Caso clínico
Hipertensión intracraneal idiopática durante la gestación. A propósito de un caso
Anesthetic management of idiopathic intracranial hypertension during pregnancy. A case report
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Las diversas etiologías propuestas sugieren una acumulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) como resultado de un defecto en la reabsorción o aumento de producción, al aumento de la presión abdominal e intracraneal relacionadas con la obesidad, al edema cerebral, y a anomalías del flujo sanguíneo cerebral tales como estenosis o trombosis venosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia anual es de un 0,001-0,002%, siendo un trastorno más frecuente en las mujeres obesas en edad fértil, de entre 15 y 44 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síntoma más frecuente es la cefalea opresiva generalizada y agravada con maniobras de Valsalva y movimiento ocular, siendo más intensa al despertar e ir frecuentemente acompañada de náuseas y vómitos. Aun así, se ha descrito mucha variabilidad en las formas de presentación de cefalea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Las alteraciones visuales son frecuentes y pueden presentarse en forma de fotopsias, oscurecimientos visuales transitorios, pérdida de la agudeza visual o diplopía por parálisis del sexto par craneal secundaria al aumento de la PIC, pudiendo aparecer alteraciones de otros pares craneales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1–3,5</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">tinnitus</span> pulsátil también es un síntoma común y sugerente de HII, representando las pulsaciones vasculares transmitidas a través de los senos venosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen físico el signo característico es el papiledema, que suele ser bilateral y simétrico e indica riesgo de pérdida visual. La pérdida visual es la principal comorbilidad de la HII y suele ser gradual, pero cuando su aparición es brusca puede causar pérdida visual permanente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es de exclusión y se realiza mediante los criterios de Dandy-Smith modificados, los cuales se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1–3,6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial para la mayoría de pacientes consiste en abordar los factores de riesgo y comorbilidades que puedan empeorar la enfermedad, como serían la apnea obstructiva del sueño o la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El uso de acetazolamida, inhibidor de la anhidrasa carbónica que disminuye la producción de LCR, es la opción médica de primera línea en adultos. El tratamiento quirúrgico se reserva para pacientes con clínica grave pese al tratamiento médico óptimo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se expone el algoritmo terapéutico recomendado en el manejo de la HII.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de HII en la paciente gestante, la incidencia se estima en cifras similares a la población general, y tanto el diagnóstico como el tratamiento se vuelven más complejos. De esta forma, el manejo de estas pacientes se convierte en un reto multidisciplinario.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 40 años, primigesta, en curso de una gestación gemelar monocorial biamniótica, con antecedentes de obesidad grado II (índice de masa corporal 35-39,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), hipertensión arterial en tratamiento farmacológico, diabetes gestacional insulinodependiente y escoliosis grave intervenida de artrodesis dorso-lumbar (T2-L2) en la juventud.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudió a urgencias a las 31 semanas de gestación por cuadro de cefalea bifrontal opresiva y pérdida progresiva de la visión. Se realizó un examen de fondo de ojo donde se objetivó un papiledema bilateral y se orientó el cuadro como una hipertensión intracraneal. Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral con angio-RMN venosa donde no se observaron lesiones focales ni efecto masa. Se realizó una punción lumbar que resultó ser técnicamente dificultosa, obteniéndose una presión de apertura de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. El análisis del LCR no presentó alteraciones. Con todos estos datos, y siguiendo los criterios de Dandy-Smith modificados, la paciente fue diagnosticada de HII. Dado que la paciente no presentaba clínica obstétrica y se trataba de un embarazo de riesgo se indicó el ingreso en obstetricia, instaurándose tratamiento con acetazolamida tras la adecuada valoración del riesgo/beneficio de teratogénesis asociada.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente presentó rápida progresión de la clínica, llegando a la ceguera absoluta pese al tratamiento instaurado. Se consensuó de forma multidisciplinaria iniciar tratamiento con corticoides y la colocación de un drenaje ventricular externo (DVE) con anestesia local dada la dificultad de colocación de un drenaje lumbar o de realización de punciones lumbares repetidas debido al antecedente quirúrgico de escoliosis, al grado de obesidad y al volumen del útero gestante. Ante la rápida evolución del cuadro, se planteó la posibilidad de realizar una cesárea urgente. Sin embargo, la rápida mejoría clínica y resolución del papiledema tras el DVE permitió aplazar la finalización de la gestación hasta las 34 semanas, previo cierre y retirada del drenaje.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalización se realizó mediante una cesárea programada bajo anestesia intradural con bupivacaína hiperbárica al 0,5%/10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, fentanilo 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg y morfina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. La punción fue técnicamente difícil debido a la artrodesis dorso/lumbar, requiriendo cambio de espacio y de operador, pero finalmente exitosa consiguiendo un nivel de bloqueo T4. No hubo ninguna complicación intraoperatoria ni en el postoperatorio inmediato.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente y sus hijos fueron dados de alta a los 3 días del ingreso, sin presentar complicaciones y con seguimiento posterior por parte de obstetricia, oftalmología y neurología.