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La participación activa del paciente resulta esencial durante el trazado del mapa cortical, para orientar las decisiones quirúrgicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de esta técnica, inicialmente confinada a la cirugía de la epilepsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, se han ampliado, considerándose en la actualidad de primera elección para la resección de lesiones ocupantes de espacio de diversa etiología (infecciosa, neoplásica o vascular) en la proximidad de áreas corticales elocuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, así como en neurocirugía funcional (enfermedades del sistema extrapiramidal, dolor crónico, trastornos del control de los impulsos, etc.) y en otros procedimientos intracraneales menores (biopsias estereotáxicas, ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo, drenajes, etc.).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes oncológicos, el objetivo es reducir al mínimo la masa tumoral, garantizando la conservación de las funciones comprometidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los resultados pueden optimizarse si se combina con estimulación cortical directa y/o con técnicas de imagen en tiempo real (ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o resonancia magnética [RM]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> intraoperatorias). En la actualidad, sobre todo a raíz del estudio de Sacko et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, se considera que es una alternativa excelente a la anestesia general para la resección de lesiones supratentoriales, con mejores resultados funcionales y estancias hospitalarias más cortas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han empleado diversas estrategias, desde la mera infiltración con anestesia local (y grados variables de sedación) hasta la anestesia general con despertar intraoperatorio programado. Todas son seguras y bien toleradas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisión pretende recopilar lo publicado hasta la fecha, para establecer una aproximación práctica basada en la evidencia científica, que permita la elaboración de futuros protocolos (ya existen algunos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>) que agilicen el desarrollo del plan anestésico y optimicen los resultados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodología</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda bibliográfica se ha realizado en la base de datos de PubMed (<a href="http://www.pubmed.com/">www.pubmed.com</a>) sin límite de tiempo, empleando los siguientes términos como palabras clave: «<span class="elsevierStyleItalic">anesthesia AND awake craniotomy</span>» (154 referencias), «<span class="elsevierStyleItalic">anesthesia AND awake neurosurgery</span>» (453 referencias), «<span class="elsevierStyleItalic">awake craniotomy</span>» (287 referencias) y «<span class="elsevierStyleItalic">anesthesia AND deep brain stimulation</span>» (308 referencias). La última actualización se ha llevado a cabo en julio de 2012.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones generales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales del manejo anestésico son: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> garantizar la cooperación del paciente; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> prevenir las molestias de una postura mantenida durante horas; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> realizar profilaxis de náuseas y vómitos; <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> prevenir y/o tratar las convulsiones, y <span class="elsevierStyleItalic">e)</span> mantener la homeostasia tanto sistémica como neurológica, garantizando una correcta ventilación, estabilidad hemodinámica y relajación cerebral.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En neurocirugía funcional deben evitarse aquellos fármacos con efecto sobre los registros neurofisiológicos. Para obtener un electrocorticograma (ECoG) fiel, suelen interrumpirse los sedantes e hipnóticos antes del mapeo cortical, ya que producen supresión de la actividad bioeléctrica neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Los opiáceos pueden actuar como fármacos epileptógenos al estimular la actividad intercrítica, aunque esto puede a su vez ser útil para delimitar la zona de resección durante la cirugía. A bajas dosis de remifentanilo (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min), el ECoG no se afecta en pacientes despiertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La premedicación se suele evitar, ya que interfiere con el registro neuroelectrofisiológico, aunque puede emplearse un ansiolítico de vida media corta como el midazolam, si la situación lo requiere. La clonidina (2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg oral una hora antes de la intervención) también es una buena opción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La medicación habitual del paciente debe continuarse, y administrarse la mañana de la intervención.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes pediátricos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha asumido que el procedimiento estaba contraindicado en menores de 10 años, sin embargo, una rigurosa selección (nivel madurativo, motivación) y una adecuada preparación psicológica previa permiten realizar el procedimiento con garantías razonables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El grado individual de desarrollo del niño determinará las posibilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe conocer las ventajas y la necesidad de permanecer despierto en los momentos clave de la operación y sentirse capaz de tolerarlo. Es fundamental explicarle detalladamente todo lo que va a suceder en el quirófano (una visita previa al mismo puede ser una interesante opción, o una película de vídeo) y ganarse su confianza, pues es el anestesiólogo quien va a acompañarle más de cerca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Se debe obtener su compromiso explícito de cooperación. El acceso de una