Encuesta nacional sobre disfunción cognitiva perioperatoria | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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La DCP incluye el delirium postoperatorio (DPO), la recuperación neurocognitiva atrasada (RNa) y el desorden neurocognitivo postoperatorio (DNCP) tanto leve como mayor (o demencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>, dependiendo del tiempo en el que se desarrolle (hasta cinco a siete días para el DPO, 30 días para la RNa y hasta 12 meses para el DNCP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2–4</a>. El DPO se considera una emergencia médica, siendo una de las complicaciones posoperatorias más comunes en mayores de 65 años (40-50%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,4</a> y es la manifestación más frecuente de disfunción cerebral en críticos. El retraso en la recuperación neurocognitiva tras la anestesia y la cirugía puede considerarse una consecuencia de la encefalopatía aguda posoperatoria prolongada. La incidencia se aproxima al 50-75% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Críticos (UCC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">5</a>. Esta incidencia varía según la cirugía, representando un tercio de la cirugía abdominal urgente, un 50% de fracturas de cadera y un 14-51% de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea pudiendo alcanzar una mortalidad del 25%. A pesar de ello, el DPO podría prevenirse hasta en un 40% de los casos, por lo que elaborar guías con estrategias para conseguirlo es un objetivo importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">6</a>.La RNa y el DNCP requieren para su diagnóstico una evaluación cognitiva pre y posoperatoria. Su incidencia se estima en un 20-26% y también está asociada a un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>. Hay diferencias en los numerosos trabajos, en parte por la aplicación de las guías PADIS (Pain, Agitation-sedation, Delirium, Immovility and Sleep) para el DPO del 2013 y su actualización en 2018, implementadas sobre todo en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">5</a>.Actualmente, existen numerosas guías de práctica clínica y documentos de consenso para la prevención y tratamiento del DPO, no así para la RNa y el DNCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>, como las recomendaciones de la Sociedad Americana de Geriatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">8</a>, Perioperative Brain Health Expert Panel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>, la Guía de la Sociedad Europea de Anestesiología y Cuidados Críticos (ESAIC) 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">3</a> y su actualización de 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a> entre otras que mencionaremos posteriormente. La DCP representa una cuestión de gran trascendencia, por lo que su abordaje debe ser uno de los objetivos primordiales de la calidad asistencial. Desde la sección de Neurociencias de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) se decidió elaborar una encuesta a nivel nacional con el objetivo de conocer la percepción y la práctica clínica respecto a la DCP entre los anestesiólogos españoles que decidieron realizarla.Material y métodosLos materiales de referencia para la construcción del cuestionario incluyeron guías, encuestas y recomendaciones metodológicas, principalmente de la Guía ESAIC 2017, aunque posteriormente se ha realizado la actualización del 2023<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,4</a>, Perioperative Brain Health Expert Panel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a> y la elaboración de encuestas de Story et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">9</a>, entre otras. La encuesta fue elaborada mediante el programa Google Forms® (<a href="https://support.google.com/a/users/answer/9303071?hl=es-419">https://support.google.com/a/users/answer/9303071?hl=es-419</a>). Esta constaba de 22 preguntas divididas en cuatro secciones: una de ellas recogía los datos demográficos y las restantes exploraban las opiniones y prácticas sobre el manejo pre, intra y postoperatorio de la DCP. El cuestionario consistía en respuestas cerradas, muchas de las cuales permitían opciones múltiples y fue modificado tras la revisión por los vocales de la Junta de la Sección de Neurociencias.El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del Principado de Asturias n.° 311/19 en diciembre de 2019.La encuesta se envió por correo electrónico a los anestesiólogos registrados en la base de datos de la SEDAR. Este correo incluía una breve nota introductoria, instrucciones, un link a la encuesta online con un mensaje de invitación e información de contacto de los autores. La participación fue voluntaria, anónima y sin incentivos para realizarla.El periodo de estudio comprendió desde el 27 de febrero al 27 de julio de 2021.El análisis descriptivo consistió en la frecuencia de distribución de las respuestas y fue generado automáticamente por el pack de análisis de la encuesta (Google Survey® [<a href="https://newsinitiative.withgoogle.com/es-es/resources/trainings/google-surveys-gain-insights">https://newsinitiative.withgoogle.com/es-es/resources/trainings/google-surveys-gain-insights</a>]). Se adjunta un <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0125">apéndice</a> con el cuestionario de la misma.ResultadosDe 3.205 anestesiólogos encuestados, respondieron 544, lo que supone una tasa de respuesta de un 17%.Datos demográficosLa gran mayoría eran médicos especialistas y un pequeño porcentaje médicos en formación.Casi la mitad de los encuestados trabajaban en centros de 501 a 1.000 camas y casi un tercio en centros de 200 a 500 camas.El ámbito en que desarrollaban la actividad asistencial era mayoritariamente el quirófano, seguido de las Unidades de Cuidados Intensivos/Reanimación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>PreoperatorioLa mayoría de los encuestados indicaba que nunca o solo a veces realizaba una evaluación preoperatoria del deterioro cognitivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la visita preoperatoria, el 68% informaba a los pacientes y/o familiares sobre la posibilidad de desarrollar DCP solo si consideraban la existencia de factores de riesgo (FR), un 22,6% no lo hacía nunca.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>IntraoperatorioEl 79,6% de los centros no disponían de protocolos para el manejo intraoperatorio de los pacientes con riesgo de DCP.A la hora de planificar el proceso perioperatorio, los FR más tenidos en cuenta eran: el riesgo de eventos respiratorios (79,4%), riesgo de dolor postoperatorio (76,5%) y riesgo de eventos cardiacos (75,2%). El riesgo de DCP se igualaba a los deseos expresados por el paciente (23%)La técnica anestésica que se consideró más segura para evitar el DCP fue la anestesia regional (AR) sin sedación (51,7%) y la AR con sedación sin benzodiacepinas (BDZ) (37,3%).Los fármacos que los encuestados asociaban con mayor riesgo de DCP fueron: BDZ 88,8%; anticolinérgicos 57,9%; opioides 55,7%; ketamina 53,7% y halogenados 34,7% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El 83,5% utilizaba de forma rutinaria monitorización de la profundidad anestésica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Un 71,7% de los encuestados opinaba que la monitorización de dicha profundidad puede evitar la aparición de DCP.PostoperatorioEl 39% consideraba que el tipo de DPO más frecuente es el hiperactivo, seguido por el hipoactivo (25,4%) y el mixto (15,8%). Casi un 20% desconocía cuál es el tipo de DPO más frecuente.El 48% reconocía que rara vez o solo a veces se realizaba una evaluación rutinaria del DPO mediante una herramienta o test en sus unidades de postoperatorio. El 29,4% no efectuaba ninguna evaluación y el 7,7% solo una evaluación clínica.El test más utilizado para evaluar la presencia del DPO era el Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (47,6%), seguido del Confusion Assessment Method (CAM) o Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) (35%). El 35,2% admitía el desconocimiento de la herramienta que se empleaba (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Para un 62,5% de los encuestados, la combinación de un abordaje farmacológico y no farmacológico sería la primera opción de tratamiento del DPO, tanto hipo como hiperactivo.Algo más de un tercio (34,9%) de los encuestados siempre recogía por escrito en la historia clínica e informaba al paciente y/o familia del diagnóstico de DCP, mientras que otro tercio (33,5%) solo a veces.En un 50,6% de las encuestas se indicaba la ausencia de seguimiento y derivación al paciente para valoración por parte de un especialista (neurólogo, neuropsicólogo, geriatra, psiquiatra, etc.) cuando se sospechaba la aparición de DCP. Solo un 16,9% de los encuestados lo hacía.El 92,6% de los participantes está de acuerdo con la afirmación: «El delirium y el deterioro cognitivo postoperatorio están infradiagnosticados» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónPreoperatorioLa edad, la demencia y el deterioro cognitivo preoperatorio