Pese a que las lesiones acromioclaviculares grado iii son muy frecuentes, el tratamiento adecuado sigue estando en debate debido a la falta de consenso sobre el manejo más adecuado. El propósito de este artículo es defender que, en función de la evidencia científica existente, el tratamiento conservador puede ser considerado como la opción más adecuada, dados sus buenos resultados y su baja tasa de complicaciones.
Despite being a common injury, the treatment of grade iii acromioclavicular joint dislocation remains subject to debate, because there is a lack of consensus regarding its optimal management. The purpose of this article is to defend, based on the existing scientific evidence, the conservative treatment as the most adequate option due to the good results obtained and the low complication rate.
No existe un consenso general sobre cuál es el tratamiento más adecuado para el manejo de las lesiones acromioclaviculares gradoiii1,2. El objetivo del tratamiento de estas lesiones es obtener un hombro no doloroso con una recuperación completa de la movilidad y de la fuerza3. Los defensores del tratamiento conservador sostienen que se obtienen buenos resultados funcionales sin dolor con una tasa baja de complicaciones2-5, aunque en algunos pacientes persisten inestabilidad y dolor. Por otro lado, el tratamiento quirúrgico evitaría la inestabilidad y mejoraría el resultado cosmético. Sin embargo, se han descrito numerosos episodios adversos asociados al tratamiento quirúrgico y un mayor tiempo de recuperación.
El propósito de este artículo es presentar la evidencia existente actualmente que permite a los autores recomendar el tratamiento conservador de estas lesiones.
DiscusiónLos pacientes con lesiones acromioclaviculares grado iii suponen un reto terapéutico para el cirujano de hombro. Aunque algunos autores se apuntan a la tendencia habitual de tratar las lesiones musculoesqueléticas del hombro de manera cada vez más agresiva (es decir, quirúrgicamente), la realidad es que estas lesiones se pueden manejar de forma conservadora en su gran mayoría. En primer lugar, los datos de distintos metaanálisis recientes sugieren que esta es la mejor opción; segundo, estos mismos metaanálisis refrendan la bondad del tratamiento conservador en pacientes muy jóvenes; tercero, los pacientes con altos requerimientos funcionales también obtienen buenos resultados con el tratamiento conservador; cuarto, desde un punto de vista económico el tratamiento conservador es más ventajoso; quinto, la deformidad residual, aunque persiste, no es un problema a largo plazo; sexto, la aparición de disfunción escapulotorácica puede corregirse con una terapia física adecuada; séptimo, la artrosis aparece en la articulación a largo plazo se opere o no, y por último, cuando infrecuentemente algún paciente requiere ser intervenido de forma diferida, los resultados son similares a los de la cirugía primaria.
Medicina basada en la evidencia disponibleEl manejo conservador de estas lesiones es una opción ampliamente validada por los metaanálisis existentes. En 1998 Phillips et al.6 realizaron una revisión sistemática en la que analizaron los datos de un total de 1.172 pacientes incluidos en 24 estudios evaluados. Concluyeron que el 88% de los pacientes en el grupo de tratamiento conservador presentaban resultados satisfactorios, así como el 87% de los pacientes intervenidos. En 2010 se realizó una revisión sistemática Cochrane2. Se identificaron 3 estudios de alto valor (2 prospectivos aleatorizados7,8 y uno prospectivo no aleatorizado)9 en los que se evaluaban 174 pacientes. No existían diferencias entre el grupo de tratamiento conservador y quirúrgico al año de seguimiento, evaluando satisfacción general y función del hombro basada en dolor, movilidad y fuerza. Solo destacaban como diferencia la reincorporación al trabajo más tardía de los enfermos operados. Su conclusión fue que no existía evidencia científica suficiente para afirmar que esté indicado intervenir a los pacientes con luxaciones acromioclaviculares gradoiii.
Smith et al.10, en su metaanálisis del 2011 que incluía 6 estudios retrospectivos con 380 pacientes, evidenciaron que los resultados clínicos son similares en ambos grupos, presentando los pacientes intervenidos un mejor resultado cosmético (diferencia de riesgo a favor de cirugía de 0,64), pero un periodo de convalecencia más prolongado (diferencia entre medias de 3,3 [intervalo de confianza 2,1 a 4,5]).