persona conocida al quirófano durante la intervención puede resultar crucial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalmente se opta por la estrategia dormido-despierto-dormido <span class="elsevierStyleItalic">(asleep-awake-asleep)</span>: el paciente es completamente anestesiado para la infiltración y apertura craneal (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>), posteriormente se le despierta durante la estimulación (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>), y concluida esta se le vuelve a anestesiar. Si se precisara relajación neuromuscular, el rocuronio (0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) sería el bloqueante de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En caso de requerir instrumentalización de la vía aérea, el dispositivo preferido es la mascarilla laríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, preformada y con canal de aspiración gástrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a> idealmente, o intubadora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Presenta la ventaja de ser bien tolerada, incluso en planos anestésicos superficiales, y colocarse con facilidad. Algunos autores insertan la mascarilla con el paciente despierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> (con anestesia tópica y el manguito semihinchado), lo que mejora su tolerancia, y otros la colocan en decúbito lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> o en semisedestación. En cualquier caso, es fundamental disponer de acceso inmediato a un fibrobroncoscopio flexible y/o a un videolaringoscopio con canal y tener entrenamiento en su manejo, por si surgiera la necesidad de una intubación urgente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este subgrupo, el agente preferido es la dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>, aunque el propofol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a> es el más ampliamente utilizado, acompañado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o no de remifentanilo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> es un agonista específico del receptor α<span class="elsevierStyleInf">2</span> que proporciona analgesia, ansiolisis y un grado de hipnosis similar al de las fases superficiales del sueño fisiológico (los pacientes responden fácilmente a la estimulación verbal), sin depresión respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–32</span></a>. Además, tiene propiedades anticonvulsivantes y simpaticolíticas (menor respuesta adrenérgica a la intubación que con fentanilo, y menores necesidades de antihipertensivos durante la cirugía). Sus propiedades sedantes se deben al efecto directo sobre el <span class="elsevierStyleItalic">locus ceruleus</span> (núcleo de la transmisión noradrenérgica central), en tanto que sus propiedades analgésicas se deben a la modulación en la liberación de sustancia P ejercida a nivel del asta dorsal. Puede emplearse como agente único, como adyuvante o como medicación de rescate. En general, se acepta una dosis de carga de 0,5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg (en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), seguida de una infusión continua a 0,1-0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/h. Durante la estimulación, la velocidad de infusión se reduce a 0,1-0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/h. Recientemente ha sido autorizada para la sedación en el paciente crítico por las agencias europea y española del medicamento. En la ficha técnica se recomienda diluir a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL, evitar administrar una dosis de carga y se aceptan ritmos de infusión de hasta 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/h. Su uso no se ha validado en menores de 18 meses. Se ha empleado también por vía intramuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> a dosis de 1-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol reduce el consumo cerebral de oxígeno y la presión intracraneal y tiene propiedades antieméticas y anticonvulsivantes, además de efectos neuroprotectores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> (como antioxidante podría tener un papel en los fenómenos de apoptosis, daño por isquemia-reperfusión y lesión neuronal por inflamación). Farmacocinéticamente se caracteriza por su rápido inicio de acción y su veloz redistribución, lo que permite ajustar con relativa facilidad el nivel de sedación. Por su interacción con el sistema gabaérgico puede dar lugar a pequeños movimientos, que no deben confundirse con convulsiones tónico-clónicas. Suele emplearse una dosis de carga de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg seguida de una infusión continua a 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h para anestesia general. Ningún modelo farmacocinético de TCI está validado en menores de 3 años, pero en la población pediátrica en conjunto se aceptan los de Kataria o Schüttler, siendo adecuado también el de Schnider a partir de la pubertad.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia puede suplementarse con cualquier opioide de vida media corta (alfentanilo, fentanilo o remifentanilo), aunque el preferido es el remifentanilo (0,3-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min), pues es el que asocia menor incidencia de convulsiones. Hay un caso recogido en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> de tolerancia aguda a los opioides inducida por remifentanilo en un adolescente; precisó 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina iv. en la primera hora del postoperatorio tras una infusión de remifentanilo a dosis entre 0,4 y 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min mantenida durante 218<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la espera de consenso sobre cuál es el agente más apropiado, una reciente revisión de la colaboración Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> señala que urge desarrollar ensayos clínicos aleatorizados comparando cómo afectan los distintos hipnóticos al trazado del mapa electrofisiológico, porque no existe ninguno.