Los abordajes endoscópicos a la base de cráneo anterior se han desarrollado de forma muy importante en las últimas décadas y continúan extendiéndose paralelamente a la aparición de nuevo instrumental y equipo que facilitan su aplicación. Factores importantes que han contribuido a ello son la posibilidad de acceder de forma directa a zonas difíciles y la disminución de morbilidad que pueden aportar, manteniendo los resultados esperados. Pero también tienen desventajas y limitaciones pues requieren conocimiento anatómico y el uso de material específico en un campo quirúrgico limitado por el espacio, estructuras anatómicas vitales y la visión bidimensional. La correcta planificación quirúrgica y la selección de los pacientes son elementos fundamentales. Esto nos permitirá determinar si es posible este tipo de abordaje, conocer la localización de la lesión, la zona de entrada al cráneo y el corredor que deberemos utilizar para ello. Los abordajes endoscópicos, correctamente indicados y planificados son procedimientos seguros y efectivos.
Endoscopic approaches to the anterior skull base have grown very significantly in recent decades and continue expanding parallel to the emergence of new instruments and equipment. Important factors that have contributed to this are the ability to access difficult areas with a direct route and associated decreased morbidity with similar surgical outcomes. But they also have disadvantages and limitations, as they require anatomical knowledge and the use of specific material in a surgical field limited by space, vital anatomical structures and two-dimensional view. The correct surgical planning and patient selection are critical elements. This will allow us to determine if this type of approach is possible, to know the location of the lesion, the entry point to the skull and the corridor through which the entry point will be achieved. Endoscopic approaches to the anterior skull base, as long as correctly indicated and planned, are safe and effective procedures.
Los abordajes endoscópicos a la base de cráneo anterior se han desarrollado de forma muy importante en las últimas décadas y continúan extendiéndose paralelamente a la aparición del nuevo instrumental y equipo que facilita su aplicación. Factores importantes que han contribuido a ello son la posibilidad de acceder de forma directa a zonas difíciles y la disminución de morbilidad que pueden aportar. El objetivo de la exposición es presentar los conceptos más relevantes relacionados con los abordajes endoscópicos a la base de cráneo anterior, sus ventajas, limitaciones y resultados obtenidos.
AntecedentesAunque con anterioridad a 1990 hubo algunos intentos de realizar abordajes endoscópicos a la base de cráneo anterior, estos se abandonaron, ya que la iluminación y la visión eran muy pobres en relación con las que aportaba el microscopio1. Fue en la década de los 90 cuando se produjo el verdadero desarrollo de estas técnicas, apoyándose fundamentalmente en el incremento del uso de la endoscopia en las intervenciones otorrinolaringológicas relacionadas con el tratamiento de la patología inflamatoria nasosinusal.
El abordaje endoscópico endonasal transfenoidal fue descrito en 1992 por Jankowsky y en 1995 por Sethi2,3. La utilización de las técnicas endoscópicas ha favorecido la relación entre otorrinolaringólogos y neurocirujanos y esta relación, a su vez, ha reforzado y propulsado el desarrollo de los abordajes endoscópicos. En 2005 Kassam describe la técnica de 2 cirujanos a 4 manos4. Otro hito importante que modificó e impulsó este tipo de abordajes fue la descripción en 2006 del colgajo nasoseptal5, que disminuyó de forma radical la tasa de fístulas de líquido cefalorraquídeo que se presentaban como complicación en estos procedimientos.
Ventajas e inconvenientesLos abordajes endoscópicos a la base de cráneo anterior tienen sus ventajas e inconvenientes. La forma tradicional de abordar la patología de la base de cráneo anterior requiere abordajes craneofaciales que conllevan incisiones faciales y craneotomías. Las incisiones faciales pueden acompañarse de cicatrices y secuelas que afecten de forma importante la estética facial. La craneotomía y el abordaje intracraneal de la lesión suele requerir retracción cerebral y posibles secuelas neurológicas. El abordaje endonasal, por el contrario, suele permitir un acceso directo a la base del cráneo y, por tanto, a la lesión que se va a tratar, sin necesidad de gran exposición ni retracción cerebral6 y no precisa la realización de incisiones externas faciales, con lo que se consigue disminuir las secuelas quirúrgicas funcionales y estéticas. Otra ventaja añadida se refiere a que, con frecuencia, se puede acceder a algunos de los aportes vasculares de la lesión, lo que permite ligarlos o coagularlos de forma que antes de resecar el tumor, este sea devascularizado, facilitando así el procedimiento y la resección, garantizando el mismo resultado oncológico.
