Evaluar la efectividad de los enjuagues de ketamina asociados o no a fentanilo transmucoso en una serie de diversos dolores orofaciales de etiología neoplásica de difícil control analgésico.
Material y métodosEstudio prospectivo de 20 pacientes, con 8 pacientes que recibieron enjuagues de ketamina (40mg=4ml), 8 pacientes que recibieron ketamina asociada a citrato de fentanilo por vía transmucosa oral a dosis de 200 mcg y 4 pacientes con opiáceos sistémicos para el dolor orofacial y mucositis refractaria.
ResultadosUn total de16 de los 20 pacientes tenían dolor orofacial o mucositis refractaria al tratamiento con lidocaína y opiáceos. La tasa de éxito del empleo de enjuagues de ketamina fue del 50% (8/16 pacientes). La asociación ketamina y fentanilo transmucoso obtuvo una tasa de éxito del 94,1% (15/16 pacientes). Los efectos adversos se asocian al uso de la ketamina; todos los efectos secundarios fueron transitorios y desaparecieron cuando se suspendieron los enjuagues con ketamina.
ConclusiónLos enjuagues de ketamina son una opción eficaz para el tratamiento del dolor orofacial secundario al cáncer. En caso de presencia de episodios de dolor irruptivo recurrente, la asociación de ketamina en enjuague bucal y citrato de fentanilo oral transmucoso puede ser una opción viable en dolor refractario a otros tratamientos.
The objective of this study was to determine if an oral ketamine mouth wash and expectorant, that may or may not rinse transmucosal fentanyl, was a safe and effective method to alleviate a series of various difficult to control orofacial pain of cancer origin.
Material and methodsA prospective review was made of the medical charts of 20 patients, finding 8 patients who received ketamine mouthwash (40mg=4ml), 8 patients who received ketamine mouthwash and oral transmucosal fentanyl citrate 200 mcg, and 4 patients with systemic opioids for refractory orofacial and mucositis pain.
ResultsOf the 20 patients, 16 had orofacial or mucositis pain refractory to a mixture of lidocaine and opioids. The effectiveness of ketamine mouthwash was 50% (8/16 patients). The combination of ketamine and/or fentanyl transmucosal had an analgesic efficacy of 94.1% (15/16 patients). The adverse effects were associated with the ketamine mouthwash; all side effects were transient and subsided when the ketamine mouthwash was stopped.
ConclusionKetamine mouthwash for orofacial pain due to cancer may be an effective treatment option. In cases of reported episodes of breakthrough pain, the combination of a ketamine mouthwash and oral transmucosal fentanyl citrate may be a viable treatment option in refractory mucositis pain.
El dolor en el paciente con cáncer es de una alta prevalencia1. El dolor es un aspecto esencial de la enfermedad oncológica que debe ser tratado como tal, y su abordaje terapéutico debe ser considerado como una prioridad tan importante como la enfermedad subyacente, ya que el dolor y las crisis de dolor no controladas pueden llegar a ser tan devastadoras como la propia enfermedad oncológica2,3. Las reagudizaciones transitorias conllevan una importante disminución de la calidad de vida del paciente y suponen un difícil reto terapéutico para el clínico. El término breakthrough pain fue introducido por Portenoy y Hagen4, y define una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, que aparece sobre la base de un dolor de fondo persistente que, por otra parte, es estable y está adecuadamente controlado con opioides mayores. En nuestro país se renombró tras un documento de consenso de varias sociedades científicas con el término «dolor irruptivo oncológico» (DIO)5. Este DIO puede aparecer de manera incidental (relacionado con algún factor desencadenante concreto) o de forma espontánea. La prevalencia de este DIO en estudios varía ampliamente entre un 23 y un 93%6. La prevalencia en España es de un 41% según el estudio de Gómez-Batiste et al.7.
Existen diferentes clases de opioides en función de su liberación y duración de analgesia. La introducción en la práctica médica de las distintas formulaciones de opioides de rápido inicio o rapid onset opioids (ROO), con efectos máximos de una forma precoz, una breve duración de acción y con una disminución de episodios de sedación residual, es una opción interesante para el tratamiento del DIO. En nuestro país se encuentran disponibles diversas formas farmacéuticas de fármacos tipo ROO (comprimidos con aplicador bucal integrado, comprimidos sublinguales, comprimidos bucales efervescentes, fentanilo intranasal transmucoso).