son FR independientes de DCP. Por ello, diferentes guías clínicas inciden en la valoración cognitiva en pacientes mayores de 65 años que van a ser sometidos a una cirugía. Una herramienta validada para el cribado preoperatorio es el Mini-mental State Examination (MMSE) muy utilizada en la investigación clínica, pero su uso en la práctica está limitado por derechos de autor. Son de libre acceso otros tests como la Evaluación Cognitiva de Montreal (MOCA), la prueba Mini-Cog y el Examen Cognitivo de Addenbrooke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a> que se recomiendan en las directrices de buenas prácticas de la Sociedad Americana de Geriatría, American Society of Anesthesiologisth (ASA), ESAIC y el Grupo de Trabajo de Neurotoxicidad Perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">1,7,10,11</a>. En la visita preoperatoria deberían identificarse a los pacientes susceptibles de ser englobados mediante la escala de Fried, dentro del concepto «fragilidad», pues está altamente asociado con la aparición de DCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">12</a>.Al igual que en España, en otros países tampoco se valora la función cognitiva preoperatoria de forma rutinaria. Una de las causas que podría estar impidiendo la difusión y generalización de un cribado efectivo es que aún no existe una herramienta ideal en preanestesia.Esta debería estar validada, ser breve, realizada por el propio paciente, recogida automáticamente y disponible para múltiples idiomas, culturas y niveles de educación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">10,11</a>.Parece razonable, por tanto, que los pacientes, la familia y/o cuidadores sean advertidos sobre el riesgo de desarrollar DCP, para realizar una toma de decisiones fundamentada. Dicho riesgo debe ser recogido en el consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">1,13</a>. Nuestros resultados sugieren que, en España, así como en otros países, esta práctica aún no se ha generalizado.IntraoperatorioTécnica anestésicaLos datos muestran que apenas hay implementación de protocolos para el manejo intraoperatorio del paciente con riesgo de desarrollar DCP. Nuestros resultados son similares a los de las encuestas realizadas en otros países como Escocia y Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">13</a>, Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">14</a> y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a> donde los tres factores que se tienen más en cuenta a la hora de planificar la anestesia son el riesgo de eventos cardiacos, el riesgo de eventos respiratorios y el dolor postoperatorio, frente al riesgo de náuseas y vómitos, alteraciones cognitivas posoperatorias o los deseos del paciente.Casi el 90% de los encuestados considera la AR (sin sedación o con sedación sin BZD) la técnica anestésica más segura para prevenir el DCP. Este resultado es similar al de otras encuestas, donde la técnica anestésica preferida en un paciente que va a ser intervenido de fractura de cadera, con FR de DPC, es la AR en un 95% de los casos (espinal, epidural o combinada)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">7,15</a>.A pesar de ello, la técnica anestésica ideal sigue siendo un tema controvertido. En un estudio retrospectivo con 41.766 pacientes de cirugía ortopédica, la incidencia de DPO era menor en los que recibían AR comparado con los que recibían anestesia general (AG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">16</a>. En cambio, los aleatorizados RAGA (Regional Anesthesia vs General Anesthesia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">17</a> y REGAIN trial (Regional vs General Anesthesia for Promoting Independence after Hip Fracture)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a> no encontraron diferencias significativas en la incidencia de DPO entre los grupos de AR y AG en artroplastia por fractura de cadera. En un metaanálisis realizado por Fanelli et al., tampoco se encontraron diferencias significativas en la incidencia de DPO a los siete días comparando AG con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">19</a>. En el estudio ISPOCD 2 (International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction) no se encontraron diferencias entre la AR y la AG en cuanto a disfunción cognitiva en 438 pacientes geriátricos sometidos a cirugía mayor no cardiaca a los tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a>.La realización de técnicas de bloqueo regional como estrategia analgésica en el postoperatorio podría prevenir el DPO y mejorar el control analgésico, sin embargo, en la AR sin bloqueo intraoperatorio por sí sola, comparada con la AG, no disminuye el DPO, parece que pueden influir otros factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a>. Dichos bloqueos regionales podrían tener efecto preventivo en los pacientes sin déficit cognitivo previo, no en el caso de una disfunción cognitiva previa, en los que no se observó una reducción de la incidencia de DPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a>.Se necesitan estudios cuyo objetivo sea la comparación entre la anestesia total intravenosa, la anestesia con halogenados y aquella libre de opioides.Fármacos asociados con la aparición de disfunción cognitiva perioperatoriaEn los pacientes geriátricos se deberían evitar tratamientos que induzcan DCP, especialmente DPO, como BDZ, anticolinérgicos, difenhidramina, hidroxicina, antagonistas H2, hipnóticos-sedantes, meperidina, corticoides, escopolamina, relajantes y antiinflamatorios no esteroideos no-Cox, así como el uso de múltiples medicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">7,21</a>.Aun así, las BDZ siguen siendo ampliamente utilizadas en el perioperatorio. En cuanto a la sedación en UCC, el midazolam sigue siendo uno de los agentes más empleados, con porcentajes variables.Las guías actuales aconsejan evitar los opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,4,9</a>, aunque parece que una analgesia inadecuada supone un FR significativamente mayor de DPO que el incremento de la dosis de opioides. Hay pocos datos disponibles respecto a la relación entre el dolor, su tratamiento y la RNa o el DNCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">22</a>.Se ha investigado el papel potencial de la ketamina para prevenir el DPO. Avidan et al. compararon dos dosis de ketamina (0,5mg/kg vs. 1mg/kg) administradas tras la inducción anestésica. No se encontraron diferencias en la incidencia de DPO, dolor máximo ni consumo de opioides, pero sí en la aparición de alucinaciones posoperatorias y pesadillas con la dosis más alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">23</a>.En cuanto a los anestésicos halogenados, en un reciente estudio prospectivo de cohortes no se pudo comprobar que la dosificación del sevofluorano influyera en la gravedad o la incidencia del DPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">24</a>. Aún faltan estudios que investiguen el potencial preventivo del haloperidol, fármacos hipnóticos, melatonina, ketamina, AR/AG y biomarcadores. El grado de evidencia y recomendación tiene una fuerza débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>.Monitorización de la profundidad anestésicaSegún los resultados de nuestra encuesta, la disponibilidad de la monitorización de la profundidad anestésica y su uso rutinario está muy extendida en España. No se observa la misma tendencia en otros países.En una encuesta de Bilotta et al., el 97% de los encuestados disponía de un monitor, pero solo el 21% lo utilizaba en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">25</a>.En el caso de Portugal, el 96,6% disponen de monitores, aunque, la mitad los usa siempre o casi siempre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a>. En nuestro país, casi un 80% de los participantes opinaba que la monitorización de la profundidad anestésica evita la aparición de DCP. Hasta ahora ninguna encuesta había investigado específicamente este aspecto.En una revisión sistemática y metaanálisis se valoró el impacto de la monitorización del electroencefalograma (EEG) procesado en la reducción del DCP. El índice de EEG procesado con más respaldo bibliográfico, el índice biespectral (BIS), redujo el riesgo de DPO (riesgo relativo [RR] 0,78) y de desorden neurocognitivo (RR 0,69). A pesar de ello, no encontraron evidencia suficiente para recomendar la utilización del monitor BIS con el objetivo de disminuir el riesgo de DCP, pero sí se recomendaba su uso para guiar el manejo anestésico y detectar la aparición de tasas de supresión no intencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">26</a>. Hay que señalar que algunos estudios retrospectivos han encontrado una asociación entre la aparición de tasas de supresión y el DPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">27,28</a>. Por otro lado, varias guías de buena práctica clínica apoyan el uso de monitores de EEG procesado para guiar la profundidad de la anestesia en pacientes geriátricos con el objetivo de reducir los DCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,27</a>, aunque faltan estudios para un grado de