Caso clínico
Neumoencéfalo tras técnica espinal-epidural combinada: informe de caso
Pneumocephalus following a combined spinal-epidural technique: A case report
I. Martins de Carvalho
, P. Costa Antunes, A. Nunes Miranda, J. Marques Vinagre
Autor para correspondencia
Department of Anaesthesiology, Hospital Beatriz Ângelo, Loures, Portugal
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La línea sólida representa el punto de corte estimado de la VOP aórtica derivado del análisis de la curva ROC (10,97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s y 9,42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Ripollés-Melchor, M.I. Monge García, A. Ruiz-Escobar, E. Sáez-Ruiz, B. Algar-Yañez, A. Abad-Motos, A. Abad-Gurumeta" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Ripollés-Melchor" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.I." "apellidos" => "Monge García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Ruiz-Escobar" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Sáez-Ruiz" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Algar-Yañez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Abad-Motos" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Sin embargo, pueden estar asociadas a efectos secundarios y complicaciones, que incluyen hipotensión, prurito, cefalea pospunción dural (CPPD), lesión nerviosa, infección y hematoma epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas más comunes del neumoencéfalo (NE) son el traumatismo cefálico y facial, aunque puede ser también una complicación rara de la punción inadvertida de la duramadre durante un procedimiento neuroaxial, comúnmente asociado a la técnica de pérdida de resistencia con aire (LORA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este informe describe el caso de una parturienta que recibió analgesia neuroaxial para el manejo del dolor del parto mediante identificación del espacio epidural (EE) con técnica de pérdida de resistencia con solución salina (LORS), que prosiguió desarrollando PC sintomático.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción del caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer embarazada nulípara de 16 años, ASA II, fue ingresada para inducción del parto a las 41 semanas de gestación. No tenía antecedentes clínicos ni quirúrgicos significativos previos. A los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de dilatación cervical se realizó una técnica espinal-epidural combinada (CSE) al nivel del espacio intervertebral L3-L4 (aguja Tuohy de calibre 18 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, Portex®, Smiths) utilizando un abordaje de la línea media con la paciente en posición sentada. El primer intento fue abandonado debido a la dificultad de encontrar el espacio epidural, localizándose dicho espacio al segundo intento a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia, utilizando la técnica LORS, seguida de bloqueo subaracnoideo (aguja Whitacre de calibre 27). Seguidamente, se insertó en el EE un catéter epidural (CE) relleno de solución salina a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La aspiración del CE no reflejó líquido cefalorraquídeo (LCR) ni sangre, probándose el catéter con normalidad. El parto prosiguió con la administración manual de bolos epidurales por parte del equipo enfermero, según el protocolo. Se repitió 3 veces la administración de una solución analgésica de anestésico local a través del CE, de manera efectiva y sin complicaciones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera subsiguiente al desarrollo de traza cardiotocográfica compatible con sufrimiento fetal, la parturienta fue trasladada al quirófano para la realización de una cesárea de urgencia, transcurridas 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la inserción del CE y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min del último bolo de analgesia a través del mismo. En el quirófano, se administró una solución epidural de anestésico local y opioide, que originó un bloqueo sensorial al nivel de T4. Transcurridos pocos minutos del inicio de la cirugía la paciente desarrolló disnea que progresó a apnea, acompañada de un cambio del nivel de consciencia con una puntuación de 3 en la escala de coma de Glasgow. Se requirió la presencia de un segundo anestesiólogo, realizándose intubación orotraqueal tras la administración intravenosa de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio. Se administró un bolo intravenoso adicional de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de emulsión lipídica al 20%, al no poder excluirse toxicidad sistémica por anestésico local (LAST). Seguidamente se observó anisocoria, solicitándose la realización urgente de una TAC cerebral tras la cesárea. La parturienta permaneció hemodinámicamente estable, no administrándose sedación adicional durante la cesárea. La gasometría arterial fue normal. El bebé nació con puntuación APGAR de 9/9/10. La cesárea tuvo una duración de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, observándose a su finalización un tamaño de pupilas normal, incremento de la frecuencia cardiaca e incremento del tono muscular, que condujeron a la reversión del bloqueo neuromuscular con 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sugammadex por vía intravenosa. Finalizado el parto la paciente fue extubada, permaneciendo alerta y tranquila, con ventilación espontánea y sin déficits neurológicos focales. La TAC cerebral reveló densidades de aire dentro de la extensión frontal del ventrículo lateral derecho, en el tercer ventrículo, en la cisterna prepontina, y en el ángulo cerebelopontino derecho, sin otros cambios (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue trasladada a la unidad de cuidados intermedios pediátricos para vigilancia y supervisión, y fue evaluada por un neurólogo, quien le recomendó reposo, evitación de maniobras de Valsalva, elevación del cabecero de la cama más allá de 30°, y oxigenoterapia, lo cual se mantuvo durante 5 días. El primer día postoperatorio experimentó síntomas de cefalea, consistentes con CPPD. La imagen de resonancia magnética cerebral reveló hallazgos consistentes con hipotensión por líquido cerebroespinal sin signos de neumoencéfalo. Se inició terapia analgésica intravenosa y se realizó bloqueo del ganglio esfenopalatino, que causó una mejora progresiva de la cefalea durante los días subsiguientes. Recibió el alta el 8.