Por otra parte, los tratamientos tópicos tienen la ventaja de controlar localmente el dolor minimizando los efectos secundarios sistémicos. Así, se han ensayado varios agentes administrados en enjuague en la cavidad oral para el tratamiento del dolor orofaríngeo como anestésicos locales, antihistamínicos, agentes antiinflamatorios, opiáceos, bloqueantes de receptores tipo N-metil-D-aspartato (NMDA), antimicrobianos o combinaciones de estos. Los resultados han sido generalmente limitados, principalmente por la corta duración del alivio del dolor obtenido. Los receptores tipo NMDA se hallan ampliamente repartidos por el sistema nervioso y la administración a nivel periférico de diversos fármacos antagonistas de los receptores NMDA poseen diversas acciones antiinflamatorias y antinociceptivas8,9. Las vías de administración del clorhidrato de ketamina, antagonista de los receptores NMDA, son múltiples10–15.
El objetivo del presente trabajo es evaluar la efectividad de los enjuagues de ketamina (KTM) asociados o no a fentanilo transmucoso (KTM+FENT) en una serie de diversos dolores orofaciales de etiología neoplásica de difícil control analgésico.
Material y métodosEstudio prospectivo, no aleatorizado y descriptivo realizado en una Unidad de Dolor Crónico durante los años 2008-2012 tras la aprobación por el Comité de Ética.
Los criterios de inclusión fueron aquellos pacientes mayores de edad con diagnóstico de cáncer confirmado histológicamente y con cuadros de dolor orofacial atribuible a la neoplasia o a las complicaciones derivadas del tratamiento de la misma, en pacientes que recibían tratamiento de mantenimiento con opiáceos para dolor crónico en cáncer. En la tabla 1 se expone la clasificación de mucositis empleada en nuestra Unidad. Se consideró un tratamiento de mantenimiento aquel en el que la toma de opiáceos fuese al menos 60mg de morfina oral al día, 25 mcg de fentanilo transdérmico cada hora, 30mg de oxicodona al día, 200mg de tapentadol al día o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más.
Clasificación del grado de mucositis
| Grado | Síntomas |
| Grado 0 | No |
| Grado I | Eritema |
| Grado II | Eritema, úlceras sin odinofagia a sólidos |
| Grado III | Eritema, úlceras sin odinofagia a líquidos |
| Grado IV | Eritema, úlceras con odinofagia a líquidos (necesidad de nutrición parenteral o enteral) |
| Grado V | Exitus letalis |
Fuente: World Health Organization26.
Los criterios de exclusión fueron pacientes menores de edad, con alergia o intolerancia a clorhidrato de ketamina, fentanilo u otros opiáceos, con antecedentes de cualquier tipo de toxicomanías, hipertensión no controlada, epilepsia, cardiopatía isquémica inestable, procesos expansivos cerebrales de cualquier etiología y tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa.
Consideraciones éticasLos procedimientos seguidos en la presente investigación son conformes a las normas éticas del Comité de Experimentación Humana de nuestro hospital y comunidad, habiéndose seguido las directrices de la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Tras la obtención del consentimiento informado por parte de los pacientes para la participación en el estudio y la publicación de los resultados, se ha garantizado la privacidad y confidencialidad de los pacientes.
Protocolo de la UnidadA todos los pacientes se les realizó una fase inicial de titulación de dosis de opiáceos, la cual consistió en un aumento de la dosis de estos hasta control del dolor o aparición de secundarismos importantes. En estos casos se realizó una rotación de opioides con posterior ajuste de dosis y vigilancia de reaparición de efectos adversos. En aquellos casos de mal control del dolor orofacial o aparición de efectos adversos se inició tratamiento con 4ml de enjuagues de KTM (10mg/ml) durante 4-5 min, valorándose en esta primera toma el grado de alivio del dolor y el número y grado de aparición de secundarismos. En los casos de buena respuesta analgésica se ofertó a la familia 5-6 jeringuillas del producto para realizar instilaciones cada 8 h en el domicilio. A las 72 h se revaluaron los pacientes. En aquellos casos en donde el control del dolor y tolerancia se consideró idónea, se prescribió tratamiento domiciliario con jarabe de KTM 100ml (10mg/ml) en Ora-Sweet formulado por el Servicio de Farmacia Hospitalaria de nuestro centro. En los casos con mal control analgésico o aparición de crisis de dolor incidental durante el intervalo de tomas, se asoció fentanilo transmucoso 200μg. En aquellos casos de aparición de secundarismos, se disminuyó la concentración a 5mg/ml de KTM y se asoció fentanilo transmucoso.
