a>. En un trabajo in vitro más reciente se ha estudiado el efecto del isoflurano y el sevoflurano sobre gérmenes multirresistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035">81</a>. Los autores describen un efecto antimicrobiano de los anestésicos inhalados en forma líquida, siendo más eficaz el isoflurano. Plantean la posibilidad de usarlos en heridas quirúrgicas y también su utilidad potencial durante la sedación inhalatoria para disminuir la colonización del tubo orotraqueal y por tanto retrasar o inhibir la neumonía asociada a la ventilación mecánica.<elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia>AsmaLos anestésicos inhalados tienen un potente efecto broncodilatador, especialmente el sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040">82</a>. Se han publicado varios artículos en los que se incluyen cohortes de pacientes en estatus asmático tratados con isoflurano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045">83,84</a>. Estas series de casos incluyen fundamentalmente pacientes pediátricos e informan de una mejoría significativa a las 2-4h de iniciar el tratamiento. Existen casos publicados en los que la administración de isoflurano excedió las 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">85</a>. El efecto secundario principal fue la hipotensión, con buena respuesta a vasopresores. Recientemente se ha publicado un caso de un paciente adulto y con estatus asmático refractario tratado con ECMO en el que el uso de isoflurano consiguió una mejoría significativa a las 12h y permitió el destete precoz de la ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060">86</a>. Se ha propuesto que se incluya a los anestésicos inhalados en los casos más graves de estatus asmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055">85</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia>Posparada cardiacaEn un estudio retrospectivo que incluyó a 432 pacientes con hipotermia controlada tras parada cardiaca, se compararon los resultados clínicos obtenidos en los pacientes según la sedación recibida (110 con isoflurano/remifentanilo vs. 332 con midazolam/fentanilo). Los autores observaron una disminución del tiempo en ventilación mecánica y de la estancia en la UCI en el grupo isoflurano, si bien tuvieron mayor riesgo de hipercapnia y no hubo diferencias en los resultados neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065">87</a>. Además, se plantea como beneficio asociado, la posibilidad de un rápido despertar para valoración neurológica.<elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia>Estudios realizados con el dispositivo MIRUS®La primera publicación data del año 2014 y describe como este sistema permite la administración de isoflurano, sevoflurano y también desflurano mediante el mecanismo de reflexión sin la necesidad de un circuito circular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070">88</a>.La descripción de su uso con pacientes se publica en el año 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075">89</a>. Se describe la utilización con desflurano durante 24h en una paciente de 70 años con SDRA, comparándola con otro periodo de 24h con isoflurano. Los autores encontraron un tiempo de despertar más corto con desflurano, y propusieron la utilidad del dispositivo para administrar desflurano en la UCI.El primer estudio prospectivo se realizó sobre 62 pacientes intervenidos de cirugía abdominal. Se alcanzaron los objetivos de sedación con una CAM media de 0,45, con niveles de contaminación ambiental medios de 0,17ppm, inferior al límite establecido de menos de 5ppm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080">90</a>. Estos niveles menores de 1ppm se han corroborado posteriormente con independencia del gas anestésico utilizado añadiendo la recomendación del cuidado en las cargas del depósito, que es donde se pueden alcanzar los picos de exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">91</a>.En otro estudio este dispositivo se evaluó en cirugía de recambio de rodilla y cadera a dosis anestésicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090">92</a> comparándose la administración de isoflurano, sevoflurano y desflurano en 60 pacientes con el objetivo de CAM de 1,0. Los tiempos de extubación fueron significativamente más cortos con el desflurano que con el isoflurano. Y siguiendo la comparación de agentes anestésicos, pero esta vez en el ámbito de sedación postoperatoria y con un objetivo de CAM de 0,5, en 2019 se publicó un trabajo que incluyó 30 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095">93</a>. Esta disminución en el tiempo de despertar con la utilización del desflurano también se ha objetivado en el ámbito del paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100">94</a>, no solo en el postoperado.Efectos secundarios y adversosToxicidad renalLa percepción de que los anestésicos inhalados pueden elevar la concentración plasmática de fluoruros (metabolito), se basa en un estudio realizado con metoxiflurano que demostró una correlación entre la concentración de fluoruros y la disfunción renal, y en el que se consideró que 50μM/l suponen el umbral tóxico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105">95</a>. Sin embargo, no hay evidencias en la literatura que relacionen el uso de sedación inhalatoria en la UCI con disfunción renal. En un estudio prospectivo que incluyó a 125 pacientes, no se observó que la sedación con sevoflurano a corto plazo afectara a la función renal a pesar de un aumento de fluoruros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110">96</a>. Perbet et al. estudiaron los efectos tóxicos del sevoflurano en 12 pacientes críticos y no encontraron ninguna afectación renal a pesar de detectar niveles de fluoruros superiores al umbral tóxico aceptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115">97</a>. Aun midiendo niveles medios de fluoruros de 82μM/l (rango: 12-220) en un grupo de pacientes sedados de forma prolongada con sevoflurano, Mesnil et al. no observaron toxicidad renal o hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830">40</a>. En un metaanálisis posterior, los autores describen mayores cifras de fluoruros en pacientes con anestésicos inhalados, pero sin diferencias en cuanto a la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780">30</a>. Así pues, el sevoflurano puede producir elevación en los niveles plasmáticos de flúor inorgánico (>50μM/l) con el uso prolongado. Sin embargo, niveles muy superiores no han provocado manifestaciones de toxicidad o daño renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120">98</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0070"></elsevierMultimedia>Diabetes insípida nefrogénicaSe han observado algunos casos de diabetes insípida nefrogénica (DIN) tras sedaciones de larga duración con anestésicos inhalados. Cabibel et al. reportaron 3 pacientes en los que la DIN se asoció a sedaciones prolongadas (4, 6 y 13 días) con sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125">99</a>. En un estudio retrospectivo, L’Heudé et al. analizaron 35 pacientes que fueron tratados con sevoflurano y detectaron 7 pacientes que desarrollaron DIN. Este grupo recibió sevoflurano durante más tiempo y con mayores dosis, pero la DIN revirtió tras la interrupción del agente inhalado en todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130">100</a>.Enfermedad de DuchenneSevoflurano debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad de Duchenne ya que se ha descrito hipercaliemia en población pediátrica y depresión miocárdica en adolescentes con eta afección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135">101</a>.Alteraciones hemodinámicasLa hipotensión puede producirse secundaria a vasodilatación y depresión miocárdica. La mayoría de los estudios reportan disminución de la presión arterial con buena respuesta a vasopresores. El efecto es dosis dependiente.Hipertermia malignaSe deberá tener en cuenta dada la asociación de esta patología con el halotano, pero que no se ha visto relacionado con sevoflurano ni isoflurano.<elsevierMultimedia ident="tb0075"></elsevierMultimedia>Otras interaccionesEn principio se recomienda evitar el uso de isoflurano hasta 15 días después de interrumpir los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). No existe evidencia de interacciones con otros fármacos distintos de los indicados por ficha técnica. Se ha descrito un caso en un paciente sedado con isoflurano en UCI que presentó midriasis bilateral arreactiva sin daño orgánico, que se resolvió tras la retirada de la sedación inhalada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140">102,103</a>.Indicaciones y contraindicacionesSe detallan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Contaminación ambiental. Coste-eficienciaContaminación ambientalLos gases anestésicos residuales son pequeñas cantidades de gases anestésicos volátiles que salen del circuito de ventilación y sedación del paciente al aire de la UCI durante la sedación inhalatoria. Basándonos en las recomendaciones del Instituto nacional para la seguridad y la salud ocupacional de EE. UU. (NIOSH), este circuito incluiría la mascarilla, el tubo endotraqueal, el dispositivo de administración de gas anestésico, el respirador, las bombas, los sistemas de evacuación del gas, las tubuladuras y otros elementos, según el tipo de sistema de aplicación de sedación utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">104</a>.El 30 de marzo de 2023, el Parlamento Europeo aprobó la enmienda 156 con la que se modifica el art. 13.4 de la Directiva UE 2019/1937 sobre gases fluorados de efecto invernadero, prohibiendo el uso de desflurano a partir del 1 de junio de 2026, salvo en situaciones excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155">105</a>.Evaluación del riesgo de exposición profesional a la contaminación ambientalNo existe consenso sobre la concentración umbral límite entre diferentes países. El valor limite ambiental de exposición diaria (VLA-ED) representa las concentraciones medias ponderadas de gas a las que pueden estar expuestos los trabajadores para una jornada laboral de 8h diarias y 40h semanales, sin presentar riesgo para su salud.En el caso de isoflurano, sevoflurano y desflurano no existen límites universalmente aceptados de exposición media ponderada en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">26</a>.Aun teniendo estas discrepancias, la mayoría de los estudios han encontrado que las concentraciones de 2-50ppm para isoflurano, 5-20ppm para desflurano y sevoflurano por días laborales de 8h son probablemente seguros para los profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">26,91</a>. Para este último, el límite recomendado en ficha técnica fue de 20ppm, pero no hay datos europeos ni españoles del VLA-ED de este agente anestésico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">106,107</a>.Un estudio español observacional reciente indica que puede existir riesgo de exposición al sevoflurano en la zona ubicada hasta 1,5m de la salida del gas del ventilador, al obtenerse valores de niveles ambientales de este gas superiores a 2ppm, pero no a 8m de distancia debido a la tasa de renovación del aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">106</a>.Aun cuando existan sistemas de depuración y ventilación, los trabajadores pueden estar expuestos en diferentes situaciones. Fundamentalmente cuando hay escapes en los circuitos de ventilación, durante las operaciones de conexión y desconexión del circuito, durante la preparación del dispositivo de sedación o cuando el gas anestésico se escapa por el acoplamiento endotraqueal (en particular si el neumotaponamiento no es adecuado).En el caso del isoflurano, estudios observacionales han demostrado que los niveles ambientales permanecen significativamente por debajo del estándar de exposición durante un supuesto turno de 12h (33ppm) en todas las áreas que probablemente estén ocupadas por el personal o los familiares de un paciente bajo tratamiento con isoflurano con el dispositivo SEDACONDA® ACD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170">108</a>.Ventajas en cuanto a disminución de la contaminación ambientalPermiten la reutilización del gas con el consiguiente ahorro de anestésico inhalatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175">109</a>. Por otro lado, es factible utilizar cualquier tipo de respirador, pudiendo conectar a la salida de gases del respirador bien sistemas de evacuación activa como una toma de vacío para el Sistema de extracción de gases del hospital (SEGA), o bien un sistema pasivo como un canister o recipiente con material absorbente de carbón activado que une el gas halogenado a su superficie interna. Esto reduce la contaminación de las unidades de cuidados intensivos a una concentración baja de gas <2ppm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160">106</a>.Específicamente, los estudios de contaminación ambiental realizados en la UCI con el Sistema SEDACONDA® ACD, utilizando isoflurano y FlurAbsorb para la eliminación pasiva a la salida de gas del respirador reportan VLA-ED menores de 2ppm excepto en situaciones de desconexión donde los niveles no excedían de 10ppm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">107</a>.Riesgos laborales¿Qué personal está expuesto?Aunque varios estudios han demostrado la seguridad del paciente en la aplicación de agentes volátiles para la sedación, la exposición ocupacional a dichos agentes ha sido motivo de preocupación entre el personal de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">26,30</a>. Según indica el NIOSH los siguientes trabajadores hospitalarios podrían estar expuestos a estos gases: médicos, enfermeros y auxiliares del área quirúrgica, aquellos responsables de las unidades de recuperación postanestésicas (URPA), o unidades sin estructura de evacuación de gases exhalados propios de una UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">104</a>.Precaución en embarazoSe ha evaluado el riesgo de aborto espontáneo y los efectos teratogénicos de los anestésicos inhalados en mujeres embarazadas expuestas ambientalmente, pero para gases diferentes a sevoflurano e isoflurano. Sin bien la evidencia disponible arroja en muchos casos resultados contradictorios. De igual forma se establecería esta precaución para trabajadoras gestantes, aunque no exista una evidencia clara al respecto.<elsevierMultimedia ident="tb0080"></elsevierMultimedia>Recomendaciones para reducir la contaminación ambientalBuenas prácticas en el lugar de trabajoSe debe incluir la prueba de fugas del respirador antes del uso, el cierre de las válvulas de control de flujo de gas después del mismo, el manejo cuidadoso del dispositivo durante la ventilación y especialmente durante la preparación de los dispositivos de administración para evitar derrames. También es recomendable las mediciones periódicas de contaminación del agente inhalado. La frecuencia de desconexión del paciente del respirador debe limitarse al mínimo, del mismo modo que se recomienda un sistema de aspiración traqueal cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760">26</a>.Se ha detectado que las concentraciones máximas de anestésico inhalado se identifican durante el cuidado diario del paciente, por ejemplo, durante la aspiración traqueal, así como durante el rellenado del dispositivo de sedación inhalada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">91</a>.La recarga con sistema SEDACONDA® ACD permite que no exista vertido al ser un sistema cerrado con válvula antirreflujo y conexión cerrada en botella, además de poder realizarse en salas preparadas para tal fin y no necesitar que se realice a pie de cama.La recarga de MIRUS® con el agente anestésico líquido se asocia con una mayor concentración de anestésico en la zona de respiración del personal. La técnica de recarga recomendada propuesta por el fabricante no puede evitar cierto grado de derrame al retirar la botella. La concentración resultante de agente anestésico en el aire depende de la dosis. Aquí, las concentraciones máximas medidas se pueden incrementar hasta a 31ppm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">91</a>.La frecuencia de recarga depende del consumo de agente anestésico por lo que la exposición al isoflurano será más baja dada su mayor potencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085">91</a>.Sistema de evacuación de gasesExiste evidencia de que las medidas preventivas, tales como un sistema de extracción de gases o sistemas de carbón activo, especialmente diseñados y disponibles comercialmente, pueden reducir efectivamente la exposición ocupacional de sevoflurano durante su utilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">106,110,111</a>.Estudios recientes recomiendan que se apliquen sistemas de extracción de gases en los respiradores para reducir la cantidad de gas en las áreas de trabajo. Otros investigadores, sin embargo, consideran que esto no es necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">9,26,108,112,113</a>.En la UCI, la evacuación de gases puede ser un obstáculo para su aplicación, ya que muchos respiradores y/o unidades no tienen instalaciones para conectar la evacuación de gases. Como alternativa se plantean la utilización de absorbedores de carbón activado para la absorción de los agentes anestésicos inhalatorios espirados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195">113,114</a>.No obstante, no existe consenso en la literatura sobre a qué niveles de agentes volátiles está expuesto el personal cuando el dispositivo se usa en la UCI sin un eliminador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675">9,108</a>. La seguridad de los agentes anestésicos volátiles y sus efectos en el personal clínico pueden ser particularmente relevantes cuando no se cuenta con un sistema de depuración<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160">106,113,115</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0085"></elsevierMultimedia>Monitorización de los niveles ambientales de anestésicos inhalatoriosSe debe diseñar un programa de monitorización supervisado por una persona conocedora de la materia en cada unidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150">104</a>. Dicho programa debe incluir una evaluación cuantitativa de la eficacia del sistema de control de gases residuales y/o la medición periódica de las concentraciones de gas anestésico en las zonas de mayor exposición mientras los trabajadores realizan los procedimientos usuales.Mantenimiento de equiposTodos los profesionales que utilicen los agentes anestésicos inhalatorios tienen la responsabilidad primaria de entender el mecanismo de trabajo de los equipos, así como verificar su adecuado funcionamiento antes de su uso.Coste/eficienciaLos modelos de costes sugieren que SEDACONDA® ACD permitiría ahorrar frente a sedación iv con propofol. Esta reducción de costes se fundamenta en un menor tiempo de ventilación mecánica, lo que podría acortar la estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">107</a>. Sin embargo, esta evidencia es débil, resultando difícil precisar el ahorro económico en cifras exactas. Además, actualmente resulta impreciso extrapolar este supuesto ahorro a los distintos sistemas sanitarios.En hospitales europeos, el equipo SEDACONDA® ACD cuesta aproximadamente en torno a 70-80€. En una serie de 15 pacientes sedados durante 4 días con isoflurano, el coste de la alternativa de sedación con agentes iv como la combinación entre midazolam y sufentanilo fue similar al coste completo derivado de la combinación entre isoflurano y sufentanilo, incluyendo los dispositivos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">116</a>. Un ensayo clínico comparando la sedación de corta duración en pacientes postoperados con agentes inhalados (desflurano) y con agentes iv (propofol), demostró un menor coste global de desflurano y un coste similar en ambas opciones, si se contabilizaba también el importe del dispositivo necesario para la realización de la sedación con agentes volátiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210">116</a>. Por el contrario, en otra cohorte analizada, la sedación con sevoflurano de corta duración demostró ser ligeramente más cara que la llevada a cabo con propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215">117</a>. Por tanto, la evaluación de la relación coste-efectividad de la sedación inhalada, requiere de la realización de nuevos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">38</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0090"></elsevierMultimedia>Práctica clínicaMonitorizaciónLa sedación es un componente esencial en el manejo del paciente crítico y su evaluación debe hacerse de forma regular con el objetivo de conseguir un nivel óptimo, adecuado a las necesidades y a la patología del paciente, pero al mismo tiempo que permita identificar y corregir situaciones de infra o sobre sedación y, en consecuencia, evitar así las complicaciones derivadas de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220">118</a>. Para dicha monitorización existen 2 tipos de recursos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Subjetivos: basados en escalas de valoración con puntuación según el comportamiento del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Objetivos: mediante la concentración de gas exhalado, o a través de la medición de la actividad eléctrica cerebral.