Korsten et al.11, en la revisión sistemática más reciente de 2014 analizaron 8 artículos (6 retrospectivos y 2 prospectivos) de cohortes, valorando 247 pacientes. En esta revisión concluyeron que existe una falta de estudios bien diseñados que justifiquen la forma óptima de tratamiento de las lesiones acromioclaviculares de gradoiii, si bien afirmaron que el tratamiento quirúrgico podría tener una ligera ventaja funcional en pacientes jóvenes. Esta afirmación la sustentaron en un artículo de Gstettner et al.12, en el cual valoraron 41 pacientes con la escala funcional de Constant, y encontraron diferencias a favor del tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en los otros 7 artículos que incluyeron en la revisión de Korsten et al.11 no se encontraban diferencias significativas en las diferentes escalas de valoración funcional usadas. Como en el resto de las revisiones previas, el tratamiento conservador presentaba una recuperación más rápida y menor tasa de complicaciones (de las 49 complicaciones identificadas, 32 lo fueron de los grupos tratados quirúrgicamente).
El paciente jovenExiste la tendencia de indicar cirugía en pacientes jóvenes deportistas por el riesgo potencial de deformidad del hombro y alteración de la función por inestabilidad; sin embargo, no existen datos para sostener esta afirmación. Esta lesión es más frecuente en pacientes jóvenes con accidentes deportivos o laborales2-4 y, de hecho, la media de edad de la cohorte de pacientes incluidos en el metaanálisis de Smith et al.10 está por debajo de los 28años; por tanto, bajo la evidencia científica existente la cirugía no ha demostrado ser superior, incluso en estos pacientes jóvenes, y en principio solo aporta una ventaja cosmética4.
El paciente con altos requerimientos funcionalesIncluso para pacientes con alta demanda funcional, como son los deportistas profesionales, la recomendación de sus médicos es el tratamiento conservador como opción más funcional. McFarland et al.13 realizaron una encuesta en 42 cirujanos ortopédicos que eran médicos responsables de equipos de las ligas mayores de béisbol en Estados Unidos sobre el manejo de una lesión acromioclavicular grado III en brazo dominante en un “pitcher”. Entre ellos el 69% indicarían un tratamiento conservador y solo 31% recomendarían operar. En un algoritmo específico para atletas presentado por Mazzocca14 se obtiene un 90% de reincorporación a sus niveles previos de actividad con el tratamiento conservador, y se recomienda la intervención quirúrgica en aquellos jugadores que presentan dolor, limitación funcional o no consiguen su nivel previo de actividad tras 6-12 semanas de rehabilitación funcional.
El aspecto económicoOtro aspecto que no se debe descuidar en la situación socioeconómica actual es el coste- efectividad de los tratamientos. Dado que una conclusión del metaanálisis de Smith et al.10 es que el periodo de convalecencia es menor en el grupo de pacientes con tratamiento conservador, y según la revisión de la Cochrane2 la reincorporación laboral es más tardía en los operados, asociado al coste y al periodo de rehabilitación que implica una intervención quirúrgica, lo más eficiente desde un punto de vista económico para el tratamiento de las lesión acromioclaviculares gradoiii es el tratamiento conservador.
La sintomatología residual tras el tratamiento conservadorUn alto porcentaje de pacientes tratados de forma conservadora presentan al final del seguimiento unos resultados clínicos excelentes con una función completa no dolorosa de su hombro, aunque algunos refieren persistencia de sintomatología10,15. La incidencia real de sintomatología tras el tratamiento conservador no ha sido claramente definida. Existen descripciones que la sitúan en el 30-50% de los pacientes16, e incluyen dolor y disfunción, así como deformidad cosmética, discinesia escapulotorácica o artrosis acromioclavicular.
Mikek17 evaluó lesiones leves (tiposi y ii) tratadas de forma conservadora a 10años de seguimiento y apreció que el 50% de los pacientes presentaban lesiones residuales con deformidad en comparación con el hombro sano y disminución de los valores en la escala Constant (70 vs. 87). El resultado persistente de la alta incidencia de deformidad residual referida en los metaanálisis ha sido descrito como una complicación cosmética y no funcional10. Mantener una adecuada reducción de la articulación acromioclavicular no es un requisito para tener una adecuada función del hombro18, así como que el grado de desplazamiento de la clavícula en una lesión tipoiii no parece influir en el resultado3. Calvo et al.15 sugieren que la reducción anatómica mediante la intervención quirúrgica no supone una ventaja sobre el tratamiento conservador, en el que se mantendrá la deformidad (fig. 1).
