No hay suficiente evidencia para recomendar una técnica determinada para el tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular. Apenas existen estudios en la literatura que evalúen programas de rehabilitación posquirúrgica de la luxación acromioclavicular, si bien hay datos suficientes para realizar determinadas recomendaciones.
El tiempo de inmovilización depende de los tiempos de curación del tejido en función de la cirugía practicada. En general, se debe proteger la articulación las primeras 3-6 semanas para permitir el proceso biológico de curación. La movilización activa se inicia a las 6-8 semanas, posponiendo las actividades resistidas a las 12 semanas.
Tras retirar la inmovilización, el paciente puede comenzar con ejercicios pasivos asistidos de rango de movilidad. Se debe tener precaución con la rotación interna por detrás de la espalda, la aducción cruzando el brazo y los últimos grados de flexión anterior. Tras las 6 semanas, se pueden añadir ejercicios activos con soporte del miembro en una mesa o pared.
Se ha relacionado la discinesia escapular con las luxaciones acromioclaviculares. Por este motivo, en fases iniciales (6 a 8 semanas tras la cirugía) se recomiendan ejercicios escapulares en cadena cerrada con la mano fijada en la pared o mesa. Los ejercicios de potenciación isotónica pueden comenzarse tras 12 semanas, con resistencia mediante elástico o polea. Los ejercicios en cadena cinética abierta como los de Blackburn producen estrés en la articulación acromioclavicular y se deben dejar para una fase avanzada del tratamiento.
There is not enough evidence to recommend a particular surgical technique for the surgical treatment of acromioclavicular joint dislocations. There is a lack of studies in the literature evaluating rehabilitation programs to treat post-operative acromioclavicular dislocations, although enough data can be found to make some recommendations.
Length of immobilisation depends on tissue healing time frames of the surgical procedure. In general, the joint must be protected for the first 3 to 6 weeks to allow the biological healing process. Active range of motion is initiated at 6 to 8 weeks, with resistance strength activities withheld for 12 weeks.
When the brace is removed, the patient can start with passive assisted range of motion exercises. Caution must be used with internal rotation behind the back, cross-body adduction, and end range forward elevation. After 6 weeks, active exercises can be added with support of the limb on a table or wall.
Scapular dyskinesia has been related to acromioclavicular dislocation. For this purpose, closed chain scapular exercises with the hand fixed to a wall or table are recommended in early stages (6 to 8 weeks after surgery). Isotonic strength exercise can be started after 12 weeks, with tubing or cable resistance. Open chain exercises, like Blackburn's, produce stress in the acromioclavicular joint and should be left for an advanced phase of treatment.
La mayoría de las lesiones a nivel de la articulación acromioclavicular se van a tratar de forma conservadora. Se han descrito numerosas técnicas para el tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular, aunque no hay evidencia científica suficiente para recomendar una técnica concreta1. En cuanto a la rehabilitación posquirúrgica de la luxación acromioclavicular, apenas hay estudios que evalúen programas concretos2–4. En nuestra revisión no hemos encontrado ninguna propuesta de tratamiento integral validada, siendo la mayoría de los datos disponibles recomendaciones de los autores sin aportar una justificación. La ausencia de estudios no permite comparar protocolos de tratamiento. Sin embargo, sí hay datos que nos pueden orientar en cuanto a los plazos de reparación de los tejidos y los programas de potenciación más adecuados para recuperar la funcionalidad del hombro limitando al máximo el riesgo de fracaso de la técnica aplicada.
Exponemos en el presente artículo una propuesta de tratamiento rehabilitador para su aplicación tras la intervención de la luxación acromioclavicular. Hemos destacado las pautas más relevantes y hemos sido conservadores con los plazos para que sea aplicable independientemente de la técnica quirúrgica utilizada.
Entrenamiento preparatorioAntes de la intervención se debe instruir en el manejo de la ortesis que vaya a ser utilizada, así como aprender una serie de ejercicios sencillos que el paciente realizará durante la fase de inmovilización. Es recomendable instruir en la realización de ejercicios en mano, muñeca y codo5.
InmovilizaciónLos plazos en el proceso rehabilitador van a estar determinados por el tipo de intervención quirúrgica que se lleve a cabo. Para determinar el tiempo de inmovilización y limitación de actividades se deben tomar en cuenta los tiempos de curación de los tejidos en función de la intervención realizada. Hay homogeneidad entre los diferentes autores en cuanto a limitar la movilidad activa libre en bipedestación hasta la estabilidad biológica de la reconstrucción6. En general se debe proteger la articulación como mínimo durante las primeras 3-6 semanas para dejar curar a los ligamentos y/o plastia6,7. Esto puede ser suficiente tras una reparación aguda, pero en reparaciones crónicas con lesiones amplias de tejido (p. ej. tipo V) puede ser necesario limitar la movilización activa entre las 6 y las 12 semanas6.
En las lesiones agudas donde se realiza una estabilización temporal, se recomienda limitar la movilidad del hombro hasta la retirada del material. Esto se realiza a las 6-8 semanas6 en el caso de agujas o el tornillo de Bosworth, siendo hasta los 3 meses en la retirada de una placa gancho8. Hay que tener en cuenta que durante la flexión anterior o abducción del hombro la clavícula rota en el plano coronal. Si utilizamos una técnica con inmovilización coracoclavicular rígida como el tornillo de Bosworth, hay que tener en cuenta la limitación en la flexión del hombro que no debe superar los 90° dado que el tornillo se puede aflojar o romper6,7.
Las reconstrucciones anatómicas con aloinjerto o autoinjerto se han popularizado recientemente7. Rodeo et al.9 estudiaron la resistencia al arrancamiento de un injerto autólogo transóseo en un modelo canino. La resistencia biomecánica era progresivamente mayor con el paso de las semanas. A las 12 semanas el arrancamiento se producía en la parte media del tendón indicando una adecuada curación en la unión hueso-tendón. Los autores de este estudio recomiendan la protección del ligamento durante 8 semanas tras la reconstrucción.
Debemos tener en cuenta que la articulación acromioclavicular es la única articulación que une la extremidad superior al tórax y que la gravedad genera un estrés continuo sobre los ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares. En este sentido hay partidarios de una inmovilización con sling simple7 o con una ortesis de plataforma5 que descargue el peso del miembro superior, reduciendo al mínimo la tensión sobre la reparación quirúrgica.
No hay tanto acuerdo en cuanto al tiempo de inmovilización recomendado. Este ha variado enormemente según autores desde la no inmovilización recomendada para la fijación con placa gancho10,11 hasta las 6-8 semanas en una ortesis tipo plataforma sugerida por Cote para las reconstrucciones anatómicas con injerto5. En nuestra opinión en todos los casos es aconsejable realizar una inmovilización estricta durante las primeras 3 semanas. Los pacientes permanecerían con la ortesis durante todo el tiempo, exceptuando los momentos dedicados al aseo personal y a los ejercicios prescritos de movilización de mano, muñeca y codo. Desaconsejamos los ejercicios clásicos tipo péndulo que se prescriben tras cirugías de hombro porque ponen tensión sobre los ligamentos coracoclaviculares debido al peso del miembro superior.
En casos seleccionados puede estar indicada la movilización precoz, pudiendo iniciarse a los 7-10 días movilizaciones pasivas suaves asistidas por un fisioterapeuta en decúbito supino por debajo de 90° de elevación6.
Técnicas con efecto analgésicoEn las fases iniciales la inmovilización y la crioterapia domiciliaria en forma de hielo local en el hombro van a contribuir a la analgesia proporcionada por la medicación. En la fase de tratamiento rehabilitador, la cinesiterapia y las técnicas manuales descontracturantes ayudan en el control del dolor. Se pueden añadir técnicas de electroterapia que han demostrado su validez cuando hay dolor subacromial añadido, teniendo en cuenta sus limitaciones en función del material utilizado en la cirugía. La combinación de US y TENS12 o la aplicación de láser de alta intensidad13 son útiles en la mejoría del dolor.
Recuperar el rango de movilidadUna vez iniciada la retirada de la ortesis se aconseja remitir al paciente a un servicio de rehabilitación para iniciar el tratamiento. A partir de las 3-4 semanas, se recomienda comenzar con movilizaciones pasivas en decúbito supino en todos los planos de movilidad del hombro para recuperar el rango normal. Las movilizaciones pasivas limitan la activación muscular del hombro14 y las cargas extrínsecas sobre la articulación15. Pueden ser autoasistidas o asistidas por un fisioterapeuta. No conocemos la existencia de estudios que determinen la conveniencia de una de las dos opciones.
