Lesiones benignas de extensión submilohioidea pueden abordarse por vía intraoral, eludiendo una cicatriz cutánea y garantizando la preservación de las ramas del nervio facial. Se aborda el suelo de boca, consiguiendo una buena exposición del campo quirúrgico extirpando la glándula sublingual. Se diseca el conducto submaxilar para evitar su morbilidad. Se diseca la lesión en todos sus polos. Una vez que se encuentra completamente despegada, se vacía parcialmente de contenido para que pueda caber por la incisión que se ha realizado.
Submilohyoid benign lesions can be approached intraorally, thus avoiding skin scars and ensuring the preservation of facial nerve branches. The floor of the mouth is opened and better exposure of the surgical field is achieved by removing the sublingual gland. The submandibular duct is identified and probed to prevent damage. The lesion is totally dissected and its contents removed so it could fit through the incision made.
El quiste dermoide es una estructura de origen disontogénico emparentada histológicamente con el quiste epidermoide y el teratoma1. Todos ellos encuentran su origen en la cuarta semana del desarrollo intrauterino, como consecuencia del atrapamiento endodérmico durante la fusión del primer y segundo arcos faríngeos2,3.
La malignización de estas lesiones en el contexto maxilofacial es extremadamente infrecuente4.
Aunque los quistes dermoides son entidades congénitas, la mayoría debutan en su sintomatología entre los 10 y los 35 años4. Es probable, que el aumento de secreción sebácea puberal contribuya al paulatino crecimiento del quiste dermoide5. No parece que existan diferencias en cuanto a prevalencia en ambos sexos1,6.
La mayoría de los quistes dermoides del área de cabeza y cuello acontecen en el suelo de la boca. Otros emplazamientos más infrecuentes son lengua, parótida e interior de la mandíbula. Si el quiste se encuentra por encima del plano de los músculos milohioideo y geniogloso, se presenta como una elevación de la mucosa oral del suelo de la boca que puede alterar la fonación, la deglución y la ventilación7. En cambio, si se encuentra entre el genihioideo y el milohioideo o por debajo de ellos, puede mostrarse como una tumefacción cervical submental. Es infrecuente que el quiste se desarrolle hacia el espesor de la musculatura lingual8,9.
Según su localización se dividen en mediales y laterales, aunque algunos autores afirman que la variedad lateral no es más que un crecimiento del quiste desde la línea media. Suelen ser masas de consistencia laxa que aumentan de tamaño gradualmente. No fluctúan al tacto y a menudo se encuentran adheridas al hueso hioides3. Se han descrito casos de múltiples quistes en el suelo de la boca10.
Para establecer un diagnóstico y a fin de una correcta planificación quirúrgica, es preciso realizar una tomografía computarizada (TC) y mejor aún, una resonancia magnética (RM). El contenido del quiste es una proporción variable de queratina y secreción sebácea de gran densidad1; eso causa que la punción-aspiración con aguja fina pueda resultar negativa3.
No se han observado recurrencias locales si el quiste se extirpa en su totalidad3, por lo que el tratamiento quirúrgico debe ir encaminado a obtener una escisión lo más completa posible. Si el tumor no es muy grande y se halla por encima del plano del músculo milohioideo, el acceso quirúrgico al tumor puede ser por vía intraoral11. Si se va a abordar a través del suelo de la boca, es conveniente canular primero el conducto de submaxilar para garantizar su preservación1,12. Se ha postulado clásicamente que los quistes que no cumplen estos requisitos deben abordarse en principio por vía transcutánea cervical.
A la hora de plantear la intervención quirúrgica, conviene tener en consideración que es posible encontrar dificultades en la intubación del paciente. Algunos autores han abogado por la anestesia local y neuroléptica para abordajes intraorales cuando la intubación no es posible13. Otra opción es aspirar parte del quiste en el instante previo a la intubación14. Es conveniente hacer énfasis en que la aspiración del contenido del quiste no debe ser en ningún caso el tratamiento definitivo del mismo y las marsupializaciones pueden recidivar15.
