La articulación escapulotorácica y la acromioclavicular (AC) están íntimamente interrelacionadas formando el complejo suspensorio del hombro. Por lo tanto, las luxaciones AC de cualquier grado pueden afectar al ritmo escapular y a su biomecánica.
En este artículo se revisa el concepto de disquinesis, cuáles son los criterios para su evaluación y las diferentes clasificaciones.
Además, se profundiza en la relación entre la luxación AC y la disquinesis. Los aspectos anatómicos, la presencia aumentada de la disquinesis en el contexto de las diferentes lesiones de la AC y las hipótesis sobre sus causas. Finalmente se comentan los resultados del tratamiento conservador y quirúrgico en el contexto de la luxación AC grado 3 en cuanto a la disquinesis.
The scapulothoracic and acromioclavicular (AC) joints are inter-related to form the shoulder suspensory complex. Therefore, patients with any kind of AC dislocation may present with biomechanical scapular alterations and suffer scapular dyskinesis.
In the present article, the concept of dyskinesis is reviewed, as well as the evaluation criteria and the different types of classifications.
The relationship between acromioclavicular joint dislocation and dyskinesis is also assessed. The anatomic aspects, the increased presence of dyskinesis within the different kind of AC injuries and their causative hypothesis are also reviewed. Finally, the results of the rehabilitation program and the surgical treatment for type III AC dislocations are reviewed in relation to dyskinesis.
Recientemente ha aumentado el interés del papel de la disfunción escapulotorácica (ET) en diferentes procesos patológicos del hombro, como la luxación acromioclavicular (LAC)1,2.
Dado que la articulación ET y la acromioclavicular (AC) están interrelacionadas formando el complejo suspensorio del hombro, es lógico pensar que las enfermedades de la AC generen alteraciones a nivel de la ET. Por tanto, ante un paciente que presenta una afección AC es importante evaluar la región posterior del hombro para objetivar si existe o no disquinesis.
La disquinesis escapular parece ser una respuesta inespecífica a alteraciones o afección alrededor del hombro, ya que no existe un patrón de disquinesis asociado con un diagnóstico específico. Además, se pueden encontrar alteraciones del ritmo escapular en pacientes asintomáticos.
Existen otras afecciones descritas en la literatura asociadas a la disquinesis además de la LAC. Estas son el síndrome de pellizcamiento (impingement) subacromial3, el pellizcamiento interno4, la cervicalgia y el latigazo cervical5, el hombro de lanzador6, el síndrome de la escápula Scapular malposition, Inferior medial border prominence, Coracoid pain and malposition, Dyskinesis of scapular movement (SICK6), el hombro del nadador7 y el síndrome del hombro del tenista8, entre otros.
Por lo tanto, es importante conocer aquellas afecciones que generan disquinesis de forma asociada para poder sospecharla y tratarla adecuadamente. Y, en presencia de cualquiera de ellas, explorar la región posterior del hombro de estos pacientes y su ritmo escapular.
No es bien conocido si la disquinesis es patológica o no, pero sí se sabe que su tratamiento conservador mediante rehabilitación, con ejercicios específicos, mejora la sintomatología de las diferentes afecciones asociadas1,9.
En este artículo se resumen los principales aspectos vinculados a la disquinesis y su asociación con la LAC.
ConceptoCuando se habla de disfunción ET se hace referencia a la alteración de la posición o del movimiento normal de la escápula durante los movimientos escapulohumerales y escapulotorácicos.
Se denomina disquinesis aludiendo al prefijo dis- (alteración de) y a kinesis (movimiento). El término disquinesia se usa comúnmente como sinónimo de disquinesis, pero se trata de 2 palabras que se refieren a conceptos parecidos pero diferentes, según el comité de expertos en disquinesis10.
Según Kibler10–12 el término disquinesia se aplica cuando se trata de movimientos activos anormales mediados por factores controlados neurológicamente, como en la «disquinesia tardía». Esta enfermedad es un fenómeno de movimientos involuntarios repetitivos en diferentes regiones anatómicas asociado a uso de fármacos neurolépticos.
Puesto que hay muchas otras causas que alteran la posición y movimiento de la escápula, sería más correcto aplicar el término disquinesis.
EvaluaciónExisten varios métodos de exploración para la disquinesis escapular en general, pero desde el Consenso de disquinesis escapular de 200910 se decidió que los más sensibles y específicos eran la observación del ritmo escapular y 2 test de corrección manual, que están dirigidos a otras afecciones diferentes de la LAC.
La observación se puede realizar en estático (fig. 1A) y en dinámico (fig. 1B y C).
Aunque en diferentes artículos usan la evaluación estática1,2,13, dado que la disquinesis es una entidad dinámica, en nuestra opinión es aconsejable evaluar la cadena ET desde posterior y en movimiento.
En nuestra práctica clínica se observa la cara medial de la escápula mientras el paciente realiza flexión anterior de los brazos (0°-180°) sin carga. Se solicita al paciente que realice este movimiento como mínimo 3 veces para poder objetivar si existe alguna desviación en el borde medial de la escápula, y en tal caso consideramos el test como positivo (fig. 1B y C).
