Las sinusitis odontógenas son una patología relativamente frecuente causada por infecciones dentales, quistes periapicales así como tras procedimientos bucodentales como una endodoncia, una elevación sinusal o la colocación de un implante. A continuación se presenta un caso extremo de una pansinusitis derecha con fistulización a espacio epidural causada por un implante osteointegrado. Ante la sospecha de una sinusitis maxilar de origen odontogénico se debe iniciar rápidamente un tratamiento antibiótico correcto y un seguimiento estrecho ya que pueden tener consecuencias fatales como la pérdida de un ojo, abscesos cerebrales o incluso la muerte.
Odontogenic sinusitis is a relatively common disease caused by dental infections, periapical cysts and oral procedures such as root canal, sinus lift or implant placement. We report an extreme case of a right pansinusitis with an epidural space fistula caused by osseointegrated implants. When maxillary sinusitis of odontogenic origin is suspected, we should quickly start effective antibiotic treatment and monitor the patient closely because odontogenic sinusitis can have serious consequences, such as the loss of an eye, brain abscess or death.
Las infecciones odontógenas son el origen de aproximadamente el 10% de las infecciones del seno maxilar1. Una sinusitis maxilar puede presentar complicaciones poco frecuentes pero potencialmente graves como la celulitis orbitaria postseptal2 o complicaciones cerebrales3. Se presenta el caso de una paciente que tras unos meses de la colocación de un implante osteointegrado, éste se sobreinfectó y provocó una sinusitis maxilar, que se propagó a los senos paranasales derechos provocando finalmente una afectación encefálica por fistulización de la infección al espacio epidural con disminución del nivel de consciencia. Afortunadamente con tratamiento médico endovenoso fue suficiente para revertir la infección juntamente con la retirada del implante osteointegrado.
Caso clínicoPaciente mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de interés remitida de otro centro diagnosticada de celulitis periorbitaria tratada con Cefazolina y Dacortín® que había empeorado con fiebre y obnubilación. A la exploración presentaba fiebre de 39°, dolor cervical y vómitos, Glasgow de 13/15 (movilidad de las 4 extremidades, apertura ocular espontánea). En la analítica destacaba una leucocitosis. A nivel local presentaba un absceso subcutáneo supraciliar, que fue drenado.
En la exploración intraoral se halló un edentulismo maxilar total rehabilitado con implantes osteointegrados, uno de ellos (a nivel de maxilar superior derecho) con movilidad y molesto a palpación (fig. 1).
En la tomografía computarizada se observó una pansinusitis derecha con fistulización a espacio epidural que había provocado una cerebritis, sin signos de hipertensión intracraneal (figs. 2 y 3).
La paciente fue ingresada en UCI, y se inició el tratamiento con meropenem y dexametasona que produjo una mejoría de la afectación cerebral clínica y radiológica en RMN (fig. 4).
Posteriormente se procedió a la permeabilización sinusal endoscópica y extracción del implante móvil. La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta al finalizar el tratamiento antibiótico.
DiscusiónLa edad más frecuente de aparición de las sinusitis odontógenas es en la 4.a década4, y es ligeramente más prevalente en mujeres que en varones4.
Se sospecha que una sinusitis es odontógena cuando la aparición de la sinusitis acontece después de algún episodio de odontalgia o de cirugía oral1. También debemos sospechar del origen dental cuando la sinusitis es unilateral o resistente al tratamiento médico1.
Los dientes que pueden provocar sinusitis son principalmente los molares y premolares superiores. Por orden, el diente que más las origina es el primer molar superior, seguido del tercer molar superior, posteriormente el segundo molar superior y segundo premolar superior, y finalmente el primer premolar superior y anecdóticamente el canino superior4.
En series de pacientes estudiadas, la iatrogénia aparece como la primera causa de sinusitis odontógena (55,97%), seguida de la periodontitis (40,38%) y de los quistes odontógenos (6,66%)4. Entre las causas iatrogénicas, la más frecuente es la extrusión de material endodóntico en el seno maxilar (22,27%), mientras que otros procedimientos invasivos como la elevación sinusal preprotésica o la colocación de implantes osteointegrados representa el 4,17 y 0,92% respectivamente4.
En las infecciones sinusales de origen odontógeno, las colonias de gérmenes son frecuentemente polimicrobianas1.
Las complicaciones graves de una sinusitis son la afectación encefálica y la orbitaria. La celulitis orbitaria postseptal es una complicación potencialmente muy peligrosa puesto que puede provocar ceguera del ojo afectado si no evoluciona correctamente2.
La causa principal de celulitis orbitaria son la sinusitis o las afectaciones cutáneas del párpado tal como un orzuelo. El mecanismo por el que la sinusitis provoca una celulitis es por la diseminación de la infección a través de la lámina papirácea del etmoides o del suelo del seno frontal. La infección de la órbita puede quedar encapsulada bajo el periósteo y estar limitada a este espacio o propagarse a través del periósteo a la grasa orbitaria ocasionando una endoftalmitis y provocar la pérdida del ojo2.
Las complicaciones cerebrales por sinusitis son muy poco frecuentes. En caso de existir son de extrema gravedad porque la propagación de la infección puede provocar fácilmente una cerebritis y la muerte. El mecanismo fisiopatológico cuando ocurre es normalmente la diseminación a través del seno frontal o del seno esfenoidal3. La sintomatología que puede presentar es obnubilación, desorientación, convulsiones, pérdida de consciencia e incluso la muerte.
Es necesaria la estricta vigilancia de la paciente con ingreso hospitalario, pruebas de imagen (TC), consulta con el Servicio de Neurocirugía, tratamiento médico endovenoso y quirúrgico de la sinusitis si precisara. No es infrecuente el drenaje cerebral de la colección si no mejora en las primeras 48 horas3.
Ante la sospecha del origen dental de la infección se debe realizar una ortopantomografía y una tomografía computarizada1 para tener un preciso estudio anatómico de los maxilares del paciente y de su relación con dientes y el seno maxilar.
El tratamiento de las infecciones sinusales de origen odontógeno o implantario incluye tanto la extracción del diente o implante que origina la infección así como un apropiado drenaje del seno maxilar3. El tratamiento del foco, si presenta una afectación periapical tal como un quiste odontógeno, se puede realizar mediante endoscopia nasal para evitar realizar una maniobra de Caldwell Luc5.
ConclusionesLas infecciones sinusales de origen dental o implantario deben ser correctamente diagnosticadas y tratadas. La mayoría de casos tratados se resuelven favorablemente pero la aparición de complicaciones como la celulitis orbitaria o afectación cerebral por la infección son situaciones graves de manejo hospitalario que pueden conllevar incluso a la pérdida de un ojo o la muerte si no evolucionaran favorablemente.
