Anestesia neuroaxial en pacientes portadores de dispositivos de derivación de líquido cefalorraquídeo: revisión descriptiva | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Los aparatos de drenaje de LCR derivan el mismo desde su compartimento natural hacia otro espacio interno, reduciendo así el volumen de LCR y la presión ejercida en zonas adyacentes. Los dispositivos más frecuentes son de tipo ventrículo-peritoneal (VP), y más raramente ventrículo-atrial (VA) o ventrículo-pleural (VPL). En caso de hidrocefalia comunicante como, por ejemplo, en la HTIC idiopática, se puede insertar el catéter proximal en el espacio subaracnoideo a nivel lumbar, conformando los drenajes lumbo-peritoneales (LP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">1</a>. La función adecuada de todos los componentes del dispositivo supone el mantenimiento de la capacidad de compliancia cerebral en un sujeto que de otra manera tendría una presión intracraneal elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">2,3</a>.En una revisión epidemiológica realizada en Reino Unido entre 2004-2013 se comunicó una incidencia de primo-implantación de estos dispositivos en 3,5 pacientes adultos, 2,4 niños y 39,5 lactantes, por cada 100.000 habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">4</a>. Resulta difícil establecer registros de prevalencia de portadores en la población general, pero se asume que un número no desdeñable de estos individuos precisarán, en algún momento de su vida, una intervención quirúrgica no relacionada con su dispositivo.Clásicamente, la realización de técnicas anestésicas neuroaxiales en estos pacientes ha sido considerada una práctica asociada a un alto riesgo de complicaciones. Nuestro objetivo consistió en hacer una revisión de la literatura disponible con el fin de determinar si existe evidencia científica que respalde este abordaje con base en su eficacia y seguridad.Material y métodosSe revisaron todos los estudios publicados que incluyeran los siguientes criterios: 1) pacientes portadores de algún tipo de dispositivo de derivación de LCR; 2) de cualquier edad y tipo de hidrocefalia; 3) sometidos a un proceso quirúrgico no relacionado con el aparato, u obstétrico; 4) mediante una anestesia regional sobre el neuroeje, independientemente de que al final se requiriera conversión a otro procedimiento. Se establecieron los siguientes objetivos: la eficacia del método neuroaxial, definido como la finalización del procedimiento quirúrgico u obstétrico sin precisar medidas extraordinarias con respecto a la práctica habitual de la misma, o sin necesidad de modificación del abordaje durante el transcurso del mismo por fallo anestésico, así como las complicaciones perioperatorias relacionadas con la técnica. Dentro de estas, distinguimos incidencias intraoperatorias que supusieran un riesgo en la seguridad del paciente durante la intervención, dificultades posoperatorias por disfunción del dispositivo (aparición de síntomas neurológicos nuevos, o empeoramiento de los basales, sugerentes de un aumento de la presión intracraneal, que precisaran atención médica), así como complicaciones de origen infeccioso (sospecha o confirmación de contaminación del sistema nervioso central (SNC) subsidiarios de antibioterapia y/o revisión del aparato). Los criterios de exclusión fueron la no adecuación a la pregunta objeto del estudio, textos no disponibles (por antigüedad o pendientes de publicación), y aquellos publicados en idioma distinto a inglés o español. No se excluyeron estudios con base en el diseño o calidad metodológica ni por fecha de publicación.Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed y la biblioteca Cochrane, el megabuscador Tripdatabase, de medicina basada en la evidencia clasificada por calidad, así como de manera directa en las guías de práctica clínica Guiasalud y National Guidelines Clearinghouse. También se revisaron las referencias bibliográficas de los textos encontrados en la búsqueda primaria. Todas las fuentes se consultaron hasta octubre de 2022 incluido. Los descriptores usados en la búsqueda fueron: cerebrospinal fluid shunt, ventriculoperitoneal shunt, epidural anesthesia, spinal anesthesia, caudal anesthesia, patient harm, patient safety. También se emplearon los siguientes términos en texto libre: neuraxial anesthesia, neuraxial technique, lumboperitoneal shunt, cerebrospinal fluid drainage, utilizando el operador booleano AND para unión de los términos. La búsqueda en PubMed se hizo con la herramienta Clinical Queries, que incorpora un filtro metodológico para realizar estrategias de búsqueda diseñadas por expertos y validadas en estudios de investigación, mientras que las realizadas en el resto de las fuentes se desarrolló sin filtros ni límites.El proceso consistente en el diseño, búsqueda, procesamiento de los artículos y revisión de resultados ha sido realizado independientemente por un solo autor (P. García Casas), valorando inicialmente los títulos y resúmenes y, posteriormente, los textos completos de manera escalonada en sucesivas vueltas, conforme al cumplimiento progresivo de los criterios de inclusión y exclusión. No se llevó a cabo ningún análisis estadístico debido a la calidad de los trabajos encontrados.ResultadosLos resultados de la búsqueda se muestran en el diagrama de flujo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se identificaron 342 artículos, de los cuales se eliminaron 32 por duplicidad. Posteriormente, se descartaron 295 por objetivo distinto a lo planteado en la pregunta tras revisión de título o resumen (n = 290), texto no disponible (n = 3 anteriores a 1995, n = 2 pendientes de publicación). No se precisó descartar ningún estudio por idioma. Por último, se valoraron los textos completos de 15 trabajos de los cuales se descartó uno por no tener relación con el objetivo planteado. Las 14 publicaciones finalmente incluidas en la revisión fueron del tipo caso clínico (n = 6), series de casos clínicos (n = 5) y revisiones narrativas próximas a nuestro objetivo (n = 3).