Presión media de la vía aérea: ¿parámetro integrador de ventilación pulmonar y circulatoria protectoras? | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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(The green area shows the area under the curve generated by inspiratory resistance). The dotted line shows another ventilatory cycle with a prolonged inspiratory pause that has generated a larger area under the pressure-time curve (dark green), and therefore an increase in MAP. The white dotted area shows inspiratory resistance, the light blue area shows the sum of elastic pressure, pressure during the inspiratory pause, and PEEP.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Placenti, F. Fratebianchi" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Placenti" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." 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B)Curva de presión-tiempo de un ciclo ventilatorio en VCV con un tiempo de pausa inspiratoria corto. (El color verde claro representa el área bajo la curva generada por la presión resistiva inspiratoria.) En línea punteada se representa otro ciclo ventilatorio con un tiempo de pausa inspiratoria prolongado que ha generado el aumento del área bajo la curva de presión tiempo (verde oscuro) representando, por tanto, el aumento de la MAP. El área punteada blanca se corresponde con el componente resistivo de presión vinculado al flujo inspiratorio, el área celeste representa la suma del componente elástico de presión, la presión durante la pausa inspiratoria y la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónActualmente una estrategia ventilatoria protectora es considerada como la mejor guía para la ventilación mecánica de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>. Siguiendo esta línea, se ha demostrado que la ventilación con volumen corriente (Vt) bajo, presión meseta (Pplat) menor a 30cmH2O o presión de distensión o driving pressure (ΔPaw) menor a 15cmH2O está relacionada con una reducción del daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica (VILI) y de la mortalidad en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>. Sin embargo, la medición de la Pplat y la ΔPaw requieren del uso de un modo específico de ventilación mecánica, bajo condiciones de adecuada relajación muscular y la realización de cálculos adicionales, llegando a no ser medidas en el 25-60% de los pacientes en ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>. Más aún, es crucial tener en cuenta que en pacientes con fallo respiratorio, la causa más común de fallecimiento no suele ser la hipoxemia, sino las alteraciones hemodinámicas (shock)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>. Por lo tanto, resulta esencial considerar la ventilación y su impacto en la hemodinamia y la perfusión tisular, así como la necesidad de aplicar una ventilación mecánica que proteja tanto el pulmón como la circulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">4</a>. La presión media de la vía aérea, o mean airway pressure (MAP), es un parámetro dinámico que se mide en forma continua en los respiradores mecánicos y que pondera ambas fases del ciclo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">4</a>. La MAP es capaz de reflejar mejor que la Pplat y la ΔPaw el impacto hemodinámico de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">5,6</a>. La presión media es un indicador del estrés aplicado al sistema respiratorio durante la ventilación y se ha relacionado con la mortalidad a 90días en pacientes con fallo respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>. A pesar de su estrecha relación con la ventilación protectora, la oxigenación, la función cardiovascular y el riesgo de lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI), la MAP a menudo se desestima en la práctica clínica. Esto podría deberse a una interpretación limitada o a un conocimiento insuficiente de su importancia en relación con los aspectos mencionados, lo que resulta en su infrecuente medición en ámbitos fuera de la investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>.Esta revisión pretende desarrollar los determinantes de la presión media de la vía aérea (MAP), sus beneficios y limitaciones respecto a los clásicos parámetros de ventilación protectora y la evidencia científica que existe actualmente en cuanto a su probable aplicación en la práctica clínica.Evolución de la ventilación protectoraLa ventilación mecánica constituye una terapia de soporte esencial para pacientes con insuficiencia respiratoria, así como una herramienta para el sostén ventilatorio en pacientes sanos sometidos a anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>. Sin embargo, la ventilación a presión positiva no es inocua, sino que puede disparar una serie de respuestas que pueden generar daño pulmonar agrupadas bajo el nombre de daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica (ventilator induced lung injury [VILI])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>. Los mecanismos clásicos de VILI son el barotrauma, que es el daño pulmonar ocasionado por ventilación con altas presiones; el volutrauma, causado por sobredistensión alveolar; el atelectrauma, devenido de la reiterada apertura y cierre cíclicos alveolares; el biotrauma, relacionado con la liberación de mediadores de la inflamación y otras moléculas a la circulación, y el ergotrauma, causado por la energía que aplica el respirador al sistema respiratorio para lograr un cambio de volumen en el parénquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>. Evitar la VILI es un objetivo primordial en los pacientes, dado que el uso inapropiado de la ventilación mecánica puede aumentar la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>. Limitar la carga mecánica impuesta por la ventilación a presión positiva sobre el tejido pulmonar es la mejor estrategia para evitar un daño adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>. Existe un considerable interés en el uso de la mecánica respiratoria a través de la monitorización de los parámetros clásicos de la mecánica respiratoria (i.e., el volumen corriente o tidal, la presión meseta, la driving pressure y la presión positiva al final de la espiración [PEEP]) para valorar dicho riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">9,10</a>. Actualmente las estrategias de ventilación protectora intraoperatoria se basan en el uso de volumen corriente (Vt) bajo, bajas presión meseta (Pplat) y driving pressure (ΔPaw) y la utilización de algún nivel de PEEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">9,10</a>. Sin embargo, Bolther et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>, en una actualizada revisión sistemática y metaanálisis sobre estrategias de ventilación en anestesia general, no encontraron ningún efecto claro del volumen tidal, la PEEP alta versus la PEEP baja o las maniobras de reclutamiento, en las complicaciones pulmonares postoperatorias cuando se evaluaron individualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">11</a>. Esto podría ser un precursor para incluir otros parámetros en la monitorización de una ventilación protectora.Limitaciones de los parámetros tradicionales de ventilación protectoraLa selección de Vt bajo ha sido considerado un eje central dentro de la ventilación protectora. Los altos Vt (mayor a 8ml/kg o que causan aumentos en la Pplat o la ΔPaw por encima de 28 y 15cmH2O, respectivamente) deben evitarse en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">9,10</a>. La reducción del Vt de 12 a 6ml/kg del peso corporal predicho (PBW) ha demostrado reducir la mortalidad en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>. Actualmente, un Vt de 6 a 8ml/kg de PBW, estimado utilizando la altura en lugar del peso real, se ha propuesto como estándar de cuidado en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>.Sin embargo, 6ml/kg puede ser excesivo si la ΔPaw excede los 13-15cmH2O, por ejemplo en pacientes con reducida compliance pulmonar, como aquellos con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) severo y resultar en alto strain (Vt/capacidad residual funcional)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">1,9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). A la inversa, un Vt puede ser mayor a 6-8ml/kg sin provocar daño pulmonar si la ΔPaw se mantiene baja, por ejemplo en pacientes sin patología pulmonar sometidos a anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>. Además, han aparecido recientemente publicaciones en las cuales se demuestra que no hay diferencias en las complicaciones pulmonares y la oxigenación postoperatorias en pacientes sometidos a anestesia general ventilados con 6 o 10ml/kg de PBW, aunque no esté reportada la ΔPaw en uno y otro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">12</a>. A diferencia de los pacientes con SDRA, los que se someten a cirugía generalmente poseen pulmones sanos, en los cuales el aire se distribuye homogéneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>. Probablemente, además, tengan menos factores de riesgo de lesión pulmonar aguda y estén expuestos a ventilación con presión positiva por períodos más cortos de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">13</a>. Estos factores deben resultar en un beneficio potencial menor de ventilar con Vt bajo a pacientes sometidos a cirugía, que a pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Se recomienda que la presión meseta, como parámetro de ventilación protectora, no supere los 28-30 cmH2O<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">9,10</a>. Sin embargo la presión meseta representa la presión de retroceso elástico del sistema toracopulmonar en su conjunto al final de la inspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>. Por tanto, esta puede estar elevada por causas de baja compliance de la caja torácica (i.e., cifoescoliosis, obesidad mórbida, presión intraabdominal elevada) sin representar un riesgo para el pulmón aisladamente. En dicha situación la presión meseta puede estar alta mientras que la presión transpulmonar puede hallarse en valores normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Otra desventaja de la presión meseta es que para medirla eficazmente, previniendo su sobreestimación, debe realizarse una pausa inspiratoria representativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>.La driving pressure representa la presión por encima de la PEEP aplicada a todo el sistema respiratorio para alcanzar el volumen corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>. Su valor está determinado por el Vt y la elastancia del sistema toracopulmonar y se recomienda que no supere los 13-15cmH2O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>. Nuevamente, al igual que la limitación de la presión meseta, cualquier escenario que implique un aumento de la elastancia del tórax generará valores altos de ΔPaw sin que reflejen necesariamente que el pulmón está en riesgo de daño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>. Por otro lado, por ejemplo en los pacientes obesos con cierre de la vía aérea, para calcular correctamente la ΔPaw debe considerarse la presión de apertura de la vía aérea, y así evitar la sobreestimación de la ΔPaw<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">15</a>. Otra limitación de la ΔPaw como parámetro de ventilación protectora es que no considera el estrés estático generado por la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>, sí incluido en el cálculo de la potencia mecánica, o mechanical power (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).La PEEP aumenta el volumen al final de la espiración tanto por el reclutamiento de zonas no aireadas o colapsadas como por la sobredistensión o inflado de zonas previamente ventiladas. Por tanto, su efecto sobre los mecanismos productores de VILI puede variar desde un aumento en tejido pulmonar aireado disponible para la ventilación, por tanto homogeneizando la ventilación y disminuyendo el riesgo de daño, hasta la sobredistensión de alvéolos previamente aireados y la afectación del gasto cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">9,10</a>. Otra limitación de la PEEP es que solo representa el stress estático, no considera en su medición el strain dinámico o cíclico al cual está expuesto el sistema respiratorio en cada ventilación generado por el ingreso del volumen corriente (representado por la ΔPaw)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Definición y determinantes de la presión media de la vía aéreaLa presión media de la vía aérea, o mean airway pressure (MAP), es la presión promedio de la vía aérea medida en el respirador durante un ciclo ventilatorio completo (inspiración+espiración)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>. En condiciones normales se correlaciona con la presión alveolar media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">8,16</a> y, por lo tanto, puede representar las tensiones (stresses) aplicadas al parénquima pulmonar durante la ventilación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">4,7</a>.Su valor se obtiene a partir de la integral de la curva presión-tiempo de un ciclo respiratorio. Por consiguiente, se corresponde con el área bajo de la curva de un ciclo ventilatorio de la curva presión-tiempo de un determinado modo ventilatorio.En resumen, el valor de la MAP puede obtenerse a través del cálculo sencillo de dichas áreas. Para ventilación controlada por presión (PCV), en donde la curva presión-tiempo es rectangular, la MAP se calcula a través de la presión inspiratoria máxima o presión inspiratoria pico (PIM o PIP) multiplicada por la fracción de tiempo dedicada a la inspiración, sumado a la presión positiva al final de la espiración (PEEP) multiplicada por la fracción de tiempo empleada en la espiración:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>Otra forma matemática de calcularla sería (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A</a>):<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Para la ventilación controlada por volumen (VCV) en la cual la curva de presión-tiempo es triangular, la MAP se calcula de la siguiente forma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1B</a>):<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia>De cualquier modo, el valor de la MAP es calculado continuamente y se muestra en la mayoría de los respiradores y máquinas de anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>. Los típicos valores de MAP para pacientes intubados y pasivamente ventilados (relajados) son los siguientes: normal (2 a 8cmH2O), obstrucción al flujo (10 a 20cmH2O) y SDRA (15 a 30cmH2O)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>.Los determinantes para aumentar el valor de la MAP en PCV son: el flujo inspiratorio (modificado con la rampa), la PIP, el tiempo inspiratorio (Ti) (i.e., relación I:E) y la PEEP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2A</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Uno de los principales determinantes de la MAP es la PEEP, ya que en las ventilaciones con una relación I:E de 1:2 se emplea el doble de tiempo en espiración que en inspiración, y, por ende, la presión espiratoria tendrá mayor representación en el valor de la presión promedio de la vía área que abarca el tiempo ventilatorio total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>. Sin embargo, si invertimos la relación I:E de forma tal de aumentar el Ti (i.e., relación I:E de 2:1), la MAP aumentará aun sin haberse aumentado el valor de PIP ni de la PEEP. Esto es lo que ocurre, por ejemplo, en el modo ventilatorio de ventilación con liberación de presión de las vías aéreas (APRV), en la cual se consiguen mayores MAP aun con mismos valores de PIP y PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">30</a>.En VCV también se puede aumentar la MAP a través del aumento del porcentaje del Ti en pausa inspiratoria (i.e., pasar de 10 a 30% del Ti en pausa inspiratoria), y de esta manera se incrementará el área bajo la curva de la curva presión-tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2B</a>).Relación entre la MAP y la oxigenaciónEn los pacientes con alteraciones pulmonares que presentan hipoxemia en quirófano o en la unidad de cuidados intensivos (UCI), el mecanismo principal subyacente es una alteración en la relación ventilación perfusión pulmonar (V/Q), específicamente cuando esta última tiende a cero, lo que se denomina shunt<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">18,29</a>. Muchas de las variables ventilatorias