A pesar de los avances en el tratamiento de cáncer de cabeza y cuello (CCC), el 15-50% de los pacientes presentan recurrencia locorregional. Para los pacientes que presentan enfermedad localmente recurrente o un segundo tumor primario en un campo previamente irradiado, las opciones terapéuticas de rescate son limitadas, siendo la resección quirúrgica con intención curativa la opción de elección para los pacientes con enfermedad limitada. Reirradiación con o sin la adición de quimioterapia puede ser una buena opción, obteniendo en pacientes seleccionados supervivencia a largo plazo. La braquiterapia de alta tasa de dosis (HDRBT) puede jugar un papel importante en el tratamiento de rescate en tumores de cabeza y cuello recurrentes. Presentamos un paciente de 56 años diagnosticado de cáncer de lengua sometido a cirugía y radioterapia externa adyuvante, y recurrencia metastásica ganglionar cervical contralateral a los 18 meses. Recibió tratamiento multidisciplinar con quimioterapia, cirugía y braquiterapia intersticial.
Despite advances in the treatment of head and neck cancer (HNC), 15-50% of patients present locoregional disease recurrence. The therapeutic options are limited for patients who present locally recurrent disease or a second primary tumor in a previously irradiated field. Surgical salvage with curative intent is the preferred option for patients with limited-volume disease. Re-irradiation with or without the addition of chemotherapy may hold promise for long-term survival for selected patients. High-dose-rate (HDR) brachytherapy can play an important role in the salvage treatment of previously irradiated recurrent head and neck cancer. The case reported was a 56-year old man diagnosed of tongue cancer who presented recurrent metastatic contralateral cervical node 1.5 years after radical treatment with surgery and adjuvant external radiotherapy. He received multidisciplinary treatment with chemotherapy, surgery and HDR interstitial brachytherapy.
La recurrencia local continúa siendo un problema importante en el manejo de los tumores de cabeza y cuello localmente avanzados (CCC) a pesar de las combinaciones con cirugía, radioterapia y quimioterapia1. El 30-40% de estos pacientes tienen persistencia locorregional o recurrente2 y muchos han recibido radioterapia previa (radical o adyuvante). La reirradiación con RT puede ser eficaz, pero un reto, ligada a importante toxicidad3. El rescate quirúrgico es tratamiento estándar para enfermedad recurrente, con pobres resultados (supervivencia 16-36% a 5 años), y pocos candidatos (comorbilidades asociadas, extensión de la enfermedad). Así, la mayoría recibirán quimioterapia paliativa o tratamiento sintomático. La braquiterapia ofrece una opción atractiva frente a RT permitiendo prescribir dosis altas al volumen del tumor recurrente, obteniendo mejor control local (CL). La rápida caída de dosis fuera del volumen del implante reduce la dosis en estructuras normales adyacentes1,2,4,5.
La braquiterapia de alta tasa de dosis (HDRBT) produce más de 12Gy/hora, con fuente de 192Ir de carga diferida automática, se realiza en régimen ambulatorio, permite mayor control informatizado sobre la distribución individualizada de dosis por catéter y mejor seguridad del personal disminuyendo el riesgo de irradiación con resultados dosimétricos equivalentes o superiores a la braquiterapia de baja tasa de dosis (que usa tasas de dosis de 0,4-2Gy/hora, con implantes permanentes, de carga manual diferida, que requieren hospitalización entre 2 y 5 días), en control tumoral y menores complicaciones6. Presentamos un paciente previamente radiado con recurrencia ganglionar cervical tratado con quimioterapia, cirugía y HDRBT.