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los hallazgos relevantes de cada artículo se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El número total de pacientes fue de 72, siendo la mitad (n = 36) gestantes y la otra mitad de edad pediátrica. La mayoría portaba un dispositivo VP, mientras que los dispositivos LP solo se han comunicado en las gestantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">5–8</a>. En cuanto al tipo de anestesia neuroaxial, en 52 casos (72%) se realizó una anestesia epidural lumbar o caudal, en 19 (26%) subaracnoidea y en uno se empleó una técnica combinada intradural-epidural (CSE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Población obstétricaLa serie más larga es de pacientes de perfil obstétrico con distintos tipos de dispositivos de derivación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a>. Los autores recogen una serie más amplia de seguimiento de 37 usuarias gestantes durante la gestación, parto y posparto. Entre las que recibieron algún tipo de anestesia neuroaxial para el parto o cesárea (n = 26), se describe el éxito de la totalidad de las intervenciones, consistiendo la mayoría en anestesia epidural. Sin embargo, tres pacientes recibieron anestesia general (AG) adicional, sin especificar si el motivo fue obstétrico o anestésico. Los autores describen dentro de la muestra inicial cinco casos de disfunción de la válvula tras el parto, pero con la información aportada no es posible relacionar estos eventos con la aplicación o no de alguna técnica anestésica en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a>.En otra serie de cuatro casos de epidurales obstétricas, con distintos tipos de dispositivos de derivación, se comunicó la efectividad en todos los casos, pero falta información sobre posibles episodios de disfunción posoperatoria del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">10</a>. Más recientemente, se publicaron dos estudios de anestesia subaracnoidea eficaz y sin eventos adversos para cesárea en pacientes portadoras de válvulas de derivación VP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">5,6</a>.En cuanto a los casos recogidos de gestantes con drenajes LP, se han comunicado dos informes exitosos de anestesia epidural en pacientes con HTIC benigna y preeclampsia, que finalmente precisaron cesárea por indicación obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">7,8</a>. En la primera paciente, se insertó un catéter epidural para trabajo de parto en un espacio intervertebral por debajo de la cicatriz del dispositivo, sin encontrar alteraciones en la cobertura analgésica por cicatrización en el espacio epidural, ni complicaciones en la retirada del catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">7</a>. En la segunda, el catéter epidural se colocó tres espacios intervertebrales lumbares por encima de la localización del aparato. Además, antes de la retirada de este se comprobó por epidurograma su localización craneal con respecto al dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>. Sin embargo, se comunicó otro caso en que se requirió una modificación de la práctica habitual de la técnica en una mujer portadora de un dispositivo LP. Tras instaurar una anestesia subaracnoidea con catéter para un procedimiento obstétrico, se objetivó la necesidad de administrar dosis repetidas del anestésico local (AL) con mayor frecuencia de la esperada (cada 15 min) para mantener un bloqueo adecuado. Los autores contemplaron la posibilidad del drenaje de la solución anestésica al peritoneo a través del dispositivo LP como causa del rápido lavado del efecto analgésico del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">11</a>. La única complicación intraoperatoria con repercusión en la seguridad para el paciente está descrita en el caso de una gestante también portadora de un dispositivo LP. Esta experimentó un bloqueo intradural alto tras intentar una anestesia CSE en la que la inserción de la aguja intradural resultó fallida. Los autores plantearon la hipótesis de que la administración de medicación epidural pueda conllevar un aumento de presión que provoque la reapertura de la comunicación dural realizada durante la inserción del dispositivo de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">12</a>.En las series de Bradley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a> y Wisoff et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">10</a> no es posible concluir si existieron episodios de disfunción o infección posoperatoria del dispositivo atribuidos a la anestesia neuroaxial, con base en la información suministrada. En el resto de estudios sobre pacientes gestantes no se comunican incidencias de estos tipos.Población pediátricaLa segunda serie más larga publicada (25 pacientes) es también la más reciente y se trata de usuarios pediátricos portadores de válvulas de derivación VP que precisaron anestesia epidural caudal o subaracnoidea para cirugía infraumbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">13</a>. En esta serie no se documentó la necesidad de alteración del abordaje anestésico en ninguno de ellos. Es necesario tener en cuenta que, debido a la edad de los sujetos (media de 5,7 años), se asoció AG en todos, con la consecuente dificultad en la valoración de la técnica neuroaxial durante la intervención. Los autores no comunicaron ningún caso de infección posquirúrgica, pero sí un paciente que, tras cirugía ortopédica de miembros inferiores con anestesia combinada general y epidural, requirió revisión de la válvula en el quinto día posoperatorio por disfunción de la misma. Los neurocirujanos concluyeron que el evento adverso no estaba relacionado con la técnica anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">13</a>. Las otras dos series pediátricas publicadas son más limitadas en cuanto a la muestra e información de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">14,15</a>. En la primera se notificaron cinco pretérminos menores de cuatro meses de edad con comorbilidad neurológica y respiratoria en la que se buscaba evitar una AG para cirugía abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">14</a>. La segunda constaba de seis de entre nueve meses y seis años con hidrocefalia congénita o adquirida, en los que se empleó anestesia combinada general-neuroaxial para distintos tipos de cirugía (abdominal, ortopédica de miembros inferiores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">15</a>. En ninguna de las dos series se comunicaron complicaciones intra o posoperatorias relacionadas con la técnica anestésica y el dispositivo, aunque, en la serie de Platis et al., la combinación con AG dificulta la valoración de la técnica durante la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">15</a>.DiscusiónEn esta revisión solo hemos encontrado publicaciones de y series de casos, con la totalidad de la muestra formada por pacientes obstétricas y pediátricos. Destaca la ausencia de estudios con diseño de mayor calidad o con grupos control. Las series de casos se basan en una recogida retrospectiva de datos, donde se aprecia la ausencia de información sobre alguna de las variables objetivo de nuestra revisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">9,10,13,15</a> o se exponen los resultados de forma grupal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a>. Además, existen dudas sobre la homogeneidad de los criterios aplicados por cada autor en la recogida de estas variables. Por otro lado, en dos de las series con pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">13,15</a> se asoció una AG por las características de estos, mientras que en la serie más larga con usuarias gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a> los autores no explican por qué se asocia este abordaje en tres de las mujeres, por lo que la eficacia y la posibilidad de complicaciones intraoperatorias relacionadas con la anestesia neuroaxial en estos casos son muy difíciles de valorar. Todo esto impide establecer el número exacto de procedimientos anestésicos eficaces y sin incidencias en la muestra total de los 72 sujetos, por lo que no se ha realizado ningún análisis estadístico.Los dispositivos de derivación LP suponen un escenario especial, como refleja un mayor número relativo de publicaciones al respecto centrados en este escenario, todos en pacientes gestantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">7–12</a>. En estos casos no existe consenso sobre la realización de pruebas de imagen preoperatorias y el nivel de acceso con relación al dispositivo. Abouleish et al. sugirieron hacer un estudio radiológico previo con el fin de determinar el nivel intervertebral del drenaje y así planear el acceso con la técnica neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">16</a>. Sin embargo, Bédard et al. y Kim et al. ponían en duda esa necesidad, debido a la tunelización lateral de los drenajes LP, por lo que para evitar el contacto de la aguja epidural con el catéter sería suficiente la punción en línea media por encima o por debajo de la cicatriz cutánea de inserción del último<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">7,8</a>. Sin embargo, tras realizar un epidurograma, los segundos comprobaron que el recorrido interno del dispositivo puede variar con respecto a la marca cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>. Por otro lado, Bédard et al. resaltaban la posibilidad de que el catéter epidural forme un nudo con el de drenaje de LCR, por lo que recomendaban la retirada cuidadosa del primero y, en caso de obtener resistencia, entonces sí realizar una prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">7</a>. Por su parte Moreno et al. sugerían realizar la técnica neuroaxial por encima del dispositivo, por la mayor tendencia de las soluciones anestésicas a migrar cranealmente, reduciendo el riesgo de paso del anestésico al espacio intradural en caso de comunicación entre ambos espacios, además de titular las dosis de manera más escalonada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">12</a>.Sugerencias de valoración y toma de decisionesLos resultados de nuestra revisión arrojan pocos estudios y de muy baja calidad metodológica, por lo que es difícil establecer unas recomendaciones acerca del manejo de estos pacientes. Sin embargo, parece razonable ofrecer los beneficios de las técnicas neuroaxiales a aquellos con bajo riesgo de desarrollar complicaciones, lo cual podría llevarse a cabo mediante una evaluación individualizada de cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">2,3</a>.Sugerimos centrar la información preanestésica en las características del dispositivo (indicación, fecha de inserción, tipo y localización, valorando la posibilidad de realizar pruebas de imagen en el caso de los drenajes LP), en la existencia de factores de riesgo teóricos para desarrollar complicaciones del mismo (antecedentes de disfunción, infecciones o recambios previos) y en otros posibles condicionantes (inmunosupresión, gestación, técnica o posición quirúrgicas). Puede ser necesario consultar con el servicio de neurocirugía o neurología de referencia para obtener algunos datos. En caso de optar por una técnica anestésica neuroaxial en estos pacientes, nunca se debe olvidar documentar el estado basal del usuario. Insistimos en que estas recomendaciones están basadas en el bajo nivel de evidencia hallado en esta revisión, así como en conceptos teóricos y de sentido común, por lo que, a falta de evidencia de mayor peso, pretenden orientar pero en ningún caso sustituir el criterio facultativo.LimitacionesEsta revisión tiene obvias limitaciones. Por un lado, solo se ha podido basar en series de casos pequeñas y casos clínicos aislados, por lo que son muestras de poco tamaño, sin proceso de selección de pacientes, ni grupos control. De estos 11 artículos, nueve tienen más de cinco años, y en varios de ellos los resultados se sintetizan de manera grupal y no individual, por lo que no es posible desglosar claramente los números relevantes para esta revisión. Puede existir un sesgo de publicación desfavoreciendo comunicaciones de resultados no satisfactorios. Por otra parte, el proceso de revisión puede haber restringido el acceso completo a toda la literatura relevante, por ejemplo, la procedente de otras bases de datos, por barreras idiomáticas o por textos no disponibles electrónicamente.ConclusionesA falta de estudios que aporten mayor evidencia científica, y teniendo presente las limitaciones descritas, no se pueden extraer conclusiones significativas con respecto a la eficacia y seguridad de la administración de anestesia neuroaxial en pacientes portadores de dispositivos de derivación de LCR. Sin embargo, es posible que la contraindicación sistemática de este abordaje anestésico en este tipo de pacientes no sea lo más adecuado. Es preciso realizar estudios de mayor calidad metodológica para determinar más claramente el balance riesgo-beneficio en este escenario.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2119467" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1805685" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2119468" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1805686" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Población obstétrica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Población pediátrica" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Sugerencias de valoración y toma de decisiones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Limitaciones" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-12-13" "fechaAceptado" => "2023-05-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1805685" "palabras" => array:6 [ 0 => "Derivaciones del líquido cefalorraquídeo" 1 => "Hidrocefalia" 2 => "Anestesia epidural" 3 => "Anestesia espinal" 4 => "Anestesia neuroaxial" 5 => "Complicaciones perioperatorias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1805686" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cerebrospinal fluid shunt" 1 => "Hydrocephalus" 2 => "Epidural anaesthesia" 3 => "Spinal anaesthesia" 4 => "Neuraxial anaesthesia" 5 => "Perioperative complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La anestesia neuroaxial en pacientes portadores de dispositivos de derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) se ha asociado clásicamente a un alto riesgo de complicaciones. Con el fin de recabar toda la evidencia disponible, se realizó una búsqueda estructurada de los trabajos publicados en usuarios portadores de estos dispositivos, sometidos a algún tipo de técnica neuroaxial para procedimientos obstétricos o quirúrgicos no relacionados con el mismo, valorando la eficacia de la técnica y las complicaciones perioperatorias. Solo se encontraron series de casos y casos clínicos (n = 72). Se identificó uno de insuficiente cobertura anestésica, que precisó una modificación de la técnica, así como una complicación intraoperatoria con compromiso de seguridad para el sujeto. No se describió ningún caso de infección ni disfunciones posoperatorias del dispositivo relacionadas con el método anestésico. La evidencia hallada es escasa y de baja calidad, lo que no permite establecer conclusiones significativas, aunque los pacientes podrían beneficiarse de una valoración individualizada." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Neuraxial anesthesia in patients with cerebrospinal fluid (CSF) shunt devices has traditionally been associated with a high risk of complications. In order to gather all available evidence, a structured search was conducted to include published studies involving users of these devices, undergoing any form of neuraxial technique for obstetric or surgical procedures unrelated to them. Effectiveness of the technique and perioperative complications were assessed. Only case series and case reports (n = 72) were identified. One patient was found to have insufficient anesthetic coverage, necessitating a modification of the technique, and another one had an intraoperative complication which compromised the subject's safety. No infection events or postoperative device dysfunction related to the anesthetic method were described. The evidence found is scarce and of low quality, preventing the establishment of significant conclusions. Nevertheless, patients may obtain benefit from an individualized evaluation." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2356 "Ancho" => 2347 "Tamanyo" => 308504 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AG: anestesia general; AL: anestésico local; COT: cirugía ortopédica y traumatología; CSE: anestesia combinada intradural-epidural; HTIC: hipertensión intracraneal; LP: lumbo-peritoneal; MI: miembro inferior; VP: ventrículo-peritoneal; PDA: punción dural accidental; SA: anestesia subaracnoidea; VA: ventrículo-atrial; VPL: ventrículo-pleural; ¿?: dato ausente o no valorable." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wisoff et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">10</a>, 1991 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestantes adultas VP, VA, VPL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No detalla cada caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bradley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">9</a>, 1998 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestantes adultas VA, VP, LP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidural (n = 24) Espinal (n = 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incluye AG y disfunciones posoperatorias sin detallar cada caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bédard et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">7</a>, 1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTIC idiopática gestante LP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">8</a>, 2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTIC idiopática gestante LP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kaul et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">11</a>, 2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTIC idiopática gestante LP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Epidural → PDA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de bolos repetidos por duración ↓ efecto AL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kachko et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">14</a>, 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pretérminos < 4 mVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía abdominal. Evita AG (patología NRL y respiratoria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Platis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">15</a>, 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pediátricos (9m-6a) VP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caudal + AG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración difícil por AG + neuroaxial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palmeira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">5</a>, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestante VP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cesárea urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hirs et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">6</a>, 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestante VP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cesárea electiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moreno et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">12</a>, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTIC idiopática gestante LP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CSE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bloqueo intradural alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Longhini et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">13</a>, 2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pediátricos (media 5,7 años) VP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caudal (n = 16) o espinal (n = 9) + AG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (4%) Obstrucción catéter distal COT MI (SA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía infraumbilical Valoración difícil por AG + neuroaxial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3504680.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados de la revisión" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Idiopathic intracranial hypertension: consensus guidelines on management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.P. 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REVISIÓN

Anestesia neuroaxial en pacientes portadores de dispositivos de derivación de líquido cefalorraquídeo: revisión descriptiva

Neuraxial anaesthesia in patients with cerebrospinal fluid shunts: A descriptive review

P. García Casas

Autor para correspondencia

soypaula12@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Echevarría Moreno

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España

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se puede insertar el cat&#233;ter proximal en el espacio subaracnoideo a nivel lumbar&#44; conformando los drenajes lumbo-peritoneales &#40;LP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La funci&#243;n adecuada de todos los componentes del dispositivo supone el mantenimiento de la capacidad de compliancia cerebral en un sujeto que de otra manera tendr&#237;a una presi&#243;n intracraneal elevada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n epidemiol&#243;gica realizada en Reino Unido entre 2004-2013 se comunic&#243; una incidencia de primo-implantaci&#243;n de estos dispositivos en 3&#44;5 pacientes adultos&#44; 2&#44;4 ni&#241;os y 39&#44;5 lactantes&#44; por cada 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Resulta dif&#237;cil establecer registros de prevalencia de portadores en la poblaci&#243;n general&#44; pero se asume que un n&#250;mero no desde&#241;able de estos individuos precisar&#225;n&#44; en alg&#250;n momento de su vida&#44; una intervenci&#243;n quir&#250;rgica no relacionada con su dispositivo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas anest&#233;sicas neuroaxiales en estos pacientes ha sido considerada una pr&#225;ctica asociada a un alto riesgo de complicaciones&#46; Nuestro objetivo consisti&#243; en hacer una revisi&#243;n de la literatura disponible con el fin de determinar si existe evidencia cient&#237;fica que respalde este abordaje con base en su eficacia y seguridad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron todos los estudios publicados que incluyeran los siguientes criterios&#58; 1&#41; pacientes portadores de alg&#250;n tipo de dispositivo de derivaci&#243;n de LCR&#59; 2&#41; de cualquier edad y tipo de hidrocefalia&#59; 3&#41; sometidos a un proceso quir&#250;rgico no relacionado con el aparato&#44; u obst&#233;trico&#59; 4&#41; mediante una anestesia regional sobre el neuroeje&#44; independientemente de que al final se requiriera conversi&#243;n a otro procedimiento&#46; Se establecieron los siguientes objetivos&#58; la eficacia del m&#233;todo neuroaxial&#44; definido como la finalizaci&#243;n del procedimiento quir&#250;rgico u obst&#233;trico sin precisar medidas extraordinarias con respecto a la pr&#225;ctica habitual de la misma&#44; o sin necesidad de modificaci&#243;n del abordaje durante el transcurso del mismo por fallo anest&#233;sico&#44; as&#237; como las complicaciones perioperatorias relacionadas con la t&#233;cnica&#46; Dentro de estas&#44; distinguimos incidencias intraoperatorias que supusieran un riesgo en la seguridad del paciente durante la intervenci&#243;n&#44; dificultades posoperatorias por disfunci&#243;n del dispositivo &#40;aparici&#243;n de s&#237;ntomas neurol&#243;gicos nuevos&#44; o empeoramiento de los basales&#44; sugerentes de un aumento de la presi&#243;n intracraneal&#44; que precisaran atenci&#243;n m&#233;dica&#41;&#44; as&#237; como complicaciones de origen infeccioso &#40;sospecha o confirmaci&#243;n de contaminaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; subsidiarios de antibioterapia y&#47;o revisi&#243;n del aparato&#41;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron la no adecuaci&#243;n a la pregunta objeto del estudio&#44; textos no disponibles &#40;por antig&#252;edad o pendientes de publicaci&#243;n&#41;&#44; y aquellos publicados en idioma distinto a ingl&#233;s o espa&#241;ol&#46; No se excluyeron estudios con base en el dise&#241;o o calidad metodol&#243;gica ni por fecha de publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en las bases de datos PubMed y la biblioteca Cochrane&#44; el megabuscador Tripdatabase&#44; de medicina basada en la evidencia clasificada por calidad&#44; as&#237; como de manera directa en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica Guiasalud y <span class="elsevierStyleItalic">National Guidelines Clearinghouse</span>&#46; Tambi&#233;n se revisaron las referencias bibliogr&#225;ficas de los textos encontrados en la b&#250;squeda primaria&#46; Todas las fuentes se consultaron hasta octubre de 2022 incluido&#46; Los descriptores usados en la b&#250;squeda fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">cerebrospinal fluid shunt</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ventriculoperitoneal shunt</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">epidural anesthesia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">spinal anesthesia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">caudal anesthesia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">patient harm</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">patient safety</span>&#46; Tambi&#233;n se emplearon los siguientes t&#233;rminos en texto libre&#58; <span class="elsevierStyleItalic">neuraxial anesthesia</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">neuraxial technique</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lumboperitoneal shunt</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cerebrospinal fluid drainage</span>&#44; utilizando el operador booleano AND para uni&#243;n de los t&#233;rminos&#46; La b&#250;squeda en PubMed se hizo con la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Queries</span>&#44; que incorpora un filtro metodol&#243;gico para realizar estrategias de b&#250;squeda dise&#241;adas por expertos y validadas en estudios de investigaci&#243;n&#44; mientras que las realizadas en el resto de las fuentes se desarroll&#243; sin filtros ni l&#237;mites&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso consistente en el dise&#241;o&#44; b&#250;squeda&#44; procesamiento de los art&#237;culos y revisi&#243;n de resultados ha sido realizado independientemente