Posteriormente se pueden añadir ejercicios activos con el mismo objetivo, iniciando los mismos a partir de las 6-8 semanas7. Los ejercicios realizados en cadena cinética cerrada (aquellos donde la parte distal del miembro está fija) con soporte del miembro superior protegen más la articulación y activan menos la musculatura que los realizados sin apoyo15. Se recomienda comenzar con ejercicios activos en la superficie plana de una mesa, pudiendo aumentar progresivamente la inclinación del plano de la misma (fig. 1). En esta evolución se puede terminar realizando «deslizamientos en pared» donde además se consigue la activación del serrato anterior, del tronco y del manguito de los rotadores2,3,16 (fig. 1). En esta fase se pueden añadir ejercicios autoasistidos de flexión en decúbito supino y automovilizaciones asistidas con poleas con el objetivo de ganar rango de flexión. Estos ejercicios se aconsejan como paso previo a los movimientos activos libres en cadena abierta.
Ejercicios activos libres con soporte del miembro superior. Deslizamiento sobre mesa plana A) y sobre plano inclinado B). En el deslizamiento en pared partimos de la posición de inicio en flexión C1) y realizamos una extensión de cadera y tronco junto con el deslizamiento del miembro superior para alcanzar la posición final C2). Fuente: Kibler et al.2, Burkhart et al.3 y Hardwick et al.16.
Se debe tener especial precaución en los movimientos que pueden producir estrés sobre la articulación acromioclavicular. Estos son la rotación interna por detrás de la espalda, la aducción cruzando el brazo y los últimos grados de flexión anterior5. Estos movimientos se deben trabajar con precaución prestando atención al umbral de dolor del paciente.
Si disponemos de piscina de tratamiento y no hay contraindicaciones, los ejercicios activos con velocidades lentas conllevan una mayor descarga sobre la articulación con una menor activación muscular17.
Es habitual recuperar una movilidad funcional con limitación para la rotación interna por detrás de la espalda, que parece estar más relacionada con la mecánica de la articulación acromioclavicular. Por este motivo no suelen ser prioritarios los estiramientos capsulares del hombro5. En la presencia de discinesis sí se recomiendan los estiramientos del pectoral menor y la cápsula posteroinferior2,3.
Ejercicios escapulares en cadena cerradaLas luxaciones acromioclaviculares asocian con elevada frecuencia una discinesis escapular2,18, la cual se trata en otro artículo del presente monográfico. Los ejercicios escapulares van a ser fundamentales para corregir estas alteraciones y proporcionar estabilidad dinámica a la articulación acromioclavicular2–4.
A partir de las 6-8 semanas podemos iniciar ejercicios de «reloj escapular» para mejorar la capacidad de los músculos estabilizadores y el control escapular sin sobrecargar la articulación acromioclavicular2,4,15 (fig. 2). Con la mano apoyada en una superficie eliminando el peso del miembro superior realizamos movimientos de elevación y depresión de la escápula (las 12 y las 6 del reloj), así como retracción y protracción escapular (a las 9 y a las 3 del reloj).
Reloj escapular. Con la mano apoyada en una superficie eliminando el peso del miembro superior, realizamos movimientos de elevación A) y depresión B) de la escápula (a las 12 y las 6 del reloj), así como retracción C) y protracción D) escapular (a las 9 y a las 3 del reloj). Fuente: Kibler et al.2, Burkhart et al.3 y Carbone et al.4.
A estos se pueden añadir ejercicios de control escapular en cadena cerrada frente al espejo. Con la mano apoyada realizaremos los movimientos de protracción, retracción, elevación y retracción, depresión y retracción, rotación interna y elevación y rotación externa y depresión (fig. 3).
Ejercicios isométricos e isotónicos
Entendemos un ejercicio isotónico como aquel que se realiza con una tensión constante durante el recorrido de la contracción muscular, como el ejercicio de pesas clásico realizado en un gimnasio. Debemos posponer los ejercicios isotónicos hasta la reparación de los tejidos intervenidos para asegurarnos una buena tolerancia a la carga repetitiva sobre la articulación. Entre las 6 y las 12 semanas se pueden iniciar ejercicios activos libres en cadena abierta, posponiendo el entrenamiento con resistencias a las 12 semanas6,9.