evidencia y recomendación fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>.Se debe reflexionar acerca de si las lecturas del número BIS proporcionan una medida válida de la profundidad anestésica, si no se comparan junto al EEG no procesado y la matriz de densidad espectral. Estudios recientes han demostrado que estos índices no deben utilizarse sin un análisis visual experto del trazado de la banda del EEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">26</a>.Según las guías ESAIC, «la monitorización intraoperatoria multiparamétrica del EEG, centrada en la actividad de supresión de ráfagas, que incluya la matriz, de densidad espectral durante la anestesia, disminuye el riesgo de POD, presenta una calidad de evidencia y recomendación débil»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>. Esto es objeto de una gran discusión, debido al sesgo de los estudios incluidos en los metaanálisis que deberían agrupar la población con base en algunos criterios más homogéneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a>. Los anestesiólogos deben estar capacitados no solo para observar el índice numérico que proporcionan los monitores de EEG procesados, sino también para comprender e interpretar el EEG bruto y la matriz de densidad espectral. En los pacientes de edad avanzada, con degeneración cortical y baja potencia EEG, la anestesia profunda provoca con frecuencia una actividad de supresión de ráfagas en el EEG no procesado, que se ha identificado como un factor de riesgo para el DPO y DNCP, en general para DCP. Puede ser detectado en el EEG sin procesar, si este aparece en los monitores. Además, una potencia de banda alfa intraoperatoria reducida podría estar relacionada con un mayor riesgo de DPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>.PostoperatorioTipos de deliriumLos participantes en nuestra encuesta consideran que el tipo de DPO más frecuente es el hiperactivo, sin embargo, se sabe que el delirium hipoactivo es el subtipo motor más prevalente en los pacientes críticos, aunque el que presenta peores resultados en cuanto a duración, estancia hospitalaria y mortalidad es el delirium mixto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">25,29</a>.A pesar de ello, según distintas encuestas, se sigue considerando al delirium hiperactivo como el tipo más frecuente, asociando la agitación psicomotora como parte imprescindible para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a>.Valoración rutinaria del delirium y herramientas utilizadasLas guías y consensos indican que se debería realizar un screening de DPO diario, mediante tests validados, los cinco primeros días de postoperatorio y en el caso de UCC cada ocho horas. La razón es que la valoración clínica tiene una baja sensibilidad y una alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,4</a>. Además, el delirium hipoactivo puede no ser detectado si no se emplea un instrumento de screening<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">30</a>.A pesar de ello, en nuestra encuesta, casi la mitad referían que a veces o rara vez realizaban una valoración del delirium mediante test, y un tercio nunca la hacían. Además, llama la atención que casi la mitad refieren la utilización de la escala RASS como test diagnóstico, aunque esta se emplea para valorar la sedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,4</a> y no es una herramienta de screening del delirium. La American Geriatrics Society establece como instrumentos validados a nivel general, la CAM, el Delirium Sympton Interview (DSI) y el Nursing Delirium Screening Scale (NuDesc)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,10</a>. Los pacientes de la UCC presentan necesidades que deben adecuarse a su estado, recomendándose para ellos los tests validados como la CAM-ICU y el ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,10</a>, también apoyadas por las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">31</a>. Las guías europeas también evidencian la utilización del test de las cuatro A, la CAM, CAM-ICU, y otros en las unidades de recuperación posanestésica (URPA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,4</a>. En una extensa revisión de Wilson et al. basada en las guías más relevantes, se sintetizan las más importantes: AT4, CAM, CAM-ICU e ICDSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">32</a>.Nuestros resultados son similares a los de otras encuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">10,15</a>. Entre los miembros de la American Society of Anesthesiologists, el 83,5% raramente o casi nunca realiza un screening postoperatorio utilizando un test<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">10</a>.Infradiagnóstico del deliriumEntre los encuestados, la mayoría realiza su actividad en el quirófano y más de un 90% opina que el DCP está infradiagnosticado. Esto puede ser debido al bajo porcentaje de sistemas basados en la formación continuada y educación del personal sanitario encuestado. En otras encuestas, la percepción de DPO aumentaba hasta un 50% si se suministraba una definición de delirium junto con la misma. A pesar de ello, parece que existe conciencia sobre la importancia de estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">25</a>.TratamientoEn nuestra encuesta, más de dos tercios de los participantes utilizarían un enfoque tanto farmacológico como no farmacológico como primera opción de tratamiento del DPO.En la encuesta de Bellelli et al., el 73,9% realiza una aproximación no farmacológica al DPO hipoactivo, mientras que en el caso del DPO hiperactivo la estrategia más utilizada fue farmacológica y no farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">30</a>.Todos los autores y guías coinciden en que el manejo del DPO comienza con la prevención mediante medidas no farmacológicas las cuales tienen una evidencia fuerte en cuanto a eficacia y mínimos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">3,4</a>. La identificación de los FR, de los factores predisponentes y precipitantes como los recogidos en el estudio PAWEL (Patientensicherheit, Wirtschaftlichkeit und Lebensqualität” [en inglés, Patient security, economy and life quality])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">33</a>, además de la implementación de las medidas de intervención no farmacológica como las propuestas por el paquete ABCDEF (Assess, prevent, and manage pain; Both spontaneous awakening and spontaneous breathing trials; Choice of analgesia and sedation; Delirium: assess, prevent, and manage; Early mobility and exercise; and Family engagement and empowerment)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">5</a>, las guías NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">31</a>, las herramientas diseñadas por la iniciativa Hospital Elder Life Program (HELP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">34</a>.o las recomendaciones y grados de evidencia de las Guías de la ESAIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a> pueden prevenir el DPO.Se necesitan más estudios para conocer si la implementación de estos programas después del inicio del delirium tiene efecto sobre su curso, severidad y morbilidad, sobre todo en cirugía cardiaca donde el grupo PAWEL no evidenció que la intervención no farmacológica tuviera efecto alguno sobre la aparición de delirium en dicha cirugía cardiaca, aunque sí en cirugía ortopédica y cirugías electivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">35,36</a>.Por otro lado, no se ha podido demostrar que los antipsicóticos típicos, atípicos u otras medicaciones como clonidina y melatonina, tengan efectos claros sobre la incidencia de DPO. El empleo de dexmedetomidina perioperatoria suscita un gran interés en la prevención, pues se pueden utilizar intra y posoperatoriamente para la prevención, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de sus efectos secundarios con grado de evidencia y recomendación fuerte. Al ser utilizada como tratamiento del DPO podría recomendarse en cirugía cardiaca (recomendación débil)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>.Por tanto, en el tratamiento del DPO, se debería realizar primero una aproximación no farmacológica, evitando la prescripción de antipsicóticos o BDZ si no existe agitación y/o posibilidad de daño para el propio paciente o los demás. En el caso de agitación severa, se podrían prescribir antipsicóticos típicos o atípicos solo si las intervenciones conductuales no han sido efectivas. Las BDZ estarían específicamente indicadas en el caso de síndrome de abstinencia de BDZ o alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,32,37</a>.Recogida por escrito en la historia clínica, comunicación al paciente y familia y seguimiento a largo plazoEn comparación con otros estudios, la documentación por escrito y la información al paciente y la familia del diagnóstico de DPO en nuestro país aún es baja.En otros países se observa la misma tendencia respecto al seguimiento a largo plazo y derivación a otros especialistas.LimitacionesAunque la tasa de respuesta puede parecer baja, es similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">15,38</a> a