El objetivo de nuestro estudio fue determinar la fiabilidad del estudio tomográfico para localizar el conducto mandibular y tomar mediciones exactas del diámetro de dicho conducto y de la pared ósea vestibular, como mediciones principales en la planificación de la toma de injerto óseo de cuerpo mandibular.
Material y métodoSe estudiaron 11 mandíbulas (22 hemimandíbulas) de cadáver fresco, la mitad de ellas dentadas, a las cuales se les realizaron una CBTC y un procedimiento quirúrgico de lateralización del nervio dentario inferior con el objetivo de medir el grosor de la tabla vestibular y el grosor del conducto mandibular o dentario inferior (CDI) a los 5, 15 y 25 mm de la parte más posterior del agujero mentoniano.
ResultadosLos resultados obtenidos por nuestro estudio indican que el CBTC, siendo el mejor método diagnóstico disponible en la actualidad, aún presenta diferencias respecto a la realidad. Esta discrepancia es de 1,15mm de media con relación al grosor de la tabla ósea vestibular que lo recubre y de 0,3m de media con relación al grosor del CDI.
DiscusiónConocer y valorar estas discrepancias es importante dada la multitud de procedimientos quirúrgicos que se pueden realizar en esta zona, y la vecindad con el nervio dentario inferior.
The aim of this study was to determine the reliability of cone beam computed tomography to locate and take measurements of the mandibular canal, as well as the vestibular bone wall, in the planning of the bone graft surgery in the mandibular body.
Material and methodsA total of 11 mandibles from fresh cadavers were studied (22 hemi-mandibles, half of them with teeth). A CBTC and a surgical procedure for the lateralization of the lower dental nerve were performed with the aim of measuring the thickness of the vestibular table and the mandibular canal (MC) or lower dental nerve at 5, 15, and 25 mm from the most posterior position of the mentonian hole.
ResultsThe results obtained in the study indicate that CBTC, being the best diagnostic tool currently available, still appears to be unreliable when compared to actual resultshas. This discrepancy is a mean of 1.15mm as regards the thickness of the vestibular bone wall that covers the MC, and a mean of 0.3mm in relation to the thickness of the lower dental nerve.
DiscussionIt is important to know and assess these discrepancies in view of the multitude of surgical procedures that can be performed in this area, and in the vicinity of the lower dental nerve.
Actualmente el desarrollo de la implantología y la configuración de la misma como una de las armas terapéuticas más importantes dentro de la Odontología han tenido como consecuencia la necesidad del uso de técnicas de injerto óseo para proveer de dicho tejido en las zonas necesarias para una correcta rehabilitación implantológica1–3.
Existe una gran variedad de estas técnicas, algunas de las cuales se realizan en el área anatómica de la mandíbula. Dentro de estas últimas, el injerto de rama y de cuerpo mandibular han sido objeto de varias publicaciones en los últimos años4,5.
La principal estructura noble que se encuentra en dicha zona y que debemos respetar en todo momento es el trayecto intraóseo del nervio dentario inferior (NDI), alojado en el canal dentario inferior (CDI)4.
La localización, por tanto, de la situación de dicha estructura previa a la cirugía para evitar su daño es vital en la planificación de un injerto óseo de cuerpo mandibular, de ahí la importancia del conocimiento de la fiabilidad de las técnicas que el cirujano tiene a su disposición6.
Para algunos pacientes, el CDI no puede ser identificado mediante una radiografía panorámica7,8, ni obviamente, esta técnica permite una valoración tridimensional de la mandíbula. A finales del siglo pasado, el desarrollo de software informático en combinación con la tomografía computarizada (TC) supuso un gran avance para el clínico, y actualmente la TC es la técnica que aporta la mayor cantidad de datos respecto a otras técnicas de diagnóstico cuando nos referimos a planificaciones de cirugías sobre el tejido óseo6.
Los estudios previos acerca de la fiabilidad de la TC y de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para la planificación y selección de diámetros y longitudes acertados de implantes dentales mandibulares, es decir, de la fiabilidad para medir de forma correcta la distancia entre el borde superior del canal mandibular y el borde superior de la mandíbula, indican que son claves los puntos y accidentes anatómicos (como el agujero mentoniano), y que estos pueden no ser visibles claramente9–11.
