La impactación de terceros molares en la región condilar es muy inusual. Este artículo describe el caso de cordal incluido en región subcondilar en una mujer que refirió dolor inespecífico hemifacial y varios episodios de tumefacción. Se describe el manejo quirúrgico de estas inclusiones y se realiza una revisión bibliográfica.
Ectopic impaction of the mandibular third molar in the condylar region is an extremely rare condition. This report describes a case of an impacted tooth in the sub-condylar region in a woman with hemifacial discomfort and recurrent swelling. A description of the surgical management of this pathology is given as well as a literatura review.
La presencia de terceros molares mandibulares ectópicos no es muy frecuente. Hay descritos en la literatura un total de 31 casos entre los años 1978 y 2014. La proporción podría estimarse en 1/500 pacientes ya que Anagnostopoulou, tras revisar 480 cráneos procedentes del departamento de anatomía de la Universidad de Atenas y de la colección del departamento antropológico de la Institución Smithsoniana refirió un solo cordal ectópico. En el maxilar, la ectopia más frecuente es la cavidad sinusal, mientras que en la mandíbula, con más espacio para la malposición, es la región condilar, subcondilar1, rama ascendente mandibular2 o la basal mandibular inferior. Su etiología es desconocida y entre las manifestaciones clínicas destaca la tumefacción y el dolor. En la gran mayoría de los casos se asocia a la presencia de un quiste dentígero y la profundidad de la impactación plantea en la mayoría de los casos 2 dilemas: por una parte, intervenir o no y, por otra, realizar un abordaje intraoral o extraoral para su extracción quirúrgica.
Aportamos un caso de cordal mandibular en región subcondilar, asociado a quiste dentígero en el que se realizó la extracción mediante abordaje intraoral y revisión de la literatura más reciente.
Caso clínicoMujer de 61 años que consulta por molestias y dolor inspecífico hemifacial derecho que ha cursado con varios episodios de tumefacción. No refiere dolor intenso, trismo, celulitis, absceso ni tampoco tumefacción importante de la zona. La exploración extraoral es normal, no se aprecia tumefacción, asimetría ni adenopatías regionales. A nivel intraoral no se observa ninguna lesión en la mucosa oral; hay una ausencia del 26 e implante dental en el 1.1. La ortopantomografía muestra la inclusión del 28 y 38 destacando la posición ectópica, en región subcondilar del 48. (fig. 1). La TC confirma la inclusión alta del cordal y la presencia de un lesión radiolúcida pericoronaria que expande la cortical mandibular adelgazándola, sugestiva de quiste dentígero (fig. 2). Bajo anestesia general se realizó la exodoncia del tercer molar incluido mediante una incisión intraoral en bayoneta sobre la línea oblicua externa. Tras despegamiento mucoperióstico y ostectomía, se identifica el molar incluido que se extrae, legrándose la cavidad quística. El resultado del estudio anatomopatológico confirmó el diagnóstico de quiste dentígero. Tras 6 meses de seguimiento, la paciente se encuentra bien, con buena apertura bucal, sin dolor ni parestesia. (figs. 3 y 4).
Discusión
Hemos encontrado referidas en la literatura de los últimos años (1978-2014) 27 publicaciones que aportan un total de 31 casos de cordales ectópicos localizados en los alrededores de la región condilar y coronoides mandibular (tabla 1).