Test de corrección manual14-17Los test de corrección manual definidos como útiles en el consenso son el Test de asistencia escapular16 y el Test de retracción/reposicionamiento escapular15.
Ambos están dirigidos a la afección por pellizcamiento subacromial y consisten en valorar si la sintomatología típica de pellizcamiento mejora cuando se ayuda a la escápula a elevar el hombro (Test de asistencia escapular) o reposicionando la escápula al hacer el test de provocación de impingement de empty can (Test de retracción/reposicionamiento escapular).
ClasificaciónExisten diferentes clasificaciones para la disquinesis escapular. La clasificación más utilizada hasta ahora había sido la descrita por el Dr. Kibler10 que, observando la parte medial de la escápula, diferenciaba 4 tipos según el tipo de protrusión medial de la escápula:
Tipo I: cuando el ángulo ínfero medial de la escápula protruye al elevar los brazos. Se asocia a una excesiva inclinación anterior de la escápula.
Tipo II: cuando protruye el borde medial de la escápula. Se asocia a excesiva rotación interna escapular.
Tipo III: cuando existe una elevación excesiva del borde superior de la escápula. Se asocia con migración proximal de la escápula.
Tipo IV: normal, movimiento simétrico escapular sin protrusión.
Dado que esta clasificación tiene una alta variabilidad inter e intraobservador17 se ha considerado poco útil y ya no se usa.
Ahora se ha consensuado el uso de un método más simple de clasificación que se basa en la presencia sí/no de disquinesis escapular. Esta clasificación más simple ha sido evaluada por Uhl18, demostrando que el método sí/no aumentaba la sensibilidad inter e intraobservador (76%) y el valor predictivo positivo (74%) en relación con la clasificación en 4 tipos de Kibler. Pese a tener una especificidad del 30% se consensuó que el método sí/no considera asimetrías multiplanares y es la mejor técnica de screening hasta el momento.
Luxación acromioclavicular y disquinesisLos movimientos y posición normales de la escápula son de alta complejidad, ya que intervienen múltiples estabilizadores estáticos y dinámicos, además de varias articulaciones, incluida la AC. Recientemente ha aumentado el interés por su cinemática y biomecánica tridimensional19. Concretamente por la íntima relación entre la clavícula y la escápula a través de su acromion.
Conocer en profundidad la anatomía y ritmo escapular es de gran importancia para poder identificar alteraciones patológicas en los patrones de movimiento.
En cuanto a las estructuras capsuloligamentosas de la articulación AC es importante destacar que no solo controlan la traslación horizontal y vertical de la clavícula distal, sino que también tienen un papel importante en la rotación20.
A pesar de que la clavícula rota superiormente unos 40°-50° durante la elevación completa del hombro, la AC lo hace únicamente unos 5°-8°. Esto se debe al movimiento sincrónico escapuloclavicular. Cuando la clavícula rota superiormente, la escápula lo hace inferiormente, reduciendo así el movimiento de la propia AC. Este sincronismo se coordina por los ligamentos coracoclaviculares15. El ligamento AC funciona restringiendo el desplazamiento posterior y la rotación posterior de la clavícula, el ligamento conoide restringe la rotación anterior y superior de la clavícula, y el ligamento trapezoide limita la compresión axial20.
Está demostrado que la sección de estos ligamentos de forma secuencial genera alteraciones de la cinética escapuloclavicular al elevar el brazo en el plano sagital20.
La sección del ligamento AC provoca aumento de la retracción clavicular. Si además se secciona el ligamento trapezoide aumenta la rotación interna escapular, y si se añade la sección del ligamento conoide aumenta tanto la rotación interna escapular como la retracción clavicular debido a la pérdida del sincronismo escapuloclavicular. Por tanto, el ligamento conoide controla la inclinación posterior escapular y la rotación posterior clavicular15 (fig. 2A-C).
A. Modelo de articulación AC en la que se ha seccionado el ligamento acromioclavicular, provocando aumento de la retracción clavicular (flecha negra). Como el ligamento trapezoide está intacto, la rotación escapular no varía, pero aumenta la retracción escapular. B. Modelo de articulación AC en la que se ha seccionado además del ligamento acromioclavicular, el ligamento trapezoide, provocando aumento de la rotación interna escapular (flecha negra). La clavícula protruye debido a la fuerza del ligamento conoide (flecha blanca). C. Modelo de articulación AC en la que se han seccionado los ligamentos acromioclavicular, trapezoide y conoide, provocando aumento de la rotación interna escapular y de la retracción clavicular (flechas negras).
En este mismo estudio se confirmó que hasta lesiones de bajo grado de la articulación AC provocan disquinesis por este motivo15, tanto en agudo como en crónico.