El éxito del tratamiento se definió como un alivio del dolor superior a un 75% en una escala visual analógica (EVA) respecto al EVA basal. El control parcial analgésico se definió como una disminución del dolor basal en un 25-75%.
VariablesSe recogieron diversas variables demográficas, comorbilidad asociada, tipo y estadificación de la neoplasia y se agruparon los diagnósticos siguiendo el sistema de codificación de enfermedades ICD-9, existencia de cirugía previa y tipo de cirugía, efectos adversos locales y sistémicos (depresión respiratoria, depresión circulatoria, hipotensión, mareos, somnolencia, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, fatiga, reacción vasovagal, anormalidades de la visión, rinitis, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, dispepsia, sequedad de boca, erupción cutánea, prurito, rubor, sofocos, astenia, irritación en el lugar de aplicación, anorexia, dificultad de concentración y euforia), medicación analgésica de base, tiempo de inicio del cuadro álgico, intensidad del dolor mediante una EVA de 11 puntos, de 0 a 10 (0 sin dolor y 10 definido como el peor dolor imaginable), dosis del opiáceo de base, etiología, topografía y características del dolor.
Tras controlar el dolor, se procedió a una disminución progresiva del opiáceo de base y en el momento de estabilización de la dosis se realizó una conversión de los diferentes opiáceos utilizados a dosis equianalgésicas de morfina para evaluar la disminución del consumo de opioides. Se evaluó el grado de satisfacción de la administración del tratamiento. Posteriormente se realizó entrevista telefónica o revisión de historia clínica para evaluar la evolución a 1, 3 y 6 meses del inicio del tratamiento.
Análisis estadísticoEl análisis estadístico se realizó con el programa Stata® 7 (Stata Corporation, Computing Resource Center, College Station, Texas EE. UU.). Se realizó un estudio descriptivo de las variables y se calculó la distribución de frecuencias de estas de forma global. Se testó la distribución normal mediante el test de Kolomogorov-Smirnov, y se comparó la diferente distribución del éxito y fracaso del tratamiento en los pacientes de la serie entre las variables recogidas y su posible asociación utilizando para las variables cuantitativas el test de la t de Student o la prueba de Kruskall-Wallis, si no existía igualdad de varianzas, y para las variables cualitativas el test de la Chi-cuadrado (Ji2) con corrección de Yates o el test de Fischer. Se admitió un nivel de significación de p<0,05 para todos los estadísticos utilizados. Se evaluó la eficacia de las diferentes opciones de tratamiento en cuadros de dolor orofacial oncológico y efectos adversos.
ResultadosEl número de pacientes reclutados durante el periodo de estudio fue de 25, excluyéndose de inicio 4 casos por comorbilidad médica asociada que contraindicaban el empleo de KTM. Posteriormente, tras titulación ascendente o rotación con opiáceos, se consiguió un control adecuado del dolor sin secundarismos en 4 casos, por lo que no iniciaron el protocolo con KTM. Durante el seguimiento se excluyó otro paciente por exitus letalis durante el periodo de estudio. El diagrama de flujo de pacientes durante el periodo de seguimiento y las causas de exclusión del trabajo se exponen en la figura 1.
La cohorte a estudio quedó configurada finalmente por 20 pacientes, de los cuales 16 iniciaron el protocolo con enjuagues de KTM. La edad media de la cohorte fue de 64,70±16,37 años, con un predominio del sexo masculino (75%). Las principales características demográficas de la serie se muestran en la tabla 2. Por el diseño del estudio, el dolor basal estimado mediante una EVA fue de alta intensidad, con unos valores de 8,25±1,29 (rango de 6-10). El consumo de analgésicos opiáceos de base al inicio del tratamiento con enjuagues de KTM o KTM+FENT fue de 224±44mg de morfina oral, el cual se consiguió disminuir hasta 153±41mg de morfina oral (p<0,001). La disminución del consumo de opiáceos se estimó en un 32%.