</li></ul>La valoración clínica es el centro de la evaluación de la sedación por lo que se necesita usar una escala sencilla, fácil de utilizar y que sea reproducible. Actualmente, la más utilizada y validada es la RASS. Para aquellos pacientes que precisen sedación profunda (RASS: −4, −5) y/o relajación neuromuscular, pueden resultar de utilidad el análisis de actividad eléctrica cerebral como medida de la profundidad de la sedación, así como la titulación del gas exhalado. No se debe olvidar monitorizar la analgesia con escalas específicas, así como la relajación neuromuscular en aquellos pacientes que lo precisen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">3</a>.El efecto de los anestésicos inhalados es dosis dependiente, con un rango desde 0,2-0,7CAM para sedación, hasta 1-1,5CAM para anestesia quirúrgica. Por tanto, se debe ajustar la dosis dependiendo del objetivo terapéutico.Por otro lado, Belda et al. presentaron un modelo farmacocinético predictivo para la titulación de la dosis de Sevoflurano con el dispositivo SEDACONDA® ACD que permite, en situaciones de estabilidad hemodinámica, obviar el uso de un monitor de gases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225">119</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0095"></elsevierMultimedia>Características del dispositivo SEDACONDA® ACD, tecnología y vía de administraciónEl dispositivo SEDACONDA® ACD es un sistema de administración de anestésicos inhalatorio diseñado para el uso con isoflurano y sevoflurano en pacientes ventilados invasivamente en la UCI con vía aérea aislada con neumotaponamiento que permite su estanqueidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Es de un solo uso y puede utilizarse durante 24h seguidas, quedando limitada su duración de uso por el filtro antivírico y antibacteriano, pero no por la capacidad de reflexión de la membrana. Se coloca interpuesto normalmente entre la Y del circuito de ventilación mecánica y el tubo traqueal o cánula de traqueotomía. Es compatible con todos los respiradores de la UCI con etiquetado CE y con los modos convencionales de ventilación.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Consta de un filtro intercambiador de humedad y calor modificado, que contiene una varilla de vaporización para la administración del anestésico inhalatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120">98,120</a>. Tiene una vía de inyección para el anestésico inhalatorio en forma líquida, que entra en contacto con la varilla y con el gas inspirado por el paciente y se vaporiza. La administración se realiza con una jeringa modificada (para evitar que sea porosa) de 50ml que contiene anestésico inhalatorio líquido y se programa con un débito en ml/h. Dentro del dispositivo SEDACONDA® ACD existe también un filtro de carbono (que actúa como reflector) que absorbe aproximadamente el 90% del anestésico exhalado por el paciente y por tanto lo mantiene (refleja) dentro del sistema respiratorio. De esta manera permite una importante reducción del consumo de fármaco anestésico inhalatorio y de la contaminación. Además, actúa como humidificador pasivo y como filtro antibacteriano y antivírico, por ello sustituye al filtro intercambiador de calor y humedad HME (heat and moisture exchanger) e integra la función de administración de anestésico inhalatorio. No se puede utilizar con sistemas de humidificación activa de gases respiratorios.Aparte de la vía de inyección, dispone de otra diferente para la monitorización de las concentraciones de gases (CO2 y anestésico inhalatorio utilizado). Actualmente todos los monitores tienen un decalaje en la medición del gas inhalado inspirado, al no estar sincronizados con el respirador. Por ello la concentración de anestésico durante la inspiración da valores menores a los reales. Por tanto, la medición más fiable es la concentración de gas exhalado, y es la que debe regir la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235">121</a>.El tamaño L del filtro SEDACONDA® ACD añade al circuito un espacio muerto de 100ml, el tamaño S de 50ml. El tamaño L se puede utilizar con Vc superior a 350ml, reservando el tamaño S para volúmenes más pequeños, hasta 200ml. El volumen interno del sistema de reflexión determina el espacio muerto volumétrico. Además, parte del dióxido de carbono se refleja de vuelta al paciente. El aumento del Vc necesario para mantener la presión normal de dióxido de carbono arterial, o normocapnia, se ha denominado espacio muerto reflexivo. El espacio muerto reflexivo se ha cuantificado en 40ml para el ACD-100 y 25ml para el ACD-50. Por lo tanto, el espacio muerto total del dispositivo, es decir, la suma del espacio muerto volumétrico y reflexivo, es de 140ml para el ACD-100 y de 75ml para el ACD-50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240">122</a>.Para el inicio de la terapia utiliza los siguientes materiales, dispositivo SEDACONDA® ACD, FlurAbsorb, Kit de fungibles de conexión FlurAbsorb, línea de muestreo de gas y jeringa SEDACONDA® ACD. Para la puesta en marcha se procederá al llenado de la jeringa por medio de un adaptador especial que conecta con la botella de anestésico evitando así las fugas y contaminación ambiental. Posteriormente, se colocará en la bomba de infusión y se realiza el purgado de la línea de infusión (1,2ml) de forma electrónica a través de la misma. Tras ello se conectará la línea de muestreo de gas al puerto analizador de gases.A continuación, se sitúa el FlurAbsorb sobre el soporte anclado detrás del respirador, sin apoyar en el suelo. Se le conecta el adaptador de tubo corrugado y este tubo va desde el FlurAbsorb a la salida espiratoria posterior del respirador. En ocasiones es preciso utilizar un adaptador para conectarlo al orificio de salida del respirador. Se conectará la línea de salida del analizador de gases al adaptador de FlurAbsorb para recoger el halogenado del muestreo del analizador.El dispositivo (vaporizador) se posiciona entre la pieza en Y de la tubuladura y el tubo endotraqueal, en lugar del filtro HME. Siempre se debe comprobar que SEDACONDA® ACD mantiene la superficie de color negro hacia arriba y que se encuentra inclinado hacia el paciente.En algunas situaciones se puede utilizar el dispositivo en una posición alternativa a nivel de la salida de la rama inspiratoria del respirador, y no entre el tubo endotraqueal y la pieza en Y de dicho circuito. Pero cuando se usa la posición alternativa se debe disponer de un sistema de humidificación activa, ya que pierde dicha propiedad. En el caso de emplearlo junto con el óxido nítrico se recomienda la configuración alternativa.Características del dispositivo MIRUS®, tecnología y vía de administraciónEl dispositivo MIRUS® es un sistema que permite la administración de anestésicos inhalados con control de la concentración espiratoria objetivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Permite trabajar con sevoflurano, isoflurano y desflurano.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Está formado por 3 partes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Controlador: dispositivo electrónico que regula la administración de anestésicos inhalados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Reflector: elemento que va del controlador al sistema de ventilación del paciente (válido para varios pacientes). Se conecta al controlador mediante un cable multifunción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Filtro: elemento que es conectado al sistema de ventilación del paciente y al reflector. Actúa también como intercambiador de calor y humedad, filtro antibacteriano, antivírico y de partículas.</li></ul>El sistema utiliza una pieza con doble función reflector y filtro antibacteriano, estas dos piezas se juntan al montar el aparato en el circuito respiratorio del paciente a nivel de la pieza en Y, pero se pueden cambiar de manera individual.El controlador es un vaporizador electrónico con un sistema de administración de gas anestésico con difusión automatizada que logra una administración exclusiva en la fase inspiratoria. Puede registrar la monitorización de la concentración espiratoria del anestésico halogenado, la concentración espiratoria de CO2 y parámetros ventilatorios a tiempo real. El gas de muestreo es aspirado a una velocidad de 200ml/min y posteriormente es reinyectado. El reflector almacena una determinada cantidad de gas anestésico durante la espiración para ser administrado posteriormente en la nueva inspiración (reflexión). La integración de los datos de ventilación con las funciones de medición de gases espirados y de inyección de vapor anestésico permite la inyección de vapor anestésico en la parte inicial de la inhalación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070">88,123</a>. El espacio muerto reflectivo para el CO2 bajo condiciones de temperatura corporal y con la utilización de gases anestésicos es de 25ml, al que debemos sumar el espacio muerto del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250">124</a>.El controlador se debe colocar en una posición horizontal y estable. El reflector y el filtro pueden aumentar las resistencias en vía aérea, por lo que puede ser necesario un ajuste del trigger del respirador. El filtro y el reflector tienen un espacio muerto de aproximadamente 100ml, por lo que no se recomienda su utilización con volúmenes corrientes <300ml. A dicho espacio hay que sumar el reflectivo, que tenemos por la reflexión de CO2. No se debe utilizar ningún filtro ni componente adicional que pueda aumentar el espacio muerto en vía aérea. No se pueden utilizar sistemas añadidos de humidificación ni activa ni pasiva.Se selecciona la CAM deseada según el anestésico elegido antes de comenzar la terapia.El reflector puede ser utilizado en diferentes pacientes durante un máximo de 7 días, siempre que se cambie el filtro. El filtro tiene una duración de hasta 48h. Se necesita un modelo diferente para la administración de cada anestésico inhalado.Añadido a estos 3 dispositivos se debe utilizar un sistema de recogida y eliminación de gases espiratorios. Específicamente dispone del Clean Air™ que no precisa de suministro eléctrico, pero sí de conexión a un sistema de vacío hospitalario. El flujo de gas de vacío del Clean Air™ se debe ajustar para que sea mayor del volumen minuto administrado.AlgoritmosEl uso de la sedación inhalada conlleva una serie de premisas asistenciales, como son disponer de un tubo endotraqueal o de traqueotomía con neumotaponamiento.Existen varios escenarios clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1.Inicio tras intubación en la UCI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Transición de sedación endovenosa a inhalada (del quirófano o la UCI con IV a UCI con inhalada).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3.Transición de sedación balanceada a inhalada (del quirófano con balanceada a la UCI con inhalada).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">4.Destete.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">5.Traslado a pruebas de imagen.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>En el destete se debe recordar que la eliminación de los anestésicos inhalados es significativamente más rápida que la de los fármacos endovenosos, siendo esta una de sus principales ventajas, pero implica un cambio clínico de actuación. Por otro lado, el descenso al 0% de la concentración del anestésico inhalado sin una correlación clínica de aumento del nivel de conciencia obligará a pensar en otras causas que puedan producirlo.Existen dos situaciones clínicas especiales como son el broncoespasmo severo y el estatus epiléptico que tienen connotaciones propias.En caso de broncoespasmo severo, se requerirán normalmente dosis mayores, que pueden duplicar las establecidas en los algoritmos previos. Esto conllevará una especial atención a la evolución hemodinámica, y una titulación de efecto y retirada cuando el cuadro haya cedido. El aumento debe regirse por intervalos de 15min, pero desplazando las dosis máximas hasta el doble como máximo de las establecidas por protocolo.En el SER se deberá realizar un EEG que permita confirmar la situación de brote supresión. El uso de anestésicos inhalados no debe suprimir nunca el tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE), y debe valorarse en situaciones de fracaso terapéutico previo de al menos dos FAE a dosis máximas.Problemas: agitación y/o desadaptaciónCuando se produce agitación o desadaptación del paciente con la terapia debemos revisar aspectos técnicos antes de valorar otras posibles situaciones clínicas o el fracaso de la terapia. A considerar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Confirmar un correcto ajuste de los parámetros del respirador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Verificar la administración del anestésico inhalado hasta el dispositivo (jeringa, conexiones...).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Comprobar que el sistema reflector está bien situado y no se encuentra lleno de secreciones o vapor de agua que impida una adecuada reflexión del anestésico inhalado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Comprobar la extracción de gases.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Comprobar la exploración clínica de sedación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Comprobar la monitorización de la concentración de gas exhalado, así como los fungibles y características de dicho monitor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Valorar correlación con el grado de hipnosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Valorar que no exista un aumento del volumen minuto significativo que pueda requerir un aumento de dosificación.</li></ul>Tras lo referido, se puede considerar la administración de un bolo (siempre a través de los dispositivos electrónicos, nunca manual) de 0,3ml de isoflurano o 0,5ml de sevoflurano.Si el paso anterior no resuelve la situación se puede plantear un aumento de dosis con una cadencia de 15minNebulización de otros fármacosLa nebulización se debe conectar entre el paciente y el dispositivo, ya que si se coloca detrás y tras nebulizaciones repetidas puede aumentar la resistencia al flujo. Esto se describe para el dispositivo SEDACONDA® ACD. Hay que tener especial atención a los signos de oclusión sobre todo cuando se nebulizan fármacos con mayor viscosidad (acetilcisteína, colistina y anfotericina B) porque pueden aumentar la resistencia del filtro y requerir la sustitución temprana del mismo.Se prefiere la nebulización sincronizada y si es posible utilizar nebulizadores ultrasónicos y de malla (Aerogen®) ya que no añaden un flujo de aire adicional y por lo tanto no afectan a las concentraciones del anestésico inhalado. En caso contrario (nebulizadores de chorro) puede ser necesario aumentar la velocidad de la bomba de jeringa para compensar el flujo de aire adicional del nebulizador.<elsevierMultimedia ident="tb0100"></elsevierMultimedia>Uso en el transporte intrahospitalarioSi bien es poco común, en las guías NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165">107</a> se propone que los pacientes pueden ser transportados con dicha terapia dentro del hospital.En este caso solamente SEDACONDA® ACD permite dicha portabilidad y movilidad. Es compatible con cualquier respirador que cumpla los requisitos y estándares de la CE y que tenga un escape accesible. Los circuitos del respirador deben ser compatibles con el uso de gases anestésicos y debe de tener como requisito un sistema de evacuación de gases incorporado que permita agregar un recipiente que contenga carbón activado como FlurAbsorb.Además, como SEDACONDA® ACD no tiene componentes electrónicos, es compatible con la RMN.