Monitorización neurofisiológica intraoperatoria, medicina personalizada y trabajo en equipo

Fàbregas Julià, N.
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aunque con menor utilizaci&#243;n de la recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pensemos en su importancia en el uso seguro de los agentes BNM durante el periodo perioperatorio y en la disminuci&#243;n de las complicaciones respiratorias asociadas&#46; Recientemente se public&#243; un documento de consenso entre anestesi&#243;logos y cirujanos para recomendar el uso de la monitorizaci&#243;n del BNM en procedimientos en los que resulta imprescindible un bloqueo profundo y mantenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n tenemos incorporada en nuestra rutina la monitorizaci&#243;n de la profundidad de la hipnosis mediante an&#225;lisis derivados del procesamiento de las ondas del electroencefalograma&#44; con la finalidad&#44; entre otras&#44; de disminuir la aparici&#243;n de complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestesi&#243;logos somos conscientes de la importancia de prevenir las lesiones neurol&#243;gicas perif&#233;ricas perioperatorias debidas a posiciones extremas o a lesiones secundarias a los bloqueos nerviosos&#46; Las lesiones neurol&#243;gicas perif&#233;ricas perioperatorias representan&#44; desde que se inici&#243; el registro en 1990&#44; un 12&#37; de las reclamaciones postoperatorias en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La incidencia en la poblaci&#243;n quir&#250;rgica en general es inferior al 1&#37;&#44; siendo m&#225;s frecuente tras cirug&#237;a cardiaca&#44; neurocirug&#237;a y algunos procedimientos de ortopedia&#46; La etiolog&#237;a es multifactorial&#44; incluyendo diferentes mecanismos de lesi&#243;n por estiramiento&#44; compresi&#243;n&#44; isquemia e inflamaci&#243;n&#46; Tienen importancia en el grado de afectaci&#243;n residual tanto la severidad de la lesi&#243;n como la duraci&#243;n y las reservas neuronales de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La posici&#243;n en la que colocamos al paciente durante la cirug&#237;a es responsabilidad de todo el equipo que lo atiende&#46; Recientemente se ha desarrollado un sistema automatizado para la monitorizaci&#243;n de potenciales evocados somatosensitivos que podr&#237;a ayudar en la detecci&#243;n de la isquemia nerviosa y prevenir la lesi&#243;n neurol&#243;gica perif&#233;rica&#44; y se ha utilizado en cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y ort&#243;pedica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Existen muchos estudios sobre las posibles complicaciones secundarias a los bloqueos nerviosos realizados para anestesia o analgesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en los que interviene el m&#233;todo de localizaci&#243;n&#44; su relaci&#243;n temporal con la anestesia general&#44; el tipo de aguja&#44; el agente anest&#233;sico y otros f&#225;rmacos a&#241;adidos&#46; Adem&#225;s&#44; es dif&#237;cil conocer la incidencia de estas complicaciones que suelen diagnosticarse con cierta demora y los resultados var&#237;an mucho seg&#250;n los estudios y el tipo de cirug&#237;a&#46; La aparici&#243;n de lesiones nerviosas relacionadas con la t&#233;cnica anest&#233;sica podr&#237;a afectar hasta a un 2&#44;2&#37; de los pacientes a los 3 meses del procedimiento&#44; hasta a un 0&#44;8&#37; a los 6 meses y a un 0&#44;2&#37; al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se requieren mejoras en diferentes &#225;mbitos para disminuir esas complicaciones&#44; entre las que destacan la generalizaci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas de localizaci&#243;n de las estructuras nerviosas&#44; el empleo de nuevos agentes anest&#233;sicos&#44; junto con el desarrollo de las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria multimodal &#40;MNIOm&#41; es el uso de diferentes t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n para valorar la integridad neural y&#47;o mapear o neuronavegar en las estructuras nerviosas en riesgo durante diferentes procesos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se usa de manera rutinaria en intervenciones neuroquir&#250;rgicas de afecciones intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;cerebral y de base de cr&#225;neo&#41;&#44; espinales&#44; tumores medulares y enfermedades degenerativas como la escoliosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se incluyen en intervenciones donde las lesiones est&#225;n cercanas a zonas elocuentes o a tractos