Caso clínicoPaciente de 56 años de edad, tratado por cáncer de borde lingual izquierdo mediante glosectomía izquierda y linfadenectomía cervical izquierda, pT4N2bM0 borde quirúrgico positivo, recibiendo radioquimioterapia adyuvante concurrentes (cisplatino, radioterapia conformada tridimensional) (66Gy lecho tumoral, 54Gy cadenas cervicales) que finaliza en marzo 2006. En noviembre 2007 (18 meses) objetivamos una masa laterocervical derecha, nivel II, de 4cm y 29mm en TC (fig. 1). Estudio de extensión negativo. Anatomía patológica: carcinoma. Considerado irresecable en comité de Tumores de Cabeza y Cuello (CTCC) por dudas de infiltración del músculo esternocleidomastoideo, decidimos quimioterapia (cisplatino seis ciclos) y reevaluación. En mayo de 2008 RNM cervical objetiva remisión parcial (24mm) (fig. 2). Valorado en CTCC, decidimos linfadenectomía cervical funcional modificada derecha con resección de vena yugular y nervio espinal englobado por masa tumoral, seguida de HDRBT intersticial (junio de 2008), colocando los vectores en el acto quirúrgico. Tras extirpación total, el lecho tumoral, y órganos de riesgo (carótida, plexo braquial) fueron identificados por el cirujano y el oncólogo. Utilizamos implante monoplano con cinco tubos plásticos (separados 1cm minimizando riesgo de toxicidad vascular) y botones confort (fijación catéter-piel) Nucletron® (figs. 3 y 4). Empleamos para simulación terapéutica cortes (5mm) de TC helicoidal. La anatomía patológica fue de metástasis de carcinoma escamoso pobremente diferenciado en 4 de 7 de ganglios resecados, todos con infiltración extraganglionar. El volumen de planificación de HDRBT se definió a 5mm desde el centro del catéter. La dosis total de 34Gy (10 fracciones de 3,4Gy, 2 al día [separadas 6 horas], cinco días consecutivos), se inició cinco días tras cirugía.
Como seguimiento multidisciplinar evaluamos: estado funcional, exploración física, toxicidad, valor TSH, y TC cervical. En febrero 2011, el paciente está libre de enfermedad, buen estado general, sin dolor, como toxicidad crónica: fibrosis tejidos blandos grado I (criterios del Instituto Nacional del Cáncer [versión 3.0]).
DiscusiónEn enfermedad localmente recurrente o segundo tumor primario en áreas previamente radiadas, las opciones terapéuticas son limitadas, siendo de elección la cirugía en enfermedad limitada7. En enfermedad irresecable, la quimioterapia exclusiva solo ofrece paliación, sin larga supervivencia8,9, siendo fundamental seleccionar los casos por su elevada toxicidad10. Reirradiación con o sin quimioterapia obtiene supervivencias a largo plazo en pacientes seleccionados: no candidatos a cirugía; adyuvante a cirugía de rescate (cuando existen características de alto riesgo, como nuestro caso); como paliación cuando no es posible resección curativa.
La RT obtiene tasas de CL de 27 al 47% y supervivencia global (SG) a 2 años del 16-25,9%. Las complicaciones en los tejidos normales son significativas, pudiendo superar el beneficio terapéutico, y peores resultados que la primera irradiación10,11. Estos tumores recurrentes se caracterizan por su radiorresistencia, superable con dosis mayores de radiación2. Las técnicas conformadas (radioterapia de intensidad modulada y estereotáctica) aumentan CL, mejor preservación de estructuras críticas y menor toxicidad potencial. En tejidos previamente radiados, la dosis máxima de tolerancia de los órganos sanos limita la escalada de dosis.
La braquiterapia permite administrar la dosis al volumen tumoral preservando los tejidos circundantes, siendo una opción razonable para pacientes con enfermedad recurrente. La HDRBT intersticial permite optimizar la planificación terapéutica y dosimetría, minimizando complicaciones y maximizando el CL1,2,12,13.
En recidiva cervical aislada, la cirugía es la técnica de elección, usándose también la braquiterapia intersticial y la radioterapia intraoperatoria14. Pero existen pocas publicaciones15 con series cortas, Jaroslaw2 (12 casos), obtuvo tasa CL: 12,8%, con el 8,3% de complicaciones; Narayana1 (10 pacientes con recurrencia cervical), el CL 2 años con cirugía y HDRBT frente a HDRBT con o sin RT fue de 88 vs 40%, y 13% complicaciones grado III.
ConclusiónReirradiar con HDRBT es factible en CCC recurrentes. La toxicidad tardía parece ser menor comparado con RT convencional. Ofrece ventajas dosimétricas, seguridad radiológica y mayor comodidad del paciente, buen CL y morbilidad aceptable. La cirugía seguida por HDRBT, obtiene buena respuesta en estos pacientes de alto riesgo. El tratamiento en CCC recurrente es un reto terapéutico, y en este caso ha sido relevante el enfoque multidisciplinar.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
