Rara miasis maxilar por Cochliomyia hominivorax. Reporte de caso, actualidad y entomología

Resumen

La miasis maxilar es un raro padecimiento tropical y endémico de varias zonas del mundo, propio de algunos mamíferos, y el hombre no es la excepción. A continuación presentamos el primer reporte de miasis de este tipo en Ecuador, caracterizamos una masiva invasión larvaria y analizamos casos similares reportados en la literatura médica.

Abstract

Maxillary myiasis is a rare tropical disease, it is endemic in several areas around the world, and common of some mammals, although humans are not excluded. The first case of maxillary myiasis in Ecuador is presented, as well as a description of the massive larval invasion. Similar cases reported in the medical literature are also reviewed.

Introducción

La miasis es un parasitismo externo producido por larvas de varios tipos de moscas; es poco frecuente, existiendo en el mundo zonas endémicas y fuera de ellas brotes esporádicos. La miasis oral es una condición extremadamente rara¹; el caso que se presenta a continuación es el de una paciente de 24 años de edad que acude al servicio de urgencias del Hospital Vicente Corral Moscoso (HVCM) en Cuenca, con un cuadro de invasión masiva de larvas en la región maxilar.

Presentación del caso

Paciente con antecedente de 4 años de daño encefálico difuso secundario a hipoxia por organofosforado. Acude con su madre, quien refiere que en las 72 h previas al ingreso presentaba inflamación a nivel de las mucosas gingivales que no remite con el cepillado oral habitual; además observa larvas en el orificio lacrimal y gingivorragia de gran cantidad. Conductas de riesgo: vivienda con cultivos de frutas, paciente con apertura bucal prolongada.

En el examen regional de la cavidad oral se evidenció: protrusión de arcada dentaria superior con infestación masiva de larvas maduras a nivel de la mucosa gingival del vestíbulo bucal anterior y superior, con presencia de cavidades en el frenillo labial superior, gran flujo sanguinolento e hiperplasia de paladar (fig. 1). En el examen neurológico se destaca parálisis espástica y rigidez muscular en las 4 extremidades.

Figura 1.

Infestación masiva de larvas maduras en la mucosa gingival del vestíbulo bucal anterior y superior. Cavidades larvarias en el frenillo labial superior y gran flujo sanguinolento. Examen regional de la cavidad oral.

Tratamientos y manejo intrahospitalario

Se procedió con hidroterapia mediante dextrosa al 5%, analgesia con ketorolaco por vía venosa y antibioticoterapia profiláctica a base de amoxicilina, ácido clavulánico y clindamicina.

Indicaciones de cirugía

Infestación masiva de larvas en la cavidad oral.

Ténica quirúrgica

Bajo anestesia general con intubación oretraqueal se realiza infiltración con lidocaína y epinefrina en el labio, las encías y el paladar superiores; con electrocauterio se realiza abordaje vestíbulo-maxilar donde se identifican túneles larvarios, y después se realiza un abordaje palatino extrayendo totalmente las larvas (fig. 2); finalmente se indica lavado quirúrgico con solución salina Cl Na 09% y solución de yodopovidona.

Figura 2.

Cavidades larvarias halladas durante el desbridamiento. A. Madrigueras larvarias en el labio superior y en el frenillo del vestíbulo superior. B. Madrigueras en el paladar duro que producen hiperplasia del tejido, visualización de larvas vivas. Debridación quirúrgica; cirujano: Santiago Reinoso.

Después de la intervención quirúrgica se pauta invermectina 30 gotas (1 gota/kg, 150-200 ul/kg), vía oral a dosis única, y se repitió 15 días después con la misma dosis. Por último se añadió lavados orales con antiséptico de clorhexidina.