Con este enfoque, los estudios realizados presentan resultados contradictorios12,13. Nuestro estudio se centra en la misma área, pero poniendo el foco no en el área coronal del CDI sino en el área vestibular. En esta área las mediciones se deben apoyar en un menor número de accidentes anatómicos y más suaves que el área alveolar. Por otro lado, las consecuencias potenciales de una medición inadecuada son más dramáticas en una cirugía de toma de injerto óseo que en una cirugía de inserción de implantes4.
El objetivo de nuestro estudio fue determinar la fiabilidad del estudio tomográfico (CBCT) para localizar el CDI y tomar mediciones exactas del diámetro del mismo y de la pared ósea vestibular, como mediciones principales en la planificación de la toma de injerto óseo de cuerpo mandibular u otro tipo de cirugías en este área.
Material y métodoSe han utilizado en el estudio 11 mandíbulas (8 hombres y 3 mujeres), 22 hemiarcadas mandibulares, la mitad de ellas dentadas, de cadáver fresco. Las mandíbulas fueron solicitadas bajo autorización por el centro Iavante, centro autorizado de la Junta de Andalucía. Previamente al estudio clínico para obtener las medidas reales se les realizó una CBCT (GE Locus Ultra, GE Healthcare, Reino Unido). Las imágenes fueron tomadas con los siguientes parámetros: 120kV, 20mA, tiempo de exposición de 16 s, y un grosor en los cortes de 154μm. Se realizó tratamiento tridimensional de las imágenes, visualización y medida con el software Romexis Viewer (Planmeca OY, Finlandia) (fig. 1).
La distancia bucal fue medida desde el lugar más lateral del CDI hacia vestibular hasta el margen bucal óseo. Esta medición se hizo a partir de un corte perpendicular al plano basal de la mandibular en los siguientes puntos: a 5, 15 y a 25 mm de la parte más posterior del agujero mentoniano mandibular (fig. 1). La distancia se midió siempre por el mismo operador. De la misma manera se midió el diámetro coronal-caudal del conducto dentario inferior.
Tras la medición radiológica, en las cabezas se realizó el siguiente protocolo para la medición real de estas distancias entre la parte más externa del CDI y el límite del hueso cortical vestibular de la mandíbula. Tras un abordaje quirúrgico a esta zona anatómica, se procedió a identificar el agujero mentoniano, y posteriormente a él, a los 5, 15 y 25 mm, se realizaron sucesivas osteotomías (con pieza de mano y fresa de fisura bajo irrigación) para tener acceso al área a medir (se realizó una fenestración hasta la exposición del nervio y luego se hizo la medición de las paredes y del conducto con el calibre). La medición se realizó con un calibre manual, siendo la décima de milímetro la unidad establecida como base (figs. 2 y 3).
De igual manera que con las mediciones radiológicas, un solo observador independiente, tras la preparación quirúrgica, midió cada una de las distancias: el ancho de la pared ósea vestibular del CDI y el diámetro coronal-caudal del CDI.
Además de estas mediciones o variables principales, se recogieron otras en relación con la parte de la mandíbula donde se realizó la medición (derecha o izquierda) y el sexo del paciente.
Finalmente, los datos así recabados se incluyeron en una hoja de cálculos que se exportó a SPSS v.14 (IBM Corp. EE. UU.) para su tratamiento estadístico. Se aplicó el test estadístico de U Mann-Whitney.
ResultadosEl grosor de la pared vestibular del CDI fue de 4,73±0,95mm cuando se midió radiográficamente, y de 3,91±1,62mm cuando fue medido de forma directa, a los 5mm del agujero mentoniano. A 15 y a 25mm de dicho punto, a nivel radiográfico, las mediciones fueron de 7,17±1,18 y 6,72±2,04mm, respectivamente. Estas mediciones de forma directa fueron de 5,13±2,50 y 6,09±3,42mm, respectivamente. Las diferencias fueron estadísticamente significativas tanto a 15 como a 25mm del agujero mentoniano (tabla 1).