Pero los abordajes endoscópicos también tienen inconvenientes. El espacio en que se trabaja es muy reducido y esto puede condicionar el tratamiento, bien porque la lesión sea demasiado grande y se planteen dificultades en la resección o bien porque surjan complicaciones en la cirugía, como hemorragias importantes. La visión endoscópica es bidimensional y esto supone una dificultad añadida para manejarse en el campo operatorio. Algunas de las limitaciones a este tipo de abordajes son las extensiones laterales o la afectación de estructuras vasculares o nerviosas importantes7. Por otra parte, la realización de los procedimientos endoscópicos requiere un determinado conocimiento de la anatomía extra e intracraneal y la utilización de un material e instrumental específico de endoscopia, lo que obliga a una formación específica para adquirir la experiencia necesaria en la realización de estos procedimientos.
No todas las lesiones en base de cráneo anterior son susceptibles de ser abordadas endoscópicamente, pero este tipo de abordajes permiten el acceso desde la zona olfatoria a la odontoides de forma bastante directa con mínima manipulación de estructuras vasculares y nerviosas.
Planificación y abordajeEn la realización del abordaje hay que considerar la localización de la lesión, la zona de entrada intracraneal y la vía o el corredor que se va a utilizar hasta llegar a la zona de acceso intracraneal8. La lesión puede localizarse en la fosa nasal, el surco olfatorio, la fosa craneal anterior, la región selar o supraselar o el clivus. Para acceder al endocráneo y llegar a la lesión se hará a través de la lámina cribosa, por un abordaje transcribiforme, a través del plano esfenoidal, abordaje transplanum, o a través de la silla turca, abordaje transsellar. Para llegar a la zona de acceso se hará un corredor a través de la fosa nasal, del etmoides o del esfenoides. De esta forma, según la localización de la lesión, se puede planificar la zona a la que queremos llegar, cuál será el punto de entrada intracraneal y el corredor que se utilizará hasta el punto de entrada (fig. 1).
Si es posible, antes de comenzar la extirpación de la lesión, hay que intentar devascularizarla, ello facilitará el procedimiento y disminuirá las posibilidades de complicaciones hemorrágicas9.
Las características del campo quirúrgico condicionan la técnica de resección tumoral. La limitación de espacio obliga con frecuencia, como primer paso, a realizar un «debulking» para reducir el tamaño de la lesión que permita identificar el lugar en que está anclada10. No parece que sea tan importante una resección en bloque tumoral como la resección completa y en bloque de la zona de implantación, con los márgenes necesarios. Esto implica que se deben resecar las estructuras necesarias para ello, según la extensión tumoral y si es necesario, se extirparan los bulbos olfatorios, la lámina papiracea, la lámina cribosa, la duramadre o las estructuras que se requieran para mantener el principio oncológico de resecar completamente la lesión con márgenes negativos suficientes.
Una vez realizada la resección hay que llevar a cabo la reconstrucción de la base del cráneo. Se pueden utilizar distintos tipos de material para el cierre, incluyendo el colgajo de pericráneo, grasa, fascia lata, sustitutos de la duramadre o colgajos microvascularizados. Pero actualmente, uno de los procedimientos endoscópicos reconstructivos de base de cráneo anterior más frecuentemente utilizados es la colocación de un colgajo nasoseptal5. Este colgajo ha disminuido de forma significativa la presencia de fístulas de líquido cefalorraquídeo postoperatorias en estos abordajes. Se basa en un pedículo posterior que incluye la arteria nasal posterior y se extiende por el borde superior de la coana hacia el septo nasal, incluyendo la mucosa septal extensamente, casi en su totalidad, lo que permite que con este colgajo se puedan cubrir grandes defectos, desde la región frontal a la silla turca. Incluso puede realizarse de forma bilateral. Si por algún motivo no puede utilizarse el colgajo nasoseptal, pueden tallarse otros colgajos pediculados o libres, de cornete medio o inferior.