Material y métodoPaciente mujer de 51 años sin antecedentes médicos de interés que acude a consulta por tumefacción cervical. En la anamnesis la paciente comenta que aunque ha sentido la tumefacción durante años, en las últimas semanas ha percibido un aumento significativo de tamaño (figs. 1 y 2).
En la exploración física destaca una tumefacción laterocervical derecha de consistencia blanda, no dolorosa a la palpación. La inspección de la cavidad oral muestra cierta elevación de la parte derecha del suelo de la boca, resultando imposible la exploración adecuada de la glándula submaxilar y sublingual ipsilaterales. La paciente no muestra otros signos clínicos relevantes.
Se le realiza una tomografía computarizada objetivando una lesión hipercaptante de gran tamaño que comprende desde el suelo de la boca hasta el hioides, atravesando el plano milohioideo (figs. 3 y 4). Obstruye parcialmente la vía aérea (fig. 3), aunque se realizó una intubación nasotraqueal sin problemas.
Se accede quirúrgicamente a la lesión a través del suelo de la boca, disecando cuidadosamente el conducto de Wharton y apartándolo del lugar de la intervención por medio de un vessel-loop. Se realiza exéresis de la glándula sublingual para un mayor campo quirúrgico (fig. 5).
La lesión tiene un buen plano de disección con las estructuras circundantes. Se realiza una disección roma del quiste por todos aquellos lugares en los que es posible acceder. Se constata que no es posible realizar la exéresis de la lesión completa, puesto que su tamaño de es tan grande que no cabe por la incisión quirúrgica realizada. Se procede al vaciado de su contenido por una aguja de gran calibre, obteniéndose un material de aspecto sebáceo.
Una vez vaciada la lesión, es posible extraerla a través de la herida quirúrgica (figs. 6 y 7). Se comprueba cuidadosamente el lecho quirúrgico realizando hemostasia. Se deja un drenaje sin aspiración y se sutura por planos con hilo reabsorbible (fig. 8).
La paciente muestra un postoperatorio normal. A las 48 horas se le retira el drenaje prácticamente improductivo, y causa alta hospitalaria. Se revisa en el plazo de una semana, apreciándose una regresión franca de la deformidad causada por el efecto masa de la lesión (fig. 9).
No se constatan déficits en la exploración del nervio lingual, marginal o hipogloso. La glándula submaxilar de ese lado permanece funcionante. El informe de Anatomía Patológica confirmó la sospecha clínica de quiste dermoide.
DiscusiónEl abordaje intraoral es un distintivo y una de las señas de identidad del cirujano oral y maxilofacial.
A pesar de que otorga un tamaño del campo quirúrgico reducido y exige cierto entrenamiento en el manejo de instrumental para cirugía de cavidades, el abordaje intraoral es una solución quirúrgica que solventa un amplio abanico de patologías en nuestra especialidad.
Por otra parte, el abordaje intraoral es garante de escasa incidencia de infección postoperatoria, buen control analgésico y restitución tisular ad integrum, evitando el menoscabo estético evidente que supone una cicatriz en la superficie facial.
Qué duda cabe, que en el caso particular que nos ocupa una incisión cervical habría aportado un campo óptimo, simplificando los requerimientos técnicos de la intervención. No obstante, el gran tamaño del quiste hacía que el emplazamiento de las ramas del nervio facial resultara difícilmente predecible. Además, el hecho de evacuar parcialmente el contenido del quiste una vez completada su disección posibilitó poder extraerlo a través del suelo de la boca sin impedimentos.
ConclusionesEl quiste dermoide es una lesión disontogénica cuya única posibilidad terapéutica curativa es la exenteración quirúrgica.
En el presente texto se muestra un abordaje intraoral de un quiste dermoide de gran extensión, localizado tanto a nivel de supramilohioideo como inframilohioideo.
Es posible exenterar este tipo de lesiones a través del suelo de la boca independientemente del tamaño que tengan. A tal fin resulta imprescindible tener un buen plano de disección con las estructuras anatómicas adyacentes y vaciar parte del contenido quístico como paso previo a su extracción.
De este modo se consigue un postoperatorio casi indoloro, evitando la lesión de las ramas del nervio facial y limitando la posibilidad de infección postoperatoria.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