Casos publicados de ectopias de terceros molares mandibulares
| N° | Autor | Edad | Sexo | Síntomas | Localización | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Szerlip, 1978 | 50 | M | Trismo, dolor y tumefacción | Región subcondilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 2 | Markowitz et al., 1979 | 23 | M | Dolor facial atípico | Rama mandibuar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 3 | Markowitz et al., 1979 | 23 | M | Asintómatico | Rama mandibular | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 4 | Burton y Scheffer, 1980 | 57 | M | Tumefacción dolorosa | Región condilar | Exodoncia quirúrgica extraoral |
| 5 | Burton y Scheffer, 1980 | 57 | M | Asintomático | Región subcondilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 6 | Srivastava y Singh, 1982 | 40 | M | Fístula preauricular | Región condilar | Tratamiento de la fístula |
| 7 | Comissionat y Missistrano, 1982 | 49 | M | Tumefacción hemifacial | Rama ascendente mandibular | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 8 | Laino et al., 1988 | Coronoides | ||||
| 9 | Chongruk, 1991 | 27 | M | Asintomático | Coronoides | Sin tratamiento |
| 10 | Toranzo y Terrones, 1992 | 70 | M | Hinchazón recurrente | Región subcondilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 11 | Bux y Lisco, 199411 | 66 | M | Trismo, dolor, tumefacción y fístula | Región condilar | Exodoncia quirúrgica extraoral |
| 12 | Adams y Walton, 19969 | 45 | M | Molestias, mal sabor | Rama mandibular | Sin tratamiento |
| 13 | Keros y Susic, 1997 | 41 | M | |||
| 14 | Medici et al., 2001 | 41 | M | Dolor, tumefacción preauricular | Región condilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 15 | Tumer et al., 200212 | 47 | V | Dolor, hinchazón recurrente | Región subcondilar | Exodoncia quirúrgica extraoral |
| 16 | Wassouf et al., 2003 | 49 | M | Tumefacción dura y dolorosa en región maseterina | Región condilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 17 | Suarez et al., 200313 | 45 | V | Dolor recurrente | Región condilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 18 | Salmeron et al., 20074 | 53 | V | Dolor, tumefacción preauricular y trismo | Región condilar | Exodoncia quirúrgica extraoral |
| 19 | Salmeron et al., 20074 | 41 | V | Tumefacción dura con dolor y fístula intraoral | Región subcondilar | Exodoncia quirúrgica extraoral |
| 20 | Wang et al., 20082 | 31 | M | Dolor y tumefacción | Región subcondilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 21 | Gadre y Waknis, 201015 | 30 | M | Dolor y tumefacción preauricular | Región condilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 22 | Gadre y Waknis, 201015 | 40 | V | Dolor y tumefacción hemifacial | Región condilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 23 | Bortoluzzi y Manfro, 20106 | 64 | M | Dolor y fístula preauricular | Región condilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 24 | Pace et al., 201010 | 53 | V | Tumefacción eritematosa de la piel | Región condilar | Exodoncia quirúrgica extraoral |
| 25 | Shivashankara et al., 20118 | 45 | V | Dolor, tumefacción y trismo | Región condilar | Exodoncia quirúrgica extraoral |
| 26 | Kim, 20113 | 70 | V | Molestias en el área preauricular | Región condilar | Sin tratamiento |
| 27 | Proccci et al., 2011 | Coronoides | Exodoncia quirúrgica intraoral | |||
| 28 | Iglesias et al., 20121 | 53 | M | Dolor, tumefacción y trismo | Región subcondilar | Exodoncia quirúrgica extraoral |
| 29 | Lambade et al., 20137 | 35 | M | Dolor, trismo y fístula preauricular | Región condilar | Exodoncia quirúrgica extraoral |
| 30 | Lee et al., 20135 | 46 | V | Tumefacción y dolor en región preauricular | Rama ascendente mandibular | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 31 | Bowman et al., 201413 | 56 | V | Tumefacción difusa preauricular | Región condilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
| 32 | Aportado por los autores, 2014 | 61 | M | Tumefacción hemifacial | Región subcondilar | Exodoncia quirúrgica intraoral |
La etiología de la ectopia de los terceros molares permanece desconocida, si bien se postulan varias teorías: un aberrante patrón eruptivo del germen del cordal que conllevaría un trastorno en su normal formación3–5; un traumatismo4 o un proceso patológico mandibular como un quiste o tumor que condicionara la erupción del germen del cordal. La teoría más probable es que la presencia de una lesión quística con el aumento de la presión intraluminal sea la causa de la ectopia1,3,5. De hecho, la mayoría de los casos aportados por los autores se asocian, como en el nuestro, a la presencia de un quiste folicular.
La incidencia de este tipo de inclusiones es difícil de precisar ya que no existen series amplias que hagan referencia a la presencia de estas ectopias. La mayoría de los autores coincide en considerarlas inusuales aunque cabría esperar que muchas de ellas, asintomáticas, pasen desapercibidas o bien simplemente no sean referidas en la literatura. Solo tenemos la referencia del trabajo de Anagnostopoulou, sobre esqueletos secos estudiados, que la estimó en 1/500.