Resultados del estudio en la literatura médica

Se analizó varias bases de datos (PubMed, Medline, CSIC, Scopus, Cochrane, LILACS, CINALH, BUS, BDDOC) de los casos reportados de miasis oral; el total fue de 54. Se consideraron los siguientes parámetros: país de origen, comorbilidad, localización en la cavidad oral, especie, edad, sexo y terapéutica; los resultados muestran que los países con mayor miasis oral son: La India y Brasil (28 y 26% respectivamente), la comorbilidad más frecuente es el déficit neurológico crónico (39%), las miasis orales se ubican mayoritariamente en la región gingival superior (22%); las especies con mayor presencia son las larvas: Cochliomyia hominivorax y Chrysomya bezziana (28 y 13% respectivamente); las edades más afectadas por miasis oral son las comprendidas entre 13 a 22 años (22%), y en cuanto al sexo los hombres son los que tienen mayor número de casos (72%). En la terapéutica se utiliza tratamiento quirúrgico (31%) más que la extracción simple no quirúrgica, y la invermectina aún no es el fármaco más importante en miasis oral, pues el uso de otras medidas o antibióticos (30%) lo supera (tabla 1).

Tabla 1.

Características de los casos reportados en el mundo, donde el caso que presentamos constituye el tercero en la comunidad andina

