Caso clínico
Trombo en tránsito izquierdo intraoperatorio en trasplante bipulmonar diagnosticado por ecocardiografía transesofágica: ¿qué es lo siguiente?
Left side clot in transit in double-lung transplantation diagnosticated by transesophageal echocardiography: What's next?
D. Perez-Ajamia,
, P. Carmona Garcíab, I. Zarragoikoetxea Jaureguib, G. Sales Badíac, P. Argente Navarrod, E. Viscasillas Navarroa
Autor para correspondencia
a Anestesiología y Reanimación, Hospital La Fe, Valencia, España
b Anestesiología Cardiotorácica, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
c Cirugía Torácica, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
d Jefa de Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
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La trombosis de la vena pulmonar (TVP), el retorcimiento o estenosis y los trombos en la aurícula izquierda (AI) durante la fase intraoperatoria son diagnósticos conocidos, aunque infrecuentes y complejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El flujo turbulento en el Doppler a color y la velocidad alta en el Doppler de onda de pulso en las venas pulmonares izquierda (VPI) y derecha son los principales hallazgos ecocardiográficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, es inusual la evidencia de trombos móviles, visibles en 2D y potencialmente embolizantes en el periodo intraoperatorio.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son poco comunes, los trombos en la TVP y la AI tienen consecuencias potencialmente graves y mortales, tales como fracaso del aloinjerto, accidente isquémico, edema pulmonar o muerte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A fin de prevenir estas complicaciones, la heparinización sistémica del donante, la solución de preservación orgánica con administración de prostaglandina E1 (Perfadex®), el lavado y la reperfusión del injerto retrógrado constituyen maniobras establecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos el caso de un varón de 61 años sometido a trasplante bipulmonar secuencial debido a la EPOC en fase terminal. El procedimiento quirúrgico se realizó mediante incisión de Clamshell sin oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), habiéndose obtenido el pulmón del donante mediante donación controlada tras muerte circulatoria con heparinización sistémica con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU/kg. Tras implantarse y reperfundirse ambos pulmones, se realizó una ecocardiografía transesofágica protocolizada (ETE) completa, con foco en el flujo de la anastomosis venosa pulmonar izquierda (VPI) y derecha. En una visión medio esofágica modificada de las 2 cámaras, se identificó una nueva masa móvil hiperecogénica, densa, heterogénea y grande (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 1</a>) en la AI, procedente de la anastomosis de la VPI superior.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las características ecocardiográficas, y el tamaño y la localización de la masa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>), se sospechó trombo en tránsito desde la circulación venosa, lo cual se comunicó al equipo quirúrgico. Se reabrió la anastomosis, extrayéndose un trombo fresco de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro saber, este es el primer caso en la literatura de un trombo en tránsito desde la circulación venosa tras un trasplante bipulmonar, que pudo diagnosticarse mediante ETE, y guiar el tratamiento intraoperatorio inmediato. Se trata de una complicación potencialmente ominosa en el periodo postoperatorio temprano tras un trasplante pulmonar, debido al riesgo de embolización sistémica y accidente isquémico. Los injertos pulmonares procedentes de la donación controlada tras la muerte circulatoria, y la asistencia de los receptores mediante ECMOO preoperatoria tienen riesgo alto de trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pero en este caso se trataba de una donación controlada tras muerte circulatoria, siendo el único factor de riesgo protrombótico tanto en el donante como en el receptor. Este último no tenía antecedentes personales o familiares de episodios trombóticos, aunque no existe un cribado protocolizado para estados hipercoagulables entre los pacientes en lista de trasplante en nuestro hospital. Los cirujanos realizaron todas las maniobras protocolizadas para prevenir la formación de trombos, realizando un lavado del injerto antes del implante, sin evidencia de trombo. Durante el trasplante bipulmonar secuencial se ha reportado que, si se evitan la anticoagulación total sistémica y el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> cardiaco, la vasculatura pulmonar y las anastomosis están expuestas a periodos más largos de manipulación quirúrgica, lo cual promueve, por tanto, la formación de trombos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TVP en el periodo perioperatorio se describe infrecuentemente en la literatura. La incidencia y el manejo de esta complicación no están claros, pero algunos estudios reflejan que hasta el 15% de los pacientes de trasplante pulmonar padecen TVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el escenario intraoperatorio, la ETE es la técnica recomendada para descartar la presencia de un foramen oval patente (PFO) o defecto de la comunicación interauricular, dado que el <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> interauricular de izquierda a derecha puede revertirse en el trasplante pulmonar, debido a las presiones elevadas en el lado derecho que podrían originar embolia paradójica y accidente isquémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y supervisar las complicaciones de la sutura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Es fundamental la realización de ecocardiografía completa que incluya la medida del flujo sanguíneo en la anastomosis con Doppler espectral al finalizar la cirugía. Las velocidades superiores a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/s sugieren diagnóstico de TVP u obstrucción significativa del flujo sanguíneo de la vena pulmonar (retorcimiento, desajuste, etc.), con