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje y manejo de una HII durante la gestación, así como la elección de la vía del parto, es complejo y supone un desafío multidisciplinario.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel médico, el uso de acetazolamida en gestantes es controvertido por la existencia de informes sobre efectos teratogénicos en animales que la clasifican como fármaco de clase C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Pese a ello, si se considera que el beneficio de su administración supera los riesgos potenciales, se puede utilizar tras consensuarlo con la paciente y el obstetra, ya que hay poca evidencia clínica de efectos fetales adversos al fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,6</span></a>. Las demás opciones de tratamiento médico durante la gestación son algo limitadas, ya que la restricción calórica y el uso de otros diuréticos están contraindicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico (fenestración de la vaina del nervio óptico, o la colocación de una derivación lumbo/peritoneal o ventrículo/peritoneal), se reserva para pacientes con pérdida visual grave o clínica fulminante y, generalmente, no está recomendado en gestantes a causa del útero grávido, que plantea un potencial incremento de las complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos casos como el de nuestra paciente, que cursan con ceguera rápidamente progresiva, donde se debe instaurar un tratamiento de urgencia a la espera del tratamiento definitivo. En estos casos se debe iniciar rápidamente tratamiento con acetazolamida y glucocorticoides. También se pueden realizar punciones lumbares seriadas para aliviar los síntomas de forma transitoria a la espera del tratamiento quirúrgico, ya que el tiempo de producción del LCR es de unas 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6,8</span></a>. En nuestro caso y tras la ausencia de mejoría con acetazolamida, al desestimarse el tratamiento médico con otros diuréticos, la restricción calórica y debido a la imposibilidad técnica de realizar punciones lumbares seriadas, se optó por la colocación de un DVE.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía de finalización del parto también es controvertida. Los pujos, las contracciones y la oxitocina exógena pueden producir aumentos bruscos de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, diversos estudios sugieren que ante HII podría optarse por un parto vaginal si el papiledema se encuentra estable o la HII en remisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. En nuestro caso se optó por una cesárea por criterios obstétricos, ya que se trataba de una gestación gemelar de riesgo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica anestésica para el parto o cesárea se debe individualizar y discutir en equipo. No hay estudios que comparen la seguridad de la anestesia neuroaxial frente a la anestesia general. El objetivo principal del manejo anestésico es mantener la estabilidad hemodinámica, controlando la presión de perfusión cerebral y la oxigenación del tejido cerebral, evitando aumentos bruscos de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,8</span></a>. La anestesia neuroaxial no está contraindicada, ya que no existe riesgo de herniación que sí nos produciría una lesión ocupante de espacio. La administración de fármacos por vía intradural aumenta el volumen de líquido en el espacio subaracnoideo, mientras que la anestesia epidural comprime extrínsecamente el saco dural. Aun así, son técnicas seguras. Es importante infundir pequeños volúmenes de anestésico local para evitar un aumento agudo de la PIC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6,8</span></a>. Por otra parte, la anestesia general durante la gestación se asocia a diversos riesgos, como la vía aérea difícil, aspiración, depresión fetal y posible enmascaramiento de los cambios neurológicos. Se ha de intentar evitar en casos de HII ya que la laringoscopia, la intubación, la profundidad anestésica inadecuada y la extubación se asocian a aumentos significativos de la PIC. Si es necesaria, se deberá planificar de forma rigurosa siendo el propofol y el pentotal los agentes de inducción intravenosa que ofrecen la ventaja de disminuir el flujo sanguíneo cerebral y proteger el tejido cerebral. También es importante restringir el uso de opioides de larga duración por el riesgo de depresión respiratoria neonatal y evitar el uso de succinilcolina, ya que las fasciculaciones podrían aumentar la PIC de forma brusca. La ventilación mecánica se debe controlar cuidadosamente, vigilando los valores de presión arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para minimizar sus efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso se optó por una anestesia intradural que, aunque técnicamente dificultosa, pudo realizarse con éxito. Aunque en nuestra paciente no fue necesario, el uso de la ecografía puede ser de gran ayuda para evaluar mejor la anatomía lumbar, determinar el mejor espacio intervertebral, identificar la línea media, el ángulo óptimo de inserción de la aguja y la profundidad de los espacios epidural y subaracnoideo. Se ha descrito el uso exitoso de la ecografía en procedimientos neuroaxiales, con altas tasas de éxito, aunque con tiempos de duración del procedimiento más largos en comparación a la técnica clásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el manejo anestésico presentaba dificultades en ambas técnicas, ya que la anestesia loco-regional podía llegar a ser imposible por la dificultad técnica que implicaban la artrodesis dorso/lumbar, la obesidad y el volumen uterino, así como criterios de vía aérea difícil prevista (Mallampati IV, macroglosia, retrognatia e IMC de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> [pregestacional de 34,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>]) que aumentaba los riesgos inherentes a una anestesia general.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, para el manejo de la HII durante la gestación es imprescindible un manejo multidisciplinario prenatal con la intención de discutir el abordaje obstétrico y la elección anestésica, favoreciendo un enfoque óptimo e individualizado para cada caso de HII. La anestesia neuroaxial es una técnica segura y de preferencia en casos de HII, infundiendo pequeños volúmenes de anestésico y teniendo como objetivo principal evitar el aumento de la PIC. La anestesia general se reserva para aquellos casos donde no se puedan realizar otros abordajes, dado el riesgo de aumento de la PIC y de vía aérea difícil.