la de las encuestas realizadas recientemente en otros países. Otra limitación es que los resultados pueden estar sesgados, ya que es más probable que los anestesiólogos interesados en el tema completen la encuesta. El lugar habitual de trabajo del anestesiólogo suele ser mayoritariamente el quirófano en nuestros resultados, el ser adjunto en un alto porcentaje y la magnitud del hospital, pueden influir en los hallazgos por lo que deben de ser interpretados con base en los porcentajes reflejados en la encuesta. También se podría incluir el sesgo de no reconocer la adherencia a las guías, aunque se hace mención al uso de protocolos. Además, el estudio no valida las respuestas frente a una observación objetiva de la práctica clínica real y se centra más sobre el DPO que en la RNa y en el DNCP debido a que existe una evidencia científica mucho mayor respecto al DPO.ConclusionesEl estudio ofrece un importante punto de partida para mejorar el cuidado y los resultados de los pacientes geriátricos que se someten a cirugía y anestesia, ya que los anestesiólogos encuestados siguen subestimando el impacto del DCP, pudiendo ocasionar un aumento de la morbimortalidad posoperatoria. Se debería «sensibilizar» al anestesiólogo frente a un problema infradiagnosticado. Por ello, se sugiere el desarrollo de guías y protocolos, así como la promoción de programas de formación y educación continuada a nivel nacional y regional. Los anestesiólogos deberían ser miembros clave de equipos multidisciplinares encargados de la atención perioperatoria para así promocionar la implementación de estas recomendaciones.FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El objetivo de nuestro estudio es evaluar la práctica clínica de los anestesiólogos españoles encuestados respecto a esta entidad. Material y métodosEncuesta online prospectiva realizada por la Sección de Neurociencias y distribuida por la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. ResultadosSe obtuvieron 544 respuestas, con una participación del 17%. Del total de los encuestados, el 54,4% no hace nunca una valoración preoperatoria del deterioro cognitivo, solo el 7,5% la realiza siempre. El 79,6% carece de protocolo de manejo intraoperatorio del paciente en riesgo de DCP. En la planificación anestésica, solo un 23,3% tenía en cuenta el DCP. El 89% considera la anestesia regional con o sin sedación preferible a la anestesia general para prevenir el DCP. Un 88,8% opina que las benzodiacepinas presentan un alto riesgo de DCP. Por otro lado, un 71,7% cree que la monitorización de la profundidad anestésica podría prevenir el déficit cognitivo postoperatorio. La evaluación rutinaria del delirium postoperatorio (DPO) es baja, solo un 14% la efectúa. Más del 80% reconoce que el DCP está infradiagnosticado. ConclusionesEntre los anestesiólogos españoles encuestados, la DCP es aún una entidad poco conocida y valorada. Es necesario concientizar sobre la necesidad de detectar los factores de riesgo de DCP y la evaluación posoperatoria. Por ello, se sugiere el desarrollo de guías y protocolos, así como la implementación de programas de formación continuada en los que los anestesiólogos deberían ser miembros clave de equipos multidisciplinares encargados de la atención perioperatoria." 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Results544 responses were obtained, with a participation rate of 17%. 54.4% of respondents never make a preoperative assessment of cognitive impairment, only 7.5% always do it. 79.6% lack an intraoperative management protocol for the patient at risk of PCD. In the anesthetic planning, only 23.3% of the patients was kept in mind. Eighty-nine percent considered regional anesthesia with or without sedation preferable to general anesthesia for the prevention of PCD. 88.8% considered benzodiazepines to present a high risk of PCD. 71.7% considered that anesthetic depth monitoring could prevent postoperative cognitive deficit. Routine evaluation of postoperative delirium is low, only 14%. More than 80% recognize that PCD is underdiagnosed. ConclusionsAmong Spanish anesthesiologists surveyed, PCD is still a little known and underappreciated entity. It is necessary to raise awareness of the need to detect risk factors for PCD, as well as postoperative assessment and diagnosis. Therefore, the development of guidelines and protocols and the implementation of continuing education programs in which anesthesiologists should be key members of multidisciplinary teams in charge of perioperative care are suggested." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "Los miembros del grupo de Trabajo de la Sección de Neurociencias se mencionan en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">Anexo A</a>." "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Aldana E.M. (Anestesiología y Reanimación, Hospital Vithas Xanit Internacional, Benalmádena, Málaga, España), Aldecoa C. (Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid, España), Belda I. (Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España), Benito H. (Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España), Cassinello C. (Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Infanta Sofía, Madrid, España), Fábregas N. (Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España), Gracia I. (Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España), Fernández-Candil J.L. (Anestesiología y Reanimación, Parc de Salut Mar, Barcelona, España), Pérez N. (Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España), Valencia L. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor o igual a 4 años: 7,2% (39) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De 4 a 10 años: 21% (114) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De 11 a 20 años: 30,1% (164) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor o igual a 20 años: 41,7% (227) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ámbito en el que desarrolla preferentemente la actividad laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preanestesia: 2,5% (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quirófano: 79,8% (434) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuidados postoperatorio (URPA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuidados críticos (Reanimación/UCI): 12,5% (68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor 5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de camas de las que dispone su centro de trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos de 200: 14% (76) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre 200 y 500: 28,1% (153) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entre 501 y 1.000: 45% (245) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; 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Estadísticas

ORIGINAL

Encuesta nacional sobre disfunción cognitiva perioperatoria

National survey on perioperative cognitive dysfunction

E.M. Aldanaa,

Autor para correspondencia

evamaria.aldana@gmail.com

Autor para correspondencia.

, N. Pérez de Arribab, J.L. Valverdea, C. Aldecoac, N. Fábregasd, J.L. Fernández-Candile, en representación del grupo de Trabajo de la Sección de Neurociencias 1

a Anestesiología y Reanimación, Hospital Vithas Xanit Internacional, Benalmádena, Málaga, España

b Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

c Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Rio Hortega, Valladolid, España

d Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservaci&#243;n de la salud cerebral y la recuperaci&#243;n cognitiva es un tema que concierne a los profesionales sanitarios&#44; a los usuarios y a sus familias&#44; pues muchos pacientes experimentan una disfunci&#243;n cognitiva perioperatoria &#40;DCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La DCP incluye el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> postoperatorio &#40;DPO&#41;&#44; la recuperaci&#243;n neurocognitiva atrasada &#40;RNa&#41; y el desorden neurocognitivo postoperatorio &#40;DNCP&#41; tanto leve como mayor &#40;o demencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; dependiendo del tiempo en el que se desarrolle &#40;hasta cinco a siete d&#237;as para el DPO&#44; 30 d&#237;as para la RNa y hasta 12 meses para el DNCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; El DPO se considera una emergencia m&#233;dica&#44; siendo una de las complicaciones posoperatorias m&#225;s comunes en mayores de 65 a&#241;os &#40;40-50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y es la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente de disfunci&#243;n cerebral en cr&#237;ticos&#46; El retraso en la recuperaci&#243;n neurocognitiva tras la anestesia y la cirug&#237;a puede considerarse una consecuencia de la encefalopat&#237;a aguda posoperatoria prolongada&#46; La incidencia se aproxima al 50-75&#37; de los pacientes sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en la Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos &#40;UCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta incidencia var&#237;a seg&#250;n la cirug&#237;a&#44; representando un