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Consideramos un acierto la intención de revisar esta entidad clínica, y la actualización del diagnóstico y el tratamiento de la misma.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos de acuerdo en que un correcto manejo del sangrado del paciente politraumatizado precisa una identificación precoz de la coagulopatía inducida por el trauma (término quizás más conciso respecto a su fisiopatología, más global y no por el hecho de ser aguda) con el fín de iniciar en el menor tiempo posible la llamada resucitación hemostática (administración de forma precoz y prioritaria de factores de coagulación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los métodos de diagnóstico y monitorización de los cambios hemostáticos, los autores describen las desventajas de los test de coagulación habituales para el manejo de estos pacientes, y las ventajas potenciales de los test viscoelásticos tanto del TEG<span class="elsevierStyleSup">®</span> (tromboelastografía; Haemonetic Corp) como del ROTEM<span class="elsevierStyleSup">®</span> (tromboelastometría rotacional; Tem International), por ser capaces ambos de medir aspectos globales de la hemostasia en tiempo real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el paciente politraumático, la incapacidad para predecir qué sujeto va a necesitar una transfusión masiva (puesto que no se han descrito y consensuado con precisión los diferentes <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> predictivos), en ocasiones expone a estos pacientes a la posibilidad de una transfusión innecesaria, y con ello, un derroche de recursos muy valiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este es el motivo de que hayan resurgido los métodos de monitorización de la hemostasia a pie de cama del paciente, porque pueden describir con precisión la disfunción de la coagulación en la coagulopatía traumática de forma precoz permitiendo corregirla en estadios iníciales, sin recurrir al empleo empírico de componentes hemáticos. Basándose en esta línea, varias unidades de pacientes politraumatizados en Alemania y Austria han implementado una estrategia basada en un diagnóstico y un tratamiento rápido de la coagulopatía guiado por ROTEM<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Esta estrategia para la reanimación del paciente traumático es conocida como <span class="elsevierStyleItalic">Theragnostic approach</span>, que podríamos definir como una aproximación al diagnóstico con la base del conocimiento de la fisiopatología del procedimiento para poder realizar una terapia lo más ajustada posible. Su objetivo final sería la administración de concentrados de factores de la coagulación (fibrinógeno, complejo de protrombina, factor VIIa recombinante y factor XIII), como alternativa o en combinación con la administración de hemocomponentes como plasma fresco congelado y/o plaquetas. Para ello se utilizarán las pruebas viscoelásticas como método de monitorización de las distintas fases de la coagulopatía y con el propósito de una reversión rápida de la misma, en función de un objetivo según protocolo de trabajo o algoritmo propuesto. Esta estrategia ha sido criticada porque, inicialmente fue apoyada por un solo estudio retrospectivo realizado con una cohorte de 133 pacientes traumáticos, en los que se encontró una tasa de supervivencia favorable en comparación con un grupo histórico tratado con los hemocomponentes habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pero, a pesar de que existen puntos criticables y se precisan mayores estudios para su implementación, parece del todo claro que se trata de una estrategia que proporciona una guía de atención individualizada para cada paciente con traumatismo hemorrágico grave. El resto de estrategias que engloban el concepto de resucitación hemostática en el paciente traumático comprenden <span class="elsevierStyleItalic">The Houston concept</span> basado en la experiencia militar, en el ámbito americano y <span class="elsevierStyleItalic">The Copenhagen concept</span> en el ámbito europeo. Ambas estrategias incorporan la realización precoz de test viscoelásticos para diagnosticar y guiar el tratamiento de la coagulopatía pero, de forma más enérgica o con ratios mayores de hemocomponentes en el ámbito americano y con una estrategia de transfusión equilibrada de hemocomponentes en el ámbito danés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Queda claro, por tanto, que cualquiera que sea la estrategia utilizada, los test viscoelásticos deben de formar parte de la reanimación inicial hemostática del paciente traumático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores señalan en el manuscrito que, debido al elevado valor predictivo negativo de estos test viscoelásticos, en un paciente con sangrado se podría descartar prácticamente la existencia de coagulopatía si los valores tromboelastográficos fueran absolutamente normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es importante señalar que, como cualquier estudio o prueba, existen limitaciones importantes. Esta tecnología efectúa los test con sangre no fraccionada y se trata de una prueba realizada <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y, por tanto, no se tiene en cuenta la dinámica del flujo de la sangre en los vasos y su interacción con el endotelio vascular, de modo que los resultados de la prueba siempre se deben interpretar en el contexto de la situación clínica real del paciente (por ejemplo, si existe un sangrado difuso o no), y tampoco es útil para diagnosticar, por ejemplo, la enfermedad de von Willebrand<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por otra parte, la adición de cofactores y reactivos necesarios en su realización, produce la activación de la coagulación sin el concurso de la primera fase de la coagulación, la hemostasia primaria, como consecuencia de lo cual, los trastornos de esta, y los de la función plaquetaria en su sentido más estricto, tampoco pueden evaluarse con la tromboelastometría ni la tromboelastografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Solo una afectación plaquetaria grave por afectación de la glucoproteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b/<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>a (sea de origen congénito, como en la trombastenia de Glanzmann, o adquirida por el uso de altas dosis de fármacos antagonistas de dicha glucoproteína) podría repercutir sobre la máxima amplitud o firmeza del coágulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otra de las limitaciones destacables es la escasa sensibilidad a los anticoagulantes orales (antivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K o nuevos anticoagulantes) o a las heparinas de bajo peso molecular. Sin embargo, cabe recordar que para la monitorización de la función de estos fármacos existen pruebas específicas (INR, actividad anti-Xa), y que no es ese el propósito de este dispositivo. Los test de agregometría plaquetaria disponibles en dispositivos anexos (Multiplate<span class="elsevierStyleSup">®</span>) o utilizando reactivos específicos para ambas tecnologías, TEM<span class="elsevierStyleSup">®</span> (ROTEM<span class="elsevierStyleSup">®</span> platelet) y TEG (PlateletMapping<span class="elsevierStyleSup">®</span>) nos permitirían conocer el efecto antiagregante plaquetar de algunos fármacos que el paciente podría estar tomando en el momento del politraumatismo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello pensamos que, el hecho de que la coagulopatía inducida por el trauma sea una entidad de difícil definición y comprensión multifactorial y en constante evolución, nos obliga a ser prudentes a la hora de categorizar los resultados diagnósticos predictivos ofrecidos por los test viscoelásticos que, sin duda, nos han aportado un mejor conocimiento y capacidad de tratamiento dirigido por objetivos en este tipo de pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento de la coagulopatía en la hemorragia del paciente politraumatizado" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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Carta al Director
¿Son imprescindibles las pruebas viscoelásticas en la resucitación del paciente politraumático?
Are viscoelastic tests essential in polytrauma patient resuscitation?
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
¿Son imprescindibles las pruebas viscoelásticas en la resucitación del paciente politraumático?
L. Mora, M.J. Colomina
10.1016/j.redar.2016.01.008Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:365-6