que determinan la MAP pueden afectar directamente la oxigenación modificando la ventilación y/o la perfusión (algunas veces en sentidos opuestos), por lo que es de vital importancia conocer dichos mecanismos y sus consecuencias al configurar la ventilación mecánica en pacientes hipoxémicos.En cuanto a la PEEP, uno de los principales determinantes de la MAP, existe mucha evidencia disponible que asocia su uso a la mejora en la oxigenación (i.e., aumento en la PaO2/FIO2 —relación entre la presión parcial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno— o aumento de la saturación de O2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">18</a>. El mecanismo principal asociado es un incremento en el número de alvéolos disponibles que permanecen abiertos al final de la espiración tras el reclutamiento alveolar, disminuyendo el shunt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">29</a>. En su ensayo clínico de factibilidad fisiológica, Tusman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a> demuestran que tras las maniobras de reclutamiento escalonadas con PEEP óptima titulada mediante presión transpulmonar en pacientes con atelectasias postinducción anestésica (i.e., PEEP promedio postinducción de 7,7cmH2O y posreclutamiento de 15,9cmH2O), el flujo sanguíneo pulmonar que participa en el intercambio gaseoso aumenta significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>.Otro mecanismo por el cual la PEEP puede incrementar la oxigenación, sin reclutamiento alveolar, es por disminución del gasto cardiaco con redistribución de la perfusión pulmonar hacia el compartimento aireado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a>, especialmente en niveles elevados de PEEP o en pacientes con hipovolemia. En su clásico ensayo clínico, Dantzker et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a> demuestran que la PEEP puede afectar la oxigenación a través de la reducción del gasto cardíaco, con disminución del flujo pulmonar en zonas no ventiladas, reduciendo la fracción de shunt y, por tanto, aumentando la relación V/Q<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">21,22</a>. De esta manera, aumentaría el contenido arterial de O2 por aumento en la PaO2 pero a expensas también de disminuir el entrega de oxígeno a los tejidos, lo cual quedará evidenciado por una caída en la SvO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">23</a>. Luego, a nivel periférico esta disminución del gasto cardíaco (asociada a un aumento de la MAP) se relaciona con una disminución de la presión venosa mixta de oxígeno a través de una mayor tasa de extracción tisular, empeorando la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">24,29</a>.El Vt, a través de la presión meseta, es otra de las variables involucradas en la MAP. En pacientes ventilados con Vt protector (i.e., ≤6ml/kg PBW [peso corporal predicho]) se produce un desreclutamiento de unidades alveolares pobremente ventiladas, aumentando el shunt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">25</a>. Por otro lado, un aumento del Vt configurándose directamente en VCV o indirectamente en PCV a través de un incremento en la presión inspiratoria pico (PIP) deviene en un aumento del volumen minuto respiratorio. Dicho aumento provoca una disminución en la PCO2 arterial (PaCO2) y, por tanto, de la PCO2 alveolar (PACO2) que genera, según la ecuación del gas alveolar y para un coeficiente respiratorio constante (RQ), un aumento de la presión alveolar de oxígeno (PAO2) y, consecuentemente, de la presión de O2 arterial (PaO22):<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia>Es importante señalar que aunque la hiperventilación permite reducir por ejemplo el valor de PACO2 a la mitad (de 40 a 20mmHg), dará como resultado solo un modesto aumento de PAO2 (de 100 a 120mmH2O)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">26</a>.Otro mecanismo para aumentar la oxigenación es a través del cambio en el perfil de la curva presión-tiempo en VCV. Aumentando la MAP y prolongando el Ti, ya sea directamente a través de una disminución del flujo inspiratorio o por un aumento de la pausa inspiratoria en los respiradores de intensivos, se podría mejorar la oxigenación y la eliminación de CO2, permitiendo una redistribución del flujo aéreo a alvéolos con constantes de tiempo más prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">27</a>. Marini y Ravenscraft<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">22</a> incluso argumentan que no todos los métodos para aumentar la MAP son idénticos en cuanto a la eficiencia en la eliminación de CO2, sugiriendo que el intercambio de CO2 se ve obstaculizado por la PEEP pero facilitado por aumentos de la relación I:E (prolongación del Ti)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">22</a>. En un ensayo clínico aleatorizado en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica en posición de Trendelenburg, la prolongación del Ti produjo una mejoría en la oxigenación y en la eliminación de CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">28</a>.Por otro lado, el aumento exagerado de la MAP en pacientes con baja reclutabilidad puede disminuir la oxigenación y el intercambio gaseoso por sobredistensión alveolar y compresión de los vasos alveolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">29</a>. Esto puede llevar a un incremento del espacio muerto, lo que quedará evidenciado por aumentos en la PaCO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">24</a> y disminución del EtCO2 (valor de CO2 al final de la espiración).En síntesis, el aumento de la MAP en pacientes con pulmones potencialmente reclutables se traducirá en un aumento en la oxigenación por aumento del parénquima pulmonar aireado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">19</a>. Sin embargo, el aumento de la MAP también puede mejorar la oxigenación por disminución del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">21</a>, disminuyendo la entrega de oxígeno. Por último, aumentos importantes en la MAP pueden disminuir la oxigenación por colapso de vasos pulmonares y disminución del área de intercambio gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">29</a>.Por lo tanto, dado que los parámetros de oxigenación no son sensibles a la sobredistensión, al riesgo de daño pulmonar, a la generación de espacio muerto ni a las alteraciones hemodinámicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">20</a>, el uso de la MAP para optimizar la oxigenación debe estar integrado con la valoración de otros parámetros, como la entrega de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">23</a> (a través de la SVO2) o la eliminación del CO2 (comprometida si aumenta el espacio muerto)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">31</a> y evidenciada por un aumento en la brecha capnográfica (PaCO2-EtCO2).Presión media alveolar y su relación con la MAPEn el contexto del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), las lesiones pulmonares ocurren a nivel alveolar, por lo que las estrategias para reducir el daño pulmonar inducido por el respirador (VILI) deberán centrarse en las presiones y en los volúmenes alveolares, en lugar de en las presiones de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>. Es importante comprender la equivalencia entre la presión media alveolar y la presión media de la vía aérea, así como las situaciones que afectan esta correlación.A diferencia de la presión media de la vía aérea (MAP), la presión media alveolar, o mean alveolar pressure (MalvP), no está influida por el componente resistivo inspiratorio (área blanca punteada de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2B</a>), el cual se disipa proximal al alvéolo y, en condiciones normales, está representado principalmente por la resistencia del tubo endotraqueal al flujo inspiratorio de aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>. Sin embargo, la presión media alveolar sí incluye en su medición el componente resistivo al flujo espiratorio. Por tanto, si las resistencias al flujo inspiratorio y espiratorio son similares, la presión media alveolar y la MAP serán semejantes, dado que comparten el resto de sus componentes de presión elástica, de presión durante la pausa de fin de inspiración y de la PEEP (área celeste de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2B</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>.La MalvP puede ser calculada a partir del valor de la MAP, si se conocen el volumen minuto respiratorio y las resistencias inspiratoria y espiratoria, a través de la siguiente fórmula:<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia>La diferencia entre la presión media alveolar y la presión media de la vía aérea es el producto del volumen minuto respiratorio y la diferencia entre las resistencias inspiratorias y espiratorias. Donde Ri y Re son resistencias inspiratoria y espiratoria, respectivamente, y VM es volumen minuto respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>. Si Re=Ri (VM/60)×(0), entonces MalvP=MAP.La resistencia espiratoria generalmente supera la resistencia inspiratoria y, por lo tanto, la MAP que aparece exhibida en los respiradores infraestima ligeramente la MalvP. Esto ocurre en contraposición a la presión pico de la vía aérea, que jamás es menor a la presión meseta de la vía aérea (subrogante de la presión alveolar al final de la inspiración) y generalmente difieren en varios cmH2O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>.Por tanto, en el contexto de limitación significativa del flujo espiratorio, por ejemplo un broncoespasmo severo, la medición de la MAP que arroje el respirador infraestimará la presión media alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">22</a>. La presencia de autoPEEP o PEEP intrínseca generada por atrapamiento aéreo constituye otro escenario en el cual la MAP puede subestimar el valor de la presión media alveolar. Valta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">33</a> demostraron que ante una PEEP intrínseca de 10cmH2O, la MAP subestimó la presión media alveolar en un 50% aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">33</a>.Como corolario, en casos de broncoespasmo severo y en presencia de autoPEEP, dos situaciones que muchas veces se asocian, la presión medida por el respirador, es decir, la MAP será menor al valor de la presión media alveolar, generando una falsa sensación de seguridad en la monitorización.Sin embargo en situaciones normales, cuando las resistencias inspiratoria y espiratoria sean consideradas equivalentes, la MAP será análoga a la MalvP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a> y ambas presiones podrán ser utilizadas de forma indistinta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">16</a>.BeneficiosLa MAP es un parámetro generalmente ignorado como variable de monitorización de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">32</a>, a pesar de presentarse en forma continua en la mayoría de los respiradores, sin requerimiento de ninguna maniobra específica para calcularla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">14</a>.Dentro de sus beneficios, y a diferencia de la presión meseta o la driving pressure, que solo contemplan la fase inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">4</a>, la MAP considera ambas fases del ciclo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>. Esto implica que sea sensible a cambios de resistencia de la vía aérea, de la compliance del pulmón y/o de la caja torácica o a incrementos del trabajo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">8,14</a>. Además, es un parámetro que involucra el estrés estático que genera la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>.La MAP, junto con la FiO2 y la PaO2, es utilizada para el cálculo del índice de oxigenación. La ventilación con valores altos de MAP, independientemente de las mejoras en la oxigenación, se asocia con sobredistensión, mayor riesgo de stress y strain pulmonar, y con alteración hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">22</a> por disminución del retorno venoso y por compromiso de la función ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">36</a>. Por tanto, las mejoras en la oxigenación generadas por incrementos de la MAP es conveniente interpretarlas en conjunto con otras variables, como la medición del gasto cardíaco o subrogantes (ver el anterior apartado «Relación entre la MAP y la oxigenación»).La MAP también demostró tener utilidad en un cálculo simplificado y alternativo de la potencia mecánica (mechanical power) propuesto por Gattinoni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">23</a>. Para su cálculo solo se utiliza la MAP, la PEEP y la relación Te/Ti:Potencia mecánica derivada de MAP (J/min)=0,1×VM [MAP +(MAP - PEEP) ×Te/Ti]donde MAP es la presión media de la vía aérea, VM es el volumen minuto ventilatorio, PEEP es la presión positiva al final de la espiración y Te/Ti es la razón entre el tiempo espiratorio y el tiempo inspiratorio, medida en joules por minuto (J/min)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">34</a>.Los altos valores de MAP indican que el paciente tiene alta potencia mecánica (mechanical power)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">4</a>, y los altos valores de potencia mecánica se han asociado con el desarrollo de VILI y de mayor mortalidad en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">35</a>.La MAP podría representar un objetivo potencial para las estrategias ventilatorias y circulatorias protectoras, pero para ello se requieren futuros estudios.LimitacionesRespecto a las limitaciones de este parámetro, si bien puede considerarse un subrogante de la presión media alveolar, hay situaciones donde pueden divergir significativamente, como ante aumentos de la resistencia espiratoria y en presencia de autoPEEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">22,33</a>. Por otro lado, hay una serie de limitaciones que aplican a la MAP y que también comparte con los clásicos parámetros de ventilación protectora, como la presión meseta y la driving pressure. Todos representan mediciones del sistema respiratorio en su conjunto (pulmón-caja torácica). Es decir, no son mediciones específicas del pulmón como sí lo es la presión transpulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>. Por otro lado, la VILI es un fenómeno local aumentado por la heterogeneidad regional debido a la presencia de stress raisers (interfaces de pulmón aireado y no aireado que amplifican las fuerzas tisulares); en cambio, las presiones del respirador son medidas globales que no reflejan el comportamiento regional del tejido pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>. Ergo, las presiones de la vía aérea no indican fehacientemente el verdadero stress y strain a los cuales está expuesto el parénquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>. Por tanto la exposición a VILI puede desarrollarse aun en presencia de mediciones normales de mecánica respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">10</a>.Por último, en ciertos pacientes con esfuerzos respiratorios espontáneos se pueden generar importantes oscilaciones en la presión esofágica con elevadas presiones transpulmonares y aumentos del Vt. Dichos pacientes están expuestos al riesgo de daño pulmonar autoinducido denominado PSILI (patient self inflicted lung injury)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">37</a>. Sin embargo, ninguno de los parámetros de presión en la vía aérea (presión meseta, driving pressure o la MAP) podrían evaluarlo y evidenciarlo de forma aparente, excepto a través de la realización de determinadas maniobras (i.e., presión de oclusión al final de la inspiración)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">37</a>.Evidencia científicaLa MAP ha demostrado ser un factor pronóstico útil tanto de morbilidad respiratoria como de mortalidad en pacientes bajo ventilación mecánica invasiva en diversos grupos etarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">6,7,38,39</a>.En la población pediátrica con fallo respiratorio agudo la MAP demostró ser un predictor de duración de ventilación mecánica y mortalidad al incorporarla en el cálculo del índice de oxigenación (FiO2xMAP /PaO2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">38</a>. Aún más, este índice es utilizado para estratificar la gravedad del SDRA pediátrico sometido a ventilación mecánica invasiva y fallo respiratorio hipoxémico del recién nacido (a mayor índice, mayor gravedad de la enfermedad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">40</a>. También