Características demográficas de la serie de casos-clínicos
| N | Edad | Sexo | Tipo de neoplasia | RDT | QMT | Grado Mucosit | EVA | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 58 | Varón | Cáncer de pulmón | Sí | Sí | 3 | 6 | Oxicodona |
| 2 | 27 | Mujer | Leucemia mieloide | No | Sí | 4 | 8 | Tramadol |
| 3 | 75 | Varón | Cáncer de esófago | Sí | No | 3 | 8 | Fentanilo |
| 4 | 77 | Varón | Cáncer lingual | Sí | Sí | 3 | 7 | Fentanilo |
| 5 | 77 | Mujer | Cáncer de pulmón | Sí | Sí | 3 | 9 | Fentanilo |
| 6 | 46 | Varón | Cáncer de recto | No | Sí | 3 | 9 | Morfina |
| 7 | 54 | Varón | Cáncer de lengua | No | Sí | 0 | 7 | Fentanilo |
| 8 | 76 | Varón | Cáncer de lengua | No | Sí | 0 | 8 | Morfina |
| 9 | 65 | Varón | Cáncer de orofaringe | Sí | Sí | 0 | 8 | Morfina |
| 10 | 68 | Varón | Cáncer de lengua | Sí | Sí | 3 | 10 | Fentanilo |
| 11 | 69 | Varón | Cáncer de trígono | No | Sí | 3 | 9 | Fentanilo |
| 12 | 38 | Varón | Cáncer de lengua | Sí | Sí | 1 | 10 | Tapentadol |
| 13 | 89 | Varón | Cáncer de lengua | No | No | 1 | 7 | Fentanilo |
| 14 | 59 | Varón | Cáncer de orofaringe | Sí | Sí | 2 | 10 | Oxicodona |
| 15 | 88 | Mujer | Cáncer de lengua | No | No | 1 | 9 | Oxicodona |
| 16 | 67 | Varón | Cáncer de lengua | No | Sí | 1 | 8 | Morfina |
| 17 | 61 | Varón | Cáncer de lengua | Sí | Sí | 2 | 9 | Oxicodona |
| 18 | 65 | Mujer | Cáncer de orofaringe | Sí | Sí | 1 | 10 | Fentanilo |
| 19 | 86 | Mujer | Cáncer de lengua | No | No | 0 | 7 | Fentanilo |
| 20 | 49 | Varón | Cáncer de lengua | No | Sí | 0 | 6 | Oxicodona |
EVA: medición del dolor basal mediante una escala visual analógica; Grado Mucosit: clasificación de grado de mucositis; N: número de caso; QMT: tratamiento con quimioterapia; RDT: tratamiento con radioterapia.
La tasa de éxito del empleo de enjuagues de KTM fue del 50% (8/16 pacientes). La asociación KTM+FENT obtuvo una tasa de éxito del 94,1% (15/16 pacientes). Con ambos tratamientos, el tiempo de inicio del efecto analgésico fue inferior a 10 min. La principal causa de fallo del enjuague de KTM fue la aparición de episodios de DIO. La asociación de KTM+FENT redujo el porcentaje de DIO predecible de un 75 a un 12,5% (p=0,016).
En la figura 2 se exponen las variaciones del dolor a lo largo de 24 h y el dolor medio previo al inicio del tratamiento analgésico. La figura 3 muestra la variación media con desviación estándar del tratamiento con enjuagues de KTM respecto a la asociación de enjuagues de KTM+FENT en los casos de DIO predecible (p<0,001).
Medición del dolor y episodios de dolor irruptivo oncológico mediante una escala visual analógica en función del tratamiento con enjuagues del clorhidrato de ketamina versus enjuagues del clorhidrato de ketamina y fentanilo transdérmico respecto al dolor basal al ingreso en la Unidad.
Los efectos adversos fueron leves en su mayoría. La somnolencia, mareos, cuadros de émesis y el estreñimiento fueron los efectos adversos más frecuentes (tabla 3). Los pacientes considerados respondedores a tratamientos basados en opiáceos vía sistémica presentaron un mayor número de efectos adversos y un aumento progresivo de dosis pero sin diferencias estadísticamente significativas. Así el número de efectos adversos por paciente fue de 6,5; 2,3 y 2,8 en el grupo opiáceos, enjuagues de KTM y enjuagues de KTM+FENT de forma respectiva. En los pacientes tratados con enjuagues de KTM y KTM+FENT el secundarismo más referido fue el mareo leve y temporal.