° día posterior a la cesárea, asintomática y sin complicaciones adicionales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo origina cambios fisiológicos (incremento del gasto cardiaco, congestión de las venas epidurales y reducción de los niveles plasmáticos de alfa-1 glicoproteína ácida), que promueven la absorción rápida del anestésico local e incrementan la concentración del anestésico local libre. Las guías recomiendan que, al identificarse o sospecharse LAST, deberá iniciarse terapia temprana de emulsión lipídica con prontitud, tras asegurar el manejo de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este caso particular, dada la ausencia de cambios hemodinámicos y la reversión rápida de los cambios neurológicos, LAST, al igual que la anestesia espinal total, fueron diagnósticos improbables. El TAC excluyó también otros episodios cerebrales catastróficos, tales como hemorragia o embolia.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NE puede producirse en diversas localizaciones (epidural, subdural, subaracnoidea, intraventricular, intracerebral), ser focal o difuso y, en muchos casos, es una condición benigna y asintomática con resolución espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las causas más comunes son los traumatismos cefálico y facial, aunque puede ser una complicación rara de punción inadvertida de la duramadre durante un procedimiento neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se ha pensado que el neumoencéfalo subaracnoideo está causado por la inyección de aire en el espacio subaracnoideo o subdural, y está comúnmente asociado a LORA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se han propuesto 2 teorías para explicar la incidencia de NE: la teoría de la válvula sugiere que el aire se introduce unidireccionalmente a través de orificios en la duramadre tras episodios que incrementan la presión (maniobra de Valsalva, tos), mientras que la teoría de la botella invertida propone que la reducción de la presión intracraneal debido a la pérdida de LCR se equilibra mediante la entrada de aire a través de un gradiente de presión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso clínico presentado, la inserción de un CE se realizó mediante un enfoque LORS, el catéter fue precargado con solución salina y no se observó punción dural obvia durante el procedimiento. Sin embargo, la paciente experimentó una cefalea postoperatoria consistente con hipotensión intracraneal, lo cual indica una probable punción dural accidental durante los 2 intentos de inserción del CE. Proponemos que, durante uno de los múltiples bolos manuales administrados a través de dicho CE, antes de la cesárea urgente, pudo haberse inyectado aire inadvertidamente al espacio epidural junto con la solución anestésica. Es posible que la pérdida de LCR a través del defecto de la duramadre contribuyera al incremento del gradiente de presión, causando la migración de burbujas de aire desde el espacio epidural al espacio subaracnoideo a través del sitio de punc dural. En este escenario, es también plausible que, durante el traslado de la paciente de la cama a la camilla, mientras estuvo en posición supina, la paciente pudo haber realizado una maniobra de Valsalva, lo cual contribuyera a la migración de aire, según lo respaldado por la teoría de la válvula.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad, la duración y la gravedad clínica de los síntomas del neumoencéfalo dependen de la distribución y del volumen del aire intracraneal. La revisión de la literatura sugiere que 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml pueden causar síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>. Cuando es sintomático, el neumoencéfalo se manifiesta normalmente como cefalea súbita, inmediata e intensa, pero su presentación puede demorarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,7–9</span></a>. Pueden producirse también signos de lesiones que ocupan espacio (déficits neurológicos focales tales como hemiparesia, hemiplejia o parálisis del nervio craneal) o los síntomas resultantes del incremento de la presión intracraneal (vómitos, convulsiones y alteraciones de la conciencia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Nuestro caso tuvo una presentación atípica, sin cefalea inmediata, pero con un cambio súbito de la conciencia, como destacamos anteriormente. A pesar de la aparentemente mínima cantidad de aire visualizado en las imágenes del TAC (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-3</a>), la grave presentación clínica pudo atribuirse al rápido incremento de la presión intracraneal subsiguiente a la migración de aire a la cavidad intracraneal a través del sistema ventricular, particularmente los ventrículos III y IV. La alta concentración de oxígeno, tras la iniciación de la oxigenoterapia, reduce la presión parcial de nitrógeno en sangre, creando un gradiente de difusión que promueve la eliminación de aire desde su captación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Este efecto podría ayudar a explicar la pequeña cantidad de aire visible en la imagen de TAC, siendo probablemente una infrarrepresentación de la cantidad inicial.