tercio de la cirug&#237;a abdominal urgente&#44; un 50&#37; de fracturas de cadera y un 14-51&#37; de cirug&#237;a cardiaca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea pudiendo alcanzar una mortalidad del 25&#37;&#46; A pesar de ello&#44; el DPO podr&#237;a prevenirse hasta en un 40&#37; de los casos&#44; por lo que elaborar gu&#237;as con estrategias para conseguirlo es un objetivo importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RNa y el DNCP requieren para su diagn&#243;stico una evaluaci&#243;n cognitiva pre y posoperatoria&#46; Su incidencia se estima en un 20-26&#37; y tambi&#233;n est&#225; asociada a un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Hay diferencias en los numerosos trabajos&#44; en parte por la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as PADIS &#40;Pain&#44; Agitation-sedation&#44; Delirium&#44; Immovility and Sleep&#41; para el DPO del 2013 y su actualizaci&#243;n en 2018&#44; implementadas sobre todo en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existen numerosas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y documentos de consenso para la prevenci&#243;n y tratamiento del DPO&#44; no as&#237; para la RNa y el DNCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; como las recomendaciones de la Sociedad Americana de Geriatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Perioperative Brain Health Expert Panel</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la Gu&#237;a de la Sociedad Europea de Anestesiolog&#237;a y Cuidados Cr&#237;ticos &#40;ESAIC&#41; 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y su actualizaci&#243;n de 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> entre otras que mencionaremos posteriormente&#46; La DCP representa una cuesti&#243;n de gran trascendencia&#44; por lo que su abordaje debe ser uno de los objetivos primordiales de la calidad asistencial&#46; Desde la secci&#243;n de Neurociencias de la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor &#40;SEDAR&#41; se decidi&#243; elaborar una encuesta a nivel nacional con el objetivo de conocer la percepci&#243;n y la pr&#225;ctica cl&#237;nica respecto a la DCP entre los anestesi&#243;logos espa&#241;oles que decidieron realizarla&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los materiales de referencia para la construcci&#243;n del cuestionario incluyeron gu&#237;as&#44; encuestas y recomendaciones metodol&#243;gicas&#44; principalmente de la Gu&#237;a ESAIC 2017&#44; aunque posteriormente se ha realizado la actualizaci&#243;n del 2023<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Perioperative Brain Health Expert Panel</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y la elaboraci&#243;n de encuestas de Story et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; entre otras&#46; La encuesta fue elaborada mediante el programa Google Forms&#174; &#40;<a href="https://support.google.com/a/users/answer/9303071?hl=es-419">https&#58;&#47;&#47;support&#46;google&#46;com&#47;a&#47;users&#47;answer&#47;9303071&#63;hl&#61;es-419</a>&#41;&#46; Esta constaba de 22 preguntas divididas en cuatro secciones&#58; una de ellas recog&#237;a los datos demogr&#225;ficos y las restantes exploraban las opiniones y pr&#225;cticas sobre el manejo pre&#44; intra y postoperatorio de la DCP&#46; El cuestionario consist&#237;a en respuestas cerradas&#44; muchas de las cuales permit&#237;an opciones m&#250;ltiples y fue modificado tras la revisi&#243;n por los vocales de la Junta de la Secci&#243;n de Neurociencias&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n con Medicamentos del Principado de Asturias n&#46;&#176; 311&#47;19 en diciembre de 2019&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta se envi&#243; por correo electr&#243;nico a los anestesi&#243;logos registrados en la base de datos de la SEDAR&#46; Este correo inclu&#237;a una breve nota introductoria&#44; instrucciones&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">link</span> a la encuesta <span class="elsevierStyleItalic">online</span> con un mensaje de invitaci&#243;n e informaci&#243;n de contacto de los autores&#46; La participaci&#243;n fue voluntaria&#44; an&#243;nima y sin incentivos para realizarla&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de estudio comprendi&#243; desde el 27 de febrero al 27 de julio de 2021&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis descriptivo consisti&#243; en la frecuencia de distribuci&#243;n de las respuestas y fue generado autom&#225;ticamente por el <span class="elsevierStyleItalic">pack</span> de an&#225;lisis de la encuesta &#40;Google Survey&#174; &#91;<a href="https://newsinitiative.withgoogle.com/es-es/resources/trainings/google-surveys-gain-insights">https&#58;&#47;&#47;newsinitiative&#46;withgoogle&#46;com&#47;es-es&#47;resources&#47;trainings&#47;google-surveys-gain-insights</a>&#93;&#41;&#46; Se adjunta un <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0125">ap&#233;ndice</a> con el cuestionario de la misma&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 3&#46;205 anestesi&#243;logos encuestados&#44; respondieron 544&#44; lo que supone una tasa de respuesta de un 17&#37;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Datos demogr&#225;ficos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a eran m&#233;dicos especialistas y un peque&#241;o porcentaje m&#233;dicos en formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi la mitad de los encuestados trabajaban en centros de 501 a 1&#46;000 camas y casi un tercio en centros de 200 a 500 camas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;mbito en que desarrollaban la actividad asistencial era mayoritariamente el quir&#243;fano&#44; seguido de las Unidades de Cuidados Intensivos&#47;Reanimaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Preoperatorio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los encuestados indicaba que nunca o solo a veces realizaba una evaluaci&#243;n preoperatoria del deterioro cognitivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la visita preoperatoria&#44; el 68&#37; informaba a los pacientes y&#47;o familiares sobre la posibilidad de desarrollar DCP solo si consideraban la existencia de factores de riesgo &#40;FR&#41;&#44; un 22&#44;6&#37; no lo hac&#237;a nunca&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intraoperatorio</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 79&#44;6&#37; de los centros no dispon&#237;an de protocolos para el manejo intraoperatorio de los pacientes con riesgo de DCP&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de planificar el proceso perioperatorio&#44; los FR m&#225;s tenidos en cuenta eran&#58; el riesgo de eventos respiratorios &#40;79&#44;4&#37;&#41;&#44; riesgo de dolor postoperatorio &#40;76&#44;5&#37;&#41; y riesgo de eventos cardiacos &#40;75&#44;2&#37;&#41;&#46; El riesgo de DCP se igualaba a los deseos expresados por el paciente &#40;23&#37;&#41;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica anest&#233;sica que se consider&#243; m&#225;s segura para evitar el DCP fue la anestesia regional &#40;AR&#41; sin sedaci&#243;n &#40;51&#44;7&#37;&#41; y la AR con sedaci&#243;n sin benzodiacepinas &#40;BDZ&#41; &#40;37&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos que los encuestados asociaban con mayor riesgo de DCP fueron&#58; BDZ 88&#44;8&#37;&#59; anticolin&#233;rgicos 57&#44;9&#37;&#59; opioides 55&#44;7&#37;&#59; ketamina 53&#44;7&#37; y halogenados 34&#44;7&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 83&#44;5&#37; utilizaba de forma rutinaria monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 71&#44;7&#37; de los encuestados opinaba que la monitorizaci&#243;n de dicha profundidad puede evitar la aparici&#243;n de DCP&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Postoperatorio</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 39&#37; consideraba que el tipo de DPO m&#225;s frecuente es el hiperactivo&#44; seguido por el hipoactivo &#40;25&#44;4&#37;&#41; y el mixto &#40;15&#44;8&#37;&#41;&#46; Casi un 20&#37; desconoc&#237;a cu&#225;l es el tipo de DPO m&#225;s frecuente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 48&#37; reconoc&#237;a que rara vez o solo a veces se realizaba una evaluaci&#243;n rutinaria del DPO mediante una herramienta o <span class="elsevierStyleItalic">test</span> en sus unidades de postoperatorio&#46; El 29&#44;4&#37; no efectuaba ninguna evaluaci&#243;n y el 7&#44;7&#37; solo una evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">test</span> m&#225;s utilizado para evaluar la presencia del DPO era el <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation-Sedation Scale</span> &#40;RASS&#41; &#40;47&#44;6&#37;&#41;&#44; seguido del <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method</span> &#40;CAM&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit</span> &#40;CAM-ICU&#41; &#40;35&#37;&#41;&#46; El 35&#44;2&#37; admit&#237;a el desconocimiento de la herramienta que se empleaba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un 62&#44;5&#37; de los encuestados&#44; la