El problema de la disfunción escapulotorácica secundaria
Una complicación descrita en la evolución posterior de los pacientes tratados de forma conservadora es el desarrollo de discinesia escapulotorácica. Su incidencia tampoco está claramente definida, aunque Gumina et al.19, en un estudio retrospectivo de 34 pacientes, con diversos sesgos, la sitúan hasta en el 70% de los pacientes, con unos valores en la escala de Constant significativamente inferiores al hombro contralateral sano. Hay que destacar que esta alteración también se presenta en los pacientes intervenidos, aunque su incidencia es menor, en torno al 10%20. El tratamiento de una discinesia escapular, en el caso que se establezca, es realizar un protocolo de rehabilitación adecuado de fortalecimiento de la musculatura escapulotorácica, que generalmente presenta unos resultados satisfactorios21-24.
El problema de la artrosis secundariaLa mayor incidencia de cambios artrósicos acromioclaviculares en pacientes con lesiones tipoiii tratadas, tanto de forma conservadora como con intervención quirúrgica, se destaca en todos los metaanálisis. Estos cambios artrósicos se producen por la lesión primaria del cartílago o por la incongruencia articular. Taft et al.18, en una revisión de 127 pacientes, describen un 35% de cambios artrósicos detectables en pruebas radiológicas, sin significación en los resultados clínicos. Calvo et al.15, en un estudio en el que compararon 43 hombros (33 intervenidos y 11 tratados de forma conservadora), evidenciaron una mayor incidencia de artrosis en los pacientes intervenidos, sin que las diferencias fueran estadísticamente significativas, e igualmente sin que se alteraran los resultados funcionales.
La tasa de intervención diferida y los resultados de estaUn grupo de pacientes, no claramente cuantificado en los metaanálisis, tratados de forma conservadora presentarán alteraciones clínicas y/o funcionales, generalmente asociadas a presencia de inestabilidad horizontal y/o dolor4, que indicarán realizar una cirugía diferida. Existen técnicas quirúrgicas orientadas a tratar lesiones acromioclaviculares crónicas (aspecto que se discutirá más adelante en este monográfico) que dan resultados satisfactorios25,26. La cirugía diferida obtiene unos resultados equiparables a la cirugía aguda. Song et al.16, en una reciente revisión sistemática en la que se incluyen 8 artículos en los cuales se comparan grupos de pacientes tratados de forma aguda y crónica, concluyen que es más favorable la intervención aguda en los estudios en los que se incluyen lesiones de gradosiv y v. Sin embargo, en los estudios en los que solo se evalúan lesiones de bajo grado (ii y iii)27-29 no se encuentran diferencias en los resultados clínicos, funcionales o en las escalas de valoración comparando un tratamiento agudo con uno crónico. Respecto a los resultados radiológicos, la tasa de pérdida de reducción es mayor en los tratamientos crónicos, aunque, como ya hemos referido, esto carece de influencia clínica y funcional. La tasa de osificación de los ligamentos coracoclaviculares y de artrosis es similar para el tratamiento quirúrgico crónico y agudo. Tampoco se encuentran diferencias estadísticas en las tasas de complicaciones quirúrgicas.
Protocolo recomendado por los autores para el manejo de las lesiones acromioclaviculares gradoiiiEl tratamiento conservador incluye un periodo de inmovilización de 2 semanas con un cabestrillo, el uso de hielo local, antiinflamatorios y analgésicos. Se permiten desde el principio ejercicios de movilización pasivos y el uso del brazo por debajo del hombro limitados por el dolor. En la tercera semana se inicia un protocolo de rehabilitación, con especial interés en el fortalecimiento de la articulación escapulotorácica para mantener la estabilización de la escápula, ya que con la lesión se produce una disrupción de la unidad suspensoria del hombro4. Finalmente, se permite la reincorporación a la actividad deportiva una vez recuperada una función del hombro no dolorosa. La opción quirúrgica se plantea si tras 12 semanas de tratamiento conservador persiste sintomatología dolorosa o limitación funcional5.
ConclusionesEl tratamiento conservador de las lesiones acromioclaviculares gradoiii es la mejor alternativa en base a la evidencia existente por su alta tasa de buenos resultados, el menor tiempo de recuperación, sus escasas complicaciones y la posibilidad de una cirugía diferida en caso de mala evolución, con resultados equiparables a los de la cirugía aguda.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
