Absceso de Brodie en un paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana

Las infecciones musculoesqueléticas son poco frecuentes en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), siendo las más graves las osteomielitis. El absceso de Brodie es considerado comúnmente como una osteomielitis crónica circunscrita. El germen causal más frecuentemente involucrado es el Staphylococcus aureus, pero en los pacientes infectados por el VIH se aíslan con frecuencia micobacterias. La radiografía simple es la prueba de imagen diagnóstica fundamental, en la que se encuentra de forma frecuente una lesión característica osteolítica única, de bordes bien definidos, dependiente del área medular, y localizada en diáfisis o metáfisis de huesos largos de las extremidades inferiores. El diagnóstico definitivo se hace con la biopsia y cultivo de la lesión. La terapia antibiótica con el paciente ingresado inicialmente en un hospital es muchas veces efectivo, y en algunos casos se requiere además un tratamiento quirúrgico. Presentamos el caso de un absceso de Brodie en la diáfisis tibial de un paciente infectado por el VIH en el que la radiografía simple muestra una imagen específica, con hallazgos característicos.

Musculoskeletal infections are infrequent in patients infected with human immunodeficiency virus (HIV), the most serious being osteomyelitis. Brodie's abscess is commonly considered a circumscribed chronic osteomyelitis. The most frequent causal organism was Staphylococcus aureus, but mycobacteria are often isolated in patients with HIV infection. Plain radiography is the fundamental diagnostic-imaging test, which generally shows a single, characteristic osteomyelitic lesion with well-defined margins, dependent on the medullary canal of the diaphysis or metaphysis of the long bones of the lower limbs. The definitive diagnosis is by biopsy and culture of the material removed. Antibiotic therapy with the patient initially hospitalized is often effective, but surgical treatment is sometimes needed. We report a case of Brodie's abscess of the tibial diaphysis in a patient with HIV infection. The plain radiograph showed a specific image with characteristic findings.

Las infecciones musculoesqueléticas en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen una prevalencia que varía del 0,15% al 12% de unos estudios a otros¹. A pesar de que en estos pacientes existe un estado de inmunosupresión que favorece el desarrollo de múltiples infecciones sistémicas oportunistas, se han descrito pocos casos de infecciones del sistema musculoesquelético, siendo las más frecuentes las artritis sépticas, y las más graves las osteomielitis². Los factores de riesgo más comunes en las osteomielitis en pacientes infectados por el VIH son el ser adicto a drogas por vía parenteral, la homosexualidad y un recuento bajo de linfocitos CD₄¹. Aunque la incidencia de osteomielitis en estos pacientes parece ser baja, estas infecciones añaden una morbilidad y un riesgo significativo, dado el estado de inmunosupresión del paciente.

En 1832 Benjamin Collins Brodie hizo la primera descripción de la lesión que hoy lleva su nombre³, el absceso de Brodie, que es una variedad especial de osteomielitis con un curso crónico. Es más frecuente en hombres menores de 40 años⁴. Puede encontrarse en cualquier localización del esqueleto, siendo más frecuente en metáfisis o diáfisis de los huesos largos, particularmente en las extremidades inferiores y, menos frecuentemente, en radio distal, cúbito, vértebras o en rótula⁵. El germen causal más frecuentemente involucrado es el Staphylococcus aureus (50% de los casos), seguido de otras especies como Streptococcus, Pseudomonas y Klebsiella.

En los pacientes infectados por VIH se aíslan con frecuencia micobacterias, tuberculosas o atípicas, debido al defecto de la inmunidad celular que presentan. Las manifestaciones clínicas suelen ser insidiosas, encontrando en algunos casos dolor recurrente de predominio nocturno, que responde al tratamiento con ácido acetilsalicílico, signos inflamatorios locales y febrícula, pudiendo estar ausentes cualquiera de ellas, sobre todo al inicio del cuadro clínico. Presentamos el caso de un absceso de Brodie en un paciente infectado por el VIH.

CASO CLINICO

Se trata de un hombre de 41 años, consumidor de heroína por vía parenteral hasta hace 2 años, fecha en la que le detectaron anticuerpos contra el VIH, con niveles de CD₄ de 750/mm³ y una carga vírica de 56.000 copias/ml. No refiere infecciones oportunistas, y es controlado en las consultas externas de Infecciosos de nuestro Hospital. Está incluido en la categoría B1 de la clasificación CDC. Otros antecedentes son infecciones del tracto urinario, cólicos nefríticos de repetición y haber sido intervenido de abscesos perianales en tres ocasiones. Se encuentra en tratamiento actualmente con triple terapia antirretrovírica (estavudina, saquinavir y didanosina), omeprazol, trazodona y diacepam. Acude a Urgencias por presentar síndrome febril de 3 semanas de evolución, llegando a alcanzar temperaturas los últimos 5 días de 38-39°C. No refiere recientemente clínica respiratoria, urinaria, disfagia, ni molestias bucales. No ha presentado alteraciones del ritmo intestinal ni vómitos. Refiere haber tenido cefalea coincidiendo con el aumento de temperatura, que mejoraba con paracetamol. Aparentemente, por la anamnesis, no existe ningún foco origen de la hipertermia.