combinaci&#243;n de un abordaje farmacol&#243;gico y no farmacol&#243;gico ser&#237;a la primera opci&#243;n de tratamiento del DPO&#44; tanto hipo como hiperactivo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algo m&#225;s de un tercio &#40;34&#44;9&#37;&#41; de los encuestados siempre recog&#237;a por escrito en la historia cl&#237;nica e informaba al paciente y&#47;o familia del diagn&#243;stico de DCP&#44; mientras que otro tercio &#40;33&#44;5&#37;&#41; solo a veces&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 50&#44;6&#37; de las encuestas se indicaba la ausencia de seguimiento y derivaci&#243;n al paciente para valoraci&#243;n por parte de un especialista &#40;neur&#243;logo&#44; neuropsic&#243;logo&#44; geriatra&#44; psiquiatra&#44; etc&#46;&#41; cuando se sospechaba la aparici&#243;n de DCP&#46; Solo un 16&#44;9&#37; de los encuestados lo hac&#237;a&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 92&#44;6&#37; de los participantes est&#225; de acuerdo con la afirmaci&#243;n&#58; &#171;El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y el deterioro cognitivo postoperatorio est&#225;n infradiagnosticados&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Preoperatorio</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad&#44; la demencia y el deterioro cognitivo preoperatorio son FR independientes de DCP&#46; Por ello&#44; diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas inciden en la valoraci&#243;n cognitiva en pacientes mayores de 65 a&#241;os que van a ser sometidos a una cirug&#237;a&#46; Una herramienta validada para el cribado preoperatorio es el <span class="elsevierStyleItalic">Mini-mental State Examination</span> &#40;MMSE&#41; muy utilizada en la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; pero su uso en la pr&#225;ctica est&#225; limitado por derechos de autor&#46; Son de libre acceso otros <span class="elsevierStyleItalic">tests</span> como la Evaluaci&#243;n Cognitiva de Montreal &#40;MOCA&#41;&#44; la prueba Mini-Cog y el Examen Cognitivo de Addenbrooke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que se recomiendan en las directrices de buenas pr&#225;cticas de la Sociedad Americana de Geriatr&#237;a&#44; American Society of Anesthesiologisth &#40;ASA&#41;&#44; ESAIC y el Grupo de Trabajo de Neurotoxicidad Perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;10&#44;11</span></a>&#46; En la visita preoperatoria deber&#237;an identificarse a los pacientes susceptibles de ser englobados mediante la escala de Fried&#44; dentro del concepto &#171;fragilidad&#187;&#44; pues est&#225; altamente asociado con la aparici&#243;n de DCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en Espa&#241;a&#44; en otros pa&#237;ses tampoco se valora la funci&#243;n cognitiva preoperatoria de forma rutinaria&#46; Una de las causas que podr&#237;a estar impidiendo la difusi&#243;n y generalizaci&#243;n de un cribado efectivo es que a&#250;n no existe una herramienta ideal en preanestesia&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta deber&#237;a estar validada&#44; ser breve&#44; realizada por el propio paciente&#44; recogida autom&#225;ticamente y disponible para m&#250;ltiples idiomas&#44; culturas y niveles de educaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece razonable&#44; por tanto&#44; que los pacientes&#44; la familia y&#47;o cuidadores sean advertidos sobre el riesgo de desarrollar DCP&#44; para realizar una toma de decisiones fundamentada&#46; Dicho riesgo debe ser recogido en el consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46; Nuestros resultados sugieren que&#44; en Espa&#241;a&#44; as&#237; como en otros pa&#237;ses&#44; esta pr&#225;ctica a&#250;n no se ha generalizado&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Intraoperatorio</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">T&#233;cnica anest&#233;sica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos muestran que apenas hay implementaci&#243;n de protocolos para el manejo intraoperatorio del paciente con riesgo de desarrollar DCP&#46; Nuestros resultados son similares a los de las encuestas realizadas en otros pa&#237;ses como Escocia y Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> donde los tres factores que se tienen m&#225;s en cuenta a la hora de planificar la anestesia son el riesgo de eventos cardiacos&#44; el riesgo de eventos respiratorios y el dolor postoperatorio&#44; frente al riesgo de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; alteraciones cognitivas posoperatorias o los deseos del paciente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi el 90&#37; de los encuestados considera la AR &#40;sin sedaci&#243;n o con sedaci&#243;n sin BZD&#41; la t&#233;cnica anest&#233;sica m&#225;s segura para prevenir el DCP&#46; Este resultado es similar al de otras encuestas&#44; donde la t&#233;cnica anest&#233;sica preferida en un paciente que va a ser intervenido de fractura de cadera&#44; con FR de DPC&#44; es la AR en un 95&#37; de los casos &#40;espinal&#44; epidural o combinada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; la t&#233;cnica anest&#233;sica ideal sigue siendo un tema controvertido&#46; En un estudio retrospectivo con 41&#46;766 pacientes de cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; la incidencia de DPO era menor en los que recib&#237;an AR comparado con los que recib&#237;an anestesia general &#40;AG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En cambio&#44; los aleatorizados RAGA &#40;Regional Anesthesia vs General Anesthesia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y REGAIN trial &#40;Regional vs General Anesthesia for Promoting Independence after Hip Fracture&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> no encontraron diferencias significativas en la incidencia de DPO entre los grupos de AR y AG en artroplastia por fractura de cadera&#46; En un metaan&#225;lisis realizado por Fanelli et al&#46;&#44; tampoco se encontraron diferencias significativas en la incidencia de DPO a los siete d&#237;as comparando AG con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el estudio ISPOCD 2 &#40;International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction&#41; no se encontraron diferencias entre la AR y la AG en cuanto a disfunci&#243;n cognitiva en 438 pacientes geri&#225;tricos sometidos a cirug&#237;a mayor no cardiaca a los tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de bloqueo regional como estrategia analg&#233;sica en el postoperatorio podr&#237;a prevenir el DPO y mejorar el control analg&#233;sico&#44; sin embargo&#44; en la AR sin bloqueo intraoperatorio por s&#237; sola&#44; comparada con la AG&#44; no disminuye el DPO&#44; parece que pueden influir otros factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Dichos bloqueos regionales podr&#237;an tener efecto preventivo en los pacientes sin d&#233;ficit cognitivo previo&#44; no en el caso de una disfunci&#243;n cognitiva previa&#44; en los que no se observ&#243; una reducci&#243;n de la incidencia de DPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan estudios cuyo objetivo sea la comparaci&#243;n entre la anestesia total intravenosa&#44; la anestesia con halogenados y aquella libre de opioides&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">F&#225;rmacos asociados con la aparici&#243;n de disfunci&#243;n cognitiva perioperatoria</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes geri&#225;tricos se deber&#237;an evitar tratamientos que induzcan DCP&#44; especialmente DPO&#44; como BDZ&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; difenhidramina&#44; hidroxicina&#44; antagonistas H2&#44; hipn&#243;ticos-sedantes&#44; meperidina&#44; corticoides&#44; escopolamina&#44; relajantes y antiinflamatorios no esteroideos no-Cox&#44; as&#237; como el uso de m&#250;ltiples medicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; las BDZ siguen siendo ampliamente utilizadas en el perioperatorio&#46; En cuanto a la sedaci&#243;n en UCC&#44; el midazolam sigue siendo uno de los agentes m&#225;s empleados&#44; con porcentajes variables&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales aconsejan evitar los opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;9</span></a>&#44; aunque parece que una analgesia inadecuada supone un FR significativamente mayor de DPO que el incremento de la dosis de opioides&#46; Hay pocos datos disponibles respecto a la relaci&#243;n entre el dolor&#44; su tratamiento y la RNa o el DNCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha investigado el papel potencial de la ketamina para prevenir el DPO&#46; Avidan et al&#46; compararon dos dosis de ketamina &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg vs&#46; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; administradas tras la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46; No se encontraron diferencias en la incidencia de DPO&#44; dolor m&#225;ximo ni consumo de opioides&#44; pero s&#237; en la aparici&#243;n de alucinaciones posoperatorias y pesadillas con la dosis m&#225;s alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los