se utiliza como valor de corte para iniciar la terapia con óxido nítrico en pacientes con hipertensión pulmonar, para iniciar la terapia con surfactante o para instaurar ECMO venovenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">41</a>.En un estudio de Ferguson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">42</a>, pacientes con SDRA moderado a severo fueron aleatorizados en dos grupos. Un grupo recibió ventilación de alta frecuencia, o high frequency oscillatory ventilation (HFOV), y el otro fue expuesto a ventilación de Vt bajo y alta PEEP. En ambos casos se buscaba el reclutamiento pulmonar asociado a dichas estrategias ventilatorias. Los del primer grupo exhibieron menor probabilidad de sobrevida que el grupo control. La mayor diferencia entre grupos fue la mayor presión media de la vía aérea en los pacientes ventilados con HFOV. Se postula que el peor pronóstico asociado a este grupo de pacientes pudo estar generado por sobredistensión y barotrauma y efectos circulatorios deletéreos por disminución del retorno venoso y deterioro de la función ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">42</a>. En una revisión de estudios sobre HFOV en pacientes con SDRA, Dreyfuss et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">43</a> demostraron la relación directamente proporcional entre el aumento de la presión media de la vía aérea y la mortalidad. El autor vincula estos desenlaces con la generación de VILI (por volutrauma y sobredistensión pulmonar) y por compromiso hemodinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">43</a>.En el estudio multicéntrico de Sahetya et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a> en pacientes adultos en ventilación mecánica por fallo respiratorio agudo se analizó de forma prospectiva la relación entre los parámetros ventilatorios utilizados para ventilar a estos pacientes con la mortalidad a 90días. En este estudio se halló un valor pronóstico de la MAP relacionándola con mortalidad a 90días, con similar utilidad que la Pplat y la ΔPaw<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">7</a>. Si bien este estudio incorpora una amplia variedad de etiologías de fallo respiratorio agudo, lo que hace que sus resultados sean más generalizables que aquellos realizados solo en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a>, sus datos fueron obtenidos de estudios observacionales, dejando a la utilidad de la MAP como predictor de morbimortalidad en estos pacientes con ciertas limitaciones. En cambio, la conclusión derivada del estudio de Amato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">1</a> sobre la ΔPaw como el mediador clave en la disminución de la morbimortalidad dentro de los grupos de pacientes con SDRA viene de un análisis de ensayos clínicos aleatorizados, permitiendo establecer una relación causal entre la disminución de la ΔPaw y los resultados favorables en este grupo de pacientes.La MAP es un parámetro importante que también afecta la hemodinamia. El aumento en la presión intratorácica disminuye el gradiente del retorno venoso al aumentar la presión en la aurícula derecha (i.e., presión venosa central [PVC]). También ejerce un efecto negativo en la poscarga del ventrículo derecho al aumentar la resistencia vascular pulmonar. Esta disminución de la precarga y aumento de la poscarga del ventrículo derecho generan un menor volumen sistólico derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">44</a>, pudiendo el gasto cardiaco ser inversamente proporcional a la MAP. El efecto deletéreo de la presión positiva en el gasto cardiaco puede ser minimizado al intentar mantener los cambios en el volumen pulmonar así como los cambios en la MAP tan bajos como sea posible. De esta manera, la prolongación del tiempo espiratorio, la disminución del volumen corriente y evitar (elevadas) PEEP son todas medidas que minimizan la disminución del retorno venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">44</a>.Longxiang Su et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a> muestran en forma retrospectiva como valores elevados tanto de MAP como de PVC están asociados con el incremento en la mortalidad a 28días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a>. En otro estudio de similar diseño, el grupo de pacientes con menor MAP tuvo menor mortalidad a 90días, menor tiempo de estancia en la UCI y menor tiempo de ventilación mecánica. Llama la atención que ambos estudios hallaron un valor de corte de 10cmH2O de MAP por encima del cual aumentaban los resultados adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">39</a>.Sin embargo, ambos estudios están limitados por su diseño retrospectivo pasible de numerosos sesgos; por ejemplo, los grupos de mayor mortalidad también fueron los de pacientes con peor condición general (i.e., mayores scores APACHEII y SOFA) y compromiso respiratorio (i.e., menor PaFi)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">6,39</a>.También se encontraron asociados valores elevados de MAP con mayores valores de PVC y lactato, pudiendo representar respectivamente fallo ventricular derecho e hipoperfusión tisular generalizada mediados por la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a>. Se ha logrado demostrar una relación causal entre el aumento de la MAP y la disminución en el índice de perfusión, ambos relacionados nuevamente con peor pronóstico en pacientes en ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">6</a>. Estas asociaciones adquieren gran importancia si se considera que en pacientes con SDRA la mortalidad está más relacionada con un fenómeno de shock e hipoperfusión tisular que con un proceso hipoxémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">3</a>, por lo que el nexo entre la MAP y el índice de perfusión podría ser determinante en buscar una ventilación mecánica menos lesiva no solo para el pulmón sino también para la hemodinamia del paciente crítico.Mazurok et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">46</a> compararon los efectos hemodinámicos y en el intercambio gaseoso de diferentes configuraciones del respirador en pacientes tras una cirugía de revascularización miocárdica con bomba de circulación extracorpórea. El grupo intervencionista (Vt bajo-PEEP alta) fue ventilado postoperatoriamente con Vt de 6ml/kg, frecuencia respiratoria de 14/min y PEEP de 10cmH2O (MAP de 13cmH2O en la tercera hora en la UCI). El grupo control fue ventilado con Vt 10ml/kg, frecuencia respiratoria de 8/min y PEEP de 5cmH2O (MAP de 9 H2O en la tercera hora en la UCI). Los pacientes del primer grupo mostraron una ventilación alveolar y una compliance del sistema respiratorio significativamente más bajas que las del grupo control, mientras que la MAP y el Vd/Vt aumentaron durante la ventilación en el grupo de Vt bajo-PEEP alta. La disminución del Vt y el aumento de la PEEP no provocaron una mejora de la oxigenación y se asociaron, por el contrario, con una peor eliminación de CO2 y el desarrollo de acidosis. Desde el punto de vista hemodinámico, el estudio reveló una disminución significativa del gasto cardíaco durante la ventilación con Vt bajo-PEEP alta. En el 23,2% de los pacientes de este grupo se inició tratamiento con catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">46</a>. Los autores concluyeron, por un lado, que los pacientes después de una cirugía de revascularización miocárdica pueden ser especialmente sensibles a una estrategia ventilatoria de Vt bajo-PEEP alta, ya que por medio de la disminución de la precarga del corazón derecho y el aumento de su poscarga se afectan negativamente los parámetros circulatorios (i.e., gasto cardiaco, índice cardiaco, volumen sistólico y presión arterial media). Y, por otro lado, que la configuración de la ventilación mecánica destinada a minimizar la MAP reduce los efectos negativos de la presión positiva y es favorable para la hemodinamia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">46</a>.Pan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">39</a> llevaron a cabo un estudio en el cual se propusieron objetivos de control de calidad (quality control [QC]) e investigaron su implementación en una UCI. El objetivo del estudio fue evaluar si su uso podría mejorar los resultados de pacientes críticamente enfermos. Los objetivos de QC incluyeron alcanzar una SpO2 ≠100, una PaCO2 ≥40mmHg y una MAP ≤10cmH2O. La implementación de estos objetivos condujo a una mejora en la tasa de supervivencia a los 90días, a un menor tiempo de ventilación mecánica y a una disminución de la presión venosa central (PVC). Estos resultados sugieren que los objetivos de QC contribuyeron a disminuir los riesgos relacionados con niveles elevados de oxígeno, a evitar lesiones pulmonares y a mejorar la función circulatoria en pacientes críticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">39</a>. Este trabajo ilustra el papel preponderante que puede tener la medición de la MAP en la gestión diaria de los pacientes en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">4</a>.La mayoría de los estudios que investigan la presión media (MAP) se basan en estudios observacionales, y, como tales, están sujetos a sesgos de selección, a la falta de control de variables y a la incapacidad de establecer causalidad. Por tanto, estos elementos deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados vinculados con la presión media como factor pronóstico.Aplicación en la práctica clínicaConsiderando que la medición de la Pplat y de la ΔPaw solo se realiza entre el 25 y el 40% de los pacientes ventilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">2</a>, y que la MAP está disponible en forma automática en la mayoría de los respiradores y puede ser utilizada en varios modos ventilatorios, esta se presenta como una opción atractiva para ajustar la ventilación mecánica de manera menos lesiva.Desde un punto de vista de sus efectos respiratorios y hemodinámicos, la MAP puede ser utilizada, como se mencionó previamente, como un factor pronóstico de morbimortalidad cuando la misma se haya elevada, tanto en pacientes ventilados con diversos modos ventilatorios como en insuficiencia respiratoria de diferentes etiologías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">7,42,43</a>. Cabe mencionar, sin embargo, que al día de hoy no existe evidencia científica que defina de manera sólida al uso de una estrategia ventilatoria con un determinado punto de corte de MAP como mediadora de una reducción en la morbimortalidad en el paciente bajo ventilación mecánica (como sí sucede con la Pplat y la ΔPaw)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">1,9</a>.Longxiang Su et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">36</a> han propuesto, en contexto de variación de presión de pulso positiva (>13%), el uso asociado de la MAP junto con otros parámetros, como la presión venosa central (PVC) y la elevación pasiva de miembros inferiores para diferenciar dos escenarios clínicos (disfunción del ventrículo derecho o hipovolemia) que requieren conductas clínicas diferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">36</a>.Bajo el concepto de «ventilación protectora del corazón» o «ventilación circulatoria protectora»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">5,36</a> se plantea realizar los ajustes de la ventilación mecánica destinados a minimizar la MAP para reducir los efectos negativos de la presión positiva en el corazón derecho y en la hemodinamia. En este sentido, pacientes con una PVC superior a 10cmH2O y elevación pasiva de miembros inferiores negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">36</a>, una MAP superior a 10cmH2O podría identificar a aquellos pacientes con sobrecarga del ventrículo derecho. La entrega de oxígeno a los tejidos está determinada principalmente por la hemodinamia, que empeora a medida que aumenta la MAP. Por tanto, en pacientes con disfunción del ventrículo derecho el objetivo es establecer un valor viable de PaO2 con el menor valor posible de MAP. Cualquier deterioro en la hemodinamia por la alta MAP, incluso a pesar del aumento de la PaO2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">2,3</a>, se verá reflejado con disminución de la saturación venosa de oxígeno (SvO2).En el otro escenario, se plantea que pacientes con una presión venosa central (PVC) menor a 10cmH2O y elevación pasiva de miembros inferiores positiva, una MAP menor a 8cmH2O podría identificar a aquellos pacientes con hipovolemia destinados recibir un desafío de líquidos (fluid challenge)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">36</a>.Según los autores, en el primer escenario se recomienda la disminución de la MAP, dado que el aumento de la poscarga del ventrículo derecho es el efecto dominante, pudiendo la resucitación con fluidos incluso ser perjudicial. En el caso de la hipovolemia, la disminución de la precarga del ventrículo derecho como determinante de la disminución del gasto cardiaco indica el requerimiento de reanimación con líquidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">36</a>.La MAP utilizada de esta forma podría considerarse como un parámetro integrador de la ventilación y la circulación protectoras, lo que permitiría limitar el impacto negativo del respirador sobre el sistema respiratorio y la hemodinamia.Líneas propuestas de futuras investigacionesSe ha descrito el uso de la ΔPaw para titular la PEEP. En el ART trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">47</a>, un ensayo clínico aleatorizado de más de 1.000 pacientes con distrés respiratorio severo, la estrategia de reclutamiento pulmonar con ajuste de PEEP según la mejor compliance del sistema respiratorio resultó en un aumento de la mortalidad a los 28días en comparación con la estrategia de control con baja PEEP. En el grupo de reclutamiento y PEEP ajustada la ΔPaw fue menor que en el del grupo con baja PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">47</a>. Una posible explicación de este hallazgo se relaciona con un desequilibrio entre el efecto potencialmente positivo de la reducción de la ΔPaw y el efecto negativo de la sobredistensión y la afectación hemodinámica debido a la mayor PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">47</a>. Los datos clínicos y fisiológicos no respaldan el uso de una estrategia de ajuste de PEEP para lograr la máxima compliance del sistema respiratorio o la menor ΔPaw en pacientes con distrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">48</a>. Por tanto, una línea propuesta para futuras investigaciones sobre la MAP podría ser su uso como límite en la selección de la PEEP, para lo cual la ΔPaw no resultó ser útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">48</a>.Aunque en algunos pacientes con alta reclutabilidad ciertos aumentos de la PEEP pueden mejorar la compliance del sistema respiratorio (y disminuir la ΔPaw)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">20</a>, el aumento de PEEP también incrementa el stress/strain total (strain dinámico representado por la ΔPaw más el strain estático aumentado generado por la alta PEEP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>. A diferencia de la ΔPaw, la MAP y la potencia mecánica (mechanical power) incluyen en su medición el estrés estático generado por la sobredistensión causada por la PEEP. De esta forma, si el aumento de la MAP y/o de la potencia mecánica debido a la alta PEEP supera cierto umbral, esto puede asociarse con un mayor riesgo de VILI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">43</a> o con peores resultados que eclipsan el beneficio de la disminución en la ΔPaw<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">49</a>. Algunos estudios asocian la potencia mecánica con una mayor mortalidad, independientemente de la ΔPaw o el Vt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>. En este contexto, la MAP de forma aislada o como determinante de la potencia mecánica podría utilizarse como límite para el aumento de la PEEP y evitar dañar el pulmón.Similares valores de potencia mecánica aplicados a diferentes tamaños pulmonares están relacionados con diferentes efectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>. Por tal motivo, se ha propuesto la normalización de la potencia mecánica al peso corporal predicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">45</a>, a la capacidad residual funcional o a la cantidad de tejido pulmonar bien aireado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>, para evaluar el posible desarrollo de VILI u otros desenlaces como mortalidad de manera más precisa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">50</a>. Por lo tanto, otra línea de investigación interesante para la MAP podría ser también la búsqueda de algún tipo de normalización, ya que el límite de 10cmH2O de MAP podría ser arbitrario y alto para un tipo de paciente y bajo para otro.La MAP, si se interpreta adecuadamente, puede representar un parámetro útil de ventilación mecánica para evaluar la interacción cardiopulmonar y guiar estrategias ventilatorias y hemodinámicas protectoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">5</a>.ConclusiónLa MAP es un parámetro de monitorización de presión que habitualmente se encuentra en los respiradores, puede emplearse en varios modos de ventilación mecánica y suele reflejar la presión media alveolar. Si bien la ventilación protectora incluye parámetros bien establecidos,como el volumen corriente bajo, la presión de meseta (Pplat) y la presión de distensión (ΔPaw) dentro de ciertos límites, la MAP ofrece una perspectiva más completa al considerar tanto el componente respiratorio como el hemodinámico de la terapia ventilatoria. Además, la MAP ha demostrado ser un factor pronóstico relevante en términos de morbilidad respiratoria. Por tanto, la MAP puede proponerse como una herramienta útil para investigar estrategias ventilatorias protectoras para el pulmón y la circulación.Declaración de IA generativa y tecnologías asistidas por IA en el proceso de redacciónDurante la preparación de este trabajo los autores utilizaron ChatGPT para mejorar el lenguaje y la legibilidad y ayudar en la traducción. Después de utilizar esta herramienta, los autores revisaron y editaron el contenido cuando fue necesario y asumieron toda la responsabilidad por el contenido de la publicación.FinanciaciónEste trabajo no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiamiento público, comercial o privado. Fue realizado con el financiamiento de los autores.