Mediciones referidas a la pared vestibular del conducto dentario inferior, distal a OM en mm
| Radiográficas | Anatómicas | p | |
|---|---|---|---|
| Comparación entre mediciones radiográficas y anatómicas | |||
| 5 | 4,73 ± 0,95 | 3,91 ± 1,62 | NS |
| 15 | 7,17 ± 1,18 | 5,13 ± 2,50 | 0,004 |
| 25 | 6,72 ± 2,04 | 6,09 ± 3,42 | 0,0001 |
| Hombre | Mujer | p | |
|---|---|---|---|
| Comparación entre mediciones radiográficas por grupos | |||
| Sexo | |||
| 5 | 4,77±1,03 | 4,60±0,75 | NS |
| 15 | 7,30±1,30 | 6,76 ±0,68 | NS |
| 25 | 6,78±2,35 | 6,55±1,30 | NS |
| Derecha | Izquierda | p | |
|---|---|---|---|
| Hemimandíbula | |||
| 5 | 4,89±0,96 | 4,56±0,96 | NS |
| 15 | 7,48±1,37 | 6,86±0,89 | NS |
| 25 | 7,28±2,49 | 6,16±1,50 | NS |
| Hombre | Mujer | p | |
|---|---|---|---|
| Comparación entre mediciones anatómicas por grupos | |||
| Sexo | |||
| 5 | 4,03±1,72 | 3,56±1,36 | NS |
| 15 | 5,18±2,98 | 5,00±1,00 | NS |
| 25 | 6,16±3,98 | 5,88±1,23 | NS |
| Derecha | Izquierda | p | |
|---|---|---|---|
| Hemimandíbula | |||
| 5 | 4,11 mm±1,91 | 3,70 mm±1,31 | NS |
| 15 | 5,53 mm±3,81 | 4,72 mm±1,63 | NS |
| 25 | 6,50 mm±4,21 | 5,67 mm±2,54 | NS |
NS: diferencia estadísticamente no significativa;OM:orificio mentoniano.
Los datos referidos a la comparación de las mediciones anatómicas por sexo o lugar, así como los datos referidos a la comparación de las mediciones radiológicas no ofrecen diferencias significativas (tabla 1).
El diámetro del conducto dentario interior medido radiográficamente fue de 3,94±1,05, 4,06±1,10 y 4,02±1,14mm, respectivamente, a los 5, 15 y 25mm del agujero mentoniano. Estas mismas mediciones, realizadas directamente, arrojaron los siguientes resultados a 5, 15 y 25mm del agujero mentoniano, respectivamente: 3,86±1,10; 3,81±1,11 y 4,45±2,16mm. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas (tabla 2).
Mediciones referidas al diámetro del conducto dentario inferior distal a OM en mm
| Radiográficas | Anatómicas | p | |
|---|---|---|---|
| Comparación entre mediciones radiográficas y anatómicas | |||
| 5 | 3,94±1,05 | 3,86±1,10 | 0,0001 |
| 15 | 4,06±1,10 | 3,81±1,11 | 0,0001 |
| 25 | 4,02±1,14 | 4,45±2,16 | 0,004 |
| Hombre | Mujer | p | |
|---|---|---|---|
| Comparación entre mediciones radiográficas por grupos | |||
| Sexo | |||
| 5 | 4,20±1,09 | 3,23±0,43 | 0,007 |
| 15 | 4,33±1,16 | 3,35±0,46 | 0,01 |
| 25 | 4,35±1,17 | 3,13±0,17 | 0,001 |
| Derecha | Izquierda | p | |
|---|---|---|---|
| Hemimandíbula | |||
| 5 | 4,02±1,07 | 3,85±1,06 | NS |
| 15 | 3,92±1,15 | 4,20±1,08 | NS |
| 25 | 4,02±1,22 | 4,00±1,10 | NS |
| Hombre | Mujer | p | |
|---|---|---|---|
| Comparación entre mediciones anatómicas por grupos | |||
| Sexo | |||
| 5 | 3,38±1,13 | 2,18±0,24 | 0,01 |
| 15 | 3,60±1,16 | 2,93±0,12 | 0,003 |
| 25 | 4,22±1,35 | 3,10±0,49 | 0,01 |
| Derecha | Izquierda | p | |
|---|---|---|---|
| Hemimandíbula | |||
| 5 | 3,26±1,32 | 2,84±0,86 | NS |
| 15 | 3,56±1,17 | 3,27±0,89 | NS |
| 25 | 4,00±1,16 | 3,83±1,43 | NS |
NS: diferencia estadísticamente no significativa;OM:orificio mentoniano.