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones éticas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha obtenido el consentimiento informado de la paciente para la publicación del caso clínico.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con relación a este caso clínico.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2133560" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1811908" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2133559" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1811907" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consideraciones éticas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-01-16" "fechaAceptado" => "2024-03-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1811908" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hipertensión intracraneal idiopática" 1 => "Gestación" 2 => "Anestesia obstétrica" 3 => "Anestesia espinal" 4 => "Procedimientos neuroquirúrgicos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1811907" "palabras" => array:5 [ 0 => "Idiopathic intracranial hypertension" 1 => "Pregnancy" 2 => "Obstetrical anesthesia" 3 => "Spinal anesthesia" 4 => "Neurosurgical procedures" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hipertensión intracraneal idiopática (HII) es una afección que consiste en una elevada presión intracraneal (PIC) de etiología desconocida, más frecuente en mujeres obesas en edad fértil. El manejo durante la gestación supone un reto multidisciplinario, siendo el tratamiento médico controvertido debido al riesgo teratogénico fetal, y la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal técnicamente difícil debido al útero gestante. El objetivo del manejo anestésico durante el parto consiste en mantener la estabilidad hemodinámica, la presión de perfusión cerebral y la oxigenación del tejido cerebral, evitando aumentos bruscos de la PIC. La elección de la técnica anestésica es compleja y dependerá de los riesgos y beneficios que nos aporte cada técnica, optando entre la anestesia neuroaxial y la anestesia general.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una gestante con HII de rápida evolución que se abordó de forma multidisciplinaria, cuyo manejo anestésico fue técnicamente dificultoso, evolucionando favorablemente y sin complicaciones posteriores.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Idiopathic intracranial hypertension (IIH) is a condition characterized by elevated intracranial pressure (ICP) of unknown etiology, more prevalent in obese women of childbearing age. The management of IIH during pregnancy represents a multidisciplinary challenge, as medical treatment is contentious due to the fetal teratogenic risk, and the technically challenging placement of a ventriculoperitoneal shunt is hindered by the presence of the pregnant uterus. The goal of anesthetic management during childbirth is to maintain hemodynamic stability, cerebral perfusion pressure, and cerebral tissue oxygenation, while avoiding abrupt fluctuations in intracranial pressure. The choice of anesthetic technique is complex and depends on the assessment of risks and benefits associated with each technique, involving a decision between neuraxial anesthesia and general anesthesia.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a pregnant woman with rapidly progressing IIH, approached in a multidisciplinary manner, whose anaesthetic management was technically challenging, resulting in a favourable outcome without subsequent complications.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3646 "Ancho" => 3175 "Tamanyo" => 579258 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terapéutico recomendado en los casos de hipertensión intracraneal idiopática en el embarazo.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: adaptado a partir de Lee, A. et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*La dosis inicial de acetazolamida para adultos es de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/vía oral/2 veces al día, y se avanza según necesidades hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/dividido en 2-3 dosis.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LCR: líquido cefalorraquídeo; PIC: presión intracraneal.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Signos y síntomas derivados del aumento de la PIC, incluido el papiledema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Ausencia de focalidad neurológica (excepto si paresia del VI par craneal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Estudio de neuroimagen que no muestre etiología para el aumento de la PIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Aumento de la presión de apertura del LCR (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), sin alteraciones en su composición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Paciente consciente y en alerta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Sin causas alternativas que expliquen el aumento de la PIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3517453.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de Dandy-Smith modificados</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multidisciplinary management of idiopathic intracranial hypertension in pregnancy: Case series and narrative review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. Alves" 1 => "N. Sousa" 2 => "L. Cardoso" 3 => "J. 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Disponible en: <a target="_blank" href="https://www.uptodate.com/contents/idiopathic-intracranial-hypertension-pseudotumor-cerebri-epidemiology-and-pathogenesis">https://www.uptodate.com/contents/idiopathic-intracranial-hypertension-pseudotumor-cerebri-epidemiology-and-pathogenesis</a>" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Geburtsleitung und Indikationen zur Interruptio und Sectio caesarea bei Augenerkrankungen - eine Übersicht" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Kuba" 1 => "P. 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