Determinar el efecto de la utilización de tubos de drenaje con relación a la respuesta inflamatoria y dolorosa postoperatoria en las exodoncias de terceros molares inferiores impactados.
Material y métodoMediante un estudio experimental, aleatorizado, se analizó la respuesta de edema y dolor en 20 pacientes con relación al uso de drenajes, tras la extracción de sus 2 terceros molares inferiores impactados, los cuales debían estar en posición similar.
Para ello, en el mismo acto quirúrgico, una herida operatoria se suturó con el objetivo de lograr una cicatrización por primera intención, constituyendo este el lado control. En el lado contralateral se instaló un tubo de drenaje por 48 h en la herida operatoria, siendo este el lado experimental.
Para comparar el edema de ambos lados, en cada paciente se realizó una fotografía estandarizada y una medición clínica numérica, preoperatoria y a las 48 h postoperatorias. A su vez, el dolor se evaluó con la escala visual análoga a las 48 h y a la semana postoperatoria.
ResultadosSegún este estudio, el uso de un tubo de drenaje reduce con diferencia estadísticamente significativa el edema postoperatorio en comparación con las heridas suturadas sin drenaje en la exodoncia de terceros molares inferiores impactados.
Por el contrario, no existieron diferencias significativas con relación a la respuesta dolorosa, al comparar ambos lados.
ConclusionesEl uso de drenaje posterior a la extracción de terceros molares inferiores impactados reduce el edema, mejorando el bienestar del paciente en el postoperatorio.
To determine the effect of the use of drainage tubes in relation to the inflammatory response and postoperative pain in extractions of impacted lower third molars.
Material and methodsAn experimental, randomized study on the response of edema and pain was conducted on 20 patients in relation to the use of drainage. The patients included had to have underwent extraction of their 2 impacted lower third molars, which had to be in a similar position.
The same surgical procedure was used. A surgical wound was sutured in order to achieve healing at first attempt, and was considered the control side. In the contralateral side, a drainage tube was installed for 48h in the surgical wound, this being the experimental side.
To compare the edema of both sides, a standardized clinical photography and a numerical measurement were taken for each patient, preoperative and 48h after the surgery.
The pain was then assessed using the visual analog scale, 48h and one week after the surgery.
ResultsAccording to this study, the use of a drainage tube decreases, with a statistically significant difference, the postoperative edema compared to the wounds sutured without drainage in the extraction of impacted lower third molars.
On the other hand, there were no significant differences regarding the pain response when comparing both sides.
ConclusionsThe use of drainage after removal of impacted third molars reduces the edema, improving patient comfort in the postoperative period.
La reacción inflamatoria posquirúrgica es un efecto adverso no deseado por parte de los pacientes y del cirujano. La presencia de los signos y síntomas que caracterizan la inflamación, como dolor, impotencia funcional o aumento de volumen, alteran el sistema estomatognático y deforman la cara, originando limitaciones en la ingesta alimenticia y la relación laboral y social del paciente, entre otros1–3.
Si se considera que en este tipo de cirugía comúnmente se realiza un colgajo local y osteotomías asociadas, es esperable que el sistema inmune del cuerpo humano reconozca esta acción como un ataque, por lo que se activan las diferentes cascadas de la inflamación para controlar el daño.
Se han estudiado diferentes formas de disminuir el edema, ya sea mediante la indicación de corticoides vía oral o inyectable, aplicación de crioterapia, aplicación de láser de bajo nivel, uso de distintos tipos de drenajes, diferentes tipos de fármacos, etc.4–6.
Algunos de los efectos adversos de los corticoides son hiperglucemia, glucosuria, miopatía, osteoporosis y osteonecrosis, balance negativo del nitrógeno, úlcera péptica, efectos oculares, edema e hipercalemia, alteración en la distribución de grasa, incremento en la susceptibilidad de la infección, supresión de la función adrenal y de las pituitarias, una pobre cicatrización de heridas, etc.
Si bien la administración de corticoides puede ser de utilidad en la reducción del edema y dolor postoperatorio es dependiente de una dosificación segura y del compromiso del paciente5,7.