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis antibiótica se realiza con cefazolina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg iv. o vancomicina 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg iv. en alérgicos. La de convulsiones, con fenitoína (15-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día repartidos en 3 tomas: la mitad en la dosis de carga, una cuarta parte a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el cuarto restante a las 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) o levetiracetam (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día iv. repartidos en 2 dosis). Los pacientes también suelen recibir rutinariamente una dosis de dexametasona con la inducción (0,1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg iv.), gastroprotección con ranitidina (1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg iv.) y ondansetrón (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg iv.) para prevenir las náuseas y vómitos postoperatorios. Por último, es frecuente administrar diuréticos potentes como la furosemida y el manitol para reducir el edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nunca se debe confiar en la completa colaboración cuando de niños y adolescentes se trata, por lo que hay que estar especialmente preparado para reconvertir a una anestesia general en cualquier momento. No obstante, se puede conseguir un manejo seguro de estos pacientes, y dado que la prevalencia de tumores cerebrales en esta franja etaria es alta, se espera un aumento inminente en este tipo de procedimientos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones especiales en estimulación cerebral profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulación cerebral profunda se usa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson desde 1987. Consigue reducir los temblores y discinesias durante periodos de hasta 5 años, por lo que ha reemplazado a las terapias ablativas. Las dianas principales son el núcleo ventral intermedio-medial del tálamo, el núcleo subtalámico y el globo pálido.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interrupción brusca de la medicación puede desencadenar una exacerbación de los síntomas, por lo que se debe mantener perioperatoriamente. La levodopa se absorbe en el intestino delgado proximal, de manera que podría administrarse intraoperatoriamente a través de una sonda nasogástrica si fuera menester. La apomorfina subcutánea es otra alternativa. En muchos centros se retira la medicación 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la intervención. Deben evitarse las fenotiazinas (clorpromazina), butirofenonas (haloperidol, droperidol) y antagonistas dopaminérgicos en general (metoclopramida). Tampoco son recomendables los inhibidores de la monoamino-oxidasa ni los opioides. La rigidez inducida por opioides es consecuencia de la inhibición en la liberación presináptica de dopamina a nivel de los ganglios basales. En caso de precisar bloqueantes neuromusculares, la función de la placa motora debe ser monitorizada, y el rocuronio es el fármaco de elección.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suele optar por mantener al paciente completamente despierto o bajo sedación superficial. Para la fijación de la cabeza al soporte se infiltran los puntos de anclaje, y para la cirugía en sí, suele ser suficiente con bloquear los nervios supraorbitario y occipital mayor. Existe un caso descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en el que además se tuvieron que bloquear el plexo braquial y el nervio femoral por movimientos incontrolables en un hemicuerpo. Las dosis máximas de anestésico local se rebasaron con creces, pero no hubo efectos adversos. En general, durante el implante de electrodos para estimulación cerebral profunda en trastornos del movimiento se prefiere no emplear ningún sedante, pues la mayoría interactúan con el sistema gabaérgico.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se coloca al sujeto en posición de semisedestación para la intervención, que puede prolongarse hasta 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Aunque el fármaco idóneo es la dexmedetomidina (no enmascara las respuestas motoras a dosis de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/h), los más empleados son propofol y remifentanilo. En caso de precisar de un antihipertensivo se recurrirá al urapidilo, pues los betabloqueantes ocultarían el temblor.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los electrodos funcionan correctamente, se implantará el generador (región infraclavicular); este procedimiento se realiza con anestesia general. El recambio de generador también se lleva a cabo con anestesia general; en estos casos es muy importante encender el aparato antes de despertar al paciente para evitar el <span class="elsevierStyleItalic">síndrome de rigidez acinética</span>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paradójicamente, cuando lo que se implantan son electrodos de estimulación medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> (primer tiempo), los resultados son sensiblemente mejores con el paciente completamente dormido (15% de complicaciones frente a 30% cuando el sujeto está despierto).</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento postoperatorio</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cuidados anestésicos postoperatorios</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la cirugía ha sido tumoral, una estancia de al menos un día en una Unidad de Recuperación parece obligada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> (3,8 días es la estancia media en UCI en el estudio de Sacko et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> si la intervención se realiza con anestesia general convencional). La estancia media hospitalaria es de 4 días para los pacientes que permanecen ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es factible el régimen ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> (manteniendo al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vigilancia hospitalaria) o el alta precoz a la mañana siguiente en casos cuidadosamente seleccionados: pacientes con buen estado funcional previo, gran apoyo familiar, facilidad para llegar al hospital y en los que no sea de esperar el desarrollo de un importante edema cerebral. La tasa de readmisión ronda el 1%.