En la exploración se aprecia fiebre de 38,2°C, con buen estado general. El paciente presenta pequeñas adenopatías laterocervicales no dolorosas a la palpación y unas amígdalas hipertróficas. No hay signos de candidiasis oral. La auscultación cardiopulmonar y abdominal es normal. No se encuentran signos de flebitis en extremidades. Existe un leve aumento de las partes blandas en miembro inferior izquierdo a nivel del tercio medio pretibial con aumento de la temperatura local y dolor a la palpación. Los pulsos pedios están conservados y simétricos. El resto de la exploración, incluida la neurológica, es completamente normal. Se extraen en Urgencias hemocultivos y se recoge un urocultivo. En las pruebas complementarias efectuadas en el servicio de Urgencias destaca una leucocitosis con desviación izquierda y linfopenia. La bioquímica y el sedimento de orina son normales. La radiografía de tórax es anodina. Se realiza también una radiografía de tibia izquierda (fig. 1) donde se aprecia un área circunscrita con borde escleroso en tercio proximal de diáfisis tibial, con zona radiolúcida en su interior, de aspecto osteolítico. Se ingresa al paciente con la sospecha de un foco osteomielítico.

Figura 1. Radiografía lateral de tibia y peroné izquierdos, en la que se aprecia una lesión osteolítica en el tercio proximal de la diáfisis tibial.

En el rastreo óseo se observa una zona hipercaptante a nivel de tercio proximal de diáfisis tibial izquierda. Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) tibial (fig. 2) donde aparece en el tercio proximal de la diáfisis una lesión osteolítica de 22 mm, en cavidad medular con afectación del hueso cortical sin producir su rotura, con bordes bien definidos, esclerosis marginal, sin signos de reacción perióstica, compatible con una osteomielitis crónica (absceso de Brodie). Se efectúa una biopsia de la lesión, obteniendo en el cultivo Staphylococcus aureus sensible a la mayoría de los antibióticos. Se pauta tratamiento médico inicialmente con gentamicina y cloxacilina por vía intravenosa. El paciente está afebril desde el tercer día del ingreso, por lo que se desestimó el tratamiento quirúrgico. Dada la buena evolución tanto clínica como radiológica se da de alta a los 20 días del ingreso con pauta de tratamiento ambulatorio con ceftriaxona por vía oral, y se controla radiológicamente al mes del alta desde consulta externa, comprobando la resolución casi completa de la lesión.

Figura 2. Tomografía axial computarizada de tibia y peroné izquierdos, en la que se observa una lesión osteolítica en la cavidad medular.

DISCUSION

El absceso de Brodie es un tipo localizado de osteomielitis crónica con una cavidad abscesificada, con una lesión caracterizada por una necrosis supurativa central, bordeada por tejido de granulación infiltrado por leucocitos y células plasmáticas, y separada del hueso por una capa de fibrina^5,6. La radiología covencional es una técnica disponible en casi todos los medios, relativamente barata, útil para la detección y seguimiento de estos pacientes, y algunas veces diagnóstica. Radiológicamente el absceso de Brodie puede presentarse con características muy variadas, pero lo más común es que nos encontremos con una lesión redonda u oval única, con un diámetro entre 1 y 4 cm, osteolítica, de bordes escleróticos y bien definidos, dependiente del área medular, con un patrón geográfico de destrucción, sin deformidad del hueso, sin reacción perióstica ni matriz tumoral visible, sin rotura de la cortical, y localizada en diáfisis o metáfisis de huesos largos, fundamentalmente de las extremidades inferiores⁴. El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con las entidades de la tabla 1^7,8.

La TAC con contraste también es útil para el diagnóstico de esta entidad. La resonancia magnética nuclear (RMN) ha demostrado ser muy sensible y en algunos casos específica para la detección y estadiaje de la osteomielitis. Puede confirmar el diagnóstico en casos dudosos o delimitar la extensión de la lesión antes de la intervención quirúrgica. La gammagrafía, con tecnecio 99 y galio 67 con captación aumentada en ambas, orienta hacia la etiología infecciosa^6,7. La radiología sigue siendo la prueba diagnóstica fundamental, siendo útlles las otras técnicas de imagen cuando esta primera plantea dudas⁹. El diagnóstico definitivo y del tipo de infección se hace con la biopsia y cultivo del material biopsiado⁷, aunque éste puede ser negativo hasta en el 20% de los casos, debido a la presencia de especies que son difíciles de cultivar en los medios de cultivo habitual⁶.

Las posibilidades terapéuticas son el tratamiento antibiótico intravenoso de forma aislada o unido a la evacuación quirúrgica y curetaje de la lesión. Se recomienda que la terapia antibiótica inicial sea administrada al menos durante 6 semanas a altas dosis y con el paciente ingresado en el hospital bajo supervisión, por el riesgo de recurrencias o resistencia con un tratamiento corto. Una semana después de que los síