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Original
Monitorización sonográfica de la vena cava inferior para la valoración de fenómenos embólicos durante la artroplastia de cadera
Ultrasound monitoring to detect embolic phenomena in the inferior vena cava during hip arthroplasty
A. Corujoa,b, G. Irizagaa,b, L. Girón-Arangoc, N. Pandolfoa, M. Martíneza, A. Perlasc,
Autor para correspondencia
anahi.perlas@uhn.ca

Autor para correspondencia.
a Departamento de Anestesiología, Banco de prótesis, Montevideo, Uruguay
b Departamento de Anestesiología, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
c Department of Anesthesia and Pain Management, Toronto Western Hospital, University Health Network. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Toronto, Toronto, ON, Canadá
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est&#225; bien establecida para el diagn&#243;stico de estos fen&#243;menos emb&#243;licos en el intraoperatorio de reemplazos articulares&#44; consider&#225;ndose una t&#233;cnica &#250;til y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; su disponibilidad es limitada en quir&#243;fanos no cardiovasculares y habitualmente se realiza en pacientes bajo anestesia general y con intubaci&#243;n endotraqueal&#46; En la pr&#225;ctica ortop&#233;dica&#44; la anest&#233;sica raqu&#237;dea con sedaci&#243;n leve es una t&#233;cnica popular en reemplazos articulares dificultando as&#237; el uso de la ETE&#46; Adicionalmente&#44; la gran mayor&#237;a de anestesi&#243;logos no cardiovasculares no tienen entrenamiento formal en ecograf&#237;a transesof&#225;gica limitando a&#250;n m&#225;s su uso en este contexto&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el retorno venoso de las extremidades inferiores drena a la aur&#237;cula derecha a trav&#233;s de la vena cava inferior &#40;VCI&#41;&#44; proponemos una monitorizaci&#243;n sonogr&#225;fica alternativa usando una ventana subcostal de la VCI&#46; Los objetivos principales de este estudio prospectivo exploratorio son determinar la factibilidad de la monitorizaci&#243;n sonogr&#225;fica de la VCI durante la cirug&#237;a de reemplazo de cadera y estudiar la fiabilidad intra- e interobservador del examen&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de obtener la aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#233;tica del Banco de Pr&#243;tesis en Montevideo&#44; Uruguay &#40;fecha de aprobaci&#243;n 15 de febrero 2022&#41;&#44; se condujo este estudio prospectivo exploratorio el cual fue dise&#241;ado basado en las gu&#237;as GRRAS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Guidelines for reporting reliability and agreement studies&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se invitaron a participar en el estudio pacientes que ser&#237;an sometidos a reemplazo articular de cadera entre el 1 y el 31 de mayo del 2022&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron pacientes mayores de 18 a&#241;os&#44; con &#237;ndice de masa corporal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ASA I-III&#44; posici&#243;n supina durante la cirug&#237;a&#44; artroplastia de cadera cementada unilateral&#44; que recibieran anestesia raqu&#237;dea con sedaci&#243;n leve y con capacidades cognitivas para entender el objetivo del estudio y sus implicaciones&#44; capacidad de proveer el consentimiento informado&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron cirug&#237;a urgente&#44; artroplastia de cadera bilateral&#44; posici&#243;n en dec&#250;bito lateral&#44; anestesia general&#44; presencia de filtro de VCI&#44; cirug&#237;a previa de abdomen inferior y patolog&#237;a hepatobiliar significativa que altere la ventana subcostal&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes incluidos en este estudio proporcionaron consentimiento informado por escrito previo al ingreso al estudio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario fue determinar la factibilidad del estudio&#44; definida como la habilidad de monitorizar la VCI en su trayecto intrahep&#225;tico y su desembocadura en la aur&#237;cula derecha&#46; Los objetivos secundarios fueron&#58; 1&#41; determinar la fiabilidad inter- e intraobservador usando la escala cualitativa de severidad de embolismo descrita previamente por Pitto et al&#46; para ecograf&#237;a transesof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y adaptada a la ventana subcostal por los autores&#44; 2&#41; describir los hallazgos ecogr&#225;ficos y la relaci&#243;n de la severidad de la embolia con los diferentes momentos quir&#250;rgicos&#44; y 3&#41; evaluar la correlaci&#243;n entre los grados de embolia y los signos vitales y hemodin&#225;micos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a en este estudio se trata de artroplastia total de cadera con reemplazo del acet&#225;bulo y el f&#233;mur por componentes prot&#233;sicos de forma cementada&#46; El cemento &#243;seo es el CMW&#174;&#44; o GMW&#174; &#40;DePuy Synthes&#44; Reino Unido&#41;&#46; Se us&#243; un abordaje quir&#250;rgico est&#225;ndar para la instituci&#243;n que consiste en una t&#233;cnica tipo Hardinge modificada con el paciente en posici&#243;n en dec&#250;bito supino con ligera lateralizaci&#243;n de la cadera a operar&#44; con disecci&#243;n por planos desde la piel&#44; tejido celular subcut&#225;neo&#44; fascias y planos musculares&#44; para liberar la articulaci&#243;n y luxar la misma&#46; Se contin&#250;a con la osteotom&#237;a del cuello femoral&#44; el fresado progresivo del acet&#225;bulo con perforaciones y el cementado del componente acetabular&#46; Se contin&#250;a interviniendo el tallo femoral&#44; extrayendo injerto de contenido y labrando el mismo mediante curetas y raspas de calibre progresivo&#46; Finalizado este fresado se testea la reducci&#243;n y estabilidad con componentes prot&#233;sicos de prueba&#46; Si la prueba es correcta&#44; se procede a la inserci&#243;n de cemento en el canal femoral y a continuaci&#243;n a insertar mediante presi&#243;n manual el componente femoral de la pr&#243;tesis&#46; Una vez fraguado el cemento&#44; se reduce la artroplastia&#44; se testea la movilidad y estabilidad y se procede a la hemostasia y cierre por planos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la cirug&#237;a&#44; todos los pacientes tuvieron monitorizaci&#243;n no invasiva est&#225;ndar incluyendo presi&#243;n arterial no invasiva cada 5 minutos&#44; electrocardiograma de 5 derivadas&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y capnograf&#237;a conectada a la m&#225;scara de ox&#237;geno&#46; Los pacientes recibieron como parte del esquema analg&#233;sico multimodal un bloqueo femoral y obturador guiado por ultrasonido seguido por anestesia raqu&#237;dea&#44; recibiendo de 8 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na isob&#225;rica&#46; Para la sedaci&#243;n inicial se utiliz&#243; una dosis est&#225;ndar de fentanilo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg y midazolam 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y se titul&#243; la sedaci&#243;n intraoperatoria con midazolam y fentanilo en base a una escala de Ramsay 2-3 de acuerdo con la respuesta del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada paciente fue manejado independientemente por el anestesi&#243;logo encargado del caso&#44; mientras que un anestesi&#243;logo &#171;observador&#187; involucrado en el estudio realiz&#243; la valoraci&#243;n de la VCI usando la ventana subcostal&#46; El estudio ecogr&#225;fico se realiz&#243; con un ec&#243;grafo port&#225;til Sonosite X Porte &#40;FUJIFILM Sonosite Inc&#46; Bothell&#44; Washington&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; con un transductor curvil&#237;neo para escanear la ventana subcostal e identificar la VCI en su trayectoria intrahep&#225;tica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la escala cualitativa descrita por Pitto et al&#46; en el contexto de la ecograf&#237;a transesof&#225;gica y adaptada por los autores para este estudio&#46; En esta escala&#44; la severidad del embolismo se calific&#243; en grados 0 a 3&#58; grado 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ausencia de material emb&#243;lico&#59; grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#233;mbolos peque&#241;os y no continuos&#59; grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cascada de &#233;mbolos finos o masas emb&#243;licas en tr&#225;nsito menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#59; grado 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cascada de &#233;mbolos peque&#241;os mezclados con masas emb&#243;licas en tr&#225;nsito mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n cualitativa de material emb&#243;lico en la VCI se consign&#243; durante 10 momentos quir&#250;rgicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basal&#58; previo a maniobra o gesto en sala de operaciones</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abordaje&#58; anestesia raqu&#237;dea completa&#59; comienzo de la cirug&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luxaci&#243;n&#58; durante la luxaci&#243;n de la cadera</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Final cotilo&#58; final del raspado y perforaci&#243;n del cotilo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cementado del cotilo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raspado del f&#233;mur</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cemento del f&#233;mur</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inserci&#243;n del tallo femoral</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reducci&#243;n de la cadera</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salida de sala</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cada tiempo operatorio se obtuvieron clips de 2-3 minutos de duraci&#243;n los cuales se grabaron posteriormente en una memoria USB para sus valoraciones ulteriores&#46; Las valoraciones ecogr&#225;ficas fueron realizadas por anestesi&#243;logos con experiencia previa en ultrasonido perioperatorio&#46; Las im&#225;genes de cada caso fueron evaluadas por dos observadores independientes&#46; El observador 1 realiz&#243; la ecograf&#237;a en el intraoperatorio&#46; El observador 2 realiz&#243; una valoraci&#243;n independiente de las im&#225;genes en los d&#237;as posteriores a la cirug&#237;a&#46; Para la determinaci&#243;n de la confiabilidad intraobservador&#44; ambos observadores realizaron 2 apreciaciones independientes de las im&#225;genes con un m&#237;nimo de 7 d&#237;as entre ambas evaluaciones&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n obtenida de cada paciente es mantenida en total confidencialidad&#46; Los datos se encuentran anotados en planillas especialmente dise&#241;adas a los efectos del estudio y no contienen ninguna informaci&#243;n que pueda identificar al paciente&#46; Los pacientes est&#225;n identificados con n&#250;mero de sujeto del estudio&#46; Los datos entraron a una base de datos electr&#243;nica para efectos del an&#225;lisis estad&#237;stico sin ninguna informaci&#243;n que pueda identificar a los pacientes&#44; adem&#225;s del n&#250;mero de sujeto y la fecha del estudio&#46; La documentaci&#243;n del consentimiento informado por escrito con identificaci&#243;n de los pacientes ser&#225; guardada por el investigador principal en una oficina en un gabinete bajo llave&#46; La informaci&#243;n del estudio estar&#225; guardada por 10 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n del tama&#241;o de la muestra fue basada en la hip&#243;tesis de que la reproducibilidad de los hallazgos ecogr&#225;ficos &#40;intraobservador e interobservador&#41; ser&#225; mayor que un coeficiente kappa de 0&#44;80 &#40;fuerte concordancia&#41;&#46; Para un error tipo 1 de 0&#44;05 y un poder del 80&#37;&#44; estimamos que el tama&#241;o de la muestra ser&#237;a de 20 pacientes con 10 observaciones por paciente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan frecuencias absolutas y relativas para la descripci&#243;n de variables cualitativas&#44; as&#237; como medidas de resumen para las variables continuas&#46; Se estudi&#243; la normalidad de las variables continuas con test de Kolmogorov-Smirnov&#46; El estudio de concordancia intra- e interobservador se realiz&#243; con &#237;ndice de kappa&#46; Para el estudio de diferencias en el tiempo para variables continuas normales se utiliz&#243; test ANOVA&#44; mientras que para variables continuas no normales se utiliz&#243; test de Friedman&#46; Se fij&#243; como nivel de significaci&#243;n un alfa de 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con software Minitab v&#46;21&#46;1&#46;1&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 20 pacientes &#40;12 mujeres y 8 hombres&#41; se incluyeron en el estudio&#46; Los datos demogr&#225;ficos se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ventana subcostal adecuada para la valoraci&#243;n de la VCI se pudo obtener y monitorizar en el 90&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41; de los pacientes&#46; Se utiliz&#243; una escala cualitativa para calificar la ventana ecogr&#225;fica como &#171;excelente&#187;&#44; &#171;buena&#187;&#44; &#171;regular&#187; e &#171;imposible&#187;&#46; Once pacientes presentaron una &#171;excelente&#187; ventana ecogr&#225;fica con excelentes im&#225;genes en todos los tiempos operatorios&#59; 3 pacientes presentaron una ventana &#171;buena&#187; con algunos momentos en los cuales no hab&#237;a una excelente visualizaci&#243;n pero que permit&#237;a realizar la valoraci&#243;n cualitativa en los diferentes momentos operatorios&#59; 4 pacientes tuvieron una ventana &#171;regular&#187; con momentos de pobre visualizaci&#243;n pero que igual permiti&#243; realizar la valoraci&#243;n cualitativa y se incluyeron en el estudio&#46; En 2 pacientes no se pudo obtener una ventana subcostal adecuada y se clasificaron como imposibles&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad intraobservador para el observador 1&#44; el observador 2&#44; intraobservador total &#40;observador 1 y observador 2&#41; y la variabilidad interobservador presentaron todas un alto &#237;ndice kappa de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; lo cual se considera en la literatura una concordancia &#171;casi perfecta&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evidenci&#243; alg&#250;n grado de embolia en 17 de 18 pacientes &#40;95&#37;&#41;&#46; La severidad de la misma fue variable&#46; Nueve pacientes &#40;50&#37;&#41; presentaron im&#225;genes sonogr&#225;ficas de embolia severa &#40;grado 3&#41;&#59; 5 pacientes &#40;28&#37;&#41; presentaron un m&#225;ximo grado de embolia moderada &#40;grado 2&#41;&#59; 3 pacientes &#40;17&#37;&#41; presentaron embolia leve &#40;grado 1&#41; y un &#250;nico paciente &#40;5&#37;&#41; no present&#243; evidencia alguna de embolia en ning&#250;n tiempo operatorio &#40;grado 0&#41;&#46; La inserci&#243;n del tallo femoral fue el momento quir&#250;rgico con mayor grado de severidad de embolia &#40;grados 2 y 3&#41;&#44; seguido por la cementaci&#243;n del f&#233;mur y luego por la reducci&#243;n de la cadera &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios de presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica tuvieron un descenso entre el tiempo basal y el resto de los tiempos quir&#250;rgicos&#44; como es de esperar bajo anestesia raqu&#237;dea y sedaci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Por otro lado&#44; la frecuencia cardiaca&#44; frecuencia respiratoria y saturaci&#243;n de ox&#237;geno se mantuvieron b&#225;sicamente estables en 17 de 18 pacientes &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Un paciente present&#243; una descompensaci&#243;n hemodin&#225;mica importante llevando a una parada cardiaca luego de evidenciar un embolismo grado 3 durante la inserci&#243;n del tallo&#46; Este paciente requiri&#243; reanimaci&#243;n cardiopulmonar breve con masaje cardiaco externo y una dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de adrenalina intravenosa&#44; luego de lo cual recuper&#243; la circulaci&#243;n espont&#225;nea r&#225;pidamente y la cirug&#237;a pudo finalizarse&#46; Es de destacar que la respuesta r&#225;pida a las primeras maniobras en&#233;rgicas de reanimaci&#243;n se dio antes de poder realizar maniobras avanzadas como intubaci&#243;n orotraqueal&#44; v&#237;a arterial o v&#237;a venosa central&#46; La paciente curs&#243; su postoperatorio inmediato en el &#225;rea de cuidados intensivos y fue dada de alta sin secuelas neurol&#243;gicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio prospectivo exploratorio sugiere que la monitorizaci&#243;n sonogr&#225;fica de fen&#243;menos emb&#243;licos a trav&#233;s de una ventana subcostal de la VCI es factible&#44; siendo posible en un 90&#37; de los casos durante la cirug&#237;a de reemplazo de cadera en posici&#243;n supina y que el estudio tiene una alta fiabilidad &#40;o reproducibilidad&#41; intra- e interobservador usando una escala de severidad cuantitativa de 0-3 grados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen de los &#233;mbolos en los reemplazos articulares es una mezcla de hueso y tejido blando&#44; con trombos frescos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha descrito la presencia de embolismo pulmonar de cemento &#243;seo en un 46&#44;3&#37; en un estudio postmortem de pacientes sometidos a artroplastia de cadera y rodilla cementada sin que esto fuera considerado causa de muerte o factor contribuyente&#44; pero sugiriendo la presencia de cemento &#243;seo como potencial componente del material emb&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; se ha reportado de manera anecd&#243;tica la embolizaci&#243;n de cemento a cavidades derechas con perforaci&#243;n cardiaca luego de reemplazo de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La cementaci&#243;n se asocia con una reacci&#243;n exot&#233;rmica marcada&#44; con aumento de la presi&#243;n en el canal medular femoral y con penetraci&#243;n del tejido &#243;seo asoci&#225;ndose con reacciones cardiovasculares variadas desde leves a severa con aumento en la resistencia vascular pulmonar&#44; aumento de la poscarga del ventr&#237;culo derecho y posible hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados en pacientes cardi&#243;patas severos &#40;por ejemplo&#44; estenosis a&#243;rtica severa&#41; puede ser m&#225;s seguro el manejo bajo anestesia general y monitorizaci&#243;n invasiva y esto puede incluir la ETE&#46; En muchos quir&#243;fanos se utiliza de manera rutinaria la ETE durante cirug&#237;a no cardiaca y en la actualidad puede considerarse una herramienta &#250;til y segura&#46; No obstante&#44; para el resto de los pacientes&#44; la anestesia raqu&#237;dea con sedaci&#243;n leve es una opci&#243;n anest&#233;sica muy favorecida en la pr&#225;ctica ortop&#233;dica&#44; y la ETE no es de f&#225;cil aplicaci&#243;n en este marco&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n de la VCI por una ventana subcostal ha sido usada como un predictor indirecto del estado de la volemia y la respuesta hemodin&#225;mica a fluidos intravenosos&#44; pero su uso para la monitorizaci&#243;n perioperatoria de fen&#243;menos emb&#243;licos no ha sido descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Esta ventana ofrece la ventaja de ser menos invasiva&#44; f&#225;cil de realizar en el paciente sedado o despierto y pudiese ser una herramienta diagn&#243;stica m&#225;s accesible para el anestesi&#243;logo no cardiovascular comparado con la ecograf&#237;a transesof&#225;gica&#46; Cabe destacar que&#44; a diferencia de la vista cardiaca subcostal en la cual la angulaci&#243;n del transductor hacia el coraz&#243;n puede generar incomodidad en el paciente&#44; la vista de la VCI no requiere realizar tanta presi&#243;n ni angulaci&#243;n&#44; por lo cual no es molesta para el paciente&#46; Esta puede ser una herramienta &#250;til para el diagn&#243;stico temprano y oportuno de fen&#243;menos emb&#243;licos severos durante artroplastias articulares que potencialmente podr&#237;an llevar a inestabilidad hemodin&#225;mica e incluso colapso circulatorio&#44; especialmente en el caso de pacientes fr&#225;giles&#46; El uso de ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica ha sido descrito por Walker para evaluar trombos en tr&#225;nsito en la aur&#237;cula derecha durante la artroplastia de rodilla&#44; con una incidencia de embolias del 85&#37; de los pacientes luego de la liberaci&#243;n del torniquete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A diferencia de nuestro estudio&#44; en este estudio de Walker se usaron 5 ventanas ecogr&#225;ficas transtor&#225;cicas previamente a la cirug&#237;a y se eligi&#243; la mejor ventana para evaluar la aur&#237;cula derecha en cada paciente &#40;apical o subcostal&#41;&#46; Adicionalmente&#44; la valoraci&#243;n de la severidad de la embolia se realiz&#243; usando un puntaje de luminosidad con la ayuda de un software de computaci&#243;n&#44; en el cual se estudia el aumento m&#225;ximo absoluto de luminosidad luego de la liberaci&#243;n del torniquete y el &#225;rea bajo la curva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estas mediciones se realizan posteriormente a la cirug&#237;a&#44; lo cual no permite guiar el manejo intraoperatorio y no son f&#225;cilmente aplicables a la pr&#225;ctica m&#233;dica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Nosotros proponemos el uso de una sola ventana &#40;subcostal de la VCI&#41; obtenida con un transductor curvo en tiempo real con una escala de severidad cualitativa&#44; descrita previamente y que adaptamos para este fin&#44; 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reanimaci&#243;n cardiopulmonar breve&#46; Al haber observado una embolia grado 3 persistente durante la inserci&#243;n del tallo femoral&#44; el equipo tuvo un alto grado de alerta&#44; lo cual nos permiti&#243; prepararnos y actuar inmediata y en&#233;rgicamente segundos antes de que la monitorizaci&#243;n est&#225;ndar nos manifestara la totalidad de la descompensaci&#243;n&#46; El resto de los pacientes tuvieron un curso b&#225;sicamente estable&#44; lo cual es consistente con la literatura previa&#46; Las diferencias estad&#237;sticamente significativas en los valores de presi&#243;n arterial entre el momento basal y el intraoperatorio son esperables dado el bloqueo simp&#225;tico causado por la anestesia raqu&#237;dea&#44; pero no hay diferencias significativas globales en los par&#225;metros fisiol&#243;gicos durante los momentos quir&#250;rgicos que se asociaron con mayor grado de embolia&#44; que fueron la inserci&#243;n del tallo&#44; seguido por el cemento del f&#233;mur y la reducci&#243;n de la cadera&#46; Estos 3 tiempos operatorios de mayor riesgo emb&#243;lico fueron descritos previamente por Hagio et al&#46; con el uso de ecograf&#237;a transesof&#225;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Llamativamente&#44; ellos reportaron una ca&#237;da en la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; presi&#243;n arterial y frecuencia cardiaca en 2 casos de embolismo grado 3 sin mayores complicaciones&#46; Adicionalmente&#44; tambi&#233;n se ha reportado el uso de la ecograf&#237;a transtor&#225;cica para el diagn&#243;stico de embolismo graso como causa de colapso hemodin&#225;mico en el postoperatorio de una artroplastia de cadera&#44; apoyando as&#237; la utilidad de esta herramienta para identificar la causa de la parada cardiaca y guiar la reanimaci&#243;n cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Aunque el uso rutinario de ecograf&#237;a para el diagn&#243;stico de embolismo durante las artroplastias no es una pr&#225;ctica com&#250;n&#44; la monitorizaci&#243;n selectiva podr&#237;a ser &#250;til en pacientes fr&#225;giles en los cuales se anticipe un mayor impacto hemodin&#225;mico&#44; especialmente en los momentos quir&#250;rgicos asociados con mayor grado de embolia&#46; Esto tambi&#233;n podr&#237;a alertar al equipo quir&#250;rgico permitiendo cambios en la t&#233;cnica que disminuya el grado de embolizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene varias limitaciones&#46; Para iniciar&#44; no se incluyeron pacientes con &#237;ndice de masa corporal por encima de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la ventana subcostal podr&#237;a