anest&#233;sicos halogenados&#44; en un reciente estudio prospectivo de cohortes no se pudo comprobar que la dosificaci&#243;n del sevofluorano influyera en la gravedad o la incidencia del DPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A&#250;n faltan estudios que investiguen el potencial preventivo del haloperidol&#44; f&#225;rmacos hipn&#243;ticos&#44; melatonina&#44; ketamina&#44; AR&#47;AG y biomarcadores&#46; El grado de evidencia y recomendaci&#243;n tiene una fuerza d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los resultados de nuestra encuesta&#44; la disponibilidad de la monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica y su uso rutinario est&#225; muy extendida en Espa&#241;a&#46; No se observa la misma tendencia en otros pa&#237;ses&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una encuesta de Bilotta et al&#46;&#44; el 97&#37; de los encuestados dispon&#237;a de un monitor&#44; pero solo el 21&#37; lo utilizaba en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de Portugal&#44; el 96&#44;6&#37; disponen de monitores&#44; aunque&#44; la mitad los usa siempre o casi siempre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; casi un 80&#37; de los participantes opinaba que la monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica evita la aparici&#243;n de DCP&#46; Hasta ahora ninguna encuesta hab&#237;a investigado espec&#237;ficamente este aspecto&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis se valor&#243; el impacto de la monitorizaci&#243;n del electroencefalograma &#40;EEG&#41; procesado en la reducci&#243;n del DCP&#46; El &#237;ndice de EEG procesado con m&#225;s respaldo bibliogr&#225;fico&#44; el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41;&#44; redujo el riesgo de DPO &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 0&#44;78&#41; y de desorden neurocognitivo &#40;RR 0&#44;69&#41;&#46; A pesar de ello&#44; no encontraron evidencia suficiente para recomendar la utilizaci&#243;n del monitor BIS con el objetivo de disminuir el riesgo de DCP&#44; pero s&#237; se recomendaba su uso para guiar el manejo anest&#233;sico y detectar la aparici&#243;n de tasas de supresi&#243;n no intencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Hay que se&#241;alar que algunos estudios retrospectivos han encontrado una asociaci&#243;n entre la aparici&#243;n de tasas de supresi&#243;n y el DPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Por otro lado&#44; varias gu&#237;as de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica apoyan el uso de monitores de EEG procesado para guiar la profundidad de la anestesia en pacientes geri&#225;tricos con el objetivo de reducir los DCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span></a>&#44; aunque faltan estudios para un grado de evidencia y recomendaci&#243;n fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe reflexionar acerca de si las lecturas del n&#250;mero BIS proporcionan una medida v&#225;lida de la profundidad anest&#233;sica&#44; si no se comparan junto al EEG no procesado y la matriz de densidad espectral&#46; Estudios recientes han demostrado que estos &#237;ndices no deben utilizarse sin un an&#225;lisis visual experto del trazado de la banda del EEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as ESAIC&#44; &#171;la monitorizaci&#243;n intraoperatoria multiparam&#233;trica del EEG&#44; centrada en la actividad de supresi&#243;n de r&#225;fagas&#44; que incluya la matriz&#44; de densidad espectral durante la anestesia&#44; disminuye el riesgo de POD&#44; presenta una calidad de evidencia y recomendaci&#243;n d&#233;bil&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esto es objeto de una gran discusi&#243;n&#44; debido al sesgo de los estudios incluidos en los metaan&#225;lisis que deber&#237;an agrupar la poblaci&#243;n con base en algunos criterios m&#225;s homog&#233;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los anestesi&#243;logos deben estar capacitados no solo para observar el &#237;ndice num&#233;rico que proporcionan los monitores de EEG procesados&#44; sino tambi&#233;n para comprender e interpretar el EEG bruto y la matriz de densidad espectral&#46; En los pacientes de edad avanzada&#44; con degeneraci&#243;n cortical y baja potencia EEG&#44; la anestesia profunda provoca con frecuencia una actividad de supresi&#243;n de r&#225;fagas en el EEG no procesado&#44; que se ha identificado como un factor de riesgo para el DPO y DNCP&#44; en general para DCP&#46; Puede ser detectado en el EEG sin procesar&#44; si este aparece en los monitores&#46; Adem&#225;s&#44; una potencia de banda alfa intraoperatoria reducida podr&#237;a estar relacionada con un mayor riesgo de DPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Postoperatorio</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tipos de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span></span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes en nuestra encuesta consideran que el tipo de DPO m&#225;s frecuente es el hiperactivo&#44; sin embargo&#44; se sabe que el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hipoactivo es el subtipo motor m&#225;s prevalente en los pacientes cr&#237;ticos&#44; aunque el que presenta peores resultados en cuanto a duraci&#243;n&#44; estancia hospitalaria y mortalidad es el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> mixto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; seg&#250;n distintas encuestas&#44; se sigue considerando al <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo como el tipo m&#225;s frecuente&#44; asociando la agitaci&#243;n psicomotora como parte imprescindible para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Valoraci&#243;n rutinaria del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y herramientas utilizadas</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as y consensos indican que se deber&#237;a realizar un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de DPO diario&#44; mediante <span class="elsevierStyleItalic">tests</span> validados&#44; los cinco primeros d&#237;as de postoperatorio y en el caso de UCC cada ocho horas&#46; La raz&#243;n es que la valoraci&#243;n cl&#237;nica tiene una baja sensibilidad y una alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hipoactivo puede no ser detectado si no se emplea un instrumento de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; en nuestra encuesta&#44; casi la mitad refer&#237;an que a veces o rara vez realizaban una valoraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> mediante <span class="elsevierStyleItalic">test</span>&#44; y un tercio nunca la hac&#237;an&#46; Adem&#225;s&#44; llama la atenci&#243;n que casi la mitad refieren la utilizaci&#243;n de la escala RASS como <span class="elsevierStyleItalic">test</span> diagn&#243;stico&#44; aunque esta se emplea para valorar la sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y no es una herramienta de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Geriatrics Society</span> establece como instrumentos validados a nivel general&#44; la CAM&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Delirium Sympton Interview</span> &#40;DSI&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Nursing Delirium Screening Scale</span> &#40;NuDesc&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; Los pacientes de la UCC presentan necesidades que deben adecuarse a su estado&#44; recomend&#225;ndose para ellos los <span class="elsevierStyleItalic">tests</span> validados como la CAM-ICU y el ICDSC &#40;Intensive Care Delirium Screening Checklist&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span></span> tambi&#233;n apoyadas por las gu&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Las gu&#237;as europeas tambi&#233;n evidencian la utilizaci&#243;n del test de las cuatro A&#44; la CAM&#44; CAM-ICU&#44; y otros en las unidades de recuperaci&#243;n posanest&#233;sica &#40;URPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En una extensa revisi&#243;n de Wilson et al&#46; basada en las gu&#237;as m&#225;s relevantes&#44; se sintetizan las m&#225;s importantes&#58; AT4&#44; CAM&#44; CAM-ICU e ICDSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados son similares a los de otras encuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span></a>&#46; Entre los miembros de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span>&#44; el 83&#44;5&#37; raramente o casi nunca realiza un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> postoperatorio utilizando un <span class="elsevierStyleItalic">test</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Infradiagn&#243;stico del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los encuestados&#44; la mayor&#237;a realiza su actividad en el quir&#243;fano y m&#225;s de un 90&#37; opina que el DCP est&#225; infradiagnosticado&#46; Esto puede ser debido al bajo porcentaje de sistemas basados en la formaci&#243;n continuada y educaci&#243;n del personal sanitario encuestado&#46; En otras encuestas&#44; la percepci&#243;n de DPO