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La incidencia de una lesión nerviosa a este nivel oscila entre 0,5 y 2%, llegando hasta del 20% cuando se trata de un tumor maligno o de una reintervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dicha lesión puede ser temporal o permanente, pero sobre todo la gravedad radica en la parálisis bilateral por la consiguiente obstrucción de la vía aérea y compromiso de la vida del paciente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente en la cirugía tiroidea se recomienda la neuromonitorización intraoperatoria del nervio recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Para ello se coloca un tubo endotraqueal electromiográfico flexible de silicona (NIM-Response<span class="elsevierStyleSup">®</span> 2.0, fabricado por Medtronic Xomed en Jacksonville, Estados Unidos). En el eje principal hay 4 electrodos metálicos de acero inoxidable por encima del neumotaponamiento. Los electrodos están diseñados para que hagan contacto con las cuerdas vocales a fin de facilitar su monitorización electromiográfica durante la cirugía, conectándose a un dispositivo de electromiografía multicanal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 76 años, programada para tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar por carcinoma papilar de tiroides. Como antecedentes presentaba hipertensión arterial, tumorectomía de mama derecha, con posterior radioterapia, e insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Se catalogó preoperatoriamente como ASA III según la clasificación de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiology</span> (ASA).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una evaluación de la vía aérea inadecuada sin percatarse de una posible vía aérea difícil. La exploración clínica mostró un Mallampati-Samsoon clase IV, limitación de la extensión cefálica, apertura bucal correcta y distancia tiromentoniana de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización incluyó pulsioximetría, tensión arterial no invasiva, electrocardiograma de 5 derivaciones, profundidad anestésica mediante índice bispectral (BIS) y monitorización neuromuscular. La inducción anestésica se llevó a cabo con remifenatanilo a 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> min<span class="elsevierStyleSup">–1</span> y propofol 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Tras comprobación de una correcta ventilación manual con mascarilla facial se administró cisatracurio a dosis de 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Transcurridos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos se realizó laringoscopia directa objetivándose un Cormack-Lehane grado III y desplazamiento de la glotis hacia la derecha por la masa tiroidea. Ante 2 intentos fallidos de intubación a pesar de colocar una guía maleable, y con la paciente adecuadamente oxigenada, se decidió la utilización de fibrobroncoscopio para la inserción del tubo endotraqueal. Posteriormente se realizó una exploración de la orofaringe con el fibrobroncoscopio por fuera del tubo endotraqueal, comprobando la correcta colocación de los electrodos a nivel de la glotis.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano al 2% (mezcla de oxígeno/aire al 50%) y perfusión de remifentanilo a dosis de 0,2–0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Los valores de BIS se mantuvieron entre 40–60. Antes de iniciar la intervención quirúrgica se comprobó mediante la monitorización neuromuscular, que la paciente ya no presentaba relajación muscular con el fin de garantizar el correcto funcionamiento del tubo endotraqueal electromiográfico. El tiempo quirúrgico fue de 4 horas, cursando sin incidencias y permaneciendo la paciente hemodinámicamente estable. La paciente fue extubada en quirófano y trasladada a la Unidad de Reanimación para control postoperatorio. Fue dada de alta a domicilio al tercer día de la cirugía.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios son los métodos de neuromonitorización del nervio recurrente laríngeo, incluyendo la visualización de las cuerdas vocales durante la disección; monitorización intermitente como la palpación del músculo cricotiroideo después de la estimulación del nervio; y monitorización continua como la colocación de electrodos en las cuerdas vocales (tubo endotraqueal elctromiográfico). Existen múltiples estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que comparan la incidencia de lesión del nervio laríngeo recurrente con y sin monitorización continua. Todos ellos muestran una disminución de la incidencia de la lesión nerviosa, pero sin embargo no encuentran diferencias estadísticamente significativas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tubos endotraqueales electromiográficos (NIM-Response<span class="elsevierStyleSup">®</span>) funcionan de la siguiente manera: se conecta el músculo vocal a un monitor electromiográfico mediante electrodos de superficie colocados en el tubo endotraqueal. Cuando se estimula cerca de la superficie del nervio laríngeo recurrente, la actividad electromiográfica en las cuerdas vocales se traduce en un sonido amplificado que avisa al cirujano, anticipándose a la posible lesión del nervio. La mejor pauta para ajustar la intensidad del estímulo es prefijar en cada caso la estimulación mínima que genere un evento electromiográfico. La distancia óptima, desde la comisura bucal, para poder colocar correctamente los electrodos es 20,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en hombres y 19,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los relajantes musculares reducen notablemente las respuestas electromiográficas por lo que deben evitarse durante la neuromonitorización.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocación de este tipo de tubos presenta una mayor dificultad debido principalmente a dos factores: el tipo de material empleado para su fabricación comporta una excesiva flexibilidad que dificulta su colocación si se compara con los tubos convencionales; los cables de los electrodos proporcionan un peso adicional al extremo distal del tubo que entorpece su manejo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que describimos, debido a que la paciente presentaba una vía aérea difícil infravalorada tuvimos que utilizar el fibrobroncoscopio para el emplazamiento del tubo endotraqueal electromiográfico. Gracias a esto, nos percatamos de las ventajas de utilizar la fibrobroncoscopia: 1) facilidad de inserción de este tipo de tubos a través del fibrobroncoscopio en pacientes con posible vía aérea difícil; 2) visión directa de la colocación de los electrodos a nivel de las cuerdas vocales para asegurar el correcto funcionamiento.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, consideramos que la colocación del tubo endotraqueal electromiográfico mediante fibrobroncoscopio comporta ventajas relevantes. El empleo de fibrobroncoscopia no sólo no interfiere en la colocación de este tipo de tubos, si no que además nos sirve para confirmar su correcta colocación. Los diámetros de este tubo endotraqueal disponibles<a name="p51"></a> en el mercado son desde 6 hasta 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro y probablemente el más adecuado para usar mediante fibrobroncoscopio sea el de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, tal y como realizamos en el caso que hemos presentado.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thyroid surgery and recurrent laryngeal nerve monitoring" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. Bailleux" 1 => "A. Bozec" 2 => "A. Castillo" 3 => "J. 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Colocación del tubo endotraqueal electromiográfico mediante fibrobroncoscopio en cirugía tiroidea
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Colocación del tubo endotraqueal electromiográfico mediante fibrobroncoscopio en cirugía tiroidea
L. Valencia, A. Sitges, L. Trillo
10.1016/S0034-9356(09)70321-4Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:50-1