El uso de crioterapia tiene un efecto comprobado en reducción de edema y dolor postoperatorio a cirugía de extracción de terceros molares impactados, sin embargo su beneficio depende de la correcta adhesión y compromiso del paciente a la terapia. Por nuestra parte, la consideramos una terapia complementaria8.
En una revisión sistemática y metaanálisis realizada por Brignardello et al. se concluyó que no había efectos sobre el edema y dolor mediante la utilización de terapia láser de bajo nivel9.
El uso de drenaje en la exodoncia de terceros molares impactados y su efecto en la reacción inflamatoria postoperatoria ha sido un permanente tema de discusión en cirugía bucal y las referencias bibliográficas existentes impiden definir un criterio con relación a su utilización.
Se postula que estos drenajes pueden tener un efecto en cuanto a la reducción de los marcadores inflamatorios y especialmente del edema postexodoncia. También contribuirían, pero con resultados menos significativos, en la disminución del trismus y dolor postextracción10-13.
El propósito de esta investigación fue, mediante un estudio experimental, aportar información con relación al comportamiento del postoperatorio de extracción de terceros molares inferiores con y sin el uso de tubo de drenaje, en un mismo paciente.
Material y métodoSe realizó un estudio clínico experimental y aleatorizado, en el que se reunió una muestra total de 20 pacientes de entre 15 y 30 años de edad (promedio de edad de 22,5 años), siendo 11 de sexo femenino y 9 de sexo masculino.
Los pacientes fueron evaluados y seleccionados mediante revisión de historial clínico, un examen físico facial e intraoral, además de un estudio mediante una radiografía panorámica.
Los pacientes seleccionados para el estudio fueron diagnosticados con terceros molares inferiores impactados e indicación de exodoncia de los mismos. Los terceros molares de cada paciente debían estar en la misma posición en ambos lados y, según la clasificación de Pell y Gregory, podían ser clase 1, 2 o 3 pero todos en posición «C». Todos los pacientes debían requerir de un colgajo y osteotomía para la extracción de estos. En los casos que requerían odontosección, esta también debía ser realizada en ambos lados, como una manera de estandarizar el tratamiento.
El colgajo realizado en los procedimientos correspondió al colgajo triangular, también llamado de descarga vertical. Tanto lado control como experimental fueron suturados en forma discontinua utilizando seda 3.0 como material. El tubo de drenaje no se suturaba, para su fácil retiro posterior.
Las osteotomías y eventuales odontosecciones fueron realizadas con pieza de mano quirúrgica y fresas quirúrgicas bajo constante irrigación con suero fisiológico, teniendo precaución de realizar los mismos tiempos quirúrgicos a cada lado, para luego realizar la luxación de la pieza con elevador y finalmente lograr su extracción. Este tratamiento quirúrgico no debía extenderse por más de 30 min para cada lado.
El esquema farmacológico utilizado en el postoperatorio en todos los pacientes fue: 1 g de paracetamol cada 8 h durante 5 días junto con 15mg de meloxicam cada 24 h durante 5 días. Ningún paciente recibió terapia farmacológica preoperatoria.
Las 2 extracciones de cada paciente fueron realizadas por el mismo cirujano maxilofacial en un mismo acto quirúrgico, y se utilizó un tubo de drenaje tipo penrose de látex de aproximadamente 2cm de largo, el cual se instaló intraalveolarmente en posición retromolar. El lado control y experimental fueron definidos de forma aleatorizada, desde antes de cada procedimiento, mediante la utilización de un gestor online de aleatorizaciones, de la página web http://randomization.com.
El grado de edema se determinó mediante la medición numérica a nivel cutáneo de la zona operatoria del paciente en reposo. Para ello se midió la distancia entre la zona de la apófisis mastoides y la de la sínfisis mentoniana, con un hilo que pasaba por la parte de mayor convexidad, el cual posteriormente era medido con un «metro» (fig. 1). La diferencia entre las mediciones pre- y postoperatorias determinaron el grado de edema facial. Este procedimiento se realizó antes del procedimiento quirúrgico y a las 48h postoperatorias (momento de mayor reacción inflamatoria), momento en que también se retiró el tubo de drenaje. Una tercera medición se efectuó a los 7 días, en el momento de retirar la sutura. Todas las mediciones fueron realizadas por el mismo operador.