Casos	País	Localización	Comorbilidad	Especie	Intervención quirúrgica	Uso de invermectina	Edad y sexo
1	Brasil	Región maxilar	Alcoholismo	Sin reporte	Desbridamiento quirúrgico.	Vía oral	32 años, masculino (M)
2	Brasil	Región maxilar	Déficit neurológico crónico	Cochliomyia hominivorax	Remoción no quirúrgica	No	34 M
3	Brasil	Sin reporte	Mala higiene oral	Cochliomyia hominivorax	Sin reporte	Sin reporte	9 M
4	Brasil	Región maxilar	Déficit neurológico crónico	Cochliomyia hominivorax	Remoción no quirúrgica	Vía oral	20 años, femenino (F)
5	Brasil	General Macizo facial	Alcoholismo	Sin reporte	Remoción no quirúrgica.	Vía Oral	40 M.
6	Brasil	Región gingival superior	Alcoholismo	Sarcophidigae.	Sin reporte	Sin reporte	24 M.
7	Brasil	Región gingival superior	Alcoholismo	Cochliomyia hominivorax	Sin reporte	Sin reporte	66 F.
8	Brasil	General Macizo facial	Enfermedad periodontal grave	Sin reporte	Sin reporte	Sin reporte	65 M
9	Brasil	General Macizo facial	Carcinoma oral epidermoide	Sin reporte	Sin reporte	Sin reporte	57 M
10	Brasil	Sin reporte	Sin reporte	Cochliomyia hominivorax	Sin reporte	Sin reporte	Niño M
11	Brasil	Solo en paladar duro	Mala higiene oral	Cochliomyia hominivorax	Remoción no quirúrgica	Sin reporte	5 F
12	Brasil	Sin reporte	Traumatismo facial	Sin reporte	Desbridamiento quirúrgico	Vía venosa	72 M
13	Brasil	Sin reporte	Déficit neurológico crónico	Cochliomyia hominivorax	Sin reporte	Sin reporte	95 M
14	Brasil	Región maxilar	Carcinoma oral epidermoide	Cochliomyia hominivorax	Desbridamiento quirúrgico	No	28 M
15	Uruguay	Región maxilar	Déficit neurológico crónico	Cochliomyia hominivorax	Desbridamiento quirúrgico	No	11 M
16	Uruguay	Región gingival superior	Alcoholismo	Cochliomyia hominivorax	Remoción no quirúrgica	Vía oral	41 M
17	Argentina	Región gingival superior	Déficit neurológico crónico	Sin reporte	Desbridamiento quirúrgico	No	9 F
18	Argentina	Región maxilar	Déficit neurológico crónico	Sin reporte	Desbridamiento quirúrgico	No	37 F
19	Perú	Solo en paladar duro	Déficit neurológico crónico	Cochliomyia hominivorax	Remoción no quirúrgica	No	62 M
20	Colombia	Región mandibular	Déficit neurológico crónico	Sin reporte	Desbridamiento quirúrgico	Vía Oral	70 M
21	Cuenca, Ecuador	Región maxilar	Déficit neurológico crónico	Cochliomyia hominivorax	Desbridamiento quirúrgico	Vía oral	24 F
22	Costa Rica	Región mandibular	Déficit neurológico crónico	Cochliomyia hominivorax	Remoción no quirúrgica	No	75 F
23	Trinidad y Tobago	General Macizo facial	Enfermedad psiquiátrica	Sin reporte	Sin reporte	Sin reporte	65 M
24	EE. UU.	Región gingival superior	Viajes a lugares endémicos	Cochliomyia hominivorax	Sin reporte	Sin reporte	18 M
25	Gran Bretaña	Región gingival superior	Viajes a lugares endémicos	Cochliomyia hominivorax	Sin reporte	Sin reporte	50 M
26	Noruega	Solo en paladar duro	Sin comorbilidad	Oestridae: Hipoderma tarandi	Sin reporte	No	12 F
27	España	General Macizo facial	Sin comorbilidad	Lucilia sericenta	Remoción no quirúrgica	No	32 M
28	Israel	Región mandibular	Sin comorbilidad	Wohlfahrtia magnifica	Sin reporte	Sin reporte	19 M
29	Israel	Región mandibular	Mala higiene oral	Wohlfahrtia magnifica	Sin reporte	Sin reporte	69 M
30	Turquía	Región gingival superior	Sin comorbilidad	Enterobius vemicularis.	Sin reporte	Sin reporte	36 F
31	Turquía	Región gingival superior	Enfermedad periodontal grave	Calliphoridae	Sin reporte	Sin reporte	26 F
32	Turquía	Región gingival superior	Sin reporte	Oestridae: Hipoderma tarandi	Sin reporte	Sin reporte	Niño
33	Turquía	Sin reporte	Sin reporte	Sarcophidigae	Sin reporte	Vía oral	15 M
34	India	Región maxilar	Déficit neurológico crónico	Musca nebulo	Desbridamiento quirúrgico	No	13 M
35	India	Región maxilar	Déficit neurológico crónico	Chrysomya bezziana	Desbridamiento quirúrgico	No	14 M
36	India	Región maxilar	Déficit neurológico crónico	Musca nebulo	Desbridamiento quirúrgico	Vía oral	16 M
37	India	Región gingival superior	Sin reporte	Musca nebulo	Sin reporte	Vía oral	42 F
38	India	Solo en paladar duro	Déficit neurológico crónico	Musca domestycus	Desbridamiento quirúrgico	Vía oral	18 M
39	India	Solo en paladar duro	Déficit neurológico crónico	Musca domestycus	Remoción no quirúrgica	No	22 M
40	India	Sin reporte	Enfermedad periodontal grave	Sin reporte	Desbridamiento quirúrgico	Sin reporte	81 F
41	India	Región maxilar	Déficit neurológico crónico	Chrysomya bezziana	Desbridamiento quirúrgico	Vía oral	32 M
42	India	General Macizo facial	Traumatismo facial	Chrysomya bezziana	Desbridamiento quirúrgico	No	14 M
43	India	General Macizo facial	Déficit neurológico crónico	Chrysomya bezziana	Remoción no quirúrgica	Vía venosa	12 M
44	India	Región mandibular	Déficit neurológico crónico	Musca domestycus	Sin reporte	Sin reporte	12 M
45	India	General de cavidad oral	Traumatismo facial	Musca domestycus	Sin reporte	Sin reporte	45 M
46	India	Sin reporte	Déficit neurológico crónico	Sin reporte	Remoción no quirúrgica	No	18 M
47	India	General Macizo facial	Sin reporte	Dipteria	Sin reporte	Sin reporte	69 F
48	India	Sin reporte	Sin reporte	Sin reporte	Remoción no quirúrgica	No	25 M
49	Irán	Región gingival superior	Viajes a lugares endémicos	Oestrus ovis	Desbridamiento quirúrgico	No	3 M
50	Irán	Sin reporte	Déficit neurológico crónico	Chrysomya bezziana	Sin reporte	Sin reporte	18 M
51	Irán	Sin reporte	Sin reporte	Chrysomya bezziana	Sin reporte	Sin reporte	5 M
52	Irán	Sin reporte	Diabetes mellitus tipo 2	Sin reporte	Sin reporte	Sin reporte	87 M
53	Hong Kong	Región gingival superior	Déficit neurológico crónico	Chrysomya bezziana	Desbridamiento quirúrgico	Sin reporte	89 F
54	Gambia	Sin reporte	Sin reporte	SIN REPORTE	Sin reporte	Sin reporte	No reportó

Fuente: bases de datos PubMed, Medline, Scopus, Cochrane, LILACS, CINALH, BUS, BDDOC.