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele realizarse una prueba de imagen (TC o RM) rutinariamente a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sobre todo si la evolución clínica no es la esperada.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antiinflamatorios no esteroideos, como en cualquier cirugía craneal, no son recomendables, ya que prolongan el tiempo de hemorragia. Para la analgesia postoperatoria se prefieren los opioides solos (tramadol o morfina iv.) o combinados con paracetamol. En un estudio se concluyó que la infiltración postoperatoria del cuero cabelludo junto con una dosis de metamizol fueron suficientes para controlar las molestias tras el procedimiento, aunque no existe consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan pronto como sea posible debe reintroducirse la medicación habitual.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Morbimortalidad</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Sacko et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, la mortalidad a los 90 días parece ser menor en aquellos pacientes que permanecieron despiertos, como también la aparición de déficits neurológicos permanentes (4,6 frente a 16%). Previamente la incidencia oscilaba entre el 4 y el 23%. Los déficits transitorios son frecuentes, sobre todo si la estimulación intraoperatoria fue positiva.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Percepción del paciente</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de satisfacción de los pacientes en general es elevado (hasta 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>). La mayoría se sienten capaces de repetir el procedimiento en caso de ser necesario. Al menos para la mitad de los pacientes que permanecen despiertos, el momento de la craneotomía es la parte más desagradable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, por lo que es importante una adecuada sedación durante esta etapa. Entre el 8 y el 28% de los pacientes no recuerda haber permanecido despierto. El procedimiento, con adecuada sedación y analgesia, puede resultar emocional y físicamente menos estresante que con anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43–45</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede prever en un futuro próximo un incremento de procedimientos en neurocirugía con el paciente consciente, ya que, aunque los resultados no son homogéneos cuando se compara con la anestesia general convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>, se reducen notablemente las horas de vigilancia postoperatoria en una unidad de cuidados críticos (menor necesidad de monitorización invasiva, tiempos quirúrgicos más breves, menor tasa de complicaciones), los días de estancia hospitalaria, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y, en definitiva, los costes indirectos del proceso. Hay centros donde se practican resecciones tumorales en régimen de cirugía ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> con excelentes resultados, y autores que proponen su uso indiscriminado en la cirugía de tumores supratentoriales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50,51</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva de aprendizaje para los miembros del equipo no es larga y el proceso se agiliza si existe un protocolo en el centro. El anestesiólogo debe estar familiarizado con los fundamentos de la neuroanestesia, conocer la técnica concreta de infiltración así como los protocolos de sedación, y manejarse cómodamente con la vía aérea. Así mismo, debe disponer de rápido acceso al carro de vía aérea difícil y estar preparado en todo momento para una intubación urgente.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la espera del fármaco ideal para la población pediátrica, el remifentanilo y la dexmedetomidina parecen actualmente los agentes más apropiados para proporcionar las condiciones adecuadas de sedación y analgesia, aunque el propofol sigue siendo el más empleado en Europa. La decisión de instrumentalizar o no la vía aérea debe personalizarse.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la estimulación cerebral profunda, la anestesia locorregional será en muchos casos la única opción disponible.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adecuada selección de los pacientes, la atención a los detalles y la comunicación son aspectos no tan técnicos, pero cruciales para garantizar el éxito del procedimiento.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres272551" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec254621" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres272550" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec254620" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Consideraciones generales (tabla 1)" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pacientes pediátricos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Consideraciones especiales en estimulación cerebral profunda" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento postoperatorio" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Cuidados anestésicos postoperatorios" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Morbimortalidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Percepción del paciente" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-18" "fechaAceptado" => "2013-01-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec254621" "palabras" => array:5 [ 0 => "Craneotomía con el paciente despierto" 1 => "Neurocirugía con el paciente despierto" 2 => "Neurocirugía funcional" 3 => "Neuroanestesiología" 4 => "Monitorización neurofisiológica intraoperatoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec254620" "palabras" => array:5 [ 0 => "Awake craniotomy" 1 => "Awake neurosurgery" 2 => "Functional neurosurgery" 3 => "Neuroanesthesiology" 4 => "Intraoperative neurophysiological monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La craneotomía con el paciente despierto es un procedimiento ancestral, que vuelve a estar de actualidad. Confinada durante mucho tiempo a la cirugía de la epilepsia, sus indicaciones se han ampliado, siendo una técnica ampliamente reconocida para la resección de lesiones próximas a regiones corticales fundamentales, y en neurocirugía funcional. Es un procedimiento seguro, que además de proporcionar excelentes resultados, ahorra dinero y recursos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El anestesiólogo ha de estar familiarizado con los fundamentos de la neuroanestesia, conocer la técnica concreta de infiltración, así como los protocolos de sedación, y manejarse cómodamente con la vía aérea. El objetivo principal es que el paciente colabore en los momentos en que el cirujano lo precise (anestesia basada en la analgesia).