Como método de evaluación complementaria se tomaron fotografías estandarizadas frontales preoperatorias y a las 48 h postoperatorias. Para la toma fotográfica se utilizó una cámara digital modelo Sony Cybershot DSCP100. Las fotografías se compararon mediante el software de ordenador TPSDig versión 2.15, el cual es utilizado para análisis morfométricos. Estas mediciones fotográficas fueron realizadas por un tercer operador, ajeno a la cirugía.
Con relación a la evaluación del dolor se comparó el lado con y sin tubo de drenaje, utilizando la escala visual análoga (EVA). Se realizó antes del procedimiento quirúrgico y después a las 48 h y a los 7 días postoperatorios.
Se utilizó el software STATA versión 11 para el análisis estadístico. El test estadístico utilizado para la comparación del edema fue el de Student pareado. Y para el análisis del dolor se utilizó el test de Wilcoxon.
ResultadosLas mediciones demostraron que la máxima respuesta inflamatoria fue a las 48 h postoperatorias, y que esta descendía a niveles cercanos a cero a la semana postoperatoria (fig. 2).
Con relación al edema, a las 48 h postoperatorias (día 2) la diferencia promedio entre los lados control y experimental se incrementó, siendo mayor el edema en los lados control (figs. 3 y 4).
En el día 7 postoperatorio la situación es más parecida en ambos lados, pero el promedio de los lados control sigue siendo mayor (fig. 5).
Al comparar la diferencia entre lado experimental y control entre los días 0 y 2 en cada uno de los pacientes, se observó que el edema del lado experimental era menor en comparación con el del lado control. Así, 16 pacientes estuvieron en el rango de 0-0,5 cm y 4 pacientes en el rango de 0,6-1 cm en el lado experimental, lo que contrasta con lo ocurrido en el lado control en que solo un paciente se situó en el rango de 0-0,5 cm, 7 pacientes lo hicieron en el rango de 0,6-1 cm, 10 pacientes en el rango de 1,1-1,5 cm y 2 pacientes se situaron en rangos de aún mayor cuantía (fig. 4). Solo en un caso fue el lado experimental el que tuvo un mayor aumento de volumen en comparación con el lado control. Diferencias que fueron estadísticamente significativas.
Esta diferencia se presentó también a las 168h postoperatorias (día 7), apreciando menor edema en los lados experimentales con respecto a los controles, pero de menor cuantía con relación al control de las 48 h, aún con diferencias estadísticamente significativas (tabla 1).
Comparación de promedio en cm entre los lados experimentales y controles
| Día | Promedio experimental | Promedio control | Diferencias entre lado experimental y control | p<0,05 con intervalo de confianza de 95% |
|---|---|---|---|---|
| 0 | 16,84 | 16,91 | 0,07 | 0,2101 |
| 2 | 17,23 | 18,13 | 0,89 | 0,0013 |
| 7 | 16,84 | 17,00 | 0,16 | 0,0354 |
| Total | 16,97 | 17,34 |
Con respecto a la evaluación fotográfica, las diferencias fueron significativas al igual que los resultados clínicos. También estas mediciones se correlacionaron en forma directa con las cuantificaciones clínicas. Sin embargo, desde nuestro punto de vista, la evaluación clínica de nuestro estudio mediante el uso de «metro» es superior al estudio fotográfico, pues una limitante de este último es su bidimensionalidad.
Cuantificación del dolorLos análisis realizados dan como resultado que, con respecto al dolor, no hay diferencias estadísticamente significativas entre lado experimental y control en la escala EVA, ni a las 48 h ni a la semana postoperatoria. En este estudio los pacientes, en su mayoría, señalaron que el método con uso de tubo de drenaje no implicó mayores molestias, sin embargo, cuando este era retirado, algunos pacientes presentaron dolor de intensidad leve a moderada.