<elsevierMultimedia ident="tb0105"></elsevierMultimedia>Innovación y retosInnovaciónEl uso de este grupo de fármacos, en las UCI, en pacientes con distintas enfermedades médicas y quirúrgicas, está permitiendo avanzar en el estudio de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Los efectos clínicos y las bases moleculares de los mismos, así como de las principales diferencias con la sedación iv<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995">73,125,126</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-La inmunomodulación pulmonar y extrapulmonar de los halogenados. Pasando de ser un tratamiento de segunda línea, a situarse como una alternativa ya que genera un doble beneficio, sedación e inmunomodulación, principalmente en los pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">72</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Los efectos neurológicos de la sedación inhalada. Específicamente su influencia en patologías como el TEPT, la disfunción cerebral aguda, el SER, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Su uso en pacientes con ECMO. En este caso se plantea como una innovación que pueden ayudar a los pacientes con fallo respiratorio grave, y que pueden jugar un papel fundamental para la preservación cardiaca en estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010">76</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Su utilidad en el transporte de pacientes críticos gracias a la versatilidad de los dispositivos y el efecto clínico de los anestésicos inhalados.</li></ul>RetosUno de los retos pendientes es el análisis del coste de su utilización, respecto a los agentes iv, siendo necesaria la planificación de nuevos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820">38</a>.Es importante determinar el tiempo máximo de uso, para los diferentes agentes halogenados. Además, desde el punto de vista clínico es necesario desarrollar lineas de investigación que permitan valorar aspectos claves como es la disminución del tiempo de estancia en las UCI y/o días de ventilación mecánica.Por otro lado, se debería desarrollar una legislación específica para la exposición de gases halogenados en el trabajo, con las particularidades de las UCI, que permitan plena seguridad al trabajador y al medio ambiente.ConclusionesEn nuestra opinión el uso de la sedación inhalada en las UCI es una herramienta terapéutica fiable y seguirá desarrollándose su uso en las UCI. Aun así, a pesar de que lleva empleándose desde hace muchos años, existen áreas que requieren de un mayor conocimiento para dilucidar algunos aspectos claves (p. ej., impacto en el delirio, efecto inmunomodulador, exposición personal...) que permitan optimizar su aplicación en la clínica. Este documento pretende ser de utilidad en dichos aspectos, aún más si cabe ante el empuje reciente del isoflurano en el uso de esta terapia, y se acompaña de las mejores recomendaciones posibles a la luz de la evidencia científica y de la experiencia asistencial.FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesGª-MF recibió honorarios por participar en un panel asesor científico de Sedana Medical. BR recibió honorarios por servicio de consultoría en Abbvie y testimonio de experto remunerado por parte de Sedana Medical. SdlRA recibió honorarios por testimonio de experto remunerado por parte de Sedana Medical. No hubo influencia de esta entidad en esta revisión. Los demás autores no tienen ningún conflicto de intereses." 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En los últimos años está aumentando el empleo de anestésicos inhalatorios con esta finalidad. Nuestro objetivo fue obtener y resumir la mejor evidencia existente en la sedación inhalada en pacientes adultos en la UCI. Y con ello asistir a los profesionales médicos en la selección de la estrategia más adecuada en este campo, abordando el impacto en los resultados y el riesgo/beneficio de su aplicación. MetodologíaDebido a la insuficiente bibliografía y evidencia científica en varios aspectos del uso de la sedación inhalada en la UCI, entendimos justificado el empleo de una técnica Delphi para la creación de consensos. Se desarrolló siguiendo las recomendaciones de la guía CREDES, con una selección de 17 expertos y un periodo de trabajo de un año —entre 2022 y 2023—. ResultadosEl trabajo realizado conllevó el desarrollo de la presente guía que incluye un total de 23 recomendaciones con consenso fuerte y 15 débiles. ConclusiónEl uso de la sedación inhalada en la UCI es una opción fiable y adecuada en una amplia variedad de escenarios clínicos. Aun así, creemos que existen numerosos aspectos que requieren ser estudiados en mayor profundidad." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Introduction and objectivesSedation is used in intensive care units (ICU) to improve comfort and tolerance during mechanical ventilation, invasive interventions, and nursing care. In recent years, the use of inhalation anaesthetics for this purpose has increased. Our objective was to obtain and summarize the best evidence on inhaled sedation in adult patients in the ICU, and use this to help physicians choose the most appropriate approach in terms of the impact of sedation on clinical outcomes and the risk-benefit of the chosen strategy. MethodologyGiven the overall lack of literature and scientific evidence on various aspects of inhaled sedation in the ICU, we decided to use a Delphi method to achieve consensus among a group of 17 expert panellists. The processes was conducted over a 12-month period between 2022 and 2023, and followed the recommendations of the CREDES guidelines. ResultsThe results of the Delphi survey form the basis of these 39 recommendations - 23 with a strong consensus and 15 with a weak consensus. ConclusionThe use of inhaled sedation in the ICU is a reliable and appropriate option in a wide variety of clinical scenarios. However, there are numerous aspects of the technique that require further study." 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De forma general los pacientes en la UCI que precisen sedación para ventilación mecánica a través de tubo endotraqueal o traqueotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Estatus epiléptico refractario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Hiperactividad bronquial (broncoespasmo refractario) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Cardiopatía isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. SDRA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Necesidad de múltiples agentes sedantes y generan dificultad para conseguir los objetivos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Necesidad de dosis de propofol mayor de 4 mg/kg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Necesidad de rotación de agentes sedantes por efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Pacientes que requieran despertar rápido y/o evaluación neurológica tras fallo cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Ancianos con alto riesgo de delirio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso débil (88%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Dificultad para canalizar accesos venosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso débil (88%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12. Delirio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso débil (82%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13. Íleo paralítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso débil (82%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3454489.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Excluyendo el resto de situaciones que se detallan en las tablas 1 y 2." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de uso de sedación inhalada" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Hipertermia maligna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso fuerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Presión intracraneal aumentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso débil (82%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Ventilación de protección pulmonar con bajos volúmenes corrientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso débil (53%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Pacientes con fuga aérea significativa (p. ej., fístula broncopleural con fuga > 200ml/h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso débil (88%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3454488.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contraindicaciones de uso de sedación inhalada" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TIVA: total intravenous anesthesia (anestesia total intravenosa); UCI: unidad de cuidados intensivos; VMI: ventilación mecánica invasiva." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Escenario clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="7" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paso clínico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conexión (des) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Instauración VMI en la UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transición desde quirófano con TIVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transición desde quirófano con anestesia balanceada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Destete \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.A/8. B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traslado del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3454490.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escenarios clínicos y pasos" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HME: heat and moisture exchanger (filtro intercambiador de calor y humedad); RASS: Richmond agitation-sedation scale (escala de la agitación y sedación Richmond); UCI: unidad de cuidados intensivos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paso clínico</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Detalle \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conexión</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inducción (iv) conexión al respirador e inicio de terapia tras estabilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tras el ingreso en la UCI conexión al respirador e inicio de terapia tras estabilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio terapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivo inicial de concentración exhalada para sevoflurano de 0,6-0,9 y para isoflurano de 0,3-0,6Dosis inicial de 5ml/h para sevoflurano y 3ml/h para isoflurano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mantenimiento</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspensión de hipnótico iv en el inicio simultaneo de la terapia inhalada(se debe valorar el remifentanilo de forma especial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se debe valorar el refuerzo de medicación endovenosa utilizada en el traslado del paciente tras la retirada de la sedación inhalada intraoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivo final de sedación para RASS −2 (±1) se titula un aumento o descenso de 1-0,5ml/h cada 15min para variaciones de 0,1 de concentración de gas exhalado para el isoflurano y de 0,2 de concentración de gas exhalado para sevoflurano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La estabilidad se alcanza para una horquilla de concentración de gas exhalado de isoflurano entre 0,3-0,6 y para sevoflurano de 0,6-1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apoyar monitorización sedación con hipnosis cerebral. En sedación profunda (RASS: −3, −4) o uso de bloqueantes neuromusculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control del dolor con escalas propias (ESCID) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retirada</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rápida. Se parará la infusión del anestésico inhalado y se retirará de la rama en Y el reflector, sustituyéndolo siempre por un filtro HME. El despertar debe conllevar un tiempo inferior a los 20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8.B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Progresiva. Se parará la infusión del anestésico inhalado, pero no se retirará el reflector. De esta manera el despertar conllevará un tiempo superior a 20min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3454487.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Detalle de los pasos clínicos" ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónLa utilización de los agentes anestésicos inhalatorios en la UCI no solo aumenta la disponibilidad de agentes sedantes, sino que puede aportar beneficios sobreañadidos a los fármacos iv.Consenso fuerte." ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónLa sedación inhalada puede disminuir el riesgo de aparición de delirio en la UCI.Consenso débil (71%)." ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónLa sedación inhalada es una alternativa al menos no inferior a propofol, que permite un despertar precoz y predecible.Consenso fuerte." ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónLa sedación inhalada es una alternativa a valorar en pacientes neurocríticos, siempre que no exista aumento de la PIC y exista una monitorización de la misma antes, durante y después de la sedación.Consenso fuerte." ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tb0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónEn situaciones de estatus epiléptico refractario, y siempre que no exista aumento de PIC, se puede establecer la terapia de sedación inhalada como medida terapéutica de rescate.Consenso débil (82%)." ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónLa sedación inhalada es una alternativa en pacientes cardiológicos. Los anestésicos inhalados pueden ser beneficiosos por sus efectos protectores (pre y poscondicionamiento) que disminuyen la disfunción miocárdica tras la isquemia/reperfusión.Consenso fuerte." ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tb0035" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónPor su posible capacidad inmunomoduladora, además de su efecto broncodilatador, la sedación inhalada puede ser una opción terapéutica en el SDRA (siempre que no existan problemas excesivos de espacio muerto).Consenso fuerte." ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tb0040" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónPor su efecto antiinflamatorio y antivírico, la sedación inhalada puede ser una opción terapéutica en el COVID.Consenso débil (76%)." ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tb0045" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónDurante la terapia con ECMO (principalmente en la veno/arterial) los anestésicos inhalatorios representarían una buena opción de sedación.Consenso fuerte." ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tb0050" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónEn procesos infecciosos del árbol traqueobronquial es razonable pensar en la sedación inhalada por su efecto antimicrobiano y antivírico.Consenso débil (71%)." ] ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tb0055" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónEn caso de broncoespasmo severo, se podrían usar anestésicos inhalados como terapia coadyuvante a los protocolos ventilatorios y a las estrategias farmacológicas establecidas, siendo preferible el sevoflurano sobre el isoflurano.Consenso fuerte." ] ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tb0060" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónLa sedación inhalada plantea un beneficio en los pacientes recuperados de una parada cardiaca por la posibilidad de un rápido despertar para la valoración neurológica.Consenso fuerte." ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tb0065" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónNo se establece límite temporal de uso para la sedación con isoflurano.Consenso débil (76%)." ] ] 20 => array:5 [ "identificador" => "tb0070" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónCon sevofluorano se ha recomendado no sobrepasar las 48-72h de terapia, aunque no se han encontrado efectos tóxicos renales en exposiciones de hasta 15 días.Consenso fuerte." ] ] 21 => array:5 [ "identificador" => "tb0075" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónParece razonable evitar el empleo de sedación inhalada en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna.Consenso fuerte." ] ] 22 => array:5 [ "identificador" => "tb0080" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónNo es aconsejable el uso de agentes volátiles durante el primer trimestre de gestación ni para el personal trabajador ni para los pacientes.Consenso débil (65%)." ] ] 23 => array:5 [ "identificador" => "tb0085" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónEs necesario un sistema de evacuación de gases, si puede ser centralizado, y sino como mínimo absorbedores de carbón.Consenso fuerte." ] ] 24 => array:5 [ "identificador" => "tb0090" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónEl isoflurano por su menor metabolismo y mayor potencia podría suponer un ahorro económico.Consenso débil (88%)." ] ] 25 => array:5 [ "identificador" => "tb0095" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónLa titulación del grado de sedación se debe realizar preferentemente por la exploración clínica (p. ej., escala RASS). Se puede complementar con la monitorización del gas exhalado, así como de la hipnosis cerebral.Consenso fuerte." ] ] 26 => array:5 [ "identificador" => "tb0100" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónLa sedación inhalada se puede utilizar junto con terapia nebulizada.Consenso fuerte." ] ] 27 => array:5 [ "identificador" => "tb0105" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "RecomendaciónLa sedación inhalada puede ser empleada durante el transporte intrahospitalario para diversos procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Pero siempre que se pueda acompañar de un sistema de evacuación de gases y en procedimientos no excesivamente prolongados.Consenso débil (88%)." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:126 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The ABCDEF Bundle: Science and Philosophy of How ICU Liberation Serves Patients and Families" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0000000000002175" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Executive Summary: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/CCM.0000000000003259" "Revista" => array:6 [ …6] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Analgesia and sedation in patients with ARDS" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-020-06307-9" "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0655" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Jünger S, Payne SA, Brine J, Radbruch L, Brearley SG. 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Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) – short version" "autores" => array:1 [ …1] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ …5] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0685" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Volatile anesthetics is a new player emerging in critical care sedation?" 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Artículo especial