por un solo autor &#40;P&#46; Garc&#237;a Casas&#41;&#44; valorando inicialmente los t&#237;tulos y res&#250;menes y&#44; posteriormente&#44; los textos completos de manera escalonada en sucesivas vueltas&#44; conforme al cumplimiento progresivo de los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; No se llev&#243; a cabo ning&#250;n an&#225;lisis estad&#237;stico debido a la calidad de los trabajos encontrados&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la b&#250;squeda se muestran en el diagrama de flujo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se identificaron 342 art&#237;culos&#44; de los cuales se eliminaron 32 por duplicidad&#46; Posteriormente&#44; se descartaron 295 por objetivo distinto a lo planteado en la pregunta tras revisi&#243;n de t&#237;tulo o resumen &#40;n &#61; 290&#41;&#44; texto no disponible &#40;n &#61; 3 anteriores a 1995&#44; n &#61; 2 pendientes de publicaci&#243;n&#41;&#46; No se precis&#243; descartar ning&#250;n estudio por idioma&#46; Por &#250;ltimo&#44; se valoraron los textos completos de 15 trabajos de los cuales se descart&#243; uno por no tener relaci&#243;n con el objetivo planteado&#46; Las 14 publicaciones finalmente incluidas en la revisi&#243;n fueron del tipo caso cl&#237;nico &#40;n &#61; 6&#41;&#44; series de casos cl&#237;nicos &#40;n &#61; 5&#41; y revisiones narrativas pr&#243;ximas a nuestro objetivo &#40;n &#61; 3&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos relevantes de cada art&#237;culo se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El n&#250;mero total de pacientes fue de 72&#44; siendo la mitad &#40;n &#61; 36&#41; gestantes y la otra mitad de edad pedi&#225;trica&#46; La mayor&#237;a portaba un dispositivo VP&#44; mientras que los dispositivos LP solo se han comunicado en las gestantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;8</span></a>&#46; En cuanto al tipo de anestesia neuroaxial&#44; en 52 casos &#40;72&#37;&#41; se realiz&#243; una anestesia epidural lumbar o caudal&#44; en 19 &#40;26&#37;&#41; subaracnoidea y en uno se emple&#243; una t&#233;cnica combinada intradural-epidural &#40;CSE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Poblaci&#243;n obst&#233;trica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie m&#225;s larga es de pacientes de perfil obst&#233;trico con distintos tipos de dispositivos de derivaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los autores recogen una serie m&#225;s amplia de seguimiento de 37 usuarias gestantes durante la gestaci&#243;n&#44; parto y posparto&#46; Entre las que recibieron alg&#250;n tipo de anestesia neuroaxial para el parto o ces&#225;rea &#40;n &#61; 26&#41;&#44; se describe el &#233;xito de la totalidad de las intervenciones&#44; consistiendo la mayor&#237;a en anestesia epidural&#46; Sin embargo&#44; tres pacientes recibieron anestesia general &#40;AG&#41; adicional&#44; sin especificar si el motivo fue obst&#233;trico o anest&#233;sico&#46; Los autores describen dentro de la muestra inicial cinco casos de disfunci&#243;n de la v&#225;lvula tras el parto&#44; pero con la informaci&#243;n aportada no es posible relacionar estos eventos con la aplicaci&#243;n o no de alguna t&#233;cnica anest&#233;sica en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otra serie de cuatro casos de epidurales obst&#233;tricas&#44; con distintos tipos de dispositivos de derivaci&#243;n&#44; se comunic&#243; la efectividad en todos los casos&#44; pero falta informaci&#243;n sobre posibles episodios de disfunci&#243;n posoperatoria del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se publicaron dos estudios de anestesia subaracnoidea eficaz y sin eventos adversos para ces&#225;rea en pacientes portadoras de v&#225;lvulas de derivaci&#243;n VP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los casos recogidos de gestantes con drenajes LP&#44; se han comunicado dos informes exitosos de anestesia epidural en pacientes con HTIC benigna y preeclampsia&#44; que finalmente precisaron ces&#225;rea por indicaci&#243;n obst&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En la primera paciente&#44; se insert&#243; un cat&#233;ter epidural para trabajo de parto en un espacio intervertebral por debajo de la cicatriz del dispositivo&#44; sin encontrar alteraciones en la cobertura analg&#233;sica por cicatrizaci&#243;n en el espacio epidural&#44; ni complicaciones en la retirada del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En la segunda&#44; el cat&#233;ter epidural se coloc&#243; tres espacios intervertebrales lumbares por encima de la localizaci&#243;n del aparato&#46; Adem&#225;s&#44; antes de la retirada de este se comprob&#243; por epidurograma su localizaci&#243;n craneal con respecto al dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se comunic&#243; otro caso en que se requiri&#243; una modificaci&#243;n de la pr&#225;ctica habitual de la t&#233;cnica en una mujer portadora de un dispositivo LP&#46; Tras instaurar una anestesia subaracnoidea con cat&#233;ter para un procedimiento obst&#233;trico&#44; se objetiv&#243; la necesidad de administrar dosis repetidas del anest&#233;sico local &#40;AL&#41; con mayor frecuencia de la esperada &#40;cada 15 min&#41; para mantener un bloqueo adecuado&#46; Los autores contemplaron la posibilidad del drenaje de la soluci&#243;n anest&#233;sica al peritoneo a trav&#233;s del dispositivo LP como causa del r&#225;pido lavado del efecto analg&#233;sico del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La &#250;nica complicaci&#243;n intraoperatoria con repercusi&#243;n en la seguridad para el paciente est&#225; descrita en el caso de una gestante tambi&#233;n portadora de un dispositivo LP&#46; Esta experiment&#243; un bloqueo intradural alto tras intentar una anestesia CSE en la que la inserci&#243;n de la aguja intradural result&#243; fallida&#46; Los autores plantearon la hip&#243;tesis de que la administraci&#243;n de medicaci&#243;n epidural pueda conllevar un aumento de presi&#243;n que provoque la reapertura de la comunicaci&#243;n dural realizada durante la inserci&#243;n del dispositivo de drenaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las series de Bradley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y Wisoff et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> no es posible concluir si existieron episodios de disfunci&#243;n o infecci&#243;n posoperatoria del dispositivo atribuidos a la anestesia neuroaxial&#44; con base en la informaci&#243;n suministrada&#46; En el resto de estudios sobre