aumentaba hasta un 50&#37; si se suministraba una definici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> junto con la misma&#46; A pesar de ello&#44; parece que existe conciencia sobre la importancia de estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra encuesta&#44; m&#225;s de dos tercios de los participantes utilizar&#237;an un enfoque tanto farmacol&#243;gico como no farmacol&#243;gico como primera opci&#243;n de tratamiento del DPO&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta de Bellelli et al&#46;&#44; el 73&#44;9&#37; realiza una aproximaci&#243;n no farmacol&#243;gica al DPO hipoactivo&#44; mientras que en el caso del DPO hiperactivo la estrategia m&#225;s utilizada fue farmacol&#243;gica y no farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores y gu&#237;as coinciden en que el manejo del DPO comienza con la prevenci&#243;n mediante medidas no farmacol&#243;gicas las cuales tienen una evidencia fuerte en cuanto a eficacia y m&#237;nimos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de los FR&#44; de los factores predisponentes y precipitantes como los recogidos en el estudio PAWEL &#40;Patientensicherheit&#44; Wirtschaftlichkeit und Lebensqualit&#228;t&#8221; &#91;en ingl&#233;s&#44; Patient security&#44; economy and life quality&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; adem&#225;s de la implementaci&#243;n de las medidas de intervenci&#243;n no farmacol&#243;gica como las propuestas por el paquete ABCDEF &#40;Assess&#44; prevent&#44; and manage pain&#59; Both spontaneous awakening and spontaneous breathing trials&#59; Choice of analgesia and sedation&#59; Delirium&#58; assess&#44; prevent&#44; and manage&#59; Early mobility and exercise&#59; and Family engagement and empowerment&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; las gu&#237;as NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; las herramientas dise&#241;adas por la iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Elder Life Program</span> &#40;HELP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span>o las recomendaciones y grados de evidencia de las Gu&#237;as de la ESAIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> pueden prevenir el DPO&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan m&#225;s estudios para conocer si la implementaci&#243;n de estos programas despu&#233;s del inicio del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> tiene efecto sobre su curso&#44; severidad y morbilidad&#44; sobre todo en cirug&#237;a cardiaca donde el grupo PAWEL no evidenci&#243; que la intervenci&#243;n no farmacol&#243;gica tuviera efecto alguno sobre la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en dicha cirug&#237;a cardiaca&#44; aunque s&#237; en cirug&#237;a ortop&#233;dica y cirug&#237;as electivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no se ha podido demostrar que los antipsic&#243;ticos t&#237;picos&#44; at&#237;picos u otras medicaciones como clonidina y melatonina&#44; tengan efectos claros sobre la incidencia de DPO&#46; El empleo de dexmedetomidina perioperatoria suscita un gran inter&#233;s en la prevenci&#243;n&#44; pues se pueden utilizar intra y posoperatoriamente para la prevenci&#243;n&#44; teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de sus efectos secundarios con grado de evidencia y recomendaci&#243;n fuerte&#46; Al ser utilizada como tratamiento del DPO podr&#237;a recomendarse en cirug&#237;a cardiaca &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en el tratamiento del DPO&#44; se deber&#237;a realizar primero una aproximaci&#243;n no farmacol&#243;gica&#44; evitando la prescripci&#243;n de antipsic&#243;ticos o BDZ si no existe agitaci&#243;n y&#47;o posibilidad de da&#241;o para el propio paciente o los dem&#225;s&#46; En el caso de agitaci&#243;n severa&#44; se podr&#237;an prescribir antipsic&#243;ticos t&#237;picos o at&#237;picos solo si las intervenciones conductuales no han sido efectivas&#46; Las BDZ estar&#237;an espec&#237;ficamente indicadas en el caso de s&#237;ndrome de abstinencia de BDZ o alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;32&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Recogida por escrito en la historia cl&#237;nica&#44; comunicaci&#243;n al paciente y familia y seguimiento a largo plazo</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con otros estudios&#44; la documentaci&#243;n por escrito y la informaci&#243;n al paciente y la familia del diagn&#243;stico de DPO en nuestro pa&#237;s a&#250;n es baja&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros pa&#237;ses se observa la misma tendencia respecto al seguimiento a largo plazo y derivaci&#243;n a otros especialistas&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Limitaciones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la tasa de respuesta puede parecer baja&#44; es similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;38</span></a> a la de las encuestas realizadas recientemente en otros pa&#237;ses&#46; Otra limitaci&#243;n es que los resultados pueden estar sesgados&#44; ya que es m&#225;s probable que los anestesi&#243;logos interesados en el tema completen la encuesta&#46; El lugar habitual de trabajo del anestesi&#243;logo suele ser mayoritariamente el quir&#243;fano en nuestros resultados&#44; el ser adjunto en un alto porcentaje y la magnitud del hospital&#44; pueden influir en los hallazgos por lo que deben de ser interpretados con base en los porcentajes reflejados en la encuesta&#46;&#160;Tambi&#233;n se podr&#237;a incluir el sesgo de no reconocer la adherencia a las gu&#237;as&#44; aunque se hace menci&#243;n al uso de protocolos&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio no valida las respuestas frente a una observaci&#243;n objetiva de la pr&#225;ctica cl&#237;nica real y se centra m&#225;s sobre el DPO que en la RNa y en el DNCP debido a que existe una evidencia cient&#237;fica mucho mayor respecto al DPO&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conclusiones</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ofrece un importante punto de partida para mejorar el cuidado y los resultados de los pacientes geri&#225;tricos que se someten a cirug&#237;a y anestesia&#44; ya que los anestesi&#243;logos encuestados siguen subestimando el impacto del DCP&#44; pudiendo ocasionar un aumento de la morbimortalidad posoperatoria&#46; Se deber&#237;a &#171;sensibilizar&#187; al anestesi&#243;logo frente a un problema infradiagnosticado&#46; Por ello&#44; se sugiere el desarrollo de gu&#237;as y protocolos&#44; as&#237; como la promoci&#243;n de programas de formaci&#243;n y educaci&#243;n continuada a nivel nacional y regional&#46; Los anestesi&#243;logos deber&#237;an ser miembros clave de equipos multidisciplinares encargados de la atenci&#243;n perioperatoria para as&#237; promocionar la implementaci&#243;n de estas recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Financiaci&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93&#44;4&#37; eran m&#233;dicos especialistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;6&#37; m&#233;dicos en formaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Experiencia cl&#237;nica en anestesiolog&#237;a&#44; incluyendo tiempo de residencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor o igual a 4 a&#241;os&#58; 7&#44;2&#37; &#40;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De 4 a 10 a&#241;os&#58; 21&#37; &#40;114&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De 11 a 20 a&#241;os&#58; 30&#44;1&#37; &#40;164&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mayor o igual a 20 a&#241;os&#58; 41&#44;7&#37; &#40;227&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;mbito en el que desarrolla preferentemente la actividad laboral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preanestesia&#58; 2&#44;5&#37; &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#243;fano&#58; 79&#44;8&#37; &#40;434&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuidados postoperatorio &#40;URPA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuidados cr&#237;ticos &#40;Reanimaci&#243;n&#47;UCI&#41;&#58; 12&#44;5&#37; &#40;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de camas de las que dispone su centro de trabajo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 200 y 500&#58; 28&#44;1&#37; &#40;153&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 501 y 1&#46;000&#58; 45&#37; &#40;245&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor de 35 a&#241;os&#58; 19&#44;3&#37; &#40;105&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 35 y 50 a&#241;os&#58; 44&#44;5&#37; &#40;242&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 51 y 65 a&#241;os&#58; 34&#44;9&#37; &#40;190&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2024.02.004

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2024 Noviembre	1	0	1
2024 Octubre	3	3	6
2024 Septiembre	8	2	10
2024 Agosto	1	1	2
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2024 Junio	3	2	5
2024 Mayo	33	12	45
2024 Abril	19	6	25

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