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2155131" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1829256" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2155130" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1829255" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución de la ventilación protectora" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Limitaciones de los parámetros tradicionales de ventilación protectora" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Definición y determinantes de la presión media de la vía aérea" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Relación entre la MAP y la oxigenación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Presión media alveolar y su relación con la MAP" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Beneficios" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Limitaciones" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Evidencia científica" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Aplicación en la práctica clínica" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Líneas propuestas de futuras investigaciones" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusión" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Declaración de IA generativa y tecnologías asistidas por IA en el proceso de redacción" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Financiación" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "xack747845" "titulo" => "Agradecimientos" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-05-25" "fechaAceptado" => "2024-01-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1829256" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ventilación protectora" 1 => "Presión media de la vía aérea" 2 => "PEEP" 3 => "Potencia mecánica" 4 => "Mecánica respiratoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1829255" "palabras" => array:5 [ 0 => "Protective ventilation" 1 => "Mean airway pressure" 2 => "PEEP" 3 => "Mechanical power" 4 => "Respiratory mechanics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La presión media de la vía aérea, o mean airway pressure (MAP), es la presión promedio de la vía aérea generada durante un ciclo ventilatorio completo (inspiración+espiración), y está disponible en la mayoría de los respiradores de anestesia y de cuidados intensivos. Sin embargo, es un parámetro generalmente ignorado como variable de monitorización de la ventilación mecánica debido a que su comprensión es limitada y su aplicación rara vez se extiende más allá del ámbito de la investigación. La PEEP es uno de los principales determinantes de la MAP, ya que en ventilaciones con una relación I:E de 1:2 se emplea el doble de tiempo en espiración que en inspiración. Si bien la MAP puede considerarse un subrogante de la presión media alveolar, hay situaciones donde pueden divergir significativamente. En el último tiempo, la MAP ha demostrado ser un factor pronóstico útil tanto de morbilidad respiratoria como de mortalidad en pacientes bajo ventilación mecánica invasiva en diversos grupos etarios. En los grupos de pacientes con MAP más baja se observó menor mortalidad a 90días, menor tiempo de estancia en la UCI y tiempo de ventilación mecánica. Además, la MAP es un parámetro importante que afecta la hemodinamia. Se demostró una relación causal entre el aumento de la MAP y la disminución en el índice de perfusión, ambos nuevamente asociados con peor pronóstico en pacientes en ventilación mecánica. También, valores elevados de MAP se encontraron vinculados con mayores valores de PVC y de lactato, pudiendo representar respectivamente fallo ventricular derecho e hipoperfusión tisular generalizada mediados por la ventilación mecánica. Por lo tanto, la MAP es un parámetro importante que debería ser considerado en la práctica clínica. Esta revisión tiene como objetivo desarrollar sus determinantes, sus beneficios y limitaciones respecto a los parámetros clásicos de ventilación protectora y la evidencia científica actual que respalda su posible aplicación clínica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Mean airway pressure (MAP) is the mean pressure generated in the airway during a single breath (inspiration+expiration), and is displayed on most anaesthesia and intensive care ventilators. This parameter, however, is not usually monitored during mechanical ventilation because it is poorly understood and usually only used in research. One of the main determinants of MAP is PEEP. This is because in respiratory cycles with an I:E ratio of 1:2, expiration is twice as long as inspiration. Although MAP can be used as a surrogate for mean alveolar pressure, these parameters differ considerably in some situations. Recently, MAP has been shown to be a useful prognostic factor for respiratory morbidity and mortality in mechanically ventilated patients of various ages. Low MAP has been associated with a lower incidence of 90-day mortality, shorter ICU stay, and shorter mechanical ventilation time. MAP also affects haemodynamics: there is evidence of a causal relationship between high MAP and low perfusion index, both of which are associated with poor prognosis in mechanically ventilated patients. Elevated MAP values have also been associated with high central venous pressure and lactate, which are indicative of ventilator-associated right ventricular failure and tissue hypoperfusion, respectively. MAP, therefore, is an important parameter to measure in clinical practice. The aim of this review has been to identify the determinants of MAP, the pros and cons of using MAP instead of traditional protective ventilation parameters, and the evidence that supports the use of MAP in clinical practice." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1637 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 104990 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Representación gráfica de la presión media de la vía aérea (MAP). La MAP está representada por la integral del área bajo la curva de presión-tiempo durante un ciclo respiratorio. Está determinada por la presión inspiratoria pico, por la fracción del tiempo total que esta se aplica (Ti/Ttot) y por la presión positiva al final de la espiración y la fracción del tiempo total que esta se aplica (Te/Ttot). 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En línea punteada se representa otro ciclo ventilatorio con un tiempo de pausa inspiratoria prolongado que ha generado el aumento del área bajo la curva de presión tiempo (verde oscuro) representando, por tanto, el aumento de la MAP. El área punteada blanca se corresponde con el componente resistivo de presión vinculado al flujo inspiratorio, el área celeste representa la suma del componente elástico de presión, la presión durante la pausa inspiratoria y la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">8</a>." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: modificado de Placenti y Fratebianchi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">9</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fórmula y determinantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia / Beneficio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo / Límites \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limitantes / Aclaraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PEEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Presión al final de la espiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Relación entre el volumen al final de la espiración y la compliance del sistema respiratorio• PEEP=Vol. PEEP/Compliance Sist. Resp. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Mantiene el pulmón abierto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>5 cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Dificultoso hallar PEEP óptima.• Individualizada según requerimientos• Insuficiente PEEP: atelectrauma, stress raiser• Excesiva PEEP: alteraciones hemodinámicas y sobredistensión pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión meseta(Pplat) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Presión medida en pausa inspiratoria• Presión de distensión del sistema respiratorio debido a la entrega del volumen corriente (considera a la PEEP en su medición) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• P. meseta=(Vol. tidal+Vol. PEEP)/Compliance sistema respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Subrogante de la presión alveolar• Refleja la presión de retroceso elástico del sistema respiratorio (pulmón +caja torácica)• Involucra el stress causado por la PEEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><25-30 cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Aumentada si PEEP alta• No refleja la carga de presión a la cual está expuesto el pulmón aisladamente (puede existir Pplat alta por baja compliance de la caja torácica y el pulmón sin riesgo de daño)• Requiere realizar pausa inspiratoria para su correcta medición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Airway driving pressure o presión de conducción(ΔPaw) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Presión por encima de la PEEP que distiende al sistema respiratorio debido a la entrega del volumen corriente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• P. meseta – PEEP=Vol. tidal/Compliance sistema respiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Representa el strain cíclico al cual es expuesto el pulmón en cada ventilación• Útil para ajustar el Vt al tamaño funcional del pulmón• Evita el stress causado por la PEEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><13-15 cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• No refleja la carga de presión a la cual está expuesto el pulmón aisladamente. (puede existir alta ΔPaw por baja compliance de la caja torácica con pulmón sin riesgo de daño)• Valor sobreestimado en pacientes con cierre de la vía aérea• Los efectos de PEEP no son considerados (en contexto de PEEP muy alta, puede existir ΔPaw normal y pulmón sobredistendido en riesgo de daño) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presióntranspulmonar meseta(PL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Presión de distensión del pulmón aisladamente debido a la entrega del volumen corriente (considera a la PEEP en su medición) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• P. meseta – P. esof. al final insp=(Vol. tidal+Vol. PEEP)/Compliance pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Refleja la presión de retroceso elástico del pulmón medido al final de la inspiración• Representa el stress total al cual es expuesto el pulmón en cada ventilación (stress cíclico por el ΔPL +stress estático por la PEEP)• Evita la presión de distensión de la caja torácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><15-20 cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Considera la carga total de presión impuesta al pulmón. No considera las zonas de interface (stress raisers)• No considera otras variables determinantes de VILI, como ser frecuencia respiratoria, flujo inspiratorio• Limitaciones asociadas al uso de catéter esofágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión media de la vía aérea (MAP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Presión promedio de la vía aérea durante un ciclo ventilatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• MAP=(PIP × Ti+PEEP × Te) / T total• Determinantes: flujo inspiratorio (modificado con la rampa), la PIP, el tiempo inspiratorio (Ti) (p.ej., relación I:E) y la PEEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Parámetro disponible en todos los respiradores• Parámetro integrador o unificador de ventilación y circulación protectoras• Involucra el stress causado por la PEEP• Determinante del índice de oxigenación• Útil en cálculo simplificado o alternativo del mechanical power \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 a 8 cmH2O(normal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• En casos de aumento de resistencia espiratoria o autoPEEP su valor subestima la presión media alveolar• No refleja la carga de presión a la cual está expuesto el pulmón aisladamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mechanical power o potencia mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Energía administrada en cada ventilación contabilizada en un minuto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• PM=Vt[Ppico – (PMes-PEEP)2]FR• Determinantes: Flujo (Vt), P. pico, P. meseta, PEEP, FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Podría representar un parámetro abarcativo y unificador para valorar el riesgo de VILI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><12-17 Joules/Min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Representa la potencia que se entrega al sistema respiratorio en su conjunto• No está normalizada a un tamaño pulmonar o área de intercambio de gases \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3551965.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tabla comparativa de la MAP con otros parámetros de ventilación protectora" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "MAP=PIP×Ti/Ti+Te+PEEP×Te/Ti+Te PIP×Ti/Ttot+PEEPTe/Ttot PIP×Ti+PEEP×Te/Ttotal" "Fichero" => "STRIPIN_si1.jpeg" "Tamanyo" => 2301 "Alto" => 14 "Ancho" => 270 ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "eq0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "MAP=PIP-PEEP×Ti/Tot+PEEP×Ti+Te/Ttot. PIP-PEEP×Ti/Tot+PEEP×Ttot/Ttot. PIP-PEEP×Ti/Tot+PEEP×1" "Fichero" => "STRIPIN_si2.jpeg" "Tamanyo" => 3758 "Alto" => 42 "Ancho" => 345 ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "eq0015" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "MAP=0,5×PIP-PEEP×Ti/Ttot+PEEP" "Fichero" => "STRIPIN_si3.jpeg" "Tamanyo" => 2751 "Alto" => 20 "Ancho" => 279 ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "eq0020" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "↑PAO2=PiO2 - ↓PaCO2/RQ" "Fichero" => "STRIPIN_si4.jpeg" "Tamanyo" => 2544 "Alto" => 15 "Ancho" => 259 ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "eq0025" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "MalvP=VM/60×Re−Ri+ MAP" "Fichero" => "STRIPIN_si5.jpeg" "Tamanyo" => 6292 "Alto" => 70 "Ancho" => 340 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.B. 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Artículo especial

Presión media de la vía aérea: ¿parámetro integrador de ventilación pulmonar y circulatoria protectoras?

Mean airway pressure as a parameter of lung-protective and heart-protective ventilation

A. Placenti

Autor para correspondencia

aplacenti@gmail.com

Autor para correspondencia.