</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta revisión pretende sintetizar lo publicado hasta la fecha, pues cada vez son más los procedimientos de esta naturaleza que se van a realizar, sobre todo en la población pediátrica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Awake craniotomy was the earliest surgical procedure known, and it has become fashionable again. In the past it was used for the surgical management of intractable epilepsy, but nowadays, its indications are increasing, and it is a widely recognized technique for the resection of mass lesions involving the eloquent cortex, and for deep brain stimulation. The procedure is safe, provides excellent results, and saves money and resources.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The anesthesiologist should know the principles underlying neuroanesthesia, the technique of scalp blockade, and the sedation protocols, as well as feeling comfortable with advanced airway management. The main anesthetic aim is to keep patients cooperating when required (analgesia-based anesthesia).</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This review attempts to summarize the most recent evidence from the clinical literature, a long as the number of patients undergoing craniotomies in the awake state are increasing, specifically in the pediatric population.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.elsevierfmc.com/">www.elsevierfmc.com</span></p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 943 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 77195 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puntos de anclaje del cabezal de Mayfield e inervación del cuero cabelludo: nervio supratroclear (1), nervio supraorbitario (2), nervio cigomaticotemporal (3), nervio auriculotemporal (4), nervio occipital menor (5) y nervio occipital mayor (6). En trazado discontinuo se muestra la línea de incisión quirúrgica (7).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 89949 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltración de la línea de incisión quirúrgica con aguja espinal tipo Quincke 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G de 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 776 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 110142 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estimulación cortical directa sobre corteza motora primaria (circunvolución precentral).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 621 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 123292 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estimulación cortical directa para el trazado del mapa electrofisiológico.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECG: electrocardiografía; EcoG: electrocorticograma; EEG: electroencefalograma; EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: capnometría; MNI: monitorización neurofisiológica intraoperatoria; PANI: presión arterial no invasiva; PVC: presión venosa central; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: pulsioximetría; T<span class="elsevierStyleSup">a</span>: temperatura; TCI: infusión controlada por objetivo; TIVA: anestesia intravenosa total.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Adecuada selección del candidato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Premedicación: emesis, analgesia preventiva. Evitar benzodiacepinas y barbitúricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Vigilar la posición del paciente. Ser especialmente cuidadoso con los puntos de presión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Estrategia de comunicación: la posición quirúrgica debe permitir en todo momento el control visual y el contacto físico con el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. El acceso a la vía aérea debe garantizarse, pero no será cómodo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Conviene tener dispuestos fármacos que alivien posibles complicaciones como náuseas o vómitos, convulsiones, hipertensión arterial, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Manejo óptimo de la fluidoterapia intraoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Craneotomía con marco (estereotaxia o craneostato) o sin marco (neuronavegación). Las herramientas para su montaje deben encontrarse accesibles en todo momento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Bloqueo regional del cuero cabelludo, infiltración del campo quirúrgico y anestesia de la duramadre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Monitorización intraoperatoria: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a) Sistémica no invasiva (ECG, SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, PANI) y/o invasiva (sonda Foley, arteria periférica, PVC, T<span class="elsevierStyleSup">a</span>, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b) Neurológica (plano anestésico, oxigenación cerebral, MNI, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Técnica anestésica: TIVA en modalidad manual o sistema controlado (TCI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12. Mantener la vía aérea permeable y libre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13. 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