La artroscopia de cadera ha evolucionado en los últimos años tanto en los aspectos técnicos como en los niveles de evidencia científica. La historia clínica y la exploración física son sin duda los mecanismos más frecuentes y más fiables para el diagnóstico de patologías de cadera que pueden muchas de ellas ser resueltas por técnicas mínimamente invasivas como la artroscopia y la endoscopia. La evaluación tanto pre- como postoperatoria con cuestionarios específicos de cadera nos permiten objetivar los resultados de nuestra cirugía y ayudarnos en nuestro árbol de decisión al plantear los tratamientos más adecuados a nuestros pacientes.
Hip arthroscopy has progressed over the last few years, both in technical aspects and scientific evidence level. Clinical history and physical examination are without a doubt the most common and reliable tools for diagnosis of hip pathologies. Many of these pathologies can be resolved by minimally invasive surgery such as arthroscopy or endoscopy. The evaluation before and after surgery with hip-specific questionnaires allows us to objectify the outcomes of our surgeries, as well as helping us with our decision algorithm when it comes to planning the most appropriate treatment for our patients.
La artroscopia de cadera es una técnica quirúrgica descrita por Burman a principios del siglo XX pero que no ha sido hasta las dos últimas décadas cuando se ha mostrado un gran interés1 hacia ella.
El mayor conocimiento de la etiopatogenia de la cadera junto a un desarrollo provocado por las maniobras de la industria han facilitado que un gran número de cirujanos ortopédicos muestren un mayor interés por esta técnica2. Los procedimientos artroscópicos de cadera han propiciado la posibilidad de tratar de una forma menos invasiva patologías que solo eran accesibles por técnica abierta2. Con las diferentes patologías que afectan a la cadera, las indicaciones de esta técnica están en constante evolución, llegando no solo mediante artroscopia sino también con endoscopia de diferentes espacios de la cadera2–6. Pero para conocer las indicaciones y límites de la técnica artroscópica de cadera debemos valorar su utilidad y su nivel de evidencia.
El mayor uso de esta técnica ha propiciado un aumento del número de estudios publicados que nos ayuda a valorar estos niveles de evidencia científica. Si usamos el motor de búsqueda de bibliografía médica más utilizado en nuestro medio como es PubMed e introducimos los términos «hip arthroscopy», podemos observar cómo el número de publicaciones se ha disparado en la presente década (fig. 1). A pesar del incremento de estudios sobre todo en el último lustro, la diferencia es abismal respecto al número de publicaciones en relación con la rodilla. Si realizamos la misma valoración con «knee artrhoscopy», el número se multiplica por 5 y los podemos encontrar desde los inicios de la base de datos (fig. 2).
Este hecho debe tenerse muy en cuenta a la hora de valorar los grados de evidencia científica, como veremos más adelante, donde observaremos una falta de suficientes trabajos que corroboren muchos de los gestos quirúrgicos realizados en artroscopia de cadera, por el corto recorrido temporal de esta técnica.
La utilidad de la artroscopia de cadera debemos buscarla en las patologías intracapsulares de la cadera, tanto que afecten el espacio articular como extraarticular, así como la patología periarticular, que causan dolor, rigidez y alteraciones funcionales.
IndicacionesLa cirugía artroscópica de cadera es una técnica aceptada por el ámbito médico, pero el espectro de indicaciones está en aumento2 (tabla 1).
Causas de alteraciones en la cadera susceptibles de ser tratadas con técnica artroscópica
| Intracapsulares, intraarticulares, extraarticulares | Extracapsulares o periarticulares |
|---|---|
| Lesiones condrales u osteocondrales | Lesiones glúteo medio |
| Lesiones labrales | Subespinal |
| Lesiones ligamento redondo | |
| Cuerpos libres | SDTM (bursitis-trocanteritis-fascitis) |
| Infección | Glúteo profundo |
| Enfermedades sinoviales | |
| AFA | Cadera en resorte externo |
AFA: atrapamiento femoroacetabular; SDTM: síndrome doloroso del trocánter mayor. En sombreado a la izquierda las patologías que afectan tanto la porción intra- como extraarticular, ambas intracapsulares. A la derecha en sombreado oscuro las patologías que afectan el espacio periarticular.
Existen diferentes niveles de evidencia de la utilidad de esta técnica según la patología a tratar, aunque debemos tener en cuenta el corto bagaje de la artroscopia de cadera como se apuntaba anteriormente.