ascendentes y descendentes sensitivos y motores&#46; Es en estos procedimientos donde la MNIOm ha demostrado su utilidad en mejorar la extensi&#243;n de la resecci&#243;n&#44; a la vez que previene los d&#233;ficits neurol&#243;gicos postoperatorios&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la MNIOm se asocia frecuentemente con la cirug&#237;a cerebral o la raqu&#237;dea&#44; su uso se va expandiendo a muchos tipos de cirug&#237;a y especialidades quir&#250;rgicas&#44; como la cirug&#237;a cardiovascular&#44; la cirug&#237;a general y digestiva&#44; la traumatolog&#237;a y la otorrinolaringolog&#237;a&#46; Se emplea en cirug&#237;a de tiroides&#44; par&#243;tida&#44; endarterectom&#237;as carot&#237;deas&#44; abordaje abierto o m&#237;nimamente invasivo de aorta tor&#225;cica&#44; cadera&#44; etc&#46;&#44; como se detalla en el art&#237;culo especial de Aldana et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de la MNIOm es llevada a cabo por un equipo compuesto por neurofisi&#243;logos y t&#233;cnicos de neurofisiolog&#237;a que deben colaborar estrechamente con cirujanos&#44; enfermeras y anestesi&#243;logos&#46; La elaboraci&#243;n de consensos multidisciplinares&#44; como el que se ha realizado desde la Secci&#243;n de Neurociencia de la SEDAR junto con la Asociaci&#243;n de Monitorizaci&#243;n Intraquir&#250;rgica Neurofisiol&#243;gica Espa&#241;ola &#40;<a href="https://monitorizacionintraoperatoria.com/">https&#58;&#47;&#47;monitorizacionintraoperatoria&#46;com&#47;</a>&#41; y que se publica en este n&#250;mero de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; son muy importantes para facilitar la difusi&#243;n de protocolos que permitan orientar a aquellos equipos que se est&#225;n iniciando&#44; as&#237; como a los que no realizan estos procedimientos con suficiente frecuencia&#46; La formaci&#243;n continuada propiciada desde las sociedades cient&#237;ficas incrementa la seguridad de los pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de los aparatos de monitorizaci&#243;n con menor generaci&#243;n de artefactos hace que cada vez se utilice m&#225;s en quir&#243;fano&#44; ya que incrementa la seguridad del paciente&#44; aunque&#44; en bastantes casos&#44; falten a&#250;n estudios concluyentes acerca del impacto sobre los resultados cl&#237;nicos&#46; La tecnolog&#237;a y los accesorios van mejorando y permiten una mayor precisi&#243;n&#44; pero algunos registros requieren mejoras&#44; siendo adem&#225;s necesaria m&#225;s evidencia que defina la sensibilidad y especificidad de cada tipo de monitorizaci&#243;n en los diferentes procedimientos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un buen funcionamiento y consecuci&#243;n de resultados &#243;ptimos es fundamental el conocimiento del trabajo que realiza cada integrante del equipo por parte de todos los implicados en el procedimiento&#46; Es necesario un consenso en el plan de actuaci&#243;n e incrementar la confianza&#44; el respeto y la capacidad de compartir la informaci&#243;n mediante una comunicaci&#243;n eficaz&#44; colocando al paciente en el centro de nuestra atenci&#243;n&#46; El equipo de trabajo debe permitir tener conocimiento de los diferentes contextos y&#47;o acontecimientos que pueden alterar la calidad de las se&#241;ales registradas&#46; Tal como comentan Aldana et al&#46; en su documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la fiabilidad y la precisi&#243;n de la MNIOm ante cambios en la respuesta registrada pueden ser dif&#237;ciles de interpretar&#46; La comprensi&#243;n de las limitaciones y la evidencia que gu&#237;a su uso es&#44; por lo tanto&#44; de gran importancia&#46; Para interpretar apropiadamente los registros de la neuromonitorizaci&#243;n se requiere conocer los factores que pueden afectar los datos recogidos&#46; Existen maniobras con m&#225;s posibilidad de generar lesi&#243;n y hay que tomar precauciones para no provocar iatrogenia&#46; Cuando se evidencia una alteraci&#243;n de la se&#241;al registrada&#44; cada uno de los integrantes del equipo debe valorar si ha podido contribuir a la aparici&#243;n de esta alteraci&#243;n de la se&#241;al neurofisiol&#243;gica&#46; Evitar falsos positivos es igualmente misi&#243;n de todos los profesionales sanitarios que est&#225;n atendiendo a un determinado paciente en una intervenci&#243;n concreta&#44; bajo la coordinaci&#243;n del neurofisi&#243;logo&#46; Deber&#237;a existir una formaci&#243;n estructurada en monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica para cirujanos y anestesi&#243;logos