pacientes gestantes no se comunican incidencias de estos tipos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Poblaci&#243;n pedi&#225;trica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda serie m&#225;s larga publicada &#40;25 pacientes&#41; es tambi&#233;n la m&#225;s reciente y se trata de usuarios pedi&#225;tricos portadores de v&#225;lvulas de derivaci&#243;n VP que precisaron anestesia epidural caudal o subaracnoidea para cirug&#237;a infraumbilical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En esta serie no se document&#243; la necesidad de alteraci&#243;n del abordaje anest&#233;sico en ninguno de ellos&#46; Es necesario tener en cuenta que&#44; debido a la edad de los sujetos &#40;media de 5&#44;7 a&#241;os&#41;&#44; se asoci&#243; AG en todos&#44; con la consecuente dificultad en la valoraci&#243;n de la t&#233;cnica neuroaxial durante la intervenci&#243;n&#46; Los autores no comunicaron ning&#250;n caso de infecci&#243;n posquir&#250;rgica&#44; pero s&#237; un paciente que&#44; tras cirug&#237;a ortop&#233;dica de miembros inferiores con anestesia combinada general y epidural&#44; requiri&#243; revisi&#243;n de la v&#225;lvula en el quinto d&#237;a posoperatorio por disfunci&#243;n de la misma&#46; Los neurocirujanos concluyeron que el evento adverso no estaba relacionado con la t&#233;cnica anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las otras dos series pedi&#225;tricas publicadas son m&#225;s limitadas en cuanto a la muestra e informaci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; En la primera se notificaron cinco pret&#233;rminos menores de cuatro meses de edad con comorbilidad neurol&#243;gica y respiratoria en la que se buscaba evitar una AG para cirug&#237;a abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La segunda constaba de seis de entre nueve meses y seis a&#241;os con hidrocefalia cong&#233;nita o adquirida&#44; en los que se emple&#243; anestesia combinada general-neuroaxial para distintos tipos de cirug&#237;a &#40;abdominal&#44; ortop&#233;dica de miembros inferiores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En ninguna de las dos series se comunicaron complicaciones intra o posoperatorias relacionadas con la t&#233;cnica anest&#233;sica y el dispositivo&#44; aunque&#44; en la serie de Platis et al&#46;&#44; la combinaci&#243;n con AG dificulta la valoraci&#243;n de la t&#233;cnica durante la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n solo hemos encontrado publicaciones de y series de casos&#44; con la totalidad de la muestra formada por pacientes obst&#233;tricas y pedi&#225;tricos&#46; Destaca la ausencia de estudios con dise&#241;o de mayor calidad o con grupos control&#46; Las series de casos se basan en una recogida retrospectiva de datos&#44; donde se aprecia la ausencia de informaci&#243;n sobre alguna de las variables objetivo de nuestra revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;13&#44;15</span></a> o se exponen los resultados de forma grupal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existen dudas sobre la homogeneidad de los criterios aplicados por cada autor en la recogida de estas variables&#46; Por otro lado&#44; en dos de las series con pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15</span></a> se asoci&#243; una AG por las caracter&#237;sticas de estos&#44; mientras que en la serie m&#225;s larga con usuarias gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> los autores no explican por qu&#233; se asocia este abordaje en tres de las mujeres&#44; por lo que la eficacia y la posibilidad de complicaciones intraoperatorias relacionadas con la anestesia neuroaxial en estos casos son muy dif&#237;ciles de valorar&#46; Todo esto impide establecer el n&#250;mero exacto de procedimientos anest&#233;sicos eficaces y sin incidencias en la muestra total de los 72 sujetos&#44; por lo que no se ha realizado ning&#250;n an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos de derivaci&#243;n LP suponen un escenario especial&#44; como refleja un mayor n&#250;mero relativo de publicaciones al respecto centrados en este escenario&#44; todos en pacientes gestantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;12</span></a>&#46; En estos casos no existe consenso sobre la realizaci&#243;n de pruebas de imagen preoperatorias y el nivel de acceso con relaci&#243;n al dispositivo&#46; Abouleish et al&#46; sugirieron hacer un estudio radiol&#243;gico previo con el fin de determinar el nivel intervertebral del drenaje y as&#237; planear el acceso con la t&#233;cnica neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; B&#233;dard et al&#46; y Kim et al&#46; pon&#237;an en duda esa necesidad&#44; debido a la tunelizaci&#243;n lateral de los drenajes LP&#44; por lo que para evitar el contacto de la aguja epidural con el cat&#233;ter ser&#237;a suficiente la punci&#243;n en l&#237;nea media por encima o por debajo de la cicatriz cut&#225;nea de inserci&#243;n del &#250;ltimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tras realizar un epidurograma&#44; los segundos comprobaron que el recorrido interno del dispositivo puede variar con respecto a la marca cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otro lado&#44; B&#233;dard et al&#46; resaltaban la posibilidad de que el cat&#233;ter epidural forme un nudo con el de drenaje de LCR&#44; por lo que recomendaban la retirada cuidadosa del primero y&#44; en caso de obtener resistencia&#44; entonces s&#237; realizar una prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por su parte Moreno et al&#46; suger&#237;an realizar la t&#233;cnica neuroaxial por encima del dispositivo&#44; por la mayor tendencia de las soluciones anest&#233;sicas a migrar cranealmente&#44; reduciendo el riesgo de paso del anest&#233;sico al espacio intradural en caso de comunicaci&#243;n entre ambos espacios&#44; adem&#225;s de titular las dosis de manera m&#225;s escalonada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sugerencias de valoraci&#243;n y toma de decisiones</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestra revisi&#243;n arrojan pocos estudios y de muy baja calidad metodol&#243;gica&#44; por lo que es dif&#237;cil establecer unas recomendaciones acerca del manejo de estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; parece razonable ofrecer los beneficios de las t&#233;cnicas neuroaxiales a aquellos con bajo riesgo de desarrollar complicaciones&#44; lo cual podr&#237;a llevarse a cabo mediante una evaluaci&#243;n individualizada de cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos centrar la informaci&#243;n preanest&#233;sica en las caracter&#237;sticas del dispositivo &#40;indicaci&#243;n&#44; fecha de inserci&#243;n&#44; tipo y localizaci&#243;n&#44; valorando la posibilidad de realizar pruebas de imagen en el caso de los drenajes LP&#41;&#44; en la existencia de factores de riesgo te&#243;ricos para desarrollar complicaciones del mismo &#40;antecedentes de disfunci&#243;n&#44; infecciones o recambios previos&#41; y en otros posibles condicionantes &#40;inmunosupresi&#243;n&#44; gestaci&#243;n&#44; t&#233;cnica o posici&#243;n quir&#250;rgicas&#41;&#46; Puede ser necesario consultar con el servicio de neurocirug&#237;a o neurolog&#237;a de referencia para obtener algunos datos&#46; En caso de optar por una t&#233;cnica anest&#233;sica neuroaxial en estos pacientes&#44; nunca se debe olvidar documentar el estado basal del usuario&#46; Insistimos en que estas recomendaciones est&#225;n basadas en el bajo nivel de evidencia hallado en esta revisi&#243;n&#44; as&#237; como en conceptos te&#243;ricos y de sentido com&#250;n&#44; por lo que&#44; a falta de evidencia de mayor peso&#44; pretenden orientar pero en ning&#250;n caso sustituir el criterio facultativo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Limitaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n tiene obvias limitaciones&#46; Por un lado&#44; solo se ha podido basar en series de casos peque&#241;as y casos cl&#237;nicos aislados&#44; por lo que son muestras de poco tama&#241;o&#44; sin proceso de selecci&#243;n de pacientes&#44; ni grupos control&#46; De estos 11 art&#237;culos&#44; nueve tienen m&#225;s de cinco a&#241;os&#44; y en varios de ellos los resultados se sintetizan de manera grupal y no individual&#44; por lo que no es posible desglosar claramente los n&#250;meros relevantes para esta revisi&#243;n&#46; Puede existir un sesgo de publicaci&#243;n desfavoreciendo comunicaciones de resultados no satisfactorios&#46; Por otra parte&#44; el proceso de revisi&#243;n puede haber restringido el acceso completo a toda la literatura relevante&#44; por ejemplo&#44; la procedente de otras bases de datos&#44; por barreras idiom&#225;ticas o por textos no disponibles electr&#243;nicamente&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de estudios que aporten mayor evidencia cient&#237;fica&#44; y teniendo presente las limitaciones descritas&#44; no se pueden extraer conclusiones significativas con respecto a la eficacia y seguridad de la administraci&#243;n de anestesia neuroaxial en pacientes portadores de dispositivos de derivaci&#243;n de LCR&#46; Sin embargo&#44; es posible que la contraindicaci&#243;n sistem&#225;tica de este abordaje anest&#233;sico en este tipo de pacientes no sea lo m&#225;s adecuado&#46; Es preciso realizar estudios de mayor calidad metodol&#243;gica para determinar m&#225;s claramente el balance riesgo-beneficio en este escenario&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil paciente &#47; dispositivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eficacia de la t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones intraoperatorias &#40;seguridad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Disfunci&#243;n posquir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Infecci&#243;n posquir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Wisoff et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; 1991&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gestantes adultas VP&#44; VA&#44; VPL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No detalla cada caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Bradley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; 1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gestantes adultas VA&#44; VP&#44; LP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epidural &#40;n &#61; 24&#41; Espinal &#40;n &#61; 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incluye AG y disfunciones posoperatorias sin detallar cada caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#233;dard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; 1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTIC idiop&#225;tica gestante LP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; 2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTIC idiop&#225;tica gestante LP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epidural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kaul et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTIC idiop&#225;tica gestante LP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Epidural &#8594; PDA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesidad de bolos repetidos por duraci&#243;n &#8595; efecto AL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kachko et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pret&#233;rminos &#60; 4 mVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a abdominal&#46; Evita AG &#40;patolog&#237;a NRL y respiratoria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Platis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pedi&#225;tricos &#40;9m-6a&#41; VP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caudal &#43; AG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n dif&#237;cil por AG &#43; neuroaxial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palmeira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gestante VP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ces&#225;rea urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hirs et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gestante VP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ces&#225;rea electiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moreno et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HTIC idiop&#225;tica gestante LP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CSE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bloqueo intradural alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Longhini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; 2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pedi&#225;tricos &#40;media 5&#44;7 a&#241;os&#41; VP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caudal &#40;n &#61; 16&#41; o espinal &#40;n &#61; 9&#41; &#43; AG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2023.05.009

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2024 Junio	27	10	37
2024 Mayo	27	7	34
2024 Abril	44	21	65
2024 Marzo	5	1	6
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