Guía de sedación inhalada en la UCI

Guidelines for inhaled sedation in the ICU

F. García-Montotoa,

Autor para correspondencia

Fernando.montoto@gmail.com

Autor para correspondencia.

, D. Paz-Martínb, D. Pestañac,d, M. Soroe, J.M. Marcos-Vidalf, R. Badenesg,h,i, A. Suárez de la Ricaj, T. Bardic, A. Pérez-Carbonellk, C. Garcíal, J.A. Cervantesm, M.P. Martínezn, J.L. Guerreroo,p,q, J.V. Lorenter, J. Veganzoness, M. Murciae, F.J. Beldag

a UCI de Anestesia, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Hospitalario Universitario de Cáceres, Cáceres, España

b UCI, Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

c UCI de Anestesia, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Ramon y Cajal, Madrid, España

d Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España

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g Departamento Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

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i INCLIVA Instituto de Investigación Sanitaria, Valencia, España

j Unidad de Reanimación, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

k UCI Quirúrgica, Servicio de Anestesiología, UCI quirúrgica y Unidad del Dolor, Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España

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opioides y&#47;o relajantes neuromusculares&#46; Es bien sabido que el uso de estos f&#225;rmacos dificulta la retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y empeora el pron&#243;stico vital de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este documento se exponen las evidencias cl&#237;nicas&#44; las indicaciones&#44; las contraindicaciones y los riesgos de la sedaci&#243;n inhalada&#46; Adem&#225;s&#44; se profundiza en el an&#225;lisis de la contaminaci&#243;n ambiental y el uso en situaciones especiales&#46; Finalmente se detalla el desarrollo de su pr&#225;ctica cl&#237;nica con algoritmos para diferentes escenarios&#44; y los retos y perspectivas de futuro&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo fue obtener y resumir la mejor evidencia existente en la sedaci&#243;n inhalada en los pacientes adultos en la UCI&#46; Y con ello asistir a los profesionales m&#233;dicos en la selecci&#243;n de la estrategia m&#225;s adecuada en este campo&#44; abordando el impacto en los resultados y el riesgo&#47;beneficio de su aplicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el creciente inter&#233;s de la sedaci&#243;n inhalada&#44; y la insuficiente bibliograf&#237;a y evidencia cient&#237;fica en varios de sus aspectos de uso&#44; se entendi&#243; justificado la elecci&#243;n de una t&#233;cnica Delphi como m&#233;todo de an&#225;lisis sistem&#225;tico para la creaci&#243;n de consensos cl&#237;nicos justificados&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el segundo semestre de 2022 se dise&#241;&#243; la metodolog&#237;a de trabajo en base a la gu&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Conducting and REporting of Delphi Studies</span> &#40;CREDES&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y se seleccion&#243; al grupo de expertos en funci&#243;n de las publicaciones cient&#237;ficas y de la experiencia de uso con la sedaci&#243;n inhalada en la UCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; una selecci&#243;n de material bibliogr&#225;fico que se proporcion&#243; a todos los expertos al inicio del proceso&#46; A lo largo de 2023&#44; el grupo de trabajo desarroll&#243; el documento de actualizaci&#243;n&#46; Posteriormente&#44; se solicit&#243; a cada autor que identificara aquellas &#225;reas del documento insuficientemente respaldadas por la literatura&#44; y que debieran ser objeto de una validaci&#243;n estructurada siguiendo una estrategia Delphi modificada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este objetivo se emple&#243; la escala Research ANd Development&#47;University of California Los Angeles &#40;RAND&#47;UCLA&#41; con un rango de puntuaciones de 1 a 9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evit&#243; el trabajo en grupo&#44; as&#237; como la selecci&#243;n de m&#225;s de 2 autores de un mismo centro para eludir sesgos&#46; As&#237; mismo&#44; en la realizaci&#243;n de las rondas de Delphi se evit&#243; cualquier comentario o discusi&#243;n en foro abierto que pudiera dirigir la toma de decisiones&#44; consenso o no&#44; en uno u otro sentido&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras cada votaci&#243;n se descart&#243; la puntuaci&#243;n m&#225;s alta y la m&#225;s baja de cada recomendaci&#243;n&#46; Se determin&#243; un consenso fuerte cuando todos los expertos puntuaron la recomendaci&#243;n con 7 o m&#225;s&#46; Por el contrario&#44; un consenso d&#233;bil se produjo cuando m&#225;s de un experto puntuaba la recomendaci&#243;n por debajo de 7&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se presentaron a consenso por Delphi un total de 37 recomendaciones&#44; de las cuales 13 se encontraban en la tabla de indicaciones y 4 en la de contraindicaciones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la primera ronda se alcanz&#243; consenso fuerte en 14 recomendaciones que se consideraron completas&#46; En cuanto a las recomendaciones con consenso d&#233;bil&#44; una que hac&#237;a referencia a las partes por mill&#243;n &#40;ppm&#41; m&#225;ximas de los agentes inhalados&#44; se elimin&#243; a petici&#243;n de varios autores&#46; Otras 2 &#40;referentes al paciente neurol&#243;gico y al tiempo de uso de isoflurano y sevoflurano&#41; fueron desdobladas&#46; Por &#250;ltimo&#44; cuatro se reformularon en base a las aportaciones de los expertos&#46; Estas abordaban el empleo de sedaci&#243;n inhalada durante el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; la oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; y el trasporte de pacientes&#44; as&#237; como el tiempo de uso de los agentes inhalados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la segunda ronda se consideraron con consenso fuerte otras 9 recomendaciones que&#44; a&#241;adidas a las de la primera ronda ascend&#237;an a un total de 23&#46; Las restantes fueron consideradas d&#233;biles&#44; y se calcul&#243; el porcentaje de expertos que puntuaron con 7 o m&#225;s&#44; present&#225;ndose esta informaci&#243;n despu&#233;s de cada recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se consider&#243; necesario realizar nuevas rondas al existir posturas claramente definidas al respecto del global de las recomendaciones&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente se solicit&#243; al vicepresidente de la Secci&#243;n de Cuidados Intensivos de la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor la aprobaci&#243;n definitiva de este texto por parte de dicha secci&#243;n antes de su env&#237;o a publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Gu&#237;a de sedaci&#243;n inhalada en la UCI&#46; SCI-SEDAR</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Antecedentes y perspectivas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#225;ctica actual de sedaci&#243;n se basa en gran medida en la administraci&#243;n de agentes intravenosos &#40;iv&#41;&#46; Encuestas recientes han encontrado que midazolam y propofol contin&#250;an siendo los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados para la sedaci&#243;n en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No obstante&#44; las estrategias de limitaci&#243;n de uso de benzodiazepinas deben ser prioritarias&#44; ya que el empleo de las mismas est&#225; asociado con un aumento de los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; un mayor riesgo de delirio y de &#237;leo paralitico lo que conlleva peores resultados a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de propofol no est&#225; directamente asociado con la sedaci&#243;n prolongada y&#47;o delirio&#44; a diferencia del midazolam&#59; a pesar de ello&#44; puede causar hipertrigliceridemia y s&#237;ndrome de infusi&#243;n de propofol si es administrado a altas dosis&#46; Por otra parte&#44; la dexmedetomidina es un agonista alfa-2 que no afecta a la ventilaci&#243;n espont&#225;nea y tiene propiedades co-analg&#233;sicas&#44; pero puede acarrear efectos negativos cardiovasculares cuando se incrementa su dosis&#46; Adem&#225;s&#44; no es posible alcanzar un nivel de sedaci&#243;n profunda con dexmedetomidina c&#243;mo &#250;nico agente sedante&#44; por lo que a menudo precisa de la combinaci&#243;n con otros f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anest&#233;sicos inhalados como isoflurano o sevoflurano han sido ampliamente utilizados en el &#225;mbito intraoperatorio&#46; Gracias a unos dispositivos espec&#237;ficos tambi&#233;n puede ser utilizado en las UCI para proporcionar sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de su funci&#243;n c&#243;mo sedantes&#44; estas mol&#233;culas poseen unas caracter&#237;sticas intr&#237;nsecas con unos efectos terap&#233;uticos potencialmente beneficiosos&#46; Distintas publicaciones sugerir&#237;an que tienen capacidad inmunomoduladora&#44; con un efecto especialmente relevante a nivel de una probable protecci&#243;n pulmonar&#44; as&#237; como en diferentes &#243;rganos y sistemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46; Es especialmente notable la posible capacidad de atenuar el riesgo de delirio y mucho m&#225;s importante&#44; aunque a&#250;n en estudio&#44; su posible capacidad para minimizar la disfunci&#243;n cognitiva a medio y largo plazo entre supervivientes tras estancias en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos inhalatorios&#44; a la fecha de la elaboraci&#243;n del presente documento&#44; se ajusta a los requisitos legales &#8212;en Espa&#241;a&#8212; que permiten su uso fuera de ficha t&#233;cnica seg&#250;n Real Decreto 1015&#47;2009&#44; de 19 de julio&#44; por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Dispositivos de administraci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas que permiten la utilizaci&#243;n de anest&#233;sicos inhalatorios en la UCI se basan en el principio de la reflexi&#243;n&#46; Posicionando un filtro de carb&#243;n activado en el circuito respiratorio del paciente&#44; se consigue la absorci&#243;n de la mayor parte del f&#225;rmaco sedante exhalado&#46; De esta manera&#44; cuando se produce la siguiente inspiraci&#243;n las mol&#233;culas son nuevamente transportadas dentro del &#225;rbol respiratorio por el flujo de gas fresco&#46; El porcentaje de mol&#233;culas de gas anest&#233;sico que el reflector consigue mantener dentro del sistema es proporcional a su eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El filtro de carb&#243;n activado presenta una peque&#241;a reactividad con el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> exhalado y tiene capacidad reflectora para este gas&#46; Por esta raz&#243;n tiene un efecto espacio muerto levemente superior al producido por su volumen interno&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen comercializados dos dispositivos para administrar anest&#233;sicos inhalatorios en la UCI con reflector&#58; SEDACONDA&#174; ACD &#40;Sedana Medical&#41; y MIRUS&#174; &#40;TIM GmbH&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Evidencias cl&#237;nicas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n profunda y prolongada se ha asociado a mayor morbimortalidad en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; por lo que se recomienda emplear la m&#237;nima posible&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de anest&#233;sicos inhalados frente a agentes iv para la sedaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos fue propuesto hace a&#241;os debido a los efectos indeseables de los f&#225;rmacos iv m&#225;s comunes&#59; como son la sobrecarga de l&#237;pidos y el s&#237;ndrome de infusi&#243;n de propofol&#44; la presencia de metabolitos activos y la asociaci&#243;n al delirio del midazolam&#44; y la hipotensi&#243;n y bradicardia relacionada con el uso de dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El empleo de anest&#233;sicos inhalados se justific&#243; te&#243;ricamente por varias razones&#58; predictibilidad de su efecto y despertar m&#225;s r&#225;pido&#44; menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; menor consumo de opioides&#44; posibilidad de uso en pacientes con insuficiencia renal o hep&#225;tica debido a su pr&#225;cticamente nulo metabolismo&#44; ausencia de tolerancia o de efecto techo&#44; protecci&#243;n frente a la isquemia por facilitar la resistencia frente al estr&#233;s oxidativo&#44; disminuci&#243;n de citoquinas pro-inflamatorias y de la apoptosis&#44; efectos protectores en distintos de &#243;rganos &#40;coraz&#243;n&#44; cerebro&#44; ri&#241;ones&#44; h&#237;gado&#44; pulmones e intestino&#41;&#44; sin afectaci&#243;n de la motilidad intestinal y propiedades broncodilatadoras y antiepil&#233;pticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; tambi&#233;n hab&#237;a argumentos te&#243;ricos en contra como eran los problemas t&#233;cnicos para su administraci&#243;n&#44; la ausencia de descenso de la mortalidad observada en un meta-an&#225;lisis&#44; su potencial toxicidad renal &#40;por compuestos fluorados&#41; o hep&#225;tica &#40;demostrada para el halotano pero no para el isoflurano&#44; sevoflurano o desflurano&#41;&#44; hipotensi&#243;n&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; el espacio muerto de los dispositivos&#44; vasodilataci&#243;n cerebral y desacoplamiento de autorregulaci&#243;n cerebral en respuesta al CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de sedaci&#243;n utilizada en la UCI en el paciente conectado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica ha demostrado ser uno de los determinantes que pueden influir en la aparici&#243;n de morbilidad neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La aparici&#243;n de niveles elevados de ansiedad y el desarrollo incluso&#44; de un trastorno por estr&#233;s postraum&#225;tico &#40;TEPT&#41; es reconocido como uno de los principales problemas que se desarrollan tras una estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; A nivel te&#243;rico&#44; los agentes sedantes inhalados pueden diferir en sus efectos sobre los recuerdos comparados con los agentes iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El r&#225;pido paso al estado de vigilia completa y la escasez de datos reportados de aparici&#243;n de efectos adversos derivados de los agentes inhalados incluso tras sedaciones prolongadas pueden proporcionar a este grupo de f&#225;rmacos ventajas al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirio y otras condiciones patol&#243;gicas relativas a la conciencia han sido agrupadas de forma repetida en la literatura cient&#237;fica bajo el t&#233;rmino de disfunci&#243;n cerebral aguda&#46; Se ha hecho de forma an&#225;loga a otros s&#237;ndromes de elevada prevalencia en los pacientes cr&#237;ticos como insuficiencia renal o cardiaca aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La aparici&#243;n de delirio se ha asociado con aumento de las estancias hospitalarias&#44; tanto en la UCI como posteriormente en planta de hospitalizaci&#243;n&#44; y con un aumento de mortalidad asociada en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La estrategia de sedaci&#243;n utilizada en los pacientes que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica es un condicionante plausible a nivel fisiopatol&#243;gico&#44; confirmado a nivel cl&#237;nico&#44; para la aparici&#243;n de delirio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La sedaci&#243;n con agentes halogenados podr&#237;a disminuir el riesgo de aparici&#243;n de delirio&#44; comparada con las estrategias actualmente aceptadas de sedaci&#243;n iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estudios realizados con el dispositivo SEDACONDA&#174; ACD</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo SEDACONDA&#174; ACD es un sistema de administraci&#243;n de anest&#233;sicos inhalatorios dise&#241;ado para el uso con isoflurano y sevoflurano en pacientes ventilados invasivamente en la UCI&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Pacientes cr&#237;ticos heterog&#233;neos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio que us&#243; anest&#233;sicos inhalados en la UCI&#44; con la ayuda de un vaporizador&#44; compar&#243; el isoflurano con el midazolam y demostr&#243; que el isoflurano consegu&#237;a una mejor calidad de sedaci&#243;n y una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Posteriormente su uso se ha extendido y se ha incluido en distintos protocolos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una encuesta realizada en Francia las indicaciones principales para el empleo de esta sedaci&#243;n fueron el fracaso de la sedaci&#243;n iv y el manejo de pacientes con asma grave o SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En un ensayo cl&#237;nico&#44; la sedaci&#243;n con sevoflurano durante 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de media se asoci&#243; a una mejor&#237;a hemodin&#225;mica&#44; mayor calidad del despertar y menor uso de opioides respecto al midazolam o al propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal ensayo realizado hasta la fecha es el estudio SEDACONDA&#174;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Fue un ensayo fase III que incluy&#243; 301 pacientes de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UCI en el que se compar&#243; el isoflurano &#40;durante un tiempo m&#225;ximo de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; con el propofol&#46; Los autores observaron que la consecuci&#243;n del objetivo de sedaci&#243;n con la escala de <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation-Sedation Scale</span> &#40;RASS&#41; con puntuaciones entre &#8722;1 y &#8722;4 fue similar en los 2 grupos&#44; pero en el de isoflurano disminuy&#243; la variabilidad en la escala RASS&#44; se acortaba el tiempo de despertar al segundo d&#237;a&#44; aumentaba la tasa de respiraci&#243;n espont&#225;nea y se empleaban menos opioides&#46; No encontraron diferencias en la variaci&#243;n de la escala de fallo sist&#233;mico agudo <span class="elsevierStyleItalic">Sequential Organ Failure Assessment</span> &#40;SOFA&#41;&#44; uso de vasopresores&#44; delirio ni otros efectos secundarios&#46; Estos hallazgos coincidieron con los descritos en un metaan&#225;lisis en el que se revis&#243; la eficacia y la seguridad de los anest&#233;sicos inhalados frente al propofol y midazolam en los pacientes cr&#237;ticos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Se incluyeron 15 estudios &#40;989 pacientes&#41; y se observ&#243; que los anest&#233;sicos inhalados se asociaban a un acortamiento del tiempo de extubaci&#243;n &#40;sobre todo frente a midazolam y en sedaciones superiores a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; sin diferencias en n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; alteraciones hemodin&#225;micas&#44; disfunci&#243;n