, F. Fratebianchi

División de Anestesia, Analgesia y Reanimación, Hospital de Clínicas «José de San Martín», Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

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          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A&#41; Curva de presi&#243;n-tiempo de un ciclo ventilatorio en PCV &#40;ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n&#41; con los determinantes que aumentan la MAP resaltados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; B&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Curva de presi&#243;n-tiempo de un ciclo ventilatorio en VCV con un tiempo de pausa inspiratoria corto&#46; &#40;El color verde claro representa el &#225;rea bajo la curva generada por la presi&#243;n resistiva inspiratoria&#46;&#41; En l&#237;nea punteada se representa otro ciclo ventilatorio con un tiempo de pausa inspiratoria prolongado que ha generado el aumento del &#225;rea bajo la curva de presi&#243;n tiempo &#40;verde oscuro&#41; representando&#44; por tanto&#44; el aumento de la MAP&#46; El &#225;rea punteada blanca se corresponde con el componente resistivo de presi&#243;n vinculado al flujo inspiratorio&#44; el &#225;rea celeste representa la suma del componente el&#225;stico de presi&#243;n&#44; la presi&#243;n durante la pausa inspiratoria y la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente una estrategia ventilatoria protectora es considerada como la mejor gu&#237;a para la ventilaci&#243;n mec&#225;nica de pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Siguiendo esta l&#237;nea&#44; se ha demostrado que la ventilaci&#243;n con volumen corriente &#40;Vt&#41; bajo&#44; presi&#243;n meseta &#40;Pplat&#41; menor a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o presi&#243;n de distensi&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> &#40;&#916;Paw&#41; menor a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O est&#225; relacionada con una reducci&#243;n del da&#241;o pulmonar inducido por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VILI&#41; y de la mortalidad en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la medici&#243;n de la Pplat y la &#916;Paw requieren del uso de un modo espec&#237;fico de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; bajo condiciones de adecuada relajaci&#243;n muscular y la realizaci&#243;n de c&#225;lculos adicionales&#44; llegando a no ser medidas en el 25-60&#37; de los pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; es crucial tener en cuenta que en pacientes con fallo respiratorio&#44; la causa m&#225;s com&#250;n de fallecimiento no suele ser la hipoxemia&#44; sino las alteraciones hemodin&#225;micas &#40;shock&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; resulta esencial considerar la ventilaci&#243;n y su impacto en la hemodinamia y la perfusi&#243;n tisular&#44; as&#237; como la necesidad de aplicar una ventilaci&#243;n mec&#225;nica que proteja tanto el pulm&#243;n como la circulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">mean airway pressure</span> &#40;MAP&#41;&#44; es un par&#225;metro din&#225;mico que se mide en forma continua en los respiradores mec&#225;nicos y que pondera ambas fases del ciclo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La MAP es capaz de reflejar mejor que la Pplat y la &#916;Paw el impacto hemodin&#225;mico de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La presi&#243;n media es un indicador del estr&#233;s aplicado al sistema respiratorio durante la ventilaci&#243;n y se ha relacionado con la mortalidad a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en pacientes con fallo respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar de su estrecha relaci&#243;n con la ventilaci&#243;n protectora&#44; la oxigenaci&#243;n&#44; la funci&#243;n cardiovascular y el riesgo de lesi&#243;n pulmonar inducida por el ventilador &#40;VILI&#41;&#44; la MAP a menudo se desestima en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Esto podr&#237;a deberse a una interpretaci&#243;n limitada o a un conocimiento insuficiente de su importancia en relaci&#243;n con los aspectos mencionados&#44; lo que resulta en su infrecuente medici&#243;n en &#225;mbitos fuera de la investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n pretende desarrollar los determinantes de la presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea &#40;MAP&#41;&#44; sus beneficios y limitaciones respecto a los cl&#225;sicos par&#225;metros de ventilaci&#243;n protectora y la evidencia cient&#237;fica que existe actualmente en cuanto a su probable aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evoluci&#243;n de la ventilaci&#243;n protectora</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica constituye una terapia de soporte esencial para pacientes con insuficiencia respiratoria&#44; as&#237; como una herramienta para el sost&#233;n ventilatorio en pacientes sanos sometidos a anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la ventilaci&#243;n a presi&#243;n positiva no es inocua&#44; sino que puede disparar una serie de respuestas que pueden generar da&#241;o pulmonar agrupadas bajo el nombre de da&#241;o pulmonar inducido por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ventilator induced lung injury</span> &#91;VILI&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los mecanismos cl&#225;sicos de VILI son el barotrauma&#44; que es el da&#241;o pulmonar ocasionado por ventilaci&#243;n con altas presiones&#59; el volutrauma&#44; causado por sobredistensi&#243;n alveolar&#59; el atelectrauma&#44; devenido de la reiterada apertura y cierre c&#237;clicos alveolares&#59; el biotrauma&#44; relacionado con la liberaci&#243;n de mediadores de la inflamaci&#243;n y otras mol&#233;culas a la circulaci&#243;n&#44; y el ergotrauma&#44; causado por la energ&#237;a que aplica el respirador al sistema respiratorio para lograr un cambio de volumen en el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Evitar la VILI es un objetivo primordial en los pacientes&#44; dado que el uso inapropiado de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica puede aumentar la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Limitar la carga mec&#225;nica impuesta por la ventilaci&#243;n a presi&#243;n positiva sobre el tejido pulmonar es la mejor estrategia para evitar un da&#241;o adicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Existe un considerable inter&#233;s en el uso de la mec&#225;nica respiratoria a trav&#233;s de la monitorizaci&#243;n de los par&#225;metros cl&#225;sicos de la mec&#225;nica respiratoria &#40;i&#46;e&#46;&#44; el volumen corriente o tidal&#44; la presi&#243;n meseta&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> y la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#91;PEEP&#93;&#41; para valorar dicho riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Actualmente las estrategias de ventilaci&#243;n protectora intraoperatoria se basan en el uso de volumen corriente &#40;Vt&#41; bajo&#44; bajas presi&#243;n meseta &#40;Pplat&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> &#40;&#916;Paw&#41; y la utilizaci&#243;n de alg&#250;n nivel de PEEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Bolther et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en una actualizada revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis sobre estrategias de ventilaci&#243;n en anestesia general&#44; no encontraron ning&#250;n efecto claro del volumen tidal&#44; la PEEP alta versus la PEEP baja o las maniobras de reclutamiento&#44; en las complicaciones pulmonares postoperatorias cuando se evaluaron individualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esto podr&#237;a ser un precursor para incluir otros par&#225;metros en la monitorizaci&#243;n de una ventilaci&#243;n protectora&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Limitaciones de los par&#225;metros tradicionales de ventilaci&#243;n protectora</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de Vt bajo ha sido considerado un eje central dentro de la ventilaci&#243;n protectora&#46; Los altos Vt &#40;mayor a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg o que causan aumentos en la Pplat o la &#916;Paw por encima de 28 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; respectivamente&#41; deben evitarse en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La reducci&#243;n del Vt de 12 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg del peso corporal predicho &#40;PBW&#41; ha demostrado reducir la mortalidad en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Actualmente&#44; un Vt de 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de PBW&#44; estimado utilizando la altura en lugar del peso real&#44; se ha propuesto como est&#225;ndar de cuidado en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg puede ser excesivo si la &#916;Paw excede los 13-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; por ejemplo en pacientes con reducida <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar&#44; como aquellos con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; severo y resultar en alto <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> &#40;Vt&#47;capacidad residual funcional&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; A la inversa&#44; un Vt puede ser mayor a 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg sin provocar da&#241;o pulmonar si la &#916;Paw se mantiene baja&#44; por ejemplo en pacientes sin patolog&#237;a pulmonar sometidos a anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; han aparecido recientemente publicaciones en las cuales se demuestra que no hay diferencias en las complicaciones pulmonares y la oxigenaci&#243;n postoperatorias en pacientes sometidos a anestesia general ventilados con 6 o 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de PBW&#44; aunque no est&#233; reportada la &#916;Paw en uno y otro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A diferencia de los pacientes con SDRA&#44; los que se someten a cirug&#237;a generalmente poseen pulmones sanos&#44; en los cuales el aire se distribuye homog&#233;neamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Probablemente&#44; adem&#225;s&#44; tengan menos factores de riesgo de lesi&#243;n pulmonar aguda y est&#233;n expuestos a ventilaci&#243;n con presi&#243;n positiva por per&#237;odos m&#225;s cortos de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estos factores deben resultar en un beneficio potencial menor de ventilar con Vt bajo a pacientes sometidos a cirug&#237;a&#44; que a pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la presi&#243;n meseta&#44; como par&#225;metro de ventilaci&#243;n protectora&#44; no supere los 28-30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo la presi&#243;n meseta representa la presi&#243;n de retroceso el&#225;stico del sistema toracopulmonar en su conjunto al final de la inspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto&#44; esta puede estar elevada por causas de baja <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> de la caja tor&#225;cica &#40;i&#46;e&#46;&#44; cifoescoliosis&#44; obesidad m&#243;rbida&#44; presi&#243;n intraabdominal elevada&#41; sin representar un riesgo para el pulm&#243;n aisladamente&#46; En dicha situaci&#243;n la presi&#243;n meseta puede estar alta mientras que la presi&#243;n transpulmonar puede hallarse en valores normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Otra desventaja de la presi&#243;n meseta es que para medirla eficazmente&#44; previniendo su sobreestimaci&#243;n&#44; debe realizarse una pausa inspiratoria representativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> representa la presi&#243;n por encima de la PEEP aplicada a todo el sistema respiratorio para alcanzar el volumen corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Su valor est&#225; determinado por el Vt y la elastancia del sistema toracopulmonar y se recomienda que no supere los 13-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Nuevamente&#44; al igual que la limitaci&#243;n de la presi&#243;n meseta&#44; cualquier escenario que implique un aumento de la elastancia del t&#243;rax generar&#225; valores altos de &#916;Paw sin que reflejen necesariamente que el pulm&#243;n est&#225; en riesgo de da&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otro lado&#44; por ejemplo en los pacientes obesos con cierre de la v&#237;a a&#233;rea&#44; para calcular correctamente la &#916;Paw debe considerarse la presi&#243;n de apertura de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y as&#237; evitar la sobreestimaci&#243;n de la &#916;Paw<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otra limitaci&#243;n de la &#916;Paw como par&#225;metro de ventilaci&#243;n protectora es que no considera el estr&#233;s est&#225;tico generado por la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; s&#237; incluido en el c&#225;lculo de la potencia mec&#225;nica&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">mechanical power</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PEEP aumenta el volumen al final de la espiraci&#243;n tanto por el reclutamiento de zonas no aireadas o colapsadas como por la sobredistensi&#243;n o inflado de zonas previamente ventiladas&#46; Por tanto&#44; su efecto sobre los mecanismos productores de VILI puede variar desde un aumento en tejido pulmonar aireado disponible para la ventilaci&#243;n&#44; por tanto homogeneizando la ventilaci&#243;n y disminuyendo el riesgo de da&#241;o&#44; hasta la sobredistensi&#243;n de alv&#233;olos previamente aireados y la afectaci&#243;n del gasto card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Otra limitaci&#243;n de la PEEP es que solo representa el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> est&#225;tico&#44; no considera en su medici&#243;n el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> din&#225;mico o c&#237;clico al cual est&#225; expuesto el sistema respiratorio en cada ventilaci&#243;n generado por el ingreso del volumen corriente &#40;representado por la &#916;Paw&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Definici&#243;n y determinantes de la presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">mean airway pressure</span> &#40;MAP&#41;&#44; es la presi&#243;n promedio de la v&#237;a a&#233;rea medida en el respirador durante un ciclo ventilatorio completo &#40;inspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>espiraci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En condiciones normales se correlaciona con la presi&#243;n alveolar media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a> y&#44; por lo tanto&#44; puede representar las tensiones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;stresses&#41;</span> aplicadas al par&#233;nquima pulmonar durante la ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su valor se obtiene a partir de la integral de la curva presi&#243;n-tiempo de un ciclo respiratorio&#46; Por consiguiente&#44; se corresponde con el &#225;rea bajo de la curva de un ciclo ventilatorio de la curva presi&#243;n-tiempo de un determinado modo ventilatorio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el valor de la MAP puede obtenerse a trav&#233;s del c&#225;lculo sencillo de dichas &#225;reas&#46; Para ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n &#40;PCV&#41;&#44; en donde la curva presi&#243;n-tiempo es rectangular&#44; la MAP se calcula a trav&#233;s de la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima o presi&#243;n inspiratoria pico &#40;PIM o PIP&#41; multiplicada por la fracci&#243;n de tiempo dedicada a la inspiraci&#243;n&#44; sumado a la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; multiplicada por la fracci&#243;n de tiempo empleada en la espiraci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma matem&#225;tica de calcularla ser&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1A</a>&#41;&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la ventilaci&#243;n controlada por volumen &#40;VCV&#41; en la cual la curva de presi&#243;n-tiempo es triangular&#44; la MAP se calcula de la siguiente forma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1B</a>&#41;&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cualquier modo&#44; el valor de la MAP es calculado continuamente y se muestra en la mayor&#237;a de los respiradores y m&#225;quinas de anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los t&#237;picos valores de MAP para pacientes intubados y pasivamente ventilados &#40;relajados&#41; son los siguientes&#58; normal &#40;2 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; obstrucci&#243;n al flujo &#40;10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y SDRA &#40;15 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes para aumentar el valor de la MAP en PCV son&#58; el flujo inspiratorio &#40;modificado con la rampa&#41;&#44; la PIP&#44; el tiempo inspiratorio &#40;Ti&#41; &#40;i&#46;e&#46;&#44; relaci&#243;n I&#58;E&#41; y la PEEP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2A</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales determinantes de la MAP es la PEEP&#44; ya que en las ventilaciones con una relaci&#243;n I&#58;E de 1&#58;2 se emplea el doble de tiempo en espiraci&#243;n que en inspiraci&#243;n&#44; y&#44; por ende&#44; la presi&#243;n espiratoria tendr&#225; mayor representaci&#243;n en el valor de la presi&#243;n promedio de la v&#237;a &#225;rea que abarca el tiempo ventilatorio total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; si invertimos la relaci&#243;n I&#58;E de forma tal de aumentar el Ti &#40;i&#46;e&#46;&#44; relaci&#243;n I&#58;E de 2&#58;1&#41;&#44; la MAP aumentar&#225; aun sin haberse aumentado el valor de PIP ni de la PEEP&#46; Esto es lo que ocurre&#44; por ejemplo&#44; en el modo ventilatorio de ventilaci&#243;n con liberaci&#243;n de presi&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas &#40;APRV&#41;&#44; en la cual se consiguen mayores MAP aun con mismos valores de PIP y PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En VCV tambi&#233;n se puede aumentar la MAP a trav&#233;s del aumento del porcentaje del Ti en pausa inspiratoria &#40;i&#46;e&#46;&#44; pasar de 10 a 30&#37; del Ti en pausa inspiratoria&#41;&#44; y de esta manera se incrementar&#225; el &#225;rea bajo la curva de la curva presi&#243;n-tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2B</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Relaci&#243;n entre la MAP y la oxigenaci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con alteraciones pulmonares que presentan hipoxemia en quir&#243;fano o en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; el mecanismo principal subyacente es una alteraci&#243;n en la relaci&#243;n ventilaci&#243;n perfusi&#243;n pulmonar &#40;V&#47;Q&#41;&#44; espec&#237;ficamente cuando esta &#250;ltima tiende a cero&#44; lo que se denomina shunt<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;29</span></a>&#46; Muchas de las variables ventilatorias que determinan la MAP pueden afectar directamente la oxigenaci&#243;n modificando la ventilaci&#243;n y&#47;o la perfusi&#243;n &#40;algunas veces en sentidos opuestos&#41;&#44; por lo que es de vital importancia conocer dichos mecanismos y sus consecuencias al configurar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes hipox&#233;micos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la PEEP&#44; uno de los principales determinantes de la MAP&#44; existe mucha evidencia disponible que asocia su uso a la mejora en la oxigenaci&#243;n &#40;i&#46;e&#46;&#44; aumento en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8212;relaci&#243;n entre la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno y la fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno&#8212; o aumento de la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El mecanismo principal asociado es un incremento en el n&#250;mero de alv&#233;olos disponibles que permanecen abiertos al final de la espiraci&#243;n tras el reclutamiento alveolar&#44; disminuyendo el shunt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En su ensayo cl&#237;nico de factibilidad fisiol&#243;gica&#44; Tusman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> demuestran que tras las maniobras de reclutamiento escalonadas con PEEP &#243;ptima titulada mediante presi&#243;n transpulmonar en pacientes con atelectasias postinducci&#243;n anest&#233;sica &#40;i&#46;e&#46;&#44; PEEP promedio postinducci&#243;n de 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y posreclutamiento de 15&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; el flujo sangu&#237;neo pulmonar que participa en el intercambio gaseoso aumenta significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mecanismo por el cual la PEEP puede incrementar la oxigenaci&#243;n&#44; sin reclutamiento alveolar&#44; es por disminuci&#243;n del gasto cardiaco con redistribuci&#243;n de la perfusi&#243;n pulmonar hacia el compartimento aireado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; especialmente en niveles elevados de PEEP o en pacientes con hipovolemia&#46; En su cl&#225;sico ensayo cl&#237;nico&#44; Dantzker et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> demuestran que la PEEP puede afectar la oxigenaci&#243;n a trav&#233;s de la reducci&#243;n del gasto card&#237;aco&#44; con disminuci&#243;n del flujo pulmonar en zonas no ventiladas&#44; reduciendo la fracci&#243;n de shunt y&#44; por tanto&#44; aumentando la relaci&#243;n V&#47;Q<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; De esta manera&#44; aumentar&#237;a el contenido arterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> por aumento en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pero a expensas tambi&#233;n de disminuir el entrega de ox&#237;geno a los tejidos&#44; lo cual quedar&#225; evidenciado por una ca&#237;da en la SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Luego&#44; a nivel perif&#233;rico esta disminuci&#243;n del gasto card&#237;aco &#40;asociada a un aumento de la MAP&#41; se relaciona con una disminuci&#243;n de la presi&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno a trav&#233;s de una mayor tasa de extracci&#243;n tisular&#44; empeorando la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Vt&#44; a trav&#233;s de la presi&#243;n meseta&#44; es otra de las variables involucradas en la MAP&#46; En pacientes ventilados con Vt protector &#40;i&#46;e&#46;&#44; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg PBW &#91;peso corporal predicho&#93;&#41; se produce un desreclutamiento de unidades alveolares pobremente ventiladas&#44; aumentando el shunt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por otro lado&#44; un aumento del Vt configur&#225;ndose directamente en VCV o indirectamente en PCV a trav&#233;s de un incremento en la presi&#243;n inspiratoria pico &#40;PIP&#41; deviene en un aumento del volumen minuto respiratorio&#46; Dicho aumento provoca una disminuci&#243;n en la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y&#44; por tanto&#44; de la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> alveolar &#40;PACO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; que genera&#44; seg&#250;n la ecuaci&#243;n del gas alveolar y para un coeficiente respiratorio constante &#40;RQ&#41;&#44; un aumento de la presi&#243;n alveolar de ox&#237;geno &#40;PAO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y&#44; consecuentemente&#44; de la presi&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial &#40;PaO2<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante se&#241;alar que aunque la hiperventilaci&#243;n permite reducir por ejemplo el valor de PACO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a la mitad &#40;de 40 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; dar&#225; como resultado solo un modesto aumento de PAO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;de 100 a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mecanismo para aumentar la oxigenaci&#243;n es a trav&#233;s del cambio en el perfil de la curva presi&#243;n-tiempo en VCV&#46; Aumentando la MAP y prolongando el Ti&#44; ya sea directamente a trav&#233;s de una disminuci&#243;n del flujo inspiratorio o por un aumento de la pausa inspiratoria en los respiradores de intensivos&#44; se podr&#237;a mejorar la oxigenaci&#243;n y la eliminaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; permitiendo una redistribuci&#243;n del flujo a&#233;reo a alv&#233;olos con constantes de tiempo m&#225;s prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Marini y Ravenscraft<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> incluso argumentan que no todos los m&#233;todos para aumentar la MAP son id&#233;nticos en cuanto a la eficiencia en la eliminaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; sugiriendo que el intercambio de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se ve obstaculizado por la PEEP pero facilitado por aumentos de la relaci&#243;n I&#58;E &#40;prolongaci&#243;n del Ti&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado en pacientes sometidos a cirug&#237;a laparosc&#243;pica en posici&#243;n de Trendelenburg&#44; la prolongaci&#243;n del Ti produjo una mejor&#237;a en la oxigenaci&#243;n y en la eliminaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el aumento exagerado de la MAP en pacientes con baja reclutabilidad puede disminuir la oxigenaci&#243;n y el intercambio gaseoso por sobredistensi&#243;n alveolar y compresi&#243;n de los vasos alveolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Esto puede llevar a un incremento del espacio muerto&#44; lo que quedar&#225; evidenciado por aumentos en la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y disminuci&#243;n del EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;valor de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al final de la espiraci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; el aumento de la MAP en pacientes con pulmones potencialmente reclutables se traducir&#225; en un aumento en la oxigenaci&#243;n por aumento del par&#233;nquima pulmonar aireado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el aumento de la MAP tambi&#233;n puede mejorar la oxigenaci&#243;n por disminuci&#243;n del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; disminuyendo la entrega de ox&#237;geno&#46; Por &#250;ltimo&#44; aumentos importantes en la MAP pueden disminuir la oxigenaci&#243;n por colapso de vasos pulmonares y disminuci&#243;n del &#225;rea de intercambio gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; dado que los par&#225;metros de oxigenaci&#243;n no son sensibles a la sobredistensi&#243;n&#44; al riesgo de da&#241;o pulmonar&#44; a la generaci&#243;n de espacio muerto ni a las alteraciones hemodin&#225;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; el uso de la MAP para optimizar la oxigenaci&#243;n debe estar integrado con la valoraci&#243;n de otros par&#225;metros&#44; como la entrega de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;a trav&#233;s de la SVO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; o la eliminaci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;comprometida si aumenta el espacio muerto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y evidenciada por un aumento en la brecha capnogr&#225;fica &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>-EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Presi&#243;n media alveolar y su relaci&#243;n con la MAP</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; las lesiones pulmonares ocurren a nivel alveolar&#44; por lo que las estrategias para reducir el da&#241;o pulmonar inducido por el respirador &#40;VILI&#41; deber&#225;n centrarse en las presiones y en los vol&#250;menes alveolares&#44; en lugar de en las presiones de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Es importante comprender la equivalencia entre la presi&#243;n media alveolar y la presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea&#44; as&#237; como las situaciones que afectan esta correlaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea &#40;MAP&#41;&#44; la presi&#243;n media alveolar&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">mean alveolar pressure</span> &#40;MalvP&#41;&#44; no est&#225; influida por el componente resistivo <span class="elsevierStyleItalic">inspiratorio</span> &#40;&#225;rea blanca punteada de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2B</a>&#41;&#44; el cual se disipa proximal al alv&#233;olo y&#44; en condiciones normales&#44; est&#225; representado principalmente por la resistencia del tubo endotraqueal al flujo inspiratorio de aire<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la presi&#243;n media alveolar s&#237; incluye en su medici&#243;n el componente resistivo al flujo <span class="elsevierStyleItalic">espiratorio</span>&#46; Por tanto&#44; si las resistencias al flujo inspiratorio y espiratorio son similares&#44; la presi&#243;n media alveolar y la MAP ser&#225;n semejantes&#44; dado que comparten el resto de sus componentes de presi&#243;n el&#225;stica&#44; de presi&#243;n durante la pausa de fin de inspiraci&#243;n y de la PEEP &#40;&#225;rea celeste de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2B</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MalvP puede ser calculada a partir del valor de la MAP&#44; si se conocen el volumen minuto respiratorio y las resistencias inspiratoria y espiratoria&#44; a trav&#233;s de la siguiente f&#243;rmula&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia entre la presi&#243;n media alveolar y la presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea es el producto del volumen minuto respiratorio y la diferencia entre las resistencias inspiratorias y espiratorias&#46; Donde Ri y Re son resistencias inspiratoria y espiratoria&#44; respectivamente&#44; y VM es volumen minuto respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Si Re<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ri &#40;VM&#47;60&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;0&#41;&#44; entonces MalvP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MAP&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resistencia espiratoria generalmente supera la resistencia inspiratoria y&#44; por lo tanto&#44; la MAP que aparece exhibida en los respiradores infraestima ligeramente la MalvP&#46; Esto ocurre en contraposici&#243;n a la presi&#243;n pico de la v&#237;a a&#233;rea&#44; que jam&#225;s es menor a la presi&#243;n meseta de la v&#237;a a&#233;rea &#40;subrogante de la presi&#243;n alveolar al final de la inspiraci&#243;n&#41; y generalmente difieren en varios cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en el contexto de limitaci&#243;n significativa del flujo espiratorio&#44; por ejemplo un broncoespasmo severo&#44; la medici&#243;n de la MAP que arroje el respirador infraestimar&#225; la presi&#243;n media alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La presencia de autoPEEP o PEEP intr&#237;nseca generada por atrapamiento a&#233;reo constituye otro escenario en el cual la MAP puede subestimar el valor de la presi&#243;n media alveolar&#46; Valta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> demostraron que ante una PEEP intr&#237;nseca de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; la MAP subestim&#243; la presi&#243;n media alveolar en un 50&#37; aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como corolario&#44; en casos de broncoespasmo severo y en presencia de autoPEEP&#44; dos situaciones que muchas veces se asocian&#44; la presi&#243;n medida por el respirador&#44; es decir&#44; la MAP ser&#225; menor al valor de la presi&#243;n media alveolar&#44; generando una falsa sensaci&#243;n de seguridad en la monitorizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo en situaciones normales&#44; cuando las resistencias inspiratoria y espiratoria sean consideradas equivalentes&#44; la MAP ser&#225; an&#225;loga a la MalvP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y ambas presiones podr&#225;n ser utilizadas de forma indistinta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Beneficios</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAP es un par&#225;metro generalmente ignorado como variable de monitorizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; a pesar de presentarse en forma continua en la mayor&#237;a de los respiradores&#44; sin requerimiento de ninguna maniobra espec&#237;fica para calcularla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de sus beneficios&#44; y a diferencia de la presi&#243;n meseta o la <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span>&#44; que solo contemplan la fase inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la MAP considera ambas fases del ciclo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esto implica que sea sensible a cambios de resistencia de la v&#237;a a&#233;rea&#44; de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del pulm&#243;n y&#47;o de la caja tor&#225;cica o a incrementos del trabajo respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es un par&#225;metro que involucra el estr&#233;s est&#225;tico que genera la PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAP&#44; junto con la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; es utilizada para el c&#225;lculo del &#237;ndice de oxigenaci&#243;n&#46; La ventilaci&#243;n con valores altos de MAP&#44; independientemente de las mejoras en la oxigenaci&#243;n&#44; se asocia con sobredistensi&#243;n&#44; mayor riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> y <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> pulmonar&#44; y con alteraci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> por disminuci&#243;n del retorno venoso y por compromiso de la funci&#243;n ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por tanto&#44; las mejoras en la oxigenaci&#243;n generadas por incrementos de la MAP es conveniente interpretarlas en conjunto con otras variables&#44; como la medici&#243;n del gasto card&#237;aco o subrogantes &#40;ver el anterior apartado &#171;Relaci&#243;n entre la MAP y la oxigenaci&#243;n&#187;&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAP tambi&#233;n demostr&#243; tener utilidad en un c&#225;lculo simplificado y alternativo de la potencia mec&#225;nica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;mechanical power&#41;</span> propuesto por Gattinoni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Para su c&#225;lculo solo se utiliza la MAP&#44; la PEEP y la relaci&#243;n Te&#47;Ti&#58;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potencia mec&#225;nica derivada de MAP &#40;J&#47;min&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VM &#91;MAP &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;MAP - PEEP&#41; &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Te&#47;Ti&#93;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">donde MAP es la presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea&#44; VM es el volumen minuto ventilatorio&#44; PEEP es la presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n y Te&#47;Ti es la raz&#243;n entre el tiempo espiratorio