Choque femoroacetabularLas variantes anatómicas conocidas como deformidad en «pistol grip» fueron descritas hace más de medio siglo y fueron relacionadas con el favorecimiento de artrosis de cadera7,8. En 1936 Smith-Petersen9 reconocía la deformidad de la cabeza del fémur como causa de dolor y potencial causa de artrosis traumática, pero sin duda los trabajos de Ganz describiendo tanto el atrapamiento femoroacetabular (AFA) (o «femoroacetabular impingement»), los subtipos CAM y pincer, como su relación con la evolución artrósica, han sido los que más han contribuido al mayor aumento de las técnicas artroscópicas de cadera10,11. Este pinzamiento conlleva a lesiones del labrum o rodete acetabular junto a lesiones cartilaginosas que son las que pueden evolucionar a degeneración artrósica10–13.
Los pacientes con clínica de AFA con una evolución mínima de seis meses, sin respuesta al tratamiento conservador, sin una evidencia clara de artrosis y con unos estudios radiológicos con evidencias de anormalidades estructurales son los criterios más claros para el planteamiento de una corrección quirúrgica14.
Realizar una corrección simplemente de las lesiones labrales sin resolver la causa subyacente que la causó, como es el AFA nos aporta unas tasas del 29-54% de pacientes con dolor residual15–17. En cambio los resultados a medio plazo, entre 3 y 5 años, en series de pacientes operados por AFA han mostrado unas mejoras del dolor y de la función que han rondado del 68 al 96%13,18,19. Pero el riesgo de la degeneración artrósica y la evolución a una artrosis que obligue a una sustitución protésica es relativamente alto. En estas mismas series del 0 al 26% han requerido dicho tratamiento mediante prótesis. Por ello en diversos trabajos se ha definido el paciente de mayor riesgo de tener esta evolución y por tanto no ser el candidato ideal para la corrección del AFA. Dado que un gran número de artroscopias de cadera tienen el diagnóstico de AFA, consideramos que los pacientes mayores de 50 años con espacios inferiores a 2mm en su articulación mediante estudio radiológico, disminución del 50% de dicho espacio, los valores por debajo de 50 puntos en la escala de Harris, pacientes con una degeneración artrósica moderada o severa, lesiones avanzadas en resonancia magnética y larga evolución de su patología preoperatoria, son todos ellos factores predictivos negativos con tasas de baja tasa de función postoperatoria o dolor en los test de evaluación20.
Respecto a las diferencias con la cirugía abierta, más allá de las preferencias de cada cirujano, debe destacar la evidencia de una menor tasa de complicaciones en la cirugía artroscópica respecto la cirugía abierta (1,7 vs. 9,2%) o la cirugía combinada artroscópica más abierta (16%)21.
Es muy importante destacar que los estudios de revisión no recomiendan la realización de cirugía preventiva o profiláctica en el caso de detectar deformidades óseas en búsqueda de una posible evolución artrósica14. Se calcula que las deformidades femorales pueden estar presentes en un 10-15% de la población adulta general22. En poblaciones deportistas estas tasas aumentan de forma exponencial hasta tasas del 50%23–25.
Las revisiones sistemáticas muestran que el papel de la artroscopia de cadera en la presencia de AFA clínico muestra unos niveles de evidencia científica de tipo B según la clasificación de Wright, donde se concluye que es un método favorable pero con evidencia moderada, ya que los estudios publicados son de nivel de evidencia II o III26–28.
LabrumEl rodete acetabular o labrum representa una estructura anatómica que contribuye al sellado articular y jugar un papel importante en el mantenimiento de la estabilidad de la cadera2. La conservación del labrum se ha visto importante para el pronóstico de las caderas patológicas al asociarse a un menor riesgo para la evolución artrósica29,30. En el tratamiento del labrum, la cirugía artroscópica ha mostrado una menor tasa de morbilidad que la cirugía abierta2. Incluso se ha favorecido la sustitución mediante trasplante en los casos que su falta favorecía dolor e incluso inestabilidad articular31,32.
Los niveles de evidencia en el tratamiento de las lesiones labrales acetabulares se sitúan en un grado C, ya que los trabajos publicados son de nivel de evidencia IV, recomendando su eficacia26–28.
CartílagoEn las lesiones condrales, diferentes técnicas pueden ser realizadas a través de artroscopia. Condroabrasiones, microfracturas, mosaicoplastias, implantes de condrocitos, son indicaciones del abordaje poco invasivo que ofrece la artroscopia33.
PeritrocantéricoEl SDTM, o sus variantes como bursitis trocantérica, fascitis, trocanteritis, llegan a ser tratadas tras tratamientos menos agresivos y con unas tasas de éxito muy elevadas34,35. La patología del glúteo medio y la cadera en resorte conforman el resto de patologías que son tratados habitualmente en el área lateral de la cadera2,4. En este grupo los pacientes resistentes al tratamiento conservador y dolor incapacitante para las actividades de vida diaria son los candidatos para cirugía artroscópica2.
En patología peritrocantérica existen estudios de nivel de evidencia que permiten un grado de recomendación tipo C, de grado bajo, pero los resultados de dichas series muestran unos resultados excelentes2,34,35.