Los datos referidos a la comparación de las mediciones anatómicas por lugar no arrojaron diferencias significativas, pero en cuanto a las comparaciones por sexo, se encontró, de forma significativa, un menor diámetro del CDI en las mujeres que en los hombres, tanto a nivel radiológico como anatómico (tabla 2).
DiscusiónA pesar de que el NDI presenta solo un componente sensitivo, el paciente y el clínico perciben su daño como un fracaso en la planificación de un tratamiento4. Es por ello por lo que es necesaria una precisa valoración de la anatomía y su localización para prevenir su daño.
Varios procedimientos quirúrgicos como la colocación de implantes, los injertos en bloque de rama o cuerpo mandibular, exodoncia de terceros molares incluidos, osteotomía sagital de rama, transposición del nervio y la colocación de minitornillos para ortodoncia suponen un riesgo de daño para el NDI14-17.
Actualmente, la planificación de todos estos procedimientos quirúrgicos tienen una herramienta de gran utilidad en la TC, que se ha aplicado al estudio anatómico de estas regiones18.
No obstante, dadas la importancia de preservar las estructuras nobles y la agresividad de algunas de estas técnicas, es vital conocer la correlación de las mediciones radiológicas con las reales, para evitar errores de planificación.
Con relación a la pared vestibular del CDI, su grosor radiológico va desde los 4,75-5mm del agujero mentoniano hasta los 7-25mm de dicho punto. Dicho grosor medido directamente sobre el cadáver fue desde los 4-6mm en las mismas situaciones. La diferencia media entre las mediciones radiológicas y anatómicas fue de 1,15mm. Esta diferencia debe tenerse en cuenta a la hora de planificar actuaciones quirúrgicas sobre esta área cuando utilicemos un CBTC.
Nuestros resultados en las mediciones radiológicas son ligeramente superiores a los arrojados por el estudio de Massey et al.19, si bien es extraño observar que en dicho estudio las mediciones radiográficas pasan de ser menores que la medición anatómica en las zonas posteriores a ser mayores que las anatómicas en sectores cercanos al agujero mentoniano. Parecería que la magnificación del CBTC varía de una zona a otra hasta desaparecer y convertirse en negativa. Este efecto no se ha observado en nuestro estudio, donde las mediciones radiológicas son mayores que las anatómicas en todos los casos, con independencia de que en determinadas situaciones sean o no estadísticamente significativas.
En el trabajo de Kamburoglu et al.12, trabajando sobre esta misma área, se observa que las mediciones anatómicas son algo mayores que las radiológicas, pero prácticamente coinciden.
El estudio de Leong et al.4 se centró en el grosor de la cortical bucal. Sus datos fueron que dicha estructura tenía un grosor de 2,53 a 2,81mm en el área bucal. Con estos datos, y a partir del grosor medio de la cortical mandibular vestibular obtenido en nuestro estudio (6,20mm radiográfico/5,05mm anatómico), tendríamos un espacio de 2-2,5mm de hueso trabecular sobre el CDI a nivel bucal.
El espesor medio de nuestras mediciones es similar al obtenido en otros estudios como el de Levine et al. en 2007 y el de Yashar et al. en 2002 (4,9mm)20–22.
Los resultados con relación al grosor del CDI indican que, en todas las localizaciones, el grosor detectado radiológicamente es mayor que el anatómico (un 0,3mm de media).
Distintos artículos indican que el grosor de la tabla vestibular se veía reducido si el individuo analizado pertenecía a la raza blanca o si eran individuos con mayor edad en la zona de la furca del primer molar20–22.
En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias en cuanto al sexo o localización con relación al grosor de la tabla vestibular. No obstante, el grosor del CDI es menor en el caso de la mujer (tanto en el caso de mediciones anatómicas como radiológicas) respecto al hombre.
En conclusión, los resultados obtenidos por nuestro estudio indican que el CBTC, siendo el mejor método diagnóstico disponible en la actualidad, aún presenta diferencias respecto a la realidad. Esta discrepancia es de 1,15mm de media con relación al grosor de la tabla ósea vestibular que lo recubre y de 0,3m de media con relación al grosor del CDI.
Conocer y valorar estas discrepancias es importante dada la multitud de procedimientos quirúrgicos que se pueden realizar en esta zona, y la vecindad con el NDI.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