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de NE deberá confirmarse mediante TAC craneal, que es la prueba más específica y sensible para detectar pequeñas cantidades de aire (hasta 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,4,8</span></a>. El tratamiento depende de la etiología, del alcance, del volumen de aire y del estatus neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En muchos casos, el tratamiento sintomático incluye reposo, analgesia y oxigenoterapia. Es recomendable el tratamiento quirúrgico en casos de NE hipertensivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Normalmente existe mejora en un plazo de 3 a 5 días tras la reabsorción del aire, con resolución de los déficits neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en muchos casos es benigno, asintomático y autolimitante, el diagnóstico temprano es útil, ya que el tratamiento con oxígeno suplementario puede acelerar la recuperación. En este caso, debido a su presentación atípica y súbita, el tratamiento de soporte fue esencial para el pronóstico de la madre y el bebé.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2165228" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1836427" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2165229" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1836426" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-10-05" "fechaAceptado" => "2024-03-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1836427" "palabras" => array:5 [ 0 => "Neumoencéfalo" 1 => "Presentación atípica" 2 => "Analgesia neuroaxial" 3 => "Pérdida de resistencia con solución salina" 4 => "Cesárea de urgencia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1836426" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pneumocephalus" 1 => "Atypical presentation" 2 => "Neuraxial analgesia" 3 => "Loss of resistance to saline" 4 => "Emergency caesarean section" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El neumoencéfalo es la presencia de aire dentro de la cavidad intracraneal. Se trata de una complicación rara de las técnicas neuroaxiales, asociándose más a menudo a la pérdida de resistencia con técnica de aire.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este informe caso describe el caso de una paciente embarazada que recibió analgesia neuroaxial para el manejo del dolor del parto. Se identificó el espacio epidural utilizando la técnica de pérdida de resistencia con solución salina, y la paciente desarrolló neumoencéfalo sintomático.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El neumoencéfalo tuvo una presentación atípica, sin cefalea inmediata, pero cambio súbito de la consciencia, debido probablemente al incremento de la presión intracraneal tras la migración de aire a la cavidad intracraneal a través del sistema ventricular.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque el neumoencéfalo es normalmente benigno, el diagnóstico temprano asintomático y autolimitante es útil, dado que el tratamiento con oxígeno suplementario puede agilizar la recuperación. En este caso, debido a su presentación repentina y atípica, el tratamiento de soporte fue esencial para el pronóstico de la madre y el bebé.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pneumocephalus refers to the presence of air within the intracranial cavity, and albeit its occurrence following neuraxial techniques is rare, it is commonly associated with a loss of resistance to air technique.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This case report describes a parturient who underwent neuraxial analgesia for pain management during labour. Epidural space identification with loss of resistance to saline technique was used and she went on to develop a symptomatic pneumocephalus.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The pneumocephalus had an atypical presentation without immediate headache but with a sudden change in consciousness, likely due to an increase in intracranial pressure following migration of air into the intracranial cavity through the ventricular system.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although in most cases it is benign, asymptomatic, and self-limiting, early diagnosis is helpful as treatment with supplemental oxygen can speed recovery. In this case, due to its atypical and sudden presentation, supportive treatment was essential for the prognosis of both mother and baby.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1266 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 143473 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC cerebral que muestra densidades de aire en la extensión frontal del ventrículo lateral derecho.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1227 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 132581 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Densidades de aire en el tercer ventrículo, en la cisterna prepontina.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1149 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 125023 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Densidades de aire en el ángulo cerebelopontino derecho.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pneumocephalus after Epidural Anesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. 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