InfecciónLa utilidad de la cirugía en presencia de un foco séptico de la cadera parece fuera de toda duda. Respecto el abordaje más adecuado, algunos estudios muestran unos resultados mejores en pacientes operados mediante técnica artroscópica respecto cirugía abierta, con estancias más cortas, aunque ambas técnicas muestran resultados excelentes26–28,36,37. Los niveles de recomendación son favorables de tipo C.
Cuerpos libresEsta indicación es de las más aceptadas por la mayoría de los especialistas, y es además de nivel de recomendación favorable aunque tipo C porque los trabajos publicados son de nivel de evidencia IV. Los resultados clínicos de estos trabajos son excelentes38–40.
Indicaciones relativasEl papel de la artroscopia de cadera en caderas con un grado moderado de artrosis a pesar de diversos artículos publicados al respecto, no está recomendado abiertamente. Los estudios no concluyen un claro consenso y por tanto esta no debiera ser una indicación principal de la técnica2,33.
ExploraciónLa historia clínica y la exploración física son sin duda los elementos más precisos para poder diagnosticar una patología de cadera y plantear la utilidad de la técnica artroscópica. Básicamente la presencia de dolor, sus características temporales, ubicación topográfica (como el signo en «C»)41, relación con las áreas inguinales, trocantéricas, glúteas… Todo ello nos puede ir orientando del problema del paciente.
La exploración física de la cadera se puede sistematizar para realizar un diagnóstico rápido y sencillo de la mayor parte de las patologías del área (tabla 2).
FAI: femoroacetabular impingement
| Posición de exploración | Test a evaluar |
|---|---|
| Bipedestación | Asimetría |
| Alteración rotacional | |
| Cojera en la marcha | |
| Trendelenburg en la marcha | |
| Trendelenburg sobre una pierna | |
| Sedestación | Rotación interna y externa |
| Dolor lumbar | |
| Elevación de la pierna en extensión (Straight leg raise) | |
| Dolor trocánter | |
| Dolor fascia lata | |
| Supino | Balance articular (flexión/extensión/ABDucción/ADDucción) |
| Thompson | |
| Palpación espinas (avulsiones) | |
| Área anterolateral (meralgia) | |
| Signo FAI (FADDIR) | |
| FABER | |
| Subspine | |
| DEXRIT | |
| DIRI | |
| Test del borde posterior | |
| Test dinámico lateral | |
| Signo de pinzamiento isquiofemoral | |
| Test de Stinchfield | |
| Test distracción foveal | |
| Palpación espinas (avulsiones) | |
| Área anterolateral (meralgia) | |
| SDTM | |
| Isquion | |
| Lateral | Test TFL |
| Test glúteo medio | |
| Test glúteo mayor | |
| FADDIR/FABER | |
| Prono | Test de Craig (anterretroversión) |
| Test de Ely | |
| Palpación sacroiliaca |
DEXRIT: test dinámico de pinzamiento en rotación externa; DIRI: test de pinzamiento dinámico en rotación interna; FABER: flexión+abducción+rotación externa; FADDIR: flexión+adducción+rotación interna; SDTM: síndrome doloroso del trocánter mayor; TFL: tensor de la fascia lata.
La exploración se puede sistematizar en 5 partes; en bipedestación, sentado, decúbito supino, lateral y prono.
En bipedestación es importante evaluar las alteraciones de la marcha, posiciones antiálgicas, deficiencias de la musculatura abductora, acortamientos de una extremidad o un signo de Trendelenburg. Mantener por ejemplo elevada una extremidad en flexión de cadera y rodilla a 45° y 45°, observando una caída mayor de 2cm en la altura de la pelvis es signo de debilidad de la musculatura abductora42.
La exploración en sedestación es la más adecuada para evaluar el sistema neurovascular de las extremidades inferiores así como las rotaciones de la cadera43. La evaluación neurológica debe descartar lesiones lumbares que comporten síntomas en la región de la cadera que puedan confundir con diagnósticos de esta articulación44. La evaluación vascular debe incluir la presencia y simetría de los pulsos y valorar el retorno venoso. La evaluación de las rotaciones en sedestación bloquea la pelvis y debe objetivar un mínimo de 10° de rotación interna para permitir una función de la cadera normal. Un valor menor o asimétrico debe sugerirnos problemas articulares43,45–47.