renal&#44; estancia en la UCI u hospitalaria ni en mortalidad&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n en la UCI requiere dosis m&#225;s bajas de anest&#233;sicos inhalados que en el quir&#243;fano&#44; pero durante m&#225;s tiempo&#44; por lo que se podr&#237;a pensar que pudiera asociarse a diferentes efectos secundarios&#46; Sin embargo&#44; no se ha demostrado que esto sea as&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; De hecho&#44; en un estudio retrospectivo&#44; unic&#233;ntrico y realizado en 200 pacientes adultos &#40;40-79 a&#241;os&#41; posquir&#250;rgicos que requirieron m&#225;s de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; Bellgardt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> observaron que los pacientes sedados con isoflurano presentaban una disminuci&#243;n significativa de la mortalidad hospitalaria y al a&#241;o&#46; Tambi&#233;n describieron m&#225;s d&#237;as sin ventilaci&#243;n a 60 d&#237;as y libres de hospital a 180 d&#237;as&#46; Por tanto&#44; es posible que los efectos beneficiosos de la sedaci&#243;n con anest&#233;sicos inhalados frente a la endovenosa se vean reforzados en caso de administraci&#243;n prolongada&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pacientes especiales</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Pacientes neurol&#243;gicos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anest&#233;sicos inhalados tienen algunas ventajas te&#243;ricas en los pacientes neurocr&#237;ticos&#46; El isoflurano demostr&#243; ser &#250;til en el preacondicionamiento para prevenir lesi&#243;n isqu&#233;mica en modelos experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Mantuvo el flujo sangu&#237;neo cerebral durante la hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; y se han descrito diversos mecanismos por los que puede aumentar la tolerancia a la isquemia del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En contra&#44; si bien no se ha demostrado en humanos&#44; se ha descrito en modelos animales que los anest&#233;sicos inhalatorios pueden inducir neurodegeneraci&#243;n en cerebros en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; En este contexto parece que el isoflurano causar&#237;a una mayor degeneraci&#243;n que el sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo sobre 84 pacientes sometidos a procedimientos de neuro intervencionismo se observ&#243; que los resultados neurol&#243;gicos eran mejores cuando se usaba anestesia inhalatoria frente a la iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Los efectos cerebrovasculares del isoflurano han sido estudiados en una poblaci&#243;n heterog&#233;nea de 19 pacientes neurocr&#237;ticos &#40;hemorragia cerebral&#44; hemorragia subaracnoidea e ictus&#41; sin hipertensi&#243;n intracraneal &#40;HTIC&#41; que hab&#237;an recibido previamente midazolam o propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El tiempo medio de administraci&#243;n del isoflurano fue de 3&#44;5 d&#237;as&#46; Los autores observaron un discreto aumento de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41; y una ligera disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial con la consiguiente disminuci&#243;n de presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral &#40;PPC&#41; a pesar del uso de vasopresores&#46; La velocidad del flujo de la arteria cerebral media &#40;ACM&#41; no cambi&#243; y se observ&#243; una disminuci&#243;n de la fracci&#243;n de extracci&#243;n de ox&#237;geno tisular &#40;reflejada en la elevaci&#243;n de la saturaci&#243;n regional&#41;&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; una disminuci&#243;n en el uso de opioides&#46; No se evidenci&#243; afectaci&#243;n a nivel hep&#225;tico o renal&#46; Los autores plantearon la posibilidad de que el isoflurano no generase una vasodilataci&#243;n proximal &#40;grandes vasos como la ACM&#41;&#44; pero s&#237; lo hiciera a nivel de la microcirculaci&#243;n mejorando la perfusi&#243;n y no comprometiendo la oxigenaci&#243;n tisular a pesar de la discreta disminuci&#243;n de la PPC&#44; y propon&#237;an su uso en pacientes sin HTIC&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio que incluy&#243; 13 pacientes con hemorragia subaracnoidea grave &#40;Fisher 4&#41; sin HTIC se observ&#243; que el isoflurano&#44; comparado con el propofol&#44; aumentaba el FSC sin elevar la PIC y sin cambios en la PPC&#46; En este trabajo se mantuvo la presi&#243;n arterial media y la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> constantes&#46; En este contexto de riesgo de vasoespasmo&#44; los autores propon&#237;an que el isoflurano podr&#237;a tener un efecto beneficioso doble&#44; a trav&#233;s del aumento del FSC y de la disminuci&#243;n del consumo de ox&#237;geno cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro &#225;mbito de inter&#233;s ser&#237;a el de los pacientes en estatus epil&#233;ptico refractario &#40;SER&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Se ha planteado el uso de anest&#233;sicos inhalados como tratamiento alternativo&#46; Los agentes vol&#225;tiles proporcionan efectos anticonvulsivos al promover las v&#237;as inhibitorias centrales GABAa y disminuir las v&#237;as excitatorias NMDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; habiendo demostrado beneficios terap&#233;uticos en el SER&#44; tanto en adultos como en pacientes en edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Al comparar isoflurano con propofol el agente inhalado inhibe de forma m&#225;s intensa la despolarizaci&#243;n diseminada a nivel cortical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes deber&#237;a evitarse el sevoflurano ya que puede activar descargas epileptiformes en pacientes no epil&#233;pticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Respecto a los otros agentes&#44; el isoflurano fue m&#225;s eficaz que el desflurano en el estatus epil&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso muy prolongado del isoflurano se ha asociado en dos casos cl&#237;nicos &#40;85 y 34 d&#237;as de uso&#41; a cambios en las im&#225;genes obtenidas por resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; del t&#225;lamo y cerebelo&#44; que revirtieron tras su interrupci&#243;n&#46; Por ello se ha sugerido que podr&#237;a ser neurot&#243;xico si se emplea por periodos muy prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cirug&#237;a cardiaca</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anest&#233;sicos inhalados pueden ser beneficiosos en pacientes cardiol&#243;gicos&#46; El poscondicionamiento con sevoflurano atenu&#243; la lesi&#243;n mioc&#225;rdica de reperfusi&#243;n por mecanismo &#243;xido n&#237;trico dependiente en un modelo murino <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Los efectos cardiovasculares del isoflurano fueron descritos hace casi 3 d&#233;cadas&#46; En pacientes sometidos a cirug&#237;a tor&#225;cica unipulmonar&#44; el isoflurano gener&#243; m&#237;nimos cambios en el &#237;ndice cardiaco &#40;IC&#41; y en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo derecho &#40;FEVD&#41;&#44; si bien se asoci&#243; a un aumento del shunt pulmonar&#46; Por el contrario&#44; el propofol disminuy&#243; el IC y la FEVD&#44; sin cambios en el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Los posibles efectos positivos durante la cirug&#237;a cardiaca est&#225;n sometidos a debate&#46; En un metaan&#225;lisis publicado en 2013 se observ&#243; que la anestesia inhalatoria disminu&#237;a la mortalidad en cirug&#237;a cardiaca respecto a la endovenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Los autores describen distintos mecanismos por los que los anest&#233;sicos inhalados pueden tener efectos protectores de pre y poscondicionamiento que aten&#250;an la apoptosis y la necrosis&#44; disminuyendo la disfunci&#243;n mioc&#225;rdica tras la isquemia&#47;reperfusi&#243;n&#46; La vasodilataci&#243;n coronaria y acciones antiinflamatorias&#47;antioxidantes podr&#237;an jugar un papel en sus efectos beneficiosos&#46; Estos resultados fueron confirmados posteriormente en otro metan&#225;lisis que describi&#243; una mejor&#237;a con la anestesia inhalatoria frente a la endovenosa&#44; en los resultados referentes a complicaciones &#40;pulmonares y otras&#41; y mortalidad tras cirug&#237;a cardiaca pero no en cirug&#237;a no cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio&#44; la sedaci&#243;n durante 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con sevoflurano tras cirug&#237;a coronaria disminuy&#243; la elevaci&#243;n de marcadores de isquemia mioc&#225;rdica respecto al propofol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; En un trabajo con 129 pacientes coronarios la sedaci&#243;n postoperatoria disminuy&#243; los niveles de troponina sin alterar la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La sedaci&#243;n con isoflurano en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca fue propuesta hace m&#225;s de 25 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; Tanigami et al&#46; sedaron a 40 pacientes &#40;edad media&#58; 38 a&#241;os&#41; y no observaron efectos secundarios incluyendo la toxicidad renal&#46; El nivel m&#225;ximo de fluoruros alcanzado fue de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#44; por debajo del considerado t&#243;xico &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;mol&#47;l&#41;&#46; La recuperaci&#243;n fue m&#225;s r&#225;pida respecto a la combinaci&#243;n midazolam&#47;fentanilo&#44; sin taquifilaxia ni s&#237;ndrome de abstinencia&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; un ensayo cl&#237;nico reciente en el que se comparaba la mortalidad al a&#241;o entre anestesia inhalatoria y endovenosa en pacientes sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> aorto&#47;coronario fue interrumpido por futilidad tras incluir 5&#46;400 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">SDRA&#47;COVID</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un inconveniente potencial en pacientes con SDRA es el aumento del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> de los anest&#233;sicos inhalados respecto al propofol descrito en cirug&#237;a unipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Una ventaja posible de este hallazgo es que mantendr&#237;a el gasto cardiaco&#44; frente a la disminuci&#243;n observada durante la anestesia con propofol&#46; Se ha observado en pulmones aislados que los anest&#233;sicos inhalados inhiben la vasoconstricci&#243;n pulmonar hip&#243;xica&#44; sin embargo&#44; en un modelo <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> Kerbaul et al&#46; no encontraron que el sevoflurano afectara a la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Hay varios estudios experimentales que demostraron los beneficios de la sedaci&#243;n con anest&#233;sicos inhalados&#46; En un modelo porcino de sepsis tras la administraci&#243;n de endotoxina&#44; Ferrando et al&#46; observaron una mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n con sevoflurano respecto al propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En otro estudio similar en modelo murino&#44; los autores describieron una mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n asociada a una disminuci&#243;n de la permeabilidad y de la actividad inflamatoria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Estas observaciones han sido corroboradas en diferentes trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; Los anest&#233;sicos inhalados tienen la capacidad de modular el sistema inmunitario directamente sobre las c&#233;lulas del mismo&#44; generando cierto grado de inmunosupresi&#243;n&#44; o de forma indirecta sobre v&#237;as protectoras de c&#233;lulas endoteliales o epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto podr&#237;a ser beneficioso en el SDRA&#44; pero faltan evidencias&#46; En un ensayo cl&#237;nico que incluy&#243; a 50 pacientes con SDRA moderado&#47;severo &#40;76&#37; secundario a neumon&#237;a&#41; en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el diagn&#243;stico&#44; la administraci&#243;n de sevoflurano durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se asoci&#243; a una mejor&#237;a en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al segundo d&#237;a y a una disminuci&#243;n de citoquinas proinflamatorias y sRAGE &#40;marcador de lesi&#243;n epitelial&#41; en plasma y alveolos respecto al midazolam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los autores no encontraron diferencias en cuanto al pH&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; variables hemodin&#225;micas&#44; tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; estancia en la UCI u hospitalaria&#44; efectos secundarios&#44; necesidad de traqueotom&#237;a ni en mortalidad&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La COVID se asocia a una inflamaci&#243;n pulmonar severa por lo que podr&#237;a beneficiarse de los anest&#233;sicos inhalados por los efectos antiinflamatorios descritos&#46; Si a esto le sumamos su potencial efecto antiv&#237;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> y la necesidad de alternativas a los agentes habituales de sedaci&#243;n por la escasez que se tuvo durante la pandemia&#44; se entiende que esta terapia fuese una opci&#243;n muy empleada durante este periodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Un estudio retrospectivo que inclu&#237;a 20 pacientes con COVID en ventilaci&#243;n mec&#225;nica describi&#243; que el isoflurano disminu&#237;a la necesidad de uso de agentes sedantes coadyuvantes&#44; opioides y relajaci&#243;n neuromuscular respecto al propofol&#44; si bien describieron una mayor necesidad de vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Otro estudio plante&#243; su uso por la dificultad para alcanzar los objetivos de sedaci&#243;n con los agentes iv&#44; y mostr&#243; buenos datos de gasometr&#237;a arterial con la sedaci&#243;n inhalada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">ECMO</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SDRA severo que precisan ECMO suelen requerir periodos prolongados de sedaci&#243;n&#44; en ocasiones profunda&#46; La farmacocin&#233;tica de los agentes iv podr&#237;a verse alterada durante la ECMO&#44; principalmente por secuestro de los f&#225;rmacos m&#225;s lipof&#237;licos en el circuito extracorp&#243;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Sin embargo&#44; con los halogenados se evitar&#237;a este problema&#44; con las ventajas adicionales del efecto broncodilatador&#44; la protecci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> y cardiaca&#44; adem&#225;s de la capacidad de alcanzar niveles de sedaci&#243;n profunda con menor inestabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto considerado ventajoso en pacientes con SDRA bajo sedaci&#243;n inhalatoria es la frecuencia con la que el paciente puede mantener la ventilaci&#243;n espontanea&#44; lo que permitir&#237;a reclutar tejido pulmonar en &#225;reas dependientes&#46; Este hecho&#44; siempre que se mantenga una PEEP adecuada&#44; evitar&#237;a el colapso c&#237;clico de los alveolos&#44; reduciendo el atelectrauma&#46; Sin embargo&#44; conviene recordar que en grados severos de distr&#233;s debe evitarse la lucha con el respirador facilitando la adaptaci&#243;n al mismo&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En peque&#241;os estudios retrospectivos como los de Meiser et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> y Rand et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; se observ&#243; que la sedaci&#243;n con agentes inhalatorios es factible en ventilaci&#243;n de protecci&#243;n pulmonar con volumen corriente &#40;Vc&#41; bajo y soporte extracorp&#243;reo&#46; La baja ventilaci&#243;n por minuto de los pacientes con ECMO permitir&#237;a que el objetivo de concentraci&#243;n de anest&#233;sico inhalado fuera alcanzado sin altas tasas de infusi&#243;n&#44; lo que reducir&#237;a el impacto econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; que la respiraci&#243;n espont&#225;nea con el apoyo de peque&#241;os valores de presi&#243;n de soporte&#44; produc&#237;a un r&#225;pido incremento del Vc en todos los pacientes&#44; a pesar del escaso soporte mec&#225;nico utilizado&#44; destacando un incremento medio de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml despu&#233;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Los posibles mecanismos para explicar este efecto podr&#237;an ser una actividad diafragm&#225;tica &#250;til y una mejor&#237;a de la distensibilidad pulmonar como consecuencia del efecto protector y antiinflamatorio de los anest&#233;sicos vol&#225;tiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anest&#233;sicos inhalados se eliminan principalmente por la exhalaci&#243;n pulmonar&#44; los dispositivos pueden reciclar del 80 al 90&#37;&#44; lo que facilita la infusi&#243;n de bajos vol&#250;menes del agente para la sedaci&#243;n del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; el isoflurano no se elimina a trav&#233;s de las membranas de los oxigenadores modernos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; por lo tanto&#44; cuanto m&#225;s baja sea la ventilaci&#243;n en pacientes con ECMO&#44; el consumo de isoflurano ser&#225; a&#250;n menor&#46; As&#237; se han documentado niveles de sedaci&#243;n profunda con perfusiones bajas de isoflurano de entre 1 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espacio muerto del dispositivo podr&#237;a considerarse un inconveniente&#46; Sin embargo&#44; si bien este aspecto es importante en la ventilaci&#243;n con Vc muy bajos &#40;ultra protectora&#41; del SDRA&#44; durante la terapia con ECMO&#44; el espacio muerto del dispositivo es menos preocupante porque el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se puede eliminar a trav&#233;s de la membrana de oxigenaci&#243;n&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de Grasselli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> utilizaron la configuraci&#243;n alternativa que reduce el espacio muerto&#44; alrededor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; en la ventilaci&#243;n ultra protectora y&#44; adem&#225;s&#44; permite usar la humidificaci&#243;n activa&#46; As&#237;&#44; estos autores concluyen que el uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica con Vc muy bajo<span class="elsevierStyleCrossOut">s</span> y las graves condiciones respiratorias de los estos pacientes con SDRA severo&#44; no suponen una limitaci&#243;n para el uso de la sedaci&#243;n inhalatoria<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Neumon&#237;a</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace casi 50 a&#241;os se describi&#243; que los anest&#233;sicos inhalados tienen actividad antibacteriana sobre Streptococcus pneumoniae y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#44;</span> y podr&#237;an proteger a los pacientes contra la sobreinfecci&#243;n bacteriana en caso de