En aquellos pacientes que sufren una luxacion crónica de la AC grado 3 está demostrado que la presencia de disquinesis está aumentada, existiendo hasta en el 70,6% de los pacientes2. Además, en comparación con aquellos pacientes que no sufrían disquinesis, los que sí la sufrían tenían peores resultados funcionales, tanto objetivos como subjetivos medidos con los test de Constant y de SST2. Dado que el patrón dominante de disquinesis en este estudio era del tipo i de Kibler (70,8%) se atribuía la causa de la gran asociación entre ambas alteraciones a la falta de flexibilidad del pectoral mayor y menor, además de la debilidad del trapecio inferior y del serrato anterior2 (fig. 3).
En otro estudio en el que también se ha demostrado que hay una gran asociación entre las lesiones AC, tanto por inestabilidad como por artrosis, con la disquinesis escapular se atribuye la causa a la interrupción de la progresión normal del centro instantáneo de rotación escapular del borde medial de la escápula hacia la articulación AC, perdiéndose el fulcro estable del hombro21.
Otras posibles causas que justifican la presencia de disquinesis en pacientes con luxación de la AC, sobre todo en agudo, es que el propio dolor que genera la lesión altera el ritmo escapular como mecanismo antiálgico o compensador1.
Tanto el dolor del hombro como las alteraciones en la musculatura, tanto por rigidez como por debilidad, pueden ser tratadas mediante tratamiento rehabilitador, mientras que la integridad de la articulación y sus ligamentos solo puede ser restaurada de forma quirúrgica.
En el único estudio que existe sobre el tratamiento conservador mediante rehabilitación en el contexto de la luxación crónica AC grado iii, demuestra que este es efectivo en el 87% de los pacientes1. El protocolo utilizado consiguió esta mejoría en 6 semanas; de hecho, en aquellos pacientes que no habían mejorado de la sintomatología en este periodo de tiempo los autores no recomendaban continuar con el tratamiento conservador basándose en que en su estudio los resultados no mejoraban ni a los 6 meses ni al año.
Aquellos pacientes que no mejoraban de la disquinesis (13%) tenían peores puntuaciones funcionales, tanto objetivas como subjetivas en los test de Constant y de Subjective Shoulder Value. Esta falta de mejoría se atribuía a la incapacidad de los ejercicios de rehabilitación para controlar la propia luxación, ya que la alteración de la anatomía generaría una alteración cinemática por sí misma, por lo que recomiendan que a las 6 semanas se reevalúe al paciente en rehabilitación, y si no ha mejorado se le proponga la cirugía para restablecer la integridad de la articulación1.
Es importante destacar que el citado tratamiento conservador fue también efectivo en pacientes con inestabilidades horizontales, por lo que quizá sea más útil la respuesta a la rehabilitación de la disquinesis a la hora de decidir la indicación quirúrgica que la estabilidad horizontal, como se ha propuesto actualmente mediante radiografías dinámicas de estrés22.
En cuanto al tratamiento quirúrgico de las luxaciones AC grado iii está demostrado que los pacientes que son operados tienen una presencia de disquinesis significativamente menor (11,7%) que los no operados (70,6%)13. En este artículo los autores atribuyen la poca presencia de disquinesis a los buenos resultados quirúrgicos y funcionales. En el test de Constant obtuvieron resultados de 95,7 comparado con 96,2 del hombro no lesionado.
El tratamiento quirúrgico obtuvo mejores valores en el test de Constant que el tratamiento conservador del estudio de Gumina2. En el grupo que sufría disquinesis los pacientes operados tenían un Constant de 94,5 comparado con el 75 de los pacientes tratados con rehabilitación de dicho estudio. Además, en el grupo que no sufría disquinesis los intervenidos tenían un 95,9 comparado con 88.
Estos resultados eran superponibles a los del Simple Shoulder Test.
Por todo ello, concluyen que la disquinesis es una consecuencia y no la causa de un hombro con la funcionalidad comprometida por culpa de una lesión; esto está en consonancia con lo publicado por Kibler y McCullen23, que sugieren que la disquinesis es una respuesta no específica a una disfunción del hombro que con el tiempo aumenta en déficit funcional asociado a la lesión del hombro.
ConclusionesLa disquinesis escapular es una entidad que está cobrando mucho interés por su importancia funcional y su implicación en los resultados funcionales de la patología del hombro.
En el contexto de la LAC se presenta de forma muy frecuente en todos sus grados por su íntima relación anatómica.
Pensar en el ritmo escapular, saberlo evaluar y tratar, es de gran ayuda para el abordaje completo de la enfermedad del paciente con inestabilidad AC.
En concreto, en la luxación AC grado iii crónica aquellos pacientes que tienen disquinesis tienen peores resultados funcionales.
El tratamiento conservador mediante fisioterapia es muy útil y mejora mucho la sintomatología y los resultados funcionales. Aquellos pacientes que no responden a fisioterapia de la disquinesis a las 6 semanas tienen mal pronóstico y podrían ser considerados para cirugía.
El tratamiento quirúrgico de este tipo de luxaciones hace que disminuya la presencia de disquinesis, y que aquellos que no la sufren tengan mejor pronóstico funcional.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A nuestro padre, el Dr. Emilio López-Vidriero Abelló, por enseñarnos a disfrutar y aprender de la investigación y la ciencia. Al equipo médico del Masters de Tenis 1000 de Madrid.