Efectos adversos de las diferentes opciones de tratamiento
| Efectos adversos | Opiáceos | KTM | KTM+FENT | Total | p |
|---|---|---|---|---|---|
| N.° de casos | 4 | 8 | 8 | 20 | - |
| Estreñimiento | 3 (75) | 1 (12,5) | 2 (25) | 6 | 0,353 |
| Somnolencia | 4 (100) | 2 (25) | 3 (37,5) | 9 | 0,361 |
| Dificultad de concentración | 3 (75) | 1 (12,5) | 2 (25) | 6 | 0,353 |
| Mareos | 3 (75) | 3 (37,5) | 4 (50) | 10 | 0,879 |
| Náuseas o vómitos | 4 (100) | 1 (12,5) | 2 (25) | 7 | 0,170 |
| Dispepsia | 1 (25) | 2 (25) | 2 (25) | 5 | 0,532 |
| Sequedad de boca | 2 (50) | 2 (25) | 2 (25) | 6 | 0,899 |
| Anorexia | 4 (100) | 4 (50) | 1 (12,5) | 9 | 0,361 |
| Irritación cutánea | 2 (50) | 1 (12,5) | 2 (25) | 5 | 0,725 |
| Euforia | 0 | 2 (25) | 3 (37,5) | 5 | 0,806 |
| Episodios de DIO | |||||
| ≤ 1 | 0 | 1 | 7 | 8 | 0,016 |
| > 1 | 4 | 7 | 1 | 12 | |
| Total | 26 | 19 | 23 | 68 | 0,213 |
Un paciente pude presentar más de un efecto adverso. Datos expresados en números de casos y tanto por ciento. Se contabilizan todos los efectos adversos acontecidos durante el periodo de seguimiento.
Análisis estadístico empleado, el test de la Chi-cuadrado (Ji2) con corrección de Yates o test de Fischer.
DIO: dolor irruptivo oncológico (no contabilizados como efectos adversos).
El principal hallazgo del presente trabajo es que los enjuagues con KTM poseen un muy rápido efecto analgésico y son altamente efectivos para el control del dolor en pacientes oncológicos de la cavidad bucal y en cuadros de mucositis, disminuyendo el dolor en reposo y durante actividades como comer, estornudar o bostezar. Se puede especular que en determinados pacientes y circunstancias pudiera ser una opción de tratamiento en casos de algias orofaciales resistentes a diversos tratamientos, sin asociarse con efectos adversos significativos. El empleo pautado de los enjuagues de KTM durante varios meses conllevó una rápida disminución de la sintomatología, una importante mejora en la calidad de vida, un alto grado de satisfacción y una reducción en el consumo de analgésicos opiáceos y diversos fármacos neuromoduladores.
En nuestra serie, los enjuagues de KTM se comportan como un excelente analgésico de base con una buena tolerancia. Su principal desventaja es que en un porcentaje significativo de pacientes (50% de los casos) no controla los episodios de DIO. Este DIO constituye un problema clínico significativo que puede tener un enorme impacto sobre la calidad de vida del paciente al alterar el ciclo sueño-vigilia, sueño, la salud emocional, las relaciones personales y diversas actividades diarias16. En nuestros casos estas algias orofaciales eran per se una enfermedad grave y debilitante, al asociarse frecuentemente miedo a tragar, con la consiguiente pérdida de peso, desnutrición y alteración de la inmunomodulación. Así, en nuestra serie de casos, la administración de KTM+FENT se asoció con un excelente control de los episodios de DIO. Nuestras observaciones se hallan en concordancia con una serie de estudios epidemiológicos que indican que este tipo de fármacos puede ser la estrategia más adecuada para tratar los episodios de DIO predecibles4,17. El fentanilo es el único principio activo dentro de los ROO, y su principal indicación son los episodios de dolor oncológico predecible o impredecible con una duración de tiempo inferior a los 30-60 min.
Estas opciones de tratamiento conllevaron una notable reducción de las dosis medias de antiinflamatorios y opiáceos de mantenimiento, con una posible rebaja de efectos secundarios tipo hemorragia digestiva, disfunción renal, epigastralgias, vómitos, estreñimiento y con un considerable ahorro económico. El coste del frasco de 100ml de enjuague de KTM es inferior a los 15 €, mientras que el coste estimado de un tratamiento mensual con opiáceos de última generación tipo oxicodona-naloxona y tapentadol supera ampliamente los 200 €. Por otra parte, los pacientes reflejaron una alta satisfacción con la opción de disponer de una terapia que controlaba el dolor en 4-5 min.