inflamaci&#243;n de origen viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado que disminuyen la carga viral &#40;parotiditis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; En un trabajo <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> m&#225;s reciente se ha estudiado el efecto del isoflurano y el sevoflurano sobre g&#233;rmenes multirresistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46; Los autores describen un efecto antimicrobiano de los anest&#233;sicos inhalados en forma l&#237;quida&#44; siendo m&#225;s eficaz el isoflurano&#46; Plantean la posibilidad de usarlos en heridas quir&#250;rgicas y tambi&#233;n su utilidad potencial durante la sedaci&#243;n inhalatoria para disminuir la colonizaci&#243;n del tubo orotraqueal y por tanto retrasar o inhibir la neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Asma</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anest&#233;sicos inhalados tienen un potente efecto broncodilatador&#44; especialmente el sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Se han publicado varios art&#237;culos en los que se incluyen cohortes de pacientes en estatus asm&#225;tico tratados con isoflurano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span></a>&#46; Estas series de casos incluyen fundamentalmente pacientes pedi&#225;tricos e informan de una mejor&#237;a significativa a las 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciar el tratamiento&#46; Existen casos publicados en los que la administraci&#243;n de isoflurano excedi&#243; las 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; El efecto secundario principal fue la hipotensi&#243;n&#44; con buena respuesta a vasopresores&#46; Recientemente se ha publicado un caso de un paciente adulto y con estatus asm&#225;tico refractario tratado con ECMO en el que el uso de isoflurano consigui&#243; una mejor&#237;a significativa a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y permiti&#243; el destete precoz de la ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Se ha propuesto que se incluya a los anest&#233;sicos inhalados en los casos m&#225;s graves de estatus asm&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Posparada cardiaca</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo que incluy&#243; a 432 pacientes con hipotermia controlada tras parada cardiaca&#44; se compararon los resultados cl&#237;nicos obtenidos en los pacientes seg&#250;n la sedaci&#243;n recibida &#40;110 con isoflurano&#47;remifentanilo vs&#46; 332 con midazolam&#47;fentanilo&#41;&#46; Los autores observaron una disminuci&#243;n del tiempo en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de la estancia en la UCI en el grupo isoflurano&#44; si bien tuvieron mayor riesgo de hipercapnia y no hubo diferencias en los resultados neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se plantea como beneficio asociado&#44; la posibilidad de un r&#225;pido despertar para valoraci&#243;n neurol&#243;gica&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Estudios realizados con el dispositivo MIRUS&#174;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera publicaci&#243;n data del a&#241;o 2014 y describe como este sistema permite la administraci&#243;n de isoflurano&#44; sevoflurano y tambi&#233;n desflurano mediante el mecanismo de reflexi&#243;n sin la necesidad de un circuito circular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de su uso con pacientes se publica en el a&#241;o 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Se describe la utilizaci&#243;n con desflurano durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en una paciente de 70 a&#241;os con SDRA&#44; compar&#225;ndola con otro periodo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con isoflurano&#46; Los autores encontraron un tiempo de despertar m&#225;s corto con desflurano&#44; y propusieron la utilidad del dispositivo para administrar desflurano en la UCI&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio prospectivo se realiz&#243; sobre 62 pacientes intervenidos de cirug&#237;a abdominal&#46; Se alcanzaron los objetivos de sedaci&#243;n con una CAM media de 0&#44;45&#44; con niveles de contaminaci&#243;n ambiental medios de 0&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#44; inferior al l&#237;mite establecido de menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Estos niveles menores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm se han corroborado posteriormente con independencia del gas anest&#233;sico utilizado a&#241;adiendo la recomendaci&#243;n del cuidado en las cargas del dep&#243;sito&#44; que es donde se pueden alcanzar los picos de exposici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio este dispositivo se evalu&#243; en cirug&#237;a de recambio de rodilla y cadera a dosis anest&#233;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1090"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> compar&#225;ndose la administraci&#243;n de isoflurano&#44; sevoflurano y desflurano en 60 pacientes con el objetivo de CAM de 1&#44;0&#46; Los tiempos de extubaci&#243;n fueron significativamente m&#225;s cortos con el desflurano que con el isoflurano&#46; Y siguiendo la comparaci&#243;n de agentes anest&#233;sicos&#44; pero esta vez en el &#225;mbito de sedaci&#243;n postoperatoria y con un objetivo de CAM de 0&#44;5&#44; en 2019 se public&#243; un trabajo que incluy&#243; 30 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1095"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Esta disminuci&#243;n en el tiempo de despertar con la utilizaci&#243;n del desflurano tambi&#233;n se ha objetivado en el &#225;mbito del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1100"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#44; no solo en el postoperado&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Efectos secundarios y adversos</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Toxicidad renal</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La percepci&#243;n de que los anest&#233;sicos inhalados pueden elevar la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de fluoruros &#40;metabolito&#41;&#44; se basa en un estudio realizado con metoxiflurano que demostr&#243; una correlaci&#243;n entre la concentraci&#243;n de fluoruros y la disfunci&#243;n renal&#44; y en el que se consider&#243; que 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;M&#47;l suponen el umbral t&#243;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay evidencias en la literatura que relacionen el uso de sedaci&#243;n inhalatoria en la UCI con disfunci&#243;n renal&#46; En un estudio prospectivo que incluy&#243; a 125 pacientes&#44; no se observ&#243; que la sedaci&#243;n con sevoflurano a corto plazo afectara a la funci&#243;n renal a pesar de un aumento de fluoruros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46; Perbet et al&#46; estudiaron los efectos t&#243;xicos del sevoflurano en 12 pacientes cr&#237;ticos y no encontraron ninguna afectaci&#243;n renal a pesar de detectar niveles de fluoruros superiores al umbral t&#243;xico aceptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Aun midiendo niveles medios de fluoruros de 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;M&#47;l &#40;rango&#58; 12-220&#41; en un grupo de pacientes sedados de forma prolongada con sevoflurano&#44; Mesnil et al&#46; no observaron toxicidad renal o hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis posterior&#44; los autores describen mayores cifras de fluoruros en pacientes con anest&#233;sicos inhalados&#44; pero sin diferencias en cuanto a la funci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; el sevoflurano puede producir elevaci&#243;n en los niveles plasm&#225;ticos de fl&#250;or inorg&#225;nico &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;M&#47;l&#41; con el uso prolongado&#46; Sin embargo&#44; niveles muy superiores no han provocado manifestaciones de toxicidad o da&#241;o renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0070"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado algunos casos de diabetes ins&#237;pida nefrog&#233;nica &#40;DIN&#41; tras sedaciones de larga duraci&#243;n con anest&#233;sicos inhalados&#46; Cabibel et al&#46; reportaron 3 pacientes en los que la DIN se asoci&#243; a sedaciones prolongadas &#40;4&#44; 6 y 13 d&#237;as&#41; con sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo&#44; L&#8217;Heud&#233; et al&#46; analizaron 35 pacientes que fueron tratados con sevoflurano y detectaron 7 pacientes que desarrollaron DIN&#46; Este grupo recibi&#243; sevoflurano durante m&#225;s tiempo y con mayores dosis&#44; pero la DIN revirti&#243; tras la interrupci&#243;n del agente inhalado en todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Enfermedad de Duchenne</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sevoflurano debe utilizarse con precauci&#243;n en pacientes con enfermedad de Duchenne ya que se ha descrito hipercaliemia en poblaci&#243;n pedi&#225;trica y depresi&#243;n mioc&#225;rdica en adolescentes con eta afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Alteraciones hemodin&#225;micas</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensi&#243;n puede producirse secundaria a vasodilataci&#243;n y depresi&#243;n mioc&#225;rdica&#46; La mayor&#237;a de los estudios reportan disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial con buena respuesta a vasopresores&#46; El efecto es dosis dependiente&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Hipertermia maligna</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; tener en cuenta dada la asociaci&#243;n de esta patolog&#237;a con el halotano&#44; pero que no se ha visto relacionado con sevoflurano ni isoflurano&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0075"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Otras interacciones</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En principio se recomienda evitar el uso de isoflurano hasta 15 d&#237;as despu&#233;s de interrumpir los inhibidores de la monoamino oxidasa &#40;IMAO&#41;&#46; No existe evidencia de interacciones con otros f&#225;rmacos distintos de los indicados por ficha t&#233;cnica&#46; Se ha descrito un caso en un paciente sedado con isoflurano en UCI que present&#243; midriasis bilateral arreactiva sin da&#241;o org&#225;nico&#44; que se resolvi&#243; tras la retirada de la sedaci&#243;n inhalada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Indicaciones y contraindicaciones</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detallan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Contaminaci&#243;n ambiental&#46; Coste-eficiencia</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Contaminaci&#243;n ambiental</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gases anest&#233;sicos residuales son peque&#241;as cantidades de gases anest&#233;sicos vol&#225;tiles que salen del circuito de ventilaci&#243;n y sedaci&#243;n del paciente al aire de la UCI durante la sedaci&#243;n inhalatoria&#46; Bas&#225;ndonos en las recomendaciones del Instituto nacional para la seguridad y la salud ocupacional de EE&#46; UU&#46; &#40;NIOSH&#41;&#44; este circuito incluir&#237;a la mascarilla&#44; el tubo endotraqueal&#44; el dispositivo de administraci&#243;n de gas anest&#233;sico&#44; el respirador&#44; las bombas&#44; los sistemas de evacuaci&#243;n del gas&#44; las tubuladuras y otros elementos&#44; seg&#250;n el tipo de sistema de aplicaci&#243;n de sedaci&#243;n utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 30 de marzo de 2023&#44; el Parlamento Europeo aprob&#243; la enmienda 156 con la que se modifica el art&#46; 13&#46;4 de la Directiva UE 2019&#47;1937 sobre gases fluorados de efecto invernadero&#44; prohibiendo el uso de desflurano a partir del 1 de junio de 2026&#44; salvo en situaciones excepcionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Evaluaci&#243;n del riesgo de exposici&#243;n profesional a la contaminaci&#243;n ambiental</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre la concentraci&#243;n umbral l&#237;mite entre diferentes pa&#237;ses&#46; El valor limite ambiental de exposici&#243;n diaria &#40;VLA-ED&#41; representa las concentraciones medias ponderadas de gas a las que pueden estar expuestos los trabajadores para una jornada laboral de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h semanales&#44; sin presentar riesgo para su salud&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de isoflurano&#44; sevoflurano y desflurano no existen l&#237;mites universalmente aceptados de exposici&#243;n media ponderada en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun teniendo estas discrepancias&#44; la mayor&#237;a de los estudios han encontrado que las concentraciones de 2-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm para isoflurano&#44; 5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm para desflurano y sevoflurano por d&#237;as laborales de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h son probablemente seguros para los profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;91</span></a>&#46; Para este &#250;ltimo&#44; el l&#237;mite recomendado en ficha t&#233;cnica fue de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#44; pero no hay datos europeos ni espa&#241;oles del VLA-ED de este agente anest&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio espa&#241;ol observacional reciente indica que puede existir riesgo de exposici&#243;n al sevoflurano en la zona ubicada hasta 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de la salida del gas del ventilador&#44; al obtenerse valores de niveles ambientales de este gas superiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#44; pero no a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de distancia debido a la tasa de renovaci&#243;n del aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun cuando existan sistemas de depuraci&#243;n y ventilaci&#243;n&#44; los trabajadores pueden estar expuestos en diferentes situaciones&#46; Fundamentalmente cuando hay escapes en los circuitos de ventilaci&#243;n&#44; durante las operaciones de conexi&#243;n y desconexi&#243;n del circuito&#44; durante la preparaci&#243;n del dispositivo de sedaci&#243;n o cuando el gas anest&#233;sico se escapa por el acoplamiento endotraqueal &#40;en particular si el neumotaponamiento no es adecuado&#41;&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del isoflurano&#44; estudios observacionales han demostrado que los niveles ambientales permanecen significativamente por debajo del est&#225;ndar de exposici&#243;n durante un supuesto turno de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#41; en todas las &#225;reas que probablemente est&#233;n ocupadas por el personal o los familiares de un paciente bajo tratamiento con isoflurano con el dispositivo SEDACONDA&#174; ACD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1170"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Ventajas en cuanto a disminuci&#243;n de la contaminaci&#243;n ambiental</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permiten la reutilizaci&#243;n del gas con el consiguiente ahorro de anest&#233;sico inhalatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#46; Por otro lado&#44; es factible utilizar cualquier tipo de respirador&#44; pudiendo conectar a la salida de gases del respirador bien sistemas de evacuaci&#243;n activa como una toma de vac&#237;o para el Sistema de extracci&#243;n de gases del hospital &#40;SEGA&#41;&#44; o bien un sistema pasivo como un <span class="elsevierStyleItalic">canister</span> o recipiente con material absorbente de carb&#243;n activado que une el gas halogenado a su superficie interna&#46; Esto reduce la contaminaci&#243;n de las unidades de cuidados intensivos a una concentraci&#243;n baja de gas &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente&#44; los estudios de contaminaci&#243;n ambiental realizados en la UCI con el Sistema SEDACONDA&#174; ACD&#44; utilizando isoflurano y FlurAbsorb para la eliminaci&#243;n pasiva a la salida de gas del respirador reportan VLA-ED menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm excepto en situaciones de desconexi&#243;n donde los niveles no exced&#237;an de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Riesgos laborales</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">&#191;Qu&#233; personal est&#225; expuesto&#63;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque varios estudios han demostrado la seguridad del paciente en la aplicaci&#243;n de agentes vol&#225;tiles para la sedaci&#243;n&#44; la exposici&#243;n ocupacional a dichos agentes ha sido motivo de preocupaci&#243;n entre el personal de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;30</span></a>&#46; Seg&#250;n indica el NIOSH los siguientes trabajadores hospitalarios podr&#237;an estar expuestos a estos gases&#58; m&#233;dicos&#44; enfermeros y auxiliares del &#225;rea quir&#250;rgica&#44; aquellos responsables de las unidades de recuperaci&#243;n postanest&#233;sicas &#40;URPA&#41;&#44; o unidades sin estructura de evacuaci&#243;n de gases exhalados propios de una UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Precauci&#243;n en embarazo</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha evaluado el riesgo de aborto espont&#225;neo y los efectos teratog&#233;nicos de los anest&#233;sicos inhalados en mujeres embarazadas expuestas ambientalmente&#44; pero para gases diferentes a sevoflurano e isoflurano&#46; Sin bien la evidencia disponible arroja en muchos casos resultados contradictorios&#46; De igual forma se establecer&#237;a esta precauci&#243;n para trabajadoras gestantes&#44; aunque no exista una evidencia clara al respecto&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0080"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Recomendaciones para reducir la contaminaci&#243;n ambiental</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Buenas pr&#225;cticas en el lugar de trabajo</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe incluir la prueba de fugas del respirador antes del uso&#44; el cierre de las v&#225;lvulas de control de flujo de gas despu&#233;s del mismo&#44; el manejo cuidadoso del dispositivo durante la ventilaci&#243;n y especialmente durante la preparaci&#243;n de los dispositivos de administraci&#243;n para evitar derrames&#46; Tambi&#233;n es recomendable las mediciones peri&#243;dicas de contaminaci&#243;n del agente inhalado&#46; La frecuencia de desconexi&#243;n del paciente del respirador debe limitarse al m&#237;nimo&#44; del mismo modo que se recomienda un sistema de aspiraci&#243;n traqueal cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha detectado que las concentraciones m&#225;ximas de anest&#233;sico inhalado se identifican durante el cuidado diario del paciente&#44; por ejemplo&#44; durante la aspiraci&#243;n traqueal&#44; as&#237; como durante el rellenado del dispositivo de sedaci&#243;n inhalada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recarga