Discusión

Se conoce como miasis a la infestación de dípteros; las especies más comunes son Sarcophaga, Calliphora, Lucilia, Gasterophilus, Dermatobia hominis y Cochliomya hominivorax^1–3. De estas las más frecuentes y consideradas endémicas en Sudamérica son las 2 últimas⁴. Se puede clasificar la miasis según la relación parásito-huésped en: específica u obligatoria (cuando la larva se desarrolla en tejidos vivos), semiespecífica o facultativa (la larva se desarrolla en materia orgánica muerta) o accidental (las larvas son ingeridas)⁵. El caso es el primero en el país y el tercero en la comunidad andina (tabla 1). Cuando se realizó la primera limpieza en las lesiones gingivales se observaron larvas en estadio iii pertenecientes al género Cochliomyia, Chrysomya y de la especie hominivorax («mosca barrenadora o verde»), de aproximadamente 1,5 cm con 10 segmentos, de color blanco y con pigmentaciones negras en sus 2 extremos: el anterior perteneciente a sus mandíbulas y el posterior a 2 troncos traqueales que terminan en 2 espiráculos, características únicas de esta especie de larvas⁶ (fig. 3).

Figura 3.

Características de los parásitos. A. Larvas de la mosca de la especie Cochliomyia hominivorax, de aproximadamente 1,5 cm con 10 segmentos. Se aprecian las pigmentaciones negras en sus 2 extremos: el anterior perteneciente a sus mandíbulas y el posterior a 2 troncos traqueales. B. Larvas recolectadas en caja Petri con solución fisiológica después de la intervención quirúrgica. Patología del HVCM.

Fisiopatología y ciclo evolutivo

Los sitios de infestación son generalmente heridas abiertas y las membranas mucosas de los orificios corporales⁴. Una mosca hembra es capaz de generar 500 huevos. Los huevos depositados eclosionan en 24 h, y en 48 h alcanzan su estadio iii; en ese tiempo se forma una madriguera en los tejidos del huésped que se profundizan en forma de tornillo. Su mecanismo de lesión es puramente mecánico. Las enzimas proteolíticas liberadas por las bacterias descomponen el tejido en el que se alimentan las larvas^4,7. El desarrollo se completa en 5-7 días⁷.

Epidemiología

Es un parasitismo endémico en regiones tropicales y semitropicales de América del Sur, el Caribe, Centroamérica, el Sudeste asiático, subcontinente Indio, África subsahariana y rara por encima de 2.000 m de altura⁴; el resto de casos se consideran brotes o parasitismos accidentales.

Factores de riesgo

Pueden ser ambientales que favorezcan el crecimiento de las larvas; estos son: la higiene bucal descuidada, el alcoholismo y pacientes con retraso mental. Pueden ser accidentales en donde las larvas colonicen una lesión previa: traumatismo facial, heridas de extracción dental, tumoraciones^5,8, infecciones nosocomiales, adictos a drogas y pacientes con cavidad bucal expuesta prolongadamente al medio ambiente común en afecciones neurológicas^2,9, al igual que respirar por la boca durante el sueño y la senilidad^2,5,9,10.

Tratamiento y manejo terapéutico

El tratamiento consiste en la extracción manual de las larvas y desbridamiento quirúrgico¹¹, sistémico con ivermectina, un antibiótico macrólido semisintético aislado a partir de Streptomyces avermitilis¹² y antibióticos de amplio espectro con el fin de prevenir una infección secundaria¹³. Los casos de miasis oral sin complicaciones sistémicas se recuperan completamente con la eliminación de las larvas¹².

Conclusión

El trabajo terapéutico resolvió el cuadro con la extracción quirúrgica y tratamiento farmacológico. Finalmente se concluye que el caso, aunque es el primero reportado en Ecuador, obedece a la tendencia de otros similares en la literatura médica, como el tener una comorbilidad de déficit neurológico, el factor de riesgo más importante. Se puede inferir que el correcto manejo de las miasis orales debe consistir en un tratamiento farmacológico y de limpieza manual o quirúrgica para garantizar la erradicación completa de larvas y huevos, pues una larva madura puede generar hasta 500 huevos, y cerca de la mitad de ellos podrían evolucionar a estadios iii que producirían lesiones importantes.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.