para disminuir la generaci&#243;n de artefactos en los registros debidos a una determinada manipulaci&#243;n quir&#250;rgica o t&#233;cnica anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Cada paciente requiere que mantengamos sus &#171;constantes vitales&#187; dentro de un &#171;rango personalizado&#187;&#46; Tal como se menciona en el documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; cada vez se tiene m&#225;s evidencia de la variaci&#243;n interindividual en valores considerados est&#225;ndar&#44; como por ejemplo&#44; el l&#237;mite inferior de la autorregulaci&#243;n cerebral&#46; En ocasiones no existe un <span class="elsevierStyleItalic">standard of care&#44;</span> seguimos la evoluci&#243;n en el tiempo de cada paciente&#44; y la tendencia de su registro es lo que nos gu&#237;a&#46; Los registros neurofisiol&#243;gicos basales preoperatorios y postinducci&#243;n ayudan a conocer la gu&#237;a para cada paciente en concreto&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es que el avance tecnol&#243;gico permite la expansi&#243;n de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas m&#237;nimamente invasivas que favorecen la r&#225;pida recuperaci&#243;n postoperatoria&#44; pero que en determinados casos pueden incrementar la iatrogenia&#46; Un ejemplo son las microdiscectom&#237;as endosc&#243;picas que tienen una resoluci&#243;n parecida a las microdiscectom&#237;as en abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero en las que una exposici&#243;n anat&#243;mica reducida conlleva un mayor riesgo de lesi&#243;n a las estructuras nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de MNIOm se convierte en una ayuda imprescindible para el cirujano&#44; que muchas veces no tiene acceso visual a las ra&#237;ces nerviosas&#44; como ocurre en los nuevos abordajes percut&#225;neos&#44; y no es capaz de reconocer en tiempo real el da&#241;o directo o indirecto que puede provocar un d&#233;ficit postoperatorio&#46; Otro ejemplo lo tenemos en la cirug&#237;a de tiroides con asistencia rob&#243;tica y abordaje transaxilar&#44; en donde se ha encontrado una disminuci&#243;n en la latencia de los potenciales evocados en el vago en los abordajes tiroideos del lado derecho respecto al abordaje abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En las cirug&#237;as complejas de cadera de alto riesgo&#44; como las de duraci&#243;n prolongada&#44; en pacientes obesos m&#243;rbidos o con neuropat&#237;as preexistentes&#44; ser&#237;a recomendable realizarse una MNIOm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el contexto de cirug&#237;a p&#233;lvica en general y de cirug&#237;a de neoplasia rectal en particular&#44; la visualizaci&#243;n directa puede estar comprometida por diferentes causas y se corre un riesgo de lesi&#243;n&#44; por lo que se realiza MNIOm de los nervios del sistema nervioso aut&#243;nomo en determinados casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como ocurre en otras &#225;reas de la medicina&#44; la automatizaci&#243;n de los monitores y su simplificaci&#243;n permite que para algunas situaciones concretas estas t&#233;cnicas puedan ser utilizadas en el d&#237;a a d&#237;a sin la presencia del neurofisi&#243;logo en quir&#243;fano&#44; que puede atender de forma telem&#225;tica si es preciso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varias las preguntas que la anestesiolog&#237;a deber&#225; responder en un futuro inmediato&#58; &#191;podemos aceptar la aparici&#243;n de lesiones neurol&#243;gicas por posiciones quir&#250;rgicas como la litotom&#237;a o la ginecol&#243;gica&#63;&#44; &#191;se generalizar&#225;n las valoraciones preoperatorias en las poblaciones de mayor riesgo&#63;&#44; &#191;nos pedir&#225;n los pacientes sometidos a cirug&#237;as m&#237;nimamente invasivas&#44; de diferentes especialidades&#44; emplear t&#233;cnicas de MNIOm perioperatorias&#63; Probablemente estamos viviendo los inicios de un cambio progresivo en el incremento de la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica de nuestros pacientes&#46; Ajustar las indicaciones de uso seg&#250;n las diferentes enfermedades y caracter&#237;sticas de las lesiones es un proyecto de trabajo multidisciplinario muy necesario&#46; Art&#237;culos como los de Aldana et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> son de gran eficacia para introducirnos en el conocimiento de este entorno y en reconocer la importancia del trabajo consensuado en equipo&#46;</p></span>"
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