con sistema SEDACONDA&#174; ACD permite que no exista vertido al ser un sistema cerrado con v&#225;lvula antirreflujo y conexi&#243;n cerrada en botella&#44; adem&#225;s de poder realizarse en salas preparadas para tal fin y no necesitar que se realice a pie de cama&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recarga de MIRUS&#174; con el agente anest&#233;sico l&#237;quido se asocia con una mayor concentraci&#243;n de anest&#233;sico en la zona de respiraci&#243;n del personal&#46; La t&#233;cnica de recarga recomendada propuesta por el fabricante no puede evitar cierto grado de derrame al retirar la botella&#46; La concentraci&#243;n resultante de agente anest&#233;sico en el aire depende de la dosis&#46; Aqu&#237;&#44; las concentraciones m&#225;ximas medidas se pueden incrementar hasta a 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de recarga depende del consumo de agente anest&#233;sico por lo que la exposici&#243;n al isoflurano ser&#225; m&#225;s baja dada su mayor potencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1085"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Sistema de evacuaci&#243;n de gases</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de que las medidas preventivas&#44; tales como un sistema de extracci&#243;n de gases o sistemas de carb&#243;n activo&#44; especialmente dise&#241;ados y disponibles comercialmente&#44; pueden reducir efectivamente la exposici&#243;n ocupacional de sevoflurano durante su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;110&#44;111</span></a>&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes recomiendan que se apliquen sistemas de extracci&#243;n de gases en los respiradores para reducir la cantidad de gas en las &#225;reas de trabajo&#46; Otros investigadores&#44; sin embargo&#44; consideran que esto no es necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;26&#44;108&#44;112&#44;113</span></a>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la UCI&#44; la evacuaci&#243;n de gases puede ser un obst&#225;culo para su aplicaci&#243;n&#44; ya que muchos respiradores y&#47;o unidades no tienen instalaciones para conectar la evacuaci&#243;n de gases&#46; Como alternativa se plantean la utilizaci&#243;n de absorbedores de carb&#243;n activado para la absorci&#243;n de los agentes anest&#233;sicos inhalatorios espirados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">113&#44;114</span></a>&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; no existe consenso en la literatura sobre a qu&#233; niveles de agentes vol&#225;tiles est&#225; expuesto el personal cuando el dispositivo se usa en la UCI sin un eliminador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;108</span></a>&#46; La seguridad de los agentes anest&#233;sicos vol&#225;tiles y sus efectos en el personal cl&#237;nico pueden ser particularmente relevantes cuando no se cuenta con un sistema de depuraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;113&#44;115</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0085"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Monitorizaci&#243;n de los niveles ambientales de anest&#233;sicos inhalatorios</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe dise&#241;ar un programa de monitorizaci&#243;n supervisado por una persona conocedora de la materia en cada unidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1150"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46; Dicho programa debe incluir una evaluaci&#243;n cuantitativa de la eficacia del sistema de control de gases residuales y&#47;o la medici&#243;n peri&#243;dica de las concentraciones de gas anest&#233;sico en las zonas de mayor exposici&#243;n mientras los trabajadores realizan los procedimientos usuales&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Mantenimiento de equipos</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los profesionales que utilicen los agentes anest&#233;sicos inhalatorios tienen la responsabilidad primaria de entender el mecanismo de trabajo de los equipos&#44; as&#237; como verificar su adecuado funcionamiento antes de su uso&#46;</p></span></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Coste&#47;eficiencia</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos de costes sugieren que SEDACONDA&#174; ACD permitir&#237;a ahorrar frente a sedaci&#243;n iv con propofol&#46; Esta reducci&#243;n de costes se fundamenta en un menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; lo que podr&#237;a acortar la estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta evidencia es d&#233;bil&#44; resultando dif&#237;cil precisar el ahorro econ&#243;mico en cifras exactas&#46; Adem&#225;s&#44; actualmente resulta impreciso extrapolar este supuesto ahorro a los distintos sistemas sanitarios&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En hospitales europeos&#44; el equipo SEDACONDA&#174; ACD cuesta aproximadamente en torno a 70-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#46; En una serie de 15 pacientes sedados durante 4 d&#237;as con isoflurano&#44; el coste de la alternativa de sedaci&#243;n con agentes iv como la combinaci&#243;n entre midazolam y sufentanilo fue similar al coste completo derivado de la combinaci&#243;n entre isoflurano y sufentanilo&#44; incluyendo los dispositivos necesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico comparando la sedaci&#243;n de corta duraci&#243;n en pacientes postoperados con agentes inhalados &#40;desflurano&#41; y con agentes iv &#40;propofol&#41;&#44; demostr&#243; un menor coste global de desflurano y un coste similar en ambas opciones&#44; si se contabilizaba tambi&#233;n el importe del dispositivo necesario para la realizaci&#243;n de la sedaci&#243;n con agentes vol&#225;tiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en otra cohorte analizada&#44; la sedaci&#243;n con sevoflurano de corta duraci&#243;n demostr&#243; ser ligeramente m&#225;s cara que la llevada a cabo con propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1215"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46; Por tanto&#44; la evaluaci&#243;n de la relaci&#243;n coste-efectividad de la sedaci&#243;n inhalada&#44; requiere de la realizaci&#243;n de nuevos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0090"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Monitorizaci&#243;n</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n es un componente esencial en el manejo del paciente cr&#237;tico y su evaluaci&#243;n debe hacerse de forma regular con el objetivo de conseguir un nivel &#243;ptimo&#44; adecuado a las necesidades y a la patolog&#237;a del paciente&#44; pero al mismo tiempo que permita identificar y corregir situaciones de infra o sobre sedaci&#243;n y&#44; en consecuencia&#44; evitar as&#237; las complicaciones derivadas de las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Para dicha monitorizaci&#243;n existen 2 tipos de recursos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subjetivos&#58; basados en escalas de valoraci&#243;n con puntuaci&#243;n seg&#250;n el comportamiento del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetivos&#58; mediante la concentraci&#243;n de gas exhalado&#44; o a trav&#233;s de la medici&#243;n de la actividad el&#233;ctrica cerebral&#46;</p></li></ul></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n cl&#237;nica es el centro de la evaluaci&#243;n de la sedaci&#243;n por lo que se necesita usar una escala sencilla&#44; f&#225;cil de utilizar y que sea reproducible&#46; Actualmente&#44; la m&#225;s utilizada y validada es la RASS&#46; Para aquellos pacientes que precisen sedaci&#243;n profunda &#40;RASS&#58; &#8722;4&#44; &#8722;5&#41; y&#47;o relajaci&#243;n neuromuscular&#44; pueden resultar de utilidad el an&#225;lisis de actividad el&#233;ctrica cerebral como medida de la profundidad de la sedaci&#243;n&#44; as&#237; como la titulaci&#243;n del gas exhalado&#46; No se debe olvidar monitorizar la analgesia con escalas espec&#237;ficas&#44; as&#237; como la relajaci&#243;n neuromuscular en aquellos pacientes que lo precisen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de los anest&#233;sicos inhalados es dosis dependiente&#44; con un rango desde 0&#44;2-0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CAM para sedaci&#243;n&#44; hasta 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CAM para anestesia quir&#250;rgica&#46; Por tanto&#44; se debe ajustar la dosis dependiendo del objetivo terap&#233;utico&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Belda et al&#46; presentaron un modelo farmacocin&#233;tico predictivo para la titulaci&#243;n de la dosis de Sevoflurano con el dispositivo SEDACONDA&#174; ACD que permite&#44; en situaciones de estabilidad hemodin&#225;mica&#44; obviar el uso de un monitor de gases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0095"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Caracter&#237;sticas del dispositivo SEDACONDA&#174; ACD&#44; tecnolog&#237;a y v&#237;a de administraci&#243;n</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo SEDACONDA&#174; ACD es un sistema de administraci&#243;n de anest&#233;sicos inhalatorio dise&#241;ado para el uso con isoflurano y sevoflurano en pacientes ventilados invasivamente en la UCI con v&#237;a a&#233;rea aislada con neumotaponamiento que permite su estanqueidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Es de un solo uso y puede utilizarse durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seguidas&#44; quedando limitada su duraci&#243;n de uso por el filtro antiv&#237;rico y antibacteriano&#44; pero no por la capacidad de reflexi&#243;n de la membrana&#46; Se coloca interpuesto normalmente entre la Y del circuito de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y el tubo traqueal o c&#225;nula de traqueotom&#237;a&#46; Es compatible con todos los respiradores de la UCI con etiquetado CE y con los modos convencionales de ventilaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consta de un filtro intercambiador de humedad y calor modificado&#44; que contiene una varilla de vaporizaci&#243;n para la administraci&#243;n del anest&#233;sico inhalatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;120</span></a>&#46; Tiene una v&#237;a de inyecci&#243;n para el anest&#233;sico inhalatorio en forma l&#237;quida&#44; que entra en contacto con la varilla y con el gas inspirado por el paciente y se vaporiza&#46; La administraci&#243;n se realiza con una jeringa modificada &#40;para evitar que sea porosa&#41; de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml que contiene anest&#233;sico inhalatorio l&#237;quido y se programa con un d&#233;bito en ml&#47;h&#46; Dentro del dispositivo SEDACONDA&#174; ACD existe tambi&#233;n un filtro de carbono &#40;que act&#250;a como reflector&#41; que absorbe aproximadamente el 90&#37; del anest&#233;sico exhalado por el paciente y por tanto lo mantiene &#40;refleja&#41; dentro del sistema respiratorio&#46; De esta manera permite una importante reducci&#243;n del consumo de f&#225;rmaco anest&#233;sico inhalatorio y de la contaminaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; act&#250;a como humidificador pasivo y como filtro antibacteriano y antiv&#237;rico&#44; por ello sustituye al filtro intercambiador de calor y humedad HME &#40;heat and moisture exchanger&#41; e integra la funci&#243;n de administraci&#243;n de anest&#233;sico inhalatorio&#46; No se puede utilizar con sistemas de humidificaci&#243;n activa de gases respiratorios&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de la v&#237;a de inyecci&#243;n&#44; dispone de otra diferente para la monitorizaci&#243;n de las concentraciones de gases &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y anest&#233;sico inhalatorio utilizado&#41;&#46; Actualmente todos los monitores tienen un decalaje en la medici&#243;n del gas inhalado inspirado&#44; al no estar sincronizados con el respirador&#46; Por ello la concentraci&#243;n de anest&#233;sico durante la inspiraci&#243;n da valores menores a los reales&#46; Por tanto&#44; la medici&#243;n m&#225;s fiable es la concentraci&#243;n de gas exhalado&#44; y es la que debe regir la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a>&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o L del filtro SEDACONDA&#174; ACD a&#241;ade al circuito un espacio muerto de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; el tama&#241;o S de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; El tama&#241;o L se puede utilizar con Vc superior a 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; reservando el tama&#241;o S para vol&#250;menes m&#225;s peque&#241;os&#44; hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; El volumen interno del sistema de reflexi&#243;n determina el espacio muerto volum&#233;trico&#46; Adem&#225;s&#44; parte del di&#243;xido de carbono se refleja de vuelta al paciente&#46; El aumento del Vc necesario para mantener la presi&#243;n normal de di&#243;xido de carbono arterial&#44; o normocapnia&#44; se ha denominado espacio muerto reflexivo&#46; El espacio muerto reflexivo se ha cuantificado en 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para el ACD-100 y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para el ACD-50&#46; Por lo tanto&#44; el espacio muerto total del dispositivo&#44; es decir&#44; la suma del espacio muerto volum&#233;trico y reflexivo&#44; es de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para el ACD-100 y de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para el ACD-50<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1240"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a>&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el inicio de la terapia utiliza los siguientes materiales&#44; dispositivo SEDACONDA&#174; ACD&#44; FlurAbsorb&#44; Kit de fungibles de conexi&#243;n FlurAbsorb&#44; l&#237;nea de muestreo de gas y jeringa SEDACONDA&#174; ACD&#46; Para la puesta en marcha se proceder&#225; al llenado de la jeringa por medio de un adaptador especial que conecta con la botella de anest&#233;sico evitando as&#237; las fugas y contaminaci&#243;n ambiental&#46; Posteriormente&#44; se colocar&#225; en la bomba de infusi&#243;n y se realiza el purgado de la l&#237;nea de infusi&#243;n &#40;1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; de forma electr&#243;nica a trav&#233;s de la misma&#46; Tras ello se conectar&#225; la l&#237;nea de muestreo de gas al puerto analizador de gases&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se sit&#250;a el FlurAbsorb sobre el soporte anclado detr&#225;s del respirador&#44; sin apoyar en el suelo&#46; Se le conecta el adaptador de tubo corrugado y este tubo va desde el FlurAbsorb a la salida espiratoria posterior del respirador&#46; En ocasiones es preciso utilizar un adaptador para conectarlo al orificio de salida del respirador&#46; Se conectar&#225; la l&#237;nea de salida del analizador de gases al adaptador de FlurAbsorb para recoger el halogenado del muestreo del analizador&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo &#40;vaporizador&#41; se posiciona entre la pieza en Y de la tubuladura y el tubo endotraqueal&#44; en lugar del filtro HME&#46; Siempre se debe comprobar que SEDACONDA&#174; ACD mantiene la superficie de color negro hacia arriba y que se encuentra inclinado hacia el paciente&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas situaciones se puede utilizar el dispositivo en una posici&#243;n alternativa a nivel de la salida de la rama inspiratoria del respirador&#44; y no entre el tubo endotraqueal y la pieza en Y de dicho circuito&#46; Pero cuando se usa la posici&#243;n alternativa se debe disponer de un sistema de humidificaci&#243;n activa&#44; ya que pierde dicha propiedad&#46; En el caso de emplearlo junto con el &#243;xido n&#237;trico se recomienda la configuraci&#243;n alternativa&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Caracter&#237;sticas del dispositivo MIRUS&#174;&#44; tecnolog&#237;a y v&#237;a de administraci&#243;n</span><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo MIRUS&#174; es un sistema que permite la administraci&#243;n de anest&#233;sicos inhalados con control de la concentraci&#243;n espiratoria objetivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Permite trabajar con sevoflurano&#44; isoflurano y desflurano&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; formado por 3 partes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Controlador&#58; dispositivo electr&#243;nico que regula la administraci&#243;n de anest&#233;sicos inhalados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reflector&#58; elemento que va del controlador al sistema de ventilaci&#243;n del paciente &#40;v&#225;lido para varios pacientes&#41;&#46; Se conecta al controlador mediante un cable multifunci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro&#58; elemento que es conectado al sistema de ventilaci&#243;n del paciente y al reflector&#46; Act&#250;a tambi&#233;n como intercambiador de calor y humedad&#44; filtro antibacteriano&#44; antiv&#237;rico y de part&#237;culas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema utiliza una pieza con doble funci&#243;n reflector y filtro antibacteriano&#44; estas dos piezas se juntan al montar el aparato en el circuito respiratorio del paciente a nivel de la pieza en Y&#44; pero se pueden cambiar de manera individual&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El controlador es un vaporizador electr&#243;nico con un sistema de administraci&#243;n de gas anest&#233;sico con difusi&#243;n automatizada que logra una administraci&#243;n exclusiva en la fase inspiratoria&#46; Puede registrar la monitorizaci&#243;n de la concentraci&#243;n espiratoria del anest&#233;sico halogenado&#44; la concentraci&#243;n espiratoria de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y par&#225;metros ventilatorios a tiempo real&#46; El gas de muestreo es aspirado a una velocidad de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min y posteriormente es reinyectado&#46; El reflector almacena una determinada cantidad de gas anest&#233;sico durante la espiraci&#243;n para ser administrado posteriormente en la nueva inspiraci&#243;n &#40;reflexi&#243;n&#41;&#46; La integraci&#243;n de los datos de ventilaci&#243;n con las funciones de medici&#243;n de gases espirados y de inyecci&#243;n de vapor anest&#233;sico permite la inyecci&#243;n de vapor anest&#233;sico en la parte inicial de la inhalaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">88&#44;123</span></a>&#46; El espacio muerto reflectivo para el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> bajo condiciones de temperatura corporal y con la utilizaci&#243;n de gases anest&#233;sicos es de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; al que debemos sumar el espacio muerto del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1250"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a>&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El