LimitacionesPero no siempre pueden realizarse abordajes endoscópicos. Algunas limitaciones son generales y dependen del paciente, como la edad avanzada o las comorbilidades que presenta. Otras del cirujano y su entorno, ya que se requiere la experiencia necesaria y un instrumental y recursos específicos y otras limitaciones vienen determinadas por la extensión y tamaño tumoral11. Las extensiones laterales respecto a la exposición realizada o la afectación de estructuras vasculares, neurales o parénquima cerebral limitan estas técnicas8,12.
En ciertos casos, las limitaciones para aplicar estos abordajes vienen determinadas por problemas para la reconstrucción endoscópica, bien sea por el tipo de patología que se trate, como traumatismos, el tamaño de la reparación o la disposición de un colgajo o un lecho adecuado. En este sentido hay que tener en cuenta las limitaciones en los pacientes que han sido sometidos a cirugías previas en esa zona o han recibido tratamiento radioterápico.
Resultados quirúrgicosLa resección craneofacial anterior es el procedimiento estándar para la cirugía de la base del cráneo anterior. Por tanto, debe ser la referencia de comparación de las nuevas técnicas o procedimientos y los resultados deben ser, al menos, similares.
Una de las cuestiones más debatidas en relación con el tratamiento oncológico de las lesiones tumorales de la base de cráneo anterior es la resección en bloque del tumor. Mediante abordaje endoscópico es muy infrecuente que pueda hacerse una resección tumoral en una sola pieza y ello ha sido motivo de crítica. Sin embargo, la realidad es que en cirugía abierta tampoco es fácil ni frecuente la resección en bloque, salvo que el tumor sea pequeño13. En cualquier caso, parece que la resección en bloque no tiene impacto positivo en los resultados14. Sin embargo, lo que sí influye en la supervivencia y en la tasa de recidivas es la resección completa14–16. Es fundamental tener márgenes de resección negativos. La tasa de márgenes positivos en resección craneofacial anterior está entre el 15,6 y el 17%15,16, y es comparable a la que se obtiene en pacientes seleccionados, tratados con abordajes endoscópicos, que está entre el 10-19%17,18. Dos series recientes con numerosos pacientes muestran resultados oncológicos comparables entre abordajes endoscópicos y abiertos18,19.
Otro aspecto importante que debe compararse es la morbimortalidad de los procedimientos. Hay múltiples estudios que muestran que los abordajes endoscópicos se asocian a una menor morbilidad, recuperación más rápida y menor estancia hospitalaria. Dos series endoscópicas recientes muestran una tasa de complicaciones de 9-11% en cirugía endoscópica y una mortalidad del 0-1%18,19, comparada con una tasa de complicaciones en resecciones craneofaciales de 36,3% y una mortalidad del 4,5%15. Ambos estudios muestran que las complicaciones y la estancia hospitalaria fueron mayores en el grupo de resección craneofacial anterior que en el grupo de abordajes endoscópicos. La literatura actual también apoya los resultados positivos de los abordajes endoscópicos en relación con la calidad de vida de los pacientes20,21.
En la interpretación de estos resultados debe considerarse que en algunos trabajos no hay una distribución homogénea entre los grupos18, con mayor número de casos con invasión de base de cráneo y extensión intracraneal en el grupo de resección craneofacial y realizando cirugía endoscópica en los tumores más limitados. También hay que tener en cuenta que los márgenes quirúrgicos, la histología del tumor primario y la extensión intracraneal son variables pronósticas independientes15 y una distribución asimétrica puede alterar los resultados. En relación con la morbimortalidad, la comorbilidad, extensión intracraneal y radioterapia son predictores independientes de complicaciones postoperatorias. Además, en algunos estudios se incluyen pacientes tratados con abordajes combinados craneoendoscópicos, consistente en un abordaje endoscópico nasal y un abordaje subfrontal o bicoronal para obtener una mejor exposición de la lesión desde arriba19.
Puede decirse, que en pacientes bien seleccionados y con la terapia adyuvante adecuada, la resección endoscópica tiene los resultados oncológicos esperables y admisibles.
ConclusionesLos abordajes endoscópicos a la base de cráneo anterior reducen la manipulación y la retracción cerebral y permiten una recuperación rápida del paciente, con resultados estéticos mejores que la cirugía abierta. Para realizarlos es fundamental una planificación quirúrgica según la localización de la lesión, determinando la zona de entrada al cráneo y el corredor para acceder a ella. Un elemento decisivo es la selección del paciente, ya que no todos los casos son susceptibles de abordaje endoscópico, que van ganado aceptación progresivamente como procedimientos seguros y efectivos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