y el tiempo inspiratorio&#44; medida en joules por minuto &#40;J&#47;min&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los altos valores de MAP indican que el paciente tiene alta potencia mec&#225;nica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;mechanical power&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y los altos valores de potencia mec&#225;nica se han asociado con el desarrollo de VILI y de mayor mortalidad en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAP podr&#237;a representar un objetivo potencial para las estrategias ventilatorias y circulatorias protectoras&#44; pero para ello se requieren futuros estudios&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Limitaciones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las limitaciones de este par&#225;metro&#44; si bien puede considerarse un subrogante de la presi&#243;n media alveolar&#44; hay situaciones donde pueden divergir significativamente&#44; como ante aumentos de la resistencia espiratoria y en presencia de autoPEEP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;33</span></a>&#46; Por otro lado&#44; hay una serie de limitaciones que aplican a la MAP y que tambi&#233;n comparte con los cl&#225;sicos par&#225;metros de ventilaci&#243;n protectora&#44; como la presi&#243;n meseta y la <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span>&#46; Todos representan mediciones del sistema respiratorio en su conjunto &#40;pulm&#243;n-caja tor&#225;cica&#41;&#46; Es decir&#44; no son mediciones espec&#237;ficas del pulm&#243;n como s&#237; lo es la presi&#243;n transpulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la VILI es un fen&#243;meno local aumentado por la heterogeneidad regional debido a la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">stress raisers</span> &#40;interfaces de pulm&#243;n aireado y no aireado que amplifican las fuerzas tisulares&#41;&#59; en cambio&#44; las presiones del respirador son medidas globales que no reflejan el comportamiento regional del tejido pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Ergo&#44; las presiones de la v&#237;a a&#233;rea no indican fehacientemente el verdadero <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> y <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> a los cuales est&#225; expuesto el par&#233;nquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por tanto la exposici&#243;n a VILI puede desarrollarse aun en presencia de mediciones normales de mec&#225;nica respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en ciertos pacientes con esfuerzos respiratorios espont&#225;neos se pueden generar importantes oscilaciones en la presi&#243;n esof&#225;gica con elevadas presiones transpulmonares y aumentos del Vt&#46; Dichos pacientes est&#225;n expuestos al riesgo de da&#241;o pulmonar autoinducido denominado PSILI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;patient self inflicted lung injury&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguno de los par&#225;metros de presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea &#40;presi&#243;n meseta&#44; <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> o la MAP&#41; podr&#237;an evaluarlo y evidenciarlo de forma aparente&#44; excepto a trav&#233;s de la realizaci&#243;n de determinadas maniobras &#40;i&#46;e&#46;&#44; presi&#243;n de oclusi&#243;n al final de la inspiraci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Evidencia cient&#237;fica</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAP ha demostrado ser un factor pron&#243;stico &#250;til tanto de morbilidad respiratoria como de mortalidad en pacientes bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva en diversos grupos etarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica con fallo respiratorio agudo la MAP demostr&#243; ser un predictor de duraci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mortalidad al incorporarla en el c&#225;lculo del &#237;ndice de oxigenaci&#243;n &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MAP &#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; A&#250;n m&#225;s&#44; este &#237;ndice es utilizado para estratificar la gravedad del SDRA pedi&#225;trico sometido a ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y fallo respiratorio hipox&#233;mico del reci&#233;n nacido &#40;a mayor &#237;ndice&#44; mayor gravedad de la enfermedad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Tambi&#233;n se utiliza como valor de corte para iniciar la terapia con &#243;xido n&#237;trico en pacientes con hipertensi&#243;n pulmonar&#44; para iniciar la terapia con surfactante o para instaurar ECMO venovenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de Ferguson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; pacientes con SDRA moderado a severo fueron aleatorizados en dos grupos&#46; Un grupo recibi&#243; ventilaci&#243;n de alta frecuencia&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">high frequency oscillatory ventilation</span> &#40;HFOV&#41;&#44; y el otro fue expuesto a ventilaci&#243;n de Vt bajo y alta PEEP&#46; En ambos casos se buscaba el reclutamiento pulmonar asociado a dichas estrategias ventilatorias&#46; Los del primer grupo exhibieron menor probabilidad de sobrevida que el grupo control&#46; La mayor diferencia entre grupos fue la mayor presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea en los pacientes ventilados con HFOV&#46; Se postula que el peor pron&#243;stico asociado a este grupo de pacientes pudo estar generado por sobredistensi&#243;n y barotrauma y efectos circulatorios delet&#233;reos por disminuci&#243;n del retorno venoso y deterioro de la funci&#243;n ventricular derecha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En una revisi&#243;n de estudios sobre HFOV en pacientes con SDRA&#44; Dreyfuss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> demostraron la relaci&#243;n directamente proporcional entre el aumento de la presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea y la mortalidad&#46; El autor vincula estos desenlaces con la generaci&#243;n de VILI &#40;por volutrauma y sobredistensi&#243;n pulmonar&#41; y por compromiso hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio multic&#233;ntrico de Sahetya et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en pacientes adultos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica por fallo respiratorio agudo se analiz&#243; de forma prospectiva la relaci&#243;n entre los par&#225;metros ventilatorios utilizados para ventilar a estos pacientes con la mortalidad a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; En este estudio se hall&#243; un valor pron&#243;stico de la MAP relacion&#225;ndola con mortalidad a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; con similar utilidad que la Pplat y la &#916;Paw<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si bien este estudio incorpora una amplia variedad de etiolog&#237;as de fallo respiratorio agudo&#44; lo que hace que sus resultados sean m&#225;s generalizables que aquellos realizados solo en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; sus datos fueron obtenidos de estudios observacionales&#44; dejando a la utilidad de la MAP como predictor de morbimortalidad en estos pacientes con ciertas limitaciones&#46; En cambio&#44; la conclusi&#243;n derivada del estudio de Amato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sobre la &#916;Paw como el mediador clave en la disminuci&#243;n de la morbimortalidad dentro de los grupos de pacientes con SDRA viene de un an&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; permitiendo establecer una relaci&#243;n causal entre la disminuci&#243;n de la &#916;Paw y los resultados favorables en este grupo de pacientes&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAP es un par&#225;metro importante que tambi&#233;n afecta la hemodinamia&#46; El aumento en la presi&#243;n intrator&#225;cica disminuye el gradiente del retorno venoso al aumentar la presi&#243;n en la aur&#237;cula derecha &#40;i&#46;e&#46;&#44; presi&#243;n venosa central &#91;PVC&#93;&#41;&#46; Tambi&#233;n ejerce un efecto negativo en la poscarga del ventr&#237;culo derecho al aumentar la resistencia vascular pulmonar&#46; Esta disminuci&#243;n de la precarga y aumento de la poscarga del ventr&#237;culo derecho generan un menor volumen sist&#243;lico derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; pudiendo el gasto cardiaco ser inversamente proporcional a la MAP&#46; El efecto delet&#233;reo de la presi&#243;n positiva en el gasto cardiaco puede ser minimizado al intentar mantener los cambios en el volumen pulmonar as&#237; como los cambios en la MAP tan bajos como sea posible&#46; De esta manera&#44; la prolongaci&#243;n del tiempo espiratorio&#44; la disminuci&#243;n del volumen corriente y evitar &#40;elevadas&#41; PEEP son todas medidas que minimizan la disminuci&#243;n del retorno venoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Longxiang Su et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> muestran en forma retrospectiva como valores elevados tanto de MAP como de PVC est&#225;n asociados con el incremento en la mortalidad a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En otro estudio de similar dise&#241;o&#44; el grupo de pacientes con menor MAP tuvo menor mortalidad a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; menor tiempo de estancia en la UCI y menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Llama la atenci&#243;n que ambos estudios hallaron un valor de corte de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de MAP por encima del cual aumentaban los resultados adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; ambos estudios est&#225;n limitados por su dise&#241;o retrospectivo pasible de numerosos sesgos&#59; por ejemplo&#44; los grupos de mayor mortalidad tambi&#233;n fueron los de pacientes con peor condici&#243;n general &#40;i&#46;e&#46;&#44; mayores scores APACHE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II y SOFA&#41; y compromiso respiratorio &#40;i&#46;e&#46;&#44; menor PaFi&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se encontraron asociados valores elevados de MAP con mayores valores de PVC y lactato&#44; pudiendo representar respectivamente fallo ventricular derecho e hipoperfusi&#243;n tisular generalizada mediados por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se ha logrado demostrar una relaci&#243;n causal entre el aumento de la MAP y la disminuci&#243;n en el &#237;ndice de perfusi&#243;n&#44; ambos relacionados nuevamente con peor pron&#243;stico en pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Estas asociaciones adquieren gran importancia si se considera que en pacientes con SDRA la mortalidad est&#225; m&#225;s relacionada con un fen&#243;meno de shock e hipoperfusi&#243;n tisular que con un proceso hipox&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; por lo que el nexo entre la MAP y el &#237;ndice de perfusi&#243;n podr&#237;a ser determinante en buscar una ventilaci&#243;n mec&#225;nica menos lesiva no solo para el pulm&#243;n sino tambi&#233;n para la hemodinamia del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mazurok et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> compararon los efectos hemodin&#225;micos y en el intercambio gaseoso de diferentes configuraciones del respirador en pacientes tras una cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica con bomba de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; El grupo intervencionista &#40;Vt bajo-PEEP alta&#41; fue ventilado postoperatoriamente con Vt de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; frecuencia respiratoria de 14&#47;min y PEEP de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;MAP de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en la tercera hora en la UCI&#41;&#46; El grupo control fue ventilado con Vt 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; frecuencia respiratoria de 8&#47;min y PEEP de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;MAP de 9 H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en la tercera hora en la UCI&#41;&#46; Los pacientes del primer grupo mostraron una ventilaci&#243;n alveolar y una <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del sistema respiratorio significativamente m&#225;s bajas que las del grupo control&#44; mientras que la MAP y el Vd&#47;Vt aumentaron durante la ventilaci&#243;n en el grupo de Vt bajo-PEEP alta&#46; La disminuci&#243;n del Vt y el aumento de la PEEP no provocaron una mejora de la oxigenaci&#243;n y se asociaron&#44; por el contrario&#44; con una peor eliminaci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el desarrollo de acidosis&#46; Desde el punto de vista hemodin&#225;mico&#44; el estudio revel&#243; una disminuci&#243;n significativa del gasto card&#237;aco durante la ventilaci&#243;n con Vt bajo-PEEP alta&#46; En el 23&#44;2&#37; de los pacientes de este grupo se inici&#243; tratamiento con catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los autores concluyeron&#44; por un lado&#44; que los pacientes despu&#233;s de una cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica pueden ser especialmente sensibles a una estrategia ventilatoria de Vt bajo-PEEP alta&#44; ya que por medio de la disminuci&#243;n de la precarga del coraz&#243;n derecho y el aumento de su poscarga se afectan negativamente los par&#225;metros circulatorios &#40;i&#46;e&#46;&#44; gasto cardiaco&#44; &#237;ndice cardiaco&#44; volumen sist&#243;lico y presi&#243;n arterial media&#41;&#46; Y&#44; por otro lado&#44; que la configuraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica destinada a minimizar la MAP reduce los efectos negativos de la presi&#243;n positiva y es favorable para la hemodinamia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> llevaron a cabo un estudio en el cual se propusieron objetivos de control de calidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">quality control</span> &#91;QC&#93;&#41; e investigaron su implementaci&#243;n en una UCI&#46; El objetivo del estudio fue evaluar si su uso podr&#237;a mejorar los resultados de pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46; Los objetivos de QC incluyeron alcanzar una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8800;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#44; una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una MAP &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; La implementaci&#243;n de estos objetivos condujo a una mejora en la tasa de supervivencia a los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; a un menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y a una disminuci&#243;n de la presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#46; Estos resultados sugieren que los objetivos de QC contribuyeron a disminuir los riesgos relacionados con niveles elevados de ox&#237;geno&#44; a evitar lesiones pulmonares y a mejorar la funci&#243;n circulatoria en pacientes cr&#237;ticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Este trabajo ilustra el papel preponderante que puede tener la medici&#243;n de la MAP en la gesti&#243;n diaria de los pacientes en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios que investigan la presi&#243;n media &#40;MAP&#41; se basan en estudios observacionales&#44; y&#44; como tales&#44; est&#225;n sujetos a sesgos de selecci&#243;n&#44; a la falta de control de variables y a la incapacidad de establecer causalidad&#46; Por tanto&#44; estos elementos deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados vinculados con la presi&#243;n media como factor pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que la medici&#243;n de la Pplat y de la &#916;Paw solo se realiza entre el 25 y el 40&#37; de los pacientes ventilados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y que la MAP est&#225; disponible en forma autom&#225;tica en la mayor&#237;a de los respiradores y puede ser utilizada en varios modos ventilatorios&#44; esta se presenta como una opci&#243;n atractiva para ajustar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica de manera menos lesiva&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista de sus efectos respiratorios y hemodin&#225;micos&#44; la MAP puede ser utilizada&#44; como se mencion&#243; previamente&#44; como un factor pron&#243;stico de morbimortalidad cuando la misma se haya elevada&#44; tanto en pacientes ventilados con diversos modos ventilatorios como en insuficiencia respiratoria de diferentes etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;42&#44;43</span></a>&#46; Cabe mencionar&#44; sin embargo&#44; que al d&#237;a de hoy no existe evidencia cient&#237;fica que defina de manera s&#243;lida al uso de una estrategia ventilatoria con un determinado punto de corte de MAP como mediadora de una reducci&#243;n en la morbimortalidad en el paciente bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;como s&#237; sucede con la Pplat y la &#916;Paw&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Longxiang Su et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> han propuesto&#44; en contexto de variaci&#243;n de presi&#243;n de pulso positiva &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#37;&#41;&#44; el uso asociado de la MAP junto con otros par&#225;metros&#44; como la presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; y la elevaci&#243;n pasiva de miembros inferiores para diferenciar dos escenarios cl&#237;nicos &#40;disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho o hipovolemia&#41; que requieren conductas cl&#237;nicas diferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el