Caso clínicoSe presenta un caso clínico para ilustrar la diferencia en el edema postoperatorio entre un lado que se utiliza tubo de drenaje y en el que no (figs. 6–8).
En cirugía bucal, el edema es inflamatorio y generalmente es el resultado de la extravasación de fluidos por los tejidos traumatizados a causa de la destrucción u obstrucción de vasos linfáticos, resultando en el impedimento del drenaje linfático, que se acumula en los tejidos14. El drenaje ayudaría a la disminución de la presión y a la posible eliminación de factores inflamatorios locales.
La colocación de drenaje quirúrgicos, tanto intraoral como extraoralmente, es una técnica común de cirugía oral y maxilofacial. Los drenajes son principalmente utilizados para evacuar contenido purulento, sangre acumulada o exudado de las heridas, así como para eliminar el potencial espacio de tejido necrótico.
El uso de tubos de drenaje es una excelente alternativa a bajo costo para reducir el edema sin exponer al paciente a una terapia farmacológica ya sea basada en corticoides o AINE de gran potencia. Con ello, se disminuye el riesgo de reacciones o efectos adversos asociados al fármaco. Está comprobado el efecto en la reducción del edema y dolor por parte de AINE y corticoides, sin embargo también son conocidos sus efectos adversos, además de ser dependientes del compromiso del paciente y de la dosis utilizada5.
Los resultados obtenidos en este estudio al igual que los ya publicados muestran que el uso de tubos de drenaje es una maniobra útil para minimizar el edema postextracción de terceros molares inferiores impactados, pero su uso no tiene efectos sobre el dolor10-14. Lo anterior se contrapone a lo expuesto por Zandi, quien señala que el uso de tubos de drenaje no tiene efectos en la reducción del edema, pero sí reduce el dolor16.
No existe ningún estudio publicado sobre el postoperatorio con relación al uso de drenajes, en que haya sido el mismo paciente el control y el experimental y en el mismo momento quirúrgico, como una manera de eliminar factores locales que hayan incidido en los resultados finales.
Dentro de las complicaciones de drenaje, es posible que exista retraso en el cierre de la herida y la posibilidad de que se introduzcan restos de alimentos en el alvéolo, episodio que ocurrió en 4 casos, en los que los pacientes señalaron eventos de dolor de intensidad leve a moderada, los cuales se solucionaron con limpieza de la zona con suero fisiológico e indicaciones de mayor rigurosidad en la higiene bucal.
Brabander et al.13 utilizaron tubos de drenajes cubiertos en vaselina para prevenir la contaminación de los mismos, medida que tal vez sea correcto evaluar en una futura investigación.
A las 48h hubo una reducción significativa del edema en el lado con drenaje y, así mismo, a los 7 días, aunque fue de menor cuantía. La respuesta inflamatoria inicial ayuda a que esto no progrese más allá en el tiempo. Tal cual como está descrito en la literatura, en todos nuestros pacientes el aumento de volumen llegó a su máximo alrededor de las 48 h después del procedimiento quirúrgico y empezó a disminuir después del tercer o cuarto día postoperatorio15.
La experiencia obtenida en este estudio nos arrojó que la medición numérica del edema es la forma más fidedigna para su evaluación, ya que en la fotografía solo se puede evaluar en 2 sentidos del espacio. El método de evaluación del edema mediante el uso de fotografía digital y software no ha sido utilizado en otro trabajo que haya buscado analizar el uso de drenaje; sí se ha utilizado un método similar para evaluar el edema en la comparación de distintos tipos de colgajo17.
Hay que tener en consideración que el uso de tubo de drenaje implica un control más para el paciente, ya que es necesario su remoción a las 48 h postoperatorias, por lo que es fundamental que el paciente en conjunto con el cirujano tomen la decisión de usarlo o no.
ConclusiónDe los resultados expuestos y del análisis de ellos se concluye que es recomendable la utilización de un tubo de drenaje durante las primeras 48 h tras la extracción de terceros molares impactados ya que reduce el edema inflamatorio. Con esto se ayuda a mejorar el bienestar del paciente, tanto desde el punto de vista funcional como estético.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