Al principio se pueden realizar ejercicios sencillos en cadena abierta que estimulan la activación de cadenas cinéticas del miembro inferior, tronco y escápula3,20 como son «el cortacésped» y «el robo»2,19 (fig. 4). Se puede continuar con «isométricos de remo bajo» que se ha mostrado como un ejercicio seguro que estimula la extensión de tronco, retracción escapular y extensión de hombro2–4,19 (fig. 4).
Ejercicios iniciales en la fase de potenciación isotónica. A) Isométricos de remo bajo: nos colocamos de espaldas a una superficie fija y realizamos una extensión de hombro y tronco con retracción y depresión de escápula. B) El cortacésped: comenzamos el ejercicio en flexión y rotación de tronco hacia el lado contralateral con la mano a la altura de la rótula. B1). Realizamos una rotación y extensión de tronco hasta la vertical mientras llevamos la escápula a retracción con el codo flexionado. C) El robo: comenzamos el ejercicio en flexión anterior de tronco y los brazos hacia adelante C1). Llevamos el tronco y las piernas a extensión mientras realizamos una retracción bilateral de escápulas con los codos en flexión y hombros en rotación externa C2). Fuente: Kibler et al.2, Burkhart et al.3, Carbone et al.4 y Kibler et al.19.
Si la tolerancia es buena, podemos añadir ejercicios resistidos de remo con polea o resistencia elástica con Theraband en diferentes posiciones, además de flexiones en sedestación (fig. 5).
Ejercicios isotónicos resistidos con polea. A) Remo: sujetamos la resistencia con los brazos en extensión A1) y tiramos de la resistencia flexionando los codos cerca del tronco y con extensión de hombros llevando las escápulas hacia la línea media A2). B) Remo en extensión: partiendo de la posición de inicio B1) realizamos una extensión de hombros con codos en extensión, llevando las escápulas a la línea media B2). C) Flexiones en sedestación. Iniciamos ejercitando la retracción y elevación escapular C1) para después realizar una retracción y depresión escapular mientras nos propulsamos con los miembros superiores C2).
Debido a que todos los músculos del manguito se originan en la escápula se aconseja conseguir un patrón normal de movilidad escapulotorácica antes de añadir ejercicios del manguito de los rotadores20. Por otro lado, los ejercicios con peso en cadena abierta producen un brazo de palanca que aumenta el estrés sobre la articulación acromioclavicular5. Los ejercicios de Blackburn (ejercicios en I, en T y en Y) consiguen altos niveles de actividad muscular en trapecio medio e inferior21–23 pero también activan de forma importante el supraespinoso24 y provocan un amplio brazo de palanca. Por estos motivos se recomienda realizarlos en fases avanzadas del tratamiento (fig. 6).
Ejercicios de Blackburn. A) La posición de inicio para los tres ejercicios es en decúbito prono con el hombro en 90° de flexión con el codo extendido. B) Ejercicio en I latina. Realizamos una extensión de hombro con el codo en máxima extensión. C) Ejercicio en T. Realizamos una extensión de hombro perpendicular al eje del cuerpo en rotación externa máxima. D) Ejercicio en Y. Realizamos una extensión en 125° en rotación externa máxima del hombro. Fuente: Cools et al.21, Decker et al.22 y Ekstrom et al.23.
En la última fase de entrenamiento es aconsejable elaborar programas específicos orientados a la actividad del paciente, ya sea un deporte o una profesión concreta. Esto se realiza mediante entrenamientos combinados más complejos con el uso de cadenas cinéticas que integran los movimientos del tronco y los miembros inferiores.
La vuelta a la actividad laboral o deportiva depende de la recuperación de un rango de movilidad funcional y una musculatura adecuada7. Se permite iniciar un trote suave a partir de las 12 semanas y la reiniciación de deportes como la natación o lanzamiento a los 6 meses25. Una recuperación óptima de la fuerza en un atleta o un trabajador con alta demanda física conlleva un periodo de recuperación de 9 a 12 meses6.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