el objetivo de revisar las suturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. En el contexto postoperatorio, deberán sospecharse complicaciones vasculares pulmonares de producirse hipoxemia, hipertensión pulmonar y edema radiográfico. La disfunción del injerto primario, infección, rechazo agudo y disfunción miocárdica se incluyen en el diagnóstico diferencial. Además de la TC, el uso de la ETE de cabecera en la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede ser también de utilidad para diagnosticar esta complicación en el periodo postoperatorio inmediato, y permite el seguimiento de la regresión de la trombosis durante la terapia anticoagulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la TVP sigue siendo controvertido, y depende de diversos factores tales como el escenario diagnóstico (intraoperatorio, postoperatorio), tamaño, obstrucción y curso clínico. Al detectarse pequeños trombos con velocidades no aceleradas en la VP en el curso postoperatorio, se ha descrito un enfoque conservador con anticoagulación adecuada. Aunque se han reportado malos resultados, también se ha descrito la trombectomía emergente al detectarse grandes trombos postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El manejo de la TVP en el periodo postoperatorio puede ser diferente en términos de decisión de reintervención quirúrgica, ya que implica un alto riesgo de hemorragia en un paciente con tórax cerrado, e incluso extubado, a veces.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, no debe equipararse el manejo intraoperatorio de un trombo en tránsito al manejo postoperatorio, debido al alto riesgo de embolia y su accesibilidad mediante reapertura de la anastomosis y su aspiración. Aunque difícil, la extracción de una masa visible y móvil en el lado izquierdo del corazón debería ser el tratamiento de primera elección, en lugar de la simple anticoagulación en el contexto intraoperatorio.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en los contextos intraoperatorio como postoperatorio debe considerarse la terapia anticoagulante. También deben contemplarse el riesgo de hemorragia y la situación clínica. Son necesarios datos adicionales para recomendar el tipo y la duración de la anticoagulación, de diagnosticarse un trombo, aunque no se han reportado diferencias entre el uso de anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K o heparina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repetir la ETE para evaluar la reformación de trombos tras el alta hospitalaria no es necesario cuando el paciente no tiene ningún estado hipercoagulable y no existen nuevos síntomas de obstrucción del flujo sanguíneo de la vena pulmonar cuando la eliminación del trombo ha sido confirmada mediante imagen.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la ETE intraoperatoria tiene un rol central para el paciente sometido a trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y es una herramienta esencial para diagnosticar los trombos intracardiacos y evaluar el flujo de la anastomosis en las venas pulmonares durante el trasplante bipulmonar secuencial, pudiendo ayudar a guiar la toma de decisión y el tratamiento. La eliminación del trombo en tránsito deberá ser prioritario, de ser posible.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo consentimiento informado del paciente para la publicación de este informe de caso y de las imágenes que le acompañan.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nombre de todos los autores, el autor para correspondencia declara que no existen fuentes relevantes de financiación para este artículo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nombre de todos los autores, el autor para correspondencia declara que no existe conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2097083" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1787083" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2097084" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1787082" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-12-04" "fechaAceptado" => "2023-03-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1787083" "palabras" => array:4 [ 0 => "Trombosis de la vena pulmonar" 1 => "Trasplante bipulmonar" 2 => "Ecocardiografía transesofágica" 3 => "Trombo en tránsito" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1787082" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pulmonary vein thrombosis" 1 => "Double lung transplantation" 2 => "Transoesophageal echocardiography" 3 => "Clot in transit" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Un varón de 61 años sin predisposición trombótica es sometido a trasplante bipulmonar como último tratamiento para su EPOC terminal sin soporte de ECMO. Tras el implante y la reperfusión de ambos pulmones, se realizó un examen ecocardiográfico transesofágico completo para comprobar principalmente las anastomosis de las venas pulmonares. En este estudio se identificó una gran masa móvil, hiperecogénica, densa y heterogénea en la aurícula izquierda, compatible con un trombo en tránsito desde la circulación venosa pulmonar. Este hallazgo fue comunicado al equipo quirúrgico inmediatamente para reabrir la anastomosis y retirar el coágulo antes de mayores consecuencias. No hubo manifestaciones clínicas cuando se despertó al paciente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">61-year-old man without any thrombotic predisposition was undergone double sequential lung transplantation due to terminal stage of COPD without extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) support. After implantation and reperfusion of both lungs, a complete transoesophageal echocardiography exam was performed to check especially the pulmonary venous anastomosis. In this exam, a large heterogenous, dense, hyperechoic mobile mass was identified in the LA, which was compatible with a thrombus in transit from pulmonary veins circulation. This finding was communicated to the surgical team to reopen the anastomosis and remove the clot before further consequences. 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