ser m&#225;s dif&#237;cil de obtener en pacientes obesos&#46; Por otro lado&#44; solamente se incluyeron reemplazos articulares de cadera con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; por lo tanto&#44; su aplicabilidad para cirug&#237;as en dec&#250;bito lateral est&#225; por definirse&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio sugiere que la monitorizaci&#243;n sonogr&#225;fica de la VCI para la evaluaci&#243;n de fen&#243;menos emb&#243;licos durante reemplazos articulares de cadera cementada es una herramienta factible y la escala de valoraci&#243;n cualitativa de severidad de embolia es altamente reproducible&#44; con una alta fiabilidad intra- e interobservador&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio autofinanciado&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alejandro Corujo&#44; Gonzalo Irizaga&#44; Laura Gir&#243;n-Arango&#44; Natalia Pandolfo y Manuel Mart&#237;nez no declaran conflictos de inter&#233;s</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anah&#237; Perlas recibe apoyo acad&#233;mico de un Premio al M&#233;rito del Departamento de Anestesiolog&#237;a y Medicina del Dolor de la Universidad de Toronto&#46; Adicionalmente&#44; realiza trabajo de consultor&#237;a para FUJIFILM Sonosite&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#58;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patolog&#237;as previas</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaquismo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DM tipo II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcoholismo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;16&#44;5&#37;&#41;3 &#40;16&#44;5&#37;&#41;2 &#40;11&#44;1&#37;&#41;4 &#40;22&#44;2&#37;&#41;8 &#40;44&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice kappa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coincidencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intraobservador 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;814&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intraobservador 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;882&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">92&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intraobservador total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;851&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Interobservador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intraoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAS &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAD &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FC &#40;lat&#46;&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FR &#40;resp&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SP O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;l&#47;m&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">147&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79 &#40;60-91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;14-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">98&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abordaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77 &#40;70-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;14-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Luxaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">119&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77 &#40;69-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;14-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Final cotilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77 &#40;69-86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;14-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cemento cotilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">119&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73 &#40;66-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;13-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raspado f&#233;mur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76 &#40;64-84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;17-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cemento f&#233;mur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76 &#40;68-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;14-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">93&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inserci&#243;n Tallo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76 &#40;66-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;14-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n cad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">122&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76 &#40;68-87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;14-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.redar.2023.06.003
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