concepto de &#171;ventilaci&#243;n protectora del coraz&#243;n&#187; o &#171;ventilaci&#243;n circulatoria protectora&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;36</span></a> se plantea realizar los ajustes de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica destinados a minimizar la MAP para reducir los efectos negativos de la presi&#243;n positiva en el coraz&#243;n derecho y en la hemodinamia&#46; En este sentido&#44; pacientes con una PVC superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y elevaci&#243;n pasiva de miembros inferiores negativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; una MAP superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O podr&#237;a identificar a aquellos pacientes con sobrecarga del ventr&#237;culo derecho&#46; La entrega de ox&#237;geno a los tejidos est&#225; determinada principalmente por la hemodinamia&#44; que empeora a medida que aumenta la MAP&#46; Por tanto&#44; en pacientes con disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho el objetivo es establecer un valor viable de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con el menor valor posible de MAP&#46; Cualquier deterioro en la hemodinamia por la alta MAP&#44; incluso a pesar del aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; se ver&#225; reflejado con disminuci&#243;n de la saturaci&#243;n venosa de ox&#237;geno &#40;SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el otro escenario&#44; se plantea que pacientes con una presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; menor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y elevaci&#243;n pasiva de miembros inferiores positiva&#44; una MAP menor a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O podr&#237;a identificar a aquellos pacientes con hipovolemia destinados recibir un desaf&#237;o de l&#237;quidos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fluid challenge&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los autores&#44; en el primer escenario se recomienda la disminuci&#243;n de la MAP&#44; dado que el aumento de la poscarga del ventr&#237;culo derecho es el efecto dominante&#44; pudiendo la resucitaci&#243;n con fluidos incluso ser perjudicial&#46; En el caso de la hipovolemia&#44; la disminuci&#243;n de la precarga del ventr&#237;culo derecho como determinante de la disminuci&#243;n del gasto cardiaco indica el requerimiento de reanimaci&#243;n con l&#237;quidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAP utilizada de esta forma podr&#237;a considerarse como un par&#225;metro integrador de la ventilaci&#243;n y la circulaci&#243;n protectoras&#44; lo que permitir&#237;a limitar el impacto negativo del respirador sobre el sistema respiratorio y la hemodinamia&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">L&#237;neas propuestas de futuras investigaciones</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito el uso de la &#916;Paw para titular la PEEP&#46; En el ART trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado de m&#225;s de 1&#46;000 pacientes con distr&#233;s respiratorio severo&#44; la estrategia de reclutamiento pulmonar con ajuste de PEEP seg&#250;n la mejor <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del sistema respiratorio result&#243; en un aumento de la mortalidad a los 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en comparaci&#243;n con la estrategia de control con baja PEEP&#46; En el grupo de reclutamiento y PEEP ajustada la &#916;Paw fue menor que en el del grupo con baja PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Una posible explicaci&#243;n de este hallazgo se relaciona con un desequilibrio entre el efecto potencialmente positivo de la reducci&#243;n de la &#916;Paw y el efecto negativo de la sobredistensi&#243;n y la afectaci&#243;n hemodin&#225;mica debido a la mayor PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Los datos cl&#237;nicos y fisiol&#243;gicos no respaldan el uso de una estrategia de ajuste de PEEP para lograr la m&#225;xima <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del sistema respiratorio o la menor &#916;Paw en pacientes con distr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por tanto&#44; una l&#237;nea propuesta para futuras investigaciones sobre la MAP podr&#237;a ser su uso como l&#237;mite en la selecci&#243;n de la PEEP&#44; para lo cual la &#916;Paw no result&#243; ser &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en algunos pacientes con alta reclutabilidad ciertos aumentos de la PEEP pueden mejorar la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del sistema respiratorio &#40;y disminuir la &#916;Paw&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; el aumento de PEEP tambi&#233;n incrementa el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>&#47;<span class="elsevierStyleItalic">strain</span> total &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strain</span> din&#225;mico representado por la &#916;Paw m&#225;s el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> est&#225;tico aumentado generado por la alta PEEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A diferencia de la &#916;Paw&#44; la MAP y la potencia mec&#225;nica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;mechanical power&#41;</span> incluyen en su medici&#243;n el estr&#233;s est&#225;tico generado por la sobredistensi&#243;n causada por la PEEP&#46; De esta forma&#44; si el aumento de la MAP y&#47;o de la potencia mec&#225;nica debido a la alta PEEP supera cierto umbral&#44; esto puede asociarse con un mayor riesgo de VILI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> o con peores resultados que eclipsan el beneficio de la disminuci&#243;n en la &#916;Paw<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Algunos estudios asocian la potencia mec&#225;nica con una mayor mortalidad&#44; independientemente de la &#916;Paw o el Vt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En este contexto&#44; la MAP de forma aislada o como determinante de la potencia mec&#225;nica podr&#237;a utilizarse como l&#237;mite para el aumento de la PEEP y evitar da&#241;ar el pulm&#243;n&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Similares valores de potencia mec&#225;nica aplicados a diferentes tama&#241;os pulmonares est&#225;n relacionados con diferentes efectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Por tal motivo&#44; se ha propuesto la normalizaci&#243;n de la potencia mec&#225;nica al peso corporal predicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; a la capacidad residual funcional o a la cantidad de tejido pulmonar bien aireado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; para evaluar el posible desarrollo de VILI u otros desenlaces como mortalidad de manera m&#225;s precisa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; otra l&#237;nea de investigaci&#243;n interesante para la MAP podr&#237;a ser tambi&#233;n la b&#250;squeda de alg&#250;n tipo de normalizaci&#243;n&#44; ya que el l&#237;mite de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de MAP podr&#237;a ser arbitrario y alto para un tipo de paciente y bajo para otro&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAP&#44; si se interpreta adecuadamente&#44; puede representar un par&#225;metro &#250;til de ventilaci&#243;n mec&#225;nica para evaluar la interacci&#243;n cardiopulmonar y guiar estrategias ventilatorias y hemodin&#225;micas protectoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusi&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAP es un par&#225;metro de monitorizaci&#243;n de presi&#243;n que habitualmente se encuentra en los respiradores&#44; puede emplearse en varios modos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y suele reflejar la presi&#243;n media alveolar&#46; Si bien la ventilaci&#243;n protectora incluye par&#225;metros bien establecidos&#44;como el volumen corriente bajo&#44; la presi&#243;n de meseta &#40;Pplat&#41; y la presi&#243;n de distensi&#243;n &#40;&#916;Paw&#41; dentro de ciertos l&#237;mites&#44; la MAP ofrece una perspectiva m&#225;s completa al considerar tanto el componente respiratorio como el hemodin&#225;mico de la terapia ventilatoria&#46; Adem&#225;s&#44; la MAP ha demostrado ser un factor pron&#243;stico relevante en t&#233;rminos de morbilidad respiratoria&#46; Por tanto&#44; la MAP puede proponerse como una herramienta &#250;til para investigar estrategias ventilatorias protectoras para el pulm&#243;n y la circulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Declaraci&#243;n de IA generativa y tecnolog&#237;as asistidas por IA en el proceso de redacci&#243;n</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la preparaci&#243;n de este trabajo los autores utilizaron ChatGPT para mejorar el lenguaje y la legibilidad y ayudar en la traducci&#243;n&#46; Despu&#233;s de utilizar esta herramienta&#44; los autores revisaron y editaron el contenido cuando fue necesario y asumieron toda la responsabilidad por el contenido de la publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no recibi&#243; ninguna subvenci&#243;n espec&#237;fica de agencias de financiamiento p&#250;blico&#44; comercial o privado&#46; Fue realizado con el financiamiento de los autores&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#243;rmula y determinantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia &#47; Beneficio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivo &#47; L&#237;mites&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Limitantes &#47; Aclaraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PEEP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Presi&#243;n al final de la espiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Relaci&#243;n entre el volumen al final de la espiraci&#243;n y la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del sistema respiratorio&#8226; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vol&#46; PEEP&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Compliance</span> Sist&#46; Resp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Mantiene el pulm&#243;n abierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Dificultoso hallar PEEP &#243;ptima&#46;&#8226; Individualizada seg&#250;n requerimientos&#8226; Insuficiente PEEP&#58; atelectrauma&#44; <span class="elsevierStyleItalic">stress raiser</span>&#8226; Excesiva PEEP&#58; alteraciones hemodin&#225;micas y sobredistensi&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presi&#243;n meseta&#40;Pplat&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Presi&#243;n medida en pausa inspiratoria&#8226; Presi&#243;n de distensi&#243;n del sistema respiratorio debido a la entrega del volumen corriente &#40;considera a la PEEP en su medici&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; P&#46; meseta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Vol&#46; tidal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vol&#46; PEEP&#41;&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Compliance</span> sistema respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Subrogante de la presi&#243;n alveolar&#8226; Refleja la presi&#243;n de retroceso el&#225;stico del sistema respiratorio &#40;pulm&#243;n &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caja tor&#225;cica&#41;&#8226; Involucra el stress causado por la PEEP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25-30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Aumentada si PEEP alta&#8226; No refleja la carga de presi&#243;n a la cual est&#225; expuesto el pulm&#243;n aisladamente &#40;puede existir Pplat alta por baja <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> de la caja tor&#225;cica y el pulm&#243;n sin riesgo de da&#241;o&#41;&#8226; Requiere realizar pausa inspiratoria para su correcta medici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Airway driving pressure</span> o presi&#243;n de conducci&#243;n&#40;&#916;Paw&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Presi&#243;n por encima de la PEEP que distiende al sistema respiratorio debido a la entrega del volumen corriente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; P&#46; meseta &#8211; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vol&#46; tidal&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Compliance</span> sistema respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Representa el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> c&#237;clico al cual es expuesto el pulm&#243;n en cada ventilaci&#243;n&#8226; &#218;til para ajustar el Vt al tama&#241;o funcional del pulm&#243;n&#8226; Evita el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> causado por la PEEP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13-15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; No refleja la carga de presi&#243;n a la cual est&#225; expuesto el pulm&#243;n aisladamente&#46; &#40;puede existir alta &#916;Paw por baja <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> de la caja tor&#225;cica con pulm&#243;n sin riesgo de da&#241;o&#41;&#8226; Valor sobreestimado en pacientes con cierre de la v&#237;a a&#233;rea&#8226; Los efectos de PEEP no son considerados &#40;en contexto de PEEP muy alta&#44; puede existir &#916;Paw normal y pulm&#243;n sobredistendido en riesgo de da&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presi&#243;ntranspulmonar meseta&#40;P<span class="elsevierStyleInf">L</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Presi&#243;n de distensi&#243;n del pulm&#243;n aisladamente debido a la entrega del volumen corriente &#40;considera a la PEEP en su medici&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; P&#46; meseta &#8211; P&#46; esof&#46; al final insp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;Vol&#46; tidal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vol&#46; PEEP&#41;&#47;<span class="elsevierStyleItalic">Compliance</span> pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Refleja la presi&#243;n de retroceso el&#225;stico del pulm&#243;n medido al final de la inspiraci&#243;n&#8226; Representa el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> total al cual es expuesto el pulm&#243;n en cada ventilaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">stress</span> c&#237;clico por el &#916;P<span class="elsevierStyleInf">L</span> &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">stress</span> est&#225;tico por la PEEP&#41;&#8226; Evita la presi&#243;n de distensi&#243;n de la caja tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15-20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Considera la carga total de presi&#243;n impuesta al pulm&#243;n&#46; No considera las zonas de interface <span class="elsevierStyleItalic">&#40;stress raisers&#41;</span>&#8226; No considera otras variables determinantes de VILI&#44; como ser frecuencia respiratoria&#44; flujo inspiratorio&#8226; Limitaciones asociadas al uso de cat&#233;ter esof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presi&#243;n media de la v&#237;a a&#233;rea &#40;MAP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Presi&#243;n promedio de la v&#237;a a&#233;rea durante un ciclo ventilatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; MAP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;PIP &#215; Ti<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PEEP &#215; Te&#41; &#47; T total&#8226; Determinantes&#58; flujo inspiratorio &#40;modificado con la rampa&#41;&#44; la PIP&#44; el tiempo inspiratorio &#40;Ti&#41; &#40;p&#46;ej&#46;&#44; relaci&#243;n I&#58;E&#41; y la PEEP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Par&#225;metro disponible en todos los respiradores&#8226; Par&#225;metro integrador o unificador de ventilaci&#243;n y circulaci&#243;n protectoras&#8226; Involucra el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> causado por la PEEP&#8226; Determinante del &#237;ndice de oxigenaci&#243;n&#8226; &#218;til en c&#225;lculo simplificado o alternativo del <span class="elsevierStyleItalic">mechanical power</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 a 8 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#40;normal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; En casos de aumento de resistencia espiratoria o autoPEEP su valor subestima la presi&#243;n media alveolar&#8226; No refleja la carga de presi&#243;n a la cual est&#225; expuesto el pulm&#243;n aisladamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mechanical power</span> o potencia mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Energ&#237;a administrada en cada ventilaci&#243;n contabilizada en un minuto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; PM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vt&#91;Ppico &#8211; &#40;PMes-PEEP&#41;2&#93;FR&#8226; Determinantes&#58; Flujo &#40;Vt&#41;&#44; P&#46; pico&#44; P&#46; meseta&#44; PEEP&#44; FR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Podr&#237;a representar un par&#225;metro abarcativo y unificador para valorar el riesgo de VILI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12-17 Joules&#47;Min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Representa la potencia que se entrega al sistema respiratorio en su conjunto&#8226; No est&#225; normalizada a un tama&#241;o pulmonar o &#225;rea de intercambio de gases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2024.01.006

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	12	11	23
2024 Septiembre	19	13	32
2024 Agosto	21	4	25
2024 Julio	21	7	28
2024 Junio	47	26	73
2024 Mayo	64	15	79
2024 Abril	9	11	20
2024 Marzo	2	2	4

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