El mecanismo de acción del efecto analgésico del enjuague de KTM no es bien conocido. Podría estar asociado a una absorción transmucosa de la ketamina o a degluciones involuntarias del enjuague. Clements et al. titulan los niveles plasmáticos de ketamina necesarios para obtener una acción analgésica tras bolo intravenoso en aproximadamente 100 ng/ml18. Los efectos analgésicos tras su administración oral se obtienen con un valor inferior a 40 ng/ml, presumiblemente debido a los niveles elevados de norketamina (160 ng/ml). Nosotros no realizamos medidas plasmáticas de los niveles de ketamina pero el estudio de Canbay19 tras la administración de 40mg en enjuague de encuentra concentraciones máximas de ketamina y norketamina de 16,16 y 11,43 ng/ml respectivamente. Estos bajos niveles sugieren que es poco probable que la absorción sistémica desempeñara un papel importante en la reducción del dolor y, por tanto, un efecto tópico per se es posible.
Parece más factible una correlación del efecto analgésico con el complejo NMDA. Las vías glutamaérgicas están ampliamente involucradas en la neurotransmisión excitatoria, incluyendo la nocicepción. Los grupos de receptores del glutamato se encuentran en el sistema nervioso central y en las fibras nerviosas del tejido periférico20,21 y, por tanto, el bloqueo a nivel periférico de los receptores puede ser una opción prometedora. No se puede descartar que el efecto analgésico y el bloqueo nerviosos, tipo anestésicos locales, de estas dosis subanestésicas sea por su actividad en diversos receptores opioides, monoaminérgicos, muscarínicos y canales iónicos de calcio y sodio22. El uso clínico de la KTM se limita debido a sus efectos adversos psicomiméticos y cardiovasculares tipo hipertensión arterial y taquicardia, aunque su incidencia disminuye de manera sustancial con el empleo de bajas dosis. En nuestra serie, el empleo de enjuagues de KTM no se asoció a efectos hemodinámicos, pero sí a unos leves y transitorios efectos psicomiméticos durante las primeros enjuagues. No hemos evidenciado la aparición de efectos gástricos, vesicales, renales ni hepáticos por su uso crónico.
Nuestros resultados están en consonancia con aquellos estudios publicados sobre el empleo de enjuagues de ketamina, y muestran una alta tasa de efectividad en diversas algias orofaciales. El grupo de Ryan et al.23 presenta un trabajo retrospectivo de 8 pacientes con enjuague de ketamina para el tratamiento del dolor refractario por mucositis oral con una tasa de éxito de un 62%. Slatkin et al.24 describen el uso con éxito de KTM tópica oral para el tratamiento del dolor en mucositis oral en una paciente en tratamiento radioterápico con carcinoma de lengua. Otros trabajos muestran resultados similares25.
La adecuada posología del enjuague de KTM no es conocida. En los casos expuestos por nosotros, la dosis utilizada de forma inicial es de 40mg en cada enjuague, similar a los trabajos anteriormente referenciados (20 o 40mg por enjuague). La asociación de KTM+FENT para las diversas actividades cotidianas, principalmente la masticación, conllevó en nuestra serie un mejor control del dolor en un subgrupo de pacientes con mejoría de la ingesta oral. Actualmente, no hemos iniciado una disminución de dosis para ver la mínima dosis eficaz, pero al ser las referenciadas en este trabajo efectivas y no registrar efectos secundarios, se optó por mantener estos regímenes. En futuros trabajos se debería determinar si el alivio del dolor es dosis dependiente, las dosis óptimas y dilucidar la importancia de la matriz para su administración y si esta podría interferir con su efecto tópico. Nosotros utilizamos una dilución en jarabe Ora-Sweet®, que contiene sacarosa 70%, glicerina 6% y sorbitol 5%, mientras otros autores han utilizado solución de saliva artificial y suero salino fisiológico.
ConclusiónEl enjuague de KTM para el tratamiento del dolor orofacial secundario a cáncer es una opción terapéutica eficaz, poco costosa y con pocos efectos secundarios. En los casos de presencia de episodios de DIO incidental, la asociación de KTM+FENT es una terapia más recomendable. Hacen falta más estudios para corroborar estos resultados y titular la dosis óptima por la escasa bibliografía publicada sobre esta terapia.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores firmantes declaran no tener ningún conflicto de intereses.