La ectopia es mucho más común en mujeres, ya que de los casos publicados (32 incluyendo el nuestro) el 66% fueron mujeres. La edad media de todos los casos fue de 46,9±12,8 (entre 23 y 70 años). Aunque 3 de los pacientes descritos estaban asintomáticos, lo habitual es que la inclusión provoque algún tipo de molestia o dolor (69% de los pacientes), de forma recurrente y localizado preferentemente a nivel preauricular. Las molestias son recurrentes, pueden asociarse a la masticación3 y se acompañan en la mayoría de los casos de la presencia de tumefacción hemifacial de la zona preauricular afecta. Nuestra paciente refirió dolor y molestias inespecíficas en hemifacies derecha. En ocasiones, empiezan con fístula preauricular6,7. Son más raros otros síntomas como fístula con salida de material purulento intraoral4, trismo1,4,8, tumefacción dura9 o discreta tumefacción eritematosa de la piel del ángulo mandibular10.
El diagnóstico de las ectopias mandibulares se realiza a partir de los síntomas descritos mediante la obtención de una radiografía panorámica convencional que muestra la inclusión. No es raro que el diagnóstico se realice de forma casual. Aunque los casos más antiguos descritos en la literatura aportan solo una ortopantomografía, la mayoría de los autores realizan una TC para poder delimitar la existencia o no de un quiste asociado y su relación exacta con las corticales. La TC permite visualizar exactamente la posición del cordal y elaborar un plan de tratamiento. Aunque algunos casos publicados3,7 descartan la presencia de un quiste en el material obtenido tras la extracción del cordal, otros2,6,11 demuestran tejido de granulación compatible con quiste o bien son concluyentes en diagnosticar, mediante estudio anatomopatológico, la presencia de un quiste folicular.
El tratamiento de estas ectopias fue abstencionista en 4 de los 32 casos (12,5%) aportados en la tabla 1; 2 de ellos fueron asintomáticos3 y un tercero9 presentó molestias inespecíficas que en el seguimiento fueron remitiendo. Según Kim3, la postura abstencionista con revisiones periódicas es la adecuada cuando el paciente tiene una elevada edad, no existan síntomas, ni evidencia de lesión quística.
En el resto de casos publicados (87,5%), como en el nuestro, fue precisa la intervención por infección y sintomatología aguda6,7 o presencia de lesión radiológica compatible con quiste folicular2,11. La mayoría de los casos publicados fueron tratados por vía intraoral y solamente en 8 de ellos se describe la utilización de una vía extraoral. En 3 de los casos6,7,11 se decidió por una vía extraoral debido a la presencia de una gran infección de la zona y de una fístula a nivel preauricular. El acceso en estos casos se realiza mediante incisión de Hind8 o bien retromandibular, con despegamiento del músculo maseterino, ostectomía y acceso a la cavidad quística y cordal. En algún caso1 fue precisa la colocación de una miniplaca de osteosíntesis para consolidar la zona subcondilar.
En el resto de los casos4,8,10,12,13, se optó por el abordaje intraoral para evitar dañar estructuras básicas y poder mantener la integridad del cóndilo mandibular. Es la forma más usual de acceder a estos cordales, ya que minimiza la morbilidad de un acceso cutáneo, como la paresia del facial5. Como la localización de los cordales ectópicos es muy similar en todos los casos, la intervención se repite en la mayoría de ellos con una incisión en la línea oblicua externa mandibular y disección hasta la coronoides. Se han descrito pequeñas variaciones como el acceso o abordaje anteroparotídeo trasmaseterino14 que intenta minimizara los daños del nervio facial y lingual así como los riesgos de hemorragia. También se ha indicado15 la utilidad de la cirugía endoscópica en estos casos.
En nuestra paciente, tras la intervención realizada mediante abordaje intraoral hubo una completa remisión de la sintomatología y la paciente tras 6 meses del tratamiento permanecía asintomática, con buena apertura bucal y ninguna secuela.
ConclusionesLa existencia de cordales ectópicos en rama mandibular se asocia habitualmente con la presencia de un quiste folicular y su extracción se encuentra indicada en aquellos casos sintomáticos o con evidencia radiográfica de lesión quística en progresión. En caso de gran infección, fístula o participación cutánea, se prefiere el acceso extraoral. La vía de acceso principal, al objeto de evitar morbilidad, es la intraoral.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