En decúbito supino el balance articular debe ser primordial. Para la evaluación de la flexión (normal a 110°), debe realizarse una flexión bilateral para evitar la tracción de los isquiotibiales. Para la extensión ser realizará con la pierna contralateral en flexión, pudiendo evaluar el test de Thompson en ese momento45,48. La palpación de las inserciones musculares, las espinas y la región peritrocantérica pueden realizarse en este momento43,45. Es también en esta posición cuando evaluamos la maniobra combinada de flexión, aducción y rotación interna (FADDIR, fig. 3), que puede manifestar dolor en la región anterolateral del acetábulo, siendo conocida como el signo de AFA49. La flexión máxima en aducción neutra y rotación interna nos puede manifestar un pinzamiento subespinal43. Los test dinámicos deben buscar puntos de dolor en la rotación externa (acetábulo lateral), la cara posterior, originados tanto en el área acetabular posterior, como en el trocánter menor. El test de distracción foveal, con una tracción axial con 30° de abducción, nos sugiere una patología intraarticular43 (fig. 4). Otras maniobras dinámicas incluyen DEXRIT, maniobra de rotación externa, similar al FABER (flexión+abducción+rotación externa) pero asociando el movimiento global (fig. 5) y DIRI, o test dinámico de rotación interna (fig. 6). También en decúbito supino se puede realizar el test de Stinchfield, con extensión de la extremidad de forma completa a una altura de 30° contra la resistencia del explorador, generando de forma positiva dolor en la articulación de la cadera (fig. 7).
En decúbito lateral, sobre el lado no afectado, nos ofrece la posibilidad de realizar palpación directa en el área peritrocantérica y la posibilidad de testar la patología del tensor de la fascia lata (TFL, fig. 8), glúteo medio y glúteo mayor, incluso realizar los test dinámicos flexión+aducción+rotación interna (FADDIR) y flexión+abducción+rotación externa (FABER, fig. 9) en esta posición43,45.
En decúbito prono el acceso a la palpación de las articulaciones sacroilíacas nos permite evaluar el dolor localizado. Las rotaciones con la rodilla a 90° en el test de Craig permiten que calculemos el grado de retroversión (con rotación interna) o anteversión (rotación externa) que provoquemos45 (fig. 10). El test de Ely permitirá valorar el grado de contractura del recto femoral48 (fig. 11).
Los cuestionarios de valoración física específicos de cadera50–52 nos pueden ayudar a detectar síntomas iniciales de problemas de cadera, tales como dificultad para calzarnos, cortar las uñas de los pies, dar la vuelta en la cama, entrar o salir del coche…
ResultadosEn esencia el tratamiento de la patología de cadera busca restaurar la morfología anatómica y eliminar la situación de pinzamiento que pueda favorecer la evolución artrósica53–56. Pero el paciente busca la resolución de sus síntomas, sobre todo el dolor y sus actividades diarias57.
Valorar si las técnicas quirúrgicas que aplicamos para la resolución de los problemas de cadera es esencial para autoevaluar nuestro trabajo. Para ello nos podemos ayudar de elementos objetivos como las diferentes pruebas de imagen, pero todos realizamos una valoración clínica, donde el dolor, la rigidez y la función de la cadera tienen un valor esencial58. Para objetivar mejor estas valoraciones que en esencia son subjetivas, los cuestionarios de calidad de vida nos ofrecen unos instrumentos útiles y fáciles de usar. La falta de suficiente tiempo no nos permite en la mayoría de las ocasiones la realización de largos cuestionarios o baterías de ellos, y para poder evaluar los resultados se han propuesto diferentes test tanto generales como específicos para valorar la cirugía artroscópica de cadera50–52.
El estudio de revisión de Thorborg refleja que los cuestionarios HOS y los iHOT33 son los que muestran mayor seguimiento y utilidad para la patología no quirúrgica o la que requiere tratamiento quirúrgico artroscópico59.
Dichos cuestionarios diseñados y validados en inglés, utilizados ampliamente en los trabajos a nivel mundial, han sido traducidos y validados en español, por miembros de la Asociación Española de Artroscopia50,52. Su uso práctico, sencillo, autorrellenados por los pacientes y el uso de nuevos soportes informáticos nos permiten manejar esta información sin socavar tiempo en nuestras consultas. El conocimiento de la batería de preguntas nos ayuda a historiar de una forma mucho más dirigida y aumentar la potencia de nuestro diagnóstico clínico. El uso de estos test no solo nos será de utilidad en la evaluación de resultados sino que también nos permite valorar el estado preoperatorio y nos ayudará en nuestra toma de decisiones.
Es por ello que no basta con una evaluación clínica o radiológica, necesitamos poder medir nuestros resultados con herramientas validadas y nuestro entorno idiomático para poder comparar los resultados de forma internacional.
En resumen, podemos concluir que el diagnóstico clínico con la exploración física nos dará muy frecuentemente un diagnóstico o por lo menos una aproximación importante a los problemas de cadera. Las pruebas complementarias nos permitirán abordar un tratamiento más efectivo que deberá medirse de forma más objetiva con los cuestionarios clínicos específicos como el HOS o el iHOT-33.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