controlador se debe colocar en una posici&#243;n horizontal y estable&#46; El reflector y el filtro pueden aumentar las resistencias en v&#237;a a&#233;rea&#44; por lo que puede ser necesario un ajuste del <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> del respirador&#46; El filtro y el reflector tienen un espacio muerto de aproximadamente 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; por lo que no se recomienda su utilizaci&#243;n con vol&#250;menes corrientes &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; A dicho espacio hay que sumar el reflectivo&#44; que tenemos por la reflexi&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2&#46;</span> No se debe utilizar ning&#250;n filtro ni componente adicional que pueda aumentar el espacio muerto en v&#237;a a&#233;rea&#46; No se pueden utilizar sistemas a&#241;adidos de humidificaci&#243;n ni activa ni pasiva&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se selecciona la CAM deseada seg&#250;n el anest&#233;sico elegido antes de comenzar la terapia&#46;</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reflector puede ser utilizado en diferentes pacientes durante un m&#225;ximo de 7 d&#237;as&#44; siempre que se cambie el filtro&#46; El filtro tiene una duraci&#243;n de hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se necesita un modelo diferente para la administraci&#243;n de cada anest&#233;sico inhalado&#46;</p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#241;adido a estos 3 dispositivos se debe utilizar un sistema de recogida y eliminaci&#243;n de gases espiratorios&#46; Espec&#237;ficamente dispone del Clean Air&#8482; que no precisa de suministro el&#233;ctrico&#44; pero s&#237; de conexi&#243;n a un sistema de vac&#237;o hospitalario&#46; El flujo de gas de vac&#237;o del Clean Air&#8482; se debe ajustar para que sea mayor del volumen minuto administrado&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Algoritmos</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la sedaci&#243;n inhalada conlleva una serie de premisas asistenciales&#44; como son disponer de un tubo endotraqueal o de traqueotom&#237;a con neumotaponamiento&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios escenarios cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio tras intubaci&#243;n en la UCI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transici&#243;n de sedaci&#243;n endovenosa a inhalada &#40;del quir&#243;fano o la UCI con IV a UCI con inhalada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transici&#243;n de sedaci&#243;n balanceada a inhalada &#40;del quir&#243;fano con balanceada a la UCI con inhalada&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destete&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traslado a pruebas de imagen&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el destete se debe recordar que la eliminaci&#243;n de los anest&#233;sicos inhalados es significativamente m&#225;s r&#225;pida que la de los f&#225;rmacos endovenosos&#44; siendo esta una de sus principales ventajas&#44; pero implica un cambio cl&#237;nico de actuaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; el descenso al 0&#37; de la concentraci&#243;n del anest&#233;sico inhalado sin una correlaci&#243;n cl&#237;nica de aumento del nivel de conciencia obligar&#225; a pensar en otras causas que puedan producirlo&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos situaciones cl&#237;nicas especiales como son el broncoespasmo severo y el estatus epil&#233;ptico que tienen connotaciones propias&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de broncoespasmo severo&#44; se requerir&#225;n normalmente dosis mayores&#44; que pueden duplicar las establecidas en los algoritmos previos&#46; Esto conllevar&#225; una especial atenci&#243;n a la evoluci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; y una titulaci&#243;n de efecto y retirada cuando el cuadro haya cedido&#46; El aumento debe regirse por intervalos de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; pero desplazando las dosis m&#225;ximas hasta el doble como m&#225;ximo de las establecidas por protocolo&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SER se deber&#225; realizar un EEG que permita confirmar la situaci&#243;n de brote supresi&#243;n&#46; El uso de anest&#233;sicos inhalados no debe suprimir nunca el tratamiento con f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos &#40;FAE&#41;&#44; y debe valorarse en situaciones de fracaso terap&#233;utico previo de al menos dos FAE a dosis m&#225;ximas&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Problemas&#58; agitaci&#243;n y&#47;o desadaptaci&#243;n</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se produce agitaci&#243;n o desadaptaci&#243;n del paciente con la terapia debemos revisar aspectos t&#233;cnicos antes de valorar otras posibles situaciones cl&#237;nicas o el fracaso de la terapia&#46; A considerar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confirmar un correcto ajuste de los par&#225;metros del respirador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificar la administraci&#243;n del anest&#233;sico inhalado hasta el dispositivo &#40;jeringa&#44; conexiones&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar que el sistema reflector est&#225; bien situado y no se encuentra lleno de secreciones o vapor de agua que impida una adecuada reflexi&#243;n del anest&#233;sico inhalado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar la extracci&#243;n de gases&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar la exploraci&#243;n cl&#237;nica de sedaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar la monitorizaci&#243;n de la concentraci&#243;n de gas exhalado&#44; as&#237; como los fungibles y caracter&#237;sticas de dicho monitor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar correlaci&#243;n con el grado de hipnosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar que no exista un aumento del volumen minuto significativo que pueda requerir un aumento de dosificaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras lo referido&#44; se puede considerar la administraci&#243;n de un bolo &#40;siempre a trav&#233;s de los dispositivos electr&#243;nicos&#44; nunca manual&#41; de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de isoflurano o 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sevoflurano&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paso anterior no resuelve la situaci&#243;n se puede plantear un aumento de dosis con una cadencia de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Nebulizaci&#243;n de otros f&#225;rmacos</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nebulizaci&#243;n se debe conectar entre el paciente y el dispositivo&#44; ya que si se coloca detr&#225;s y tras nebulizaciones repetidas puede aumentar la resistencia al flujo&#46; Esto se describe para el dispositivo SEDACONDA&#174; ACD&#46; Hay que tener especial atenci&#243;n a los signos de oclusi&#243;n sobre todo cuando se nebulizan f&#225;rmacos con mayor viscosidad &#40;acetilciste&#237;na&#44; colistina y anfotericina B&#41; porque pueden aumentar la resistencia del filtro y requerir la sustituci&#243;n temprana del mismo&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se prefiere la nebulizaci&#243;n sincronizada y si es posible utilizar nebulizadores ultras&#243;nicos y de malla &#40;Aerogen&#174;&#41; ya que no a&#241;aden un flujo de aire adicional y por lo tanto no afectan a las concentraciones del anest&#233;sico inhalado&#46; En caso contrario &#40;nebulizadores de chorro&#41; puede ser necesario aumentar la velocidad de la bomba de jeringa para compensar el flujo de aire adicional del nebulizador&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0100"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Uso en el transporte intrahospitalario</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien es poco com&#250;n&#44; en las gu&#237;as NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> se propone que los pacientes pueden ser transportados con dicha terapia dentro del hospital&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso solamente SEDACONDA&#174; ACD permite dicha portabilidad y movilidad&#46; Es compatible con cualquier respirador que cumpla los requisitos y est&#225;ndares de la CE y que tenga un escape accesible&#46; Los circuitos del respirador deben ser compatibles con el uso de gases anest&#233;sicos y debe de tener como requisito un sistema de evacuaci&#243;n de gases incorporado que permita agregar un recipiente que contenga carb&#243;n activado como FlurAbsorb&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; como SEDACONDA&#174; ACD no tiene componentes electr&#243;nicos&#44; es compatible con la RMN&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0105"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Innovaci&#243;n y retos</span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Innovaci&#243;n</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de este grupo de f&#225;rmacos&#44; en las UCI&#44; en pacientes con distintas enfermedades m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#44; est&#225; permitiendo avanzar en el estudio de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos cl&#237;nicos y las bases moleculares de los mismos&#44; as&#237; como de las principales diferencias con la sedaci&#243;n iv<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;125&#44;126</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunomodulaci&#243;n pulmonar y extrapulmonar de los halogenados&#46; Pasando de ser un tratamiento de segunda l&#237;nea&#44; a situarse como una alternativa ya que genera un doble beneficio&#44; sedaci&#243;n e inmunomodulaci&#243;n&#44; principalmente en los pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos neurol&#243;gicos de la sedaci&#243;n inhalada&#46; Espec&#237;ficamente su influencia en patolog&#237;as como el TEPT&#44; la disfunci&#243;n cerebral aguda&#44; el SER&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso en pacientes con ECMO&#46; En este caso se plantea como una innovaci&#243;n que puede<span class="elsevierStyleCrossOut">n</span> ayudar a los pacientes con fallo respiratorio grave&#44; y que pueden jugar un papel fundamental para la preservaci&#243;n cardiaca en estas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su utilidad en el transporte de pacientes cr&#237;ticos gracias a la versatilidad de los dispositivos y el efecto cl&#237;nico de los anest&#233;sicos inhalados&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Retos</span><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los retos pendientes es el an&#225;lisis del coste de su utilizaci&#243;n&#44; respecto a los agentes iv&#44; siendo necesaria la planificaci&#243;n de nuevos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante determinar el tiempo m&#225;ximo de uso&#44; para los diferentes agentes halogenados&#46; Adem&#225;s&#44; desde el punto de vista cl&#237;nico es necesario desarrollar lineas de investigaci&#243;n que permitan valorar aspectos claves como es la disminuci&#243;n del tiempo de estancia en las UCI y&#47;o d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se deber&#237;a desarrollar una legislaci&#243;n espec&#237;fica para la exposici&#243;n de gases halogenados en el trabajo&#44; con las particularidades de las UCI&#44; que permitan plena seguridad al trabajador y al medio ambiente&#46;</p></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Conclusiones</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n el uso de la sedaci&#243;n inhalada en las UCI es una herramienta terap&#233;utica fiable y seguir&#225; desarroll&#225;ndose su uso en las UCI&#46; Aun as&#237;&#44; a pesar de que lleva emple&#225;ndose desde hace muchos a&#241;os&#44; existen &#225;reas que requieren de un mayor conocimiento para dilucidar algunos aspectos claves &#40;p&#46; ej&#46;&#44; impacto en el delirio&#44; efecto inmunomodulador&#44; exposici&#243;n personal&#46;&#46;&#46;&#41; que permitan optimizar su aplicaci&#243;n en la cl&#237;nica&#46; Este documento pretende ser de utilidad en dichos aspectos&#44; a&#250;n m&#225;s si cabe ante el empuje reciente del isoflurano en el uso de esta terapia&#44; y se acompa&#241;a de las mejores recomendaciones posibles a la luz de la evidencia cient&#237;fica y de la experiencia asistencial&#46;</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Financiaci&#243;n</span><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Conflicto de intereses</span><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#170;-MF recibi&#243; honorarios por participar en un panel asesor cient&#237;fico de Sedana Medical&#46; BR recibi&#243; honorarios por servicio de consultor&#237;a en Abbvie y testimonio de experto remunerado por parte de Sedana Medical&#46; SdlRA recibi&#243; honorarios por testimonio de experto remunerado por parte de Sedana Medical&#46; No hubo influencia de esta entidad en esta revisi&#243;n&#46; Los dem&#225;s autores no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; De forma general los pacientes en la UCI que precisen sedaci&#243;n para ventilaci&#243;n mec&#225;nica a trav&#233;s de tubo endotraqueal o traqueotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Necesidad de m&#250;ltiples agentes sedantes y generan dificultad para conseguir los objetivos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Necesidad de dosis de propofol mayor de 4 mg&#47;kg&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Necesidad de rotaci&#243;n de agentes sedantes por efectos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consenso fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; Pacientes que requieran despertar r&#225;pido y&#47;o evaluaci&#243;n neurol&#243;gica tras fallo cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Ancianos con alto riesgo de delirio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso d&#233;bil &#40;88&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#46; Dificultad para canalizar accesos venosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso d&#233;bil &#40;88&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#46; Delirio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso d&#233;bil &#40;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#46; &#205;leo paral&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso d&#233;bil &#40;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Hipertermia maligna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso fuerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Presi&#243;n intracraneal aumentada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso d&#233;bil &#40;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Ventilaci&#243;n de protecci&#243;n pulmonar con bajos vol&#250;menes corrientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso d&#233;bil &#40;53&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Pacientes con fuga a&#233;rea significativa &#40;p&#46; ej&#46;&#44; f&#237;stula broncopleural con fuga &#62; 200ml&#47;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso d&#233;bil &#40;88&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Escenario cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paso cl&#237;nico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Conexi&#243;n &#40;des&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Instauraci&#243;n VMI en la UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transici&#243;n desde quir&#243;fano con TIVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transici&#243;n desde quir&#243;fano con anestesia balanceada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Destete&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;A&#47;8&#46; B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Traslado del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paso cl&#237;nico</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Detalle&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conexi&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inducci&#243;n &#40;iv&#41; conexi&#243;n al respirador e inicio de terapia tras estabilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tras el ingreso en la UCI conexi&#243;n al respirador e inicio de terapia tras estabilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio terapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivo inicial de concentraci&#243;n exhalada para sevoflurano de 0&#44;6-0&#44;9 y para isoflurano de 0&#44;3-0&#44;6Dosis inicial de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h para sevoflurano y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h para isoflurano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspensi&#243;n de hipn&#243;tico iv en el inicio simultaneo de la terapia inhalada&#40;se debe valorar el remifentanilo de forma especial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe valorar el refuerzo de medicaci&#243;n endovenosa utilizada en el traslado del paciente tras la retirada de la sedaci&#243;n inhalada intraoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivo final de sedaci&#243;n para RASS &#8722;2 &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; se titula un aumento o descenso de 1-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para variaciones de 0&#44;1 de concentraci&#243;n de gas exhalado para el isoflurano y de 0&#44;2 de concentraci&#243;n de gas exhalado para sevoflurano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La estabilidad se alcanza para una horquilla de concentraci&#243;n de gas exhalado de isoflurano entre 0&#44;3-0&#44;6 y para sevoflurano de 0&#44;6-1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Apoyar monitorizaci&#243;n sedaci&#243;n con hipnosis cerebral&#46; En sedaci&#243;n profunda &#40;RASS&#58; &#8722;3&#44; &#8722;4&#41; o uso de bloqueantes neuromusculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control del dolor con escalas propias &#40;ESCID&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retirada</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&#225;pida&#46; Se parar&#225; la infusi&#243;n del anest&#233;sico inhalado y se retirar&#225; de la rama en Y el reflector&#44; sustituy&#233;ndolo siempre por un filtro HME&#46; El despertar debe conllevar un tiempo inferior a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Progresiva&#46; Se parar&#225; la infusi&#243;n del anest&#233;sico inhalado&#44; pero no se retirar&#225; el reflector&#46; De esta manera el despertar conllevar&#225; un tiempo superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2023.07.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	1	1	2
2024 Septiembre	15	11	26
2024 Agosto	3	2	5
2024 Julio	4	2	6
2024 Junio	8	8	16
2024 Mayo	9	5	14
2024 Abril	38	21	59
2024 Marzo	44	26	70
2024 Febrero	195	79	274
2024 Enero	6	2	8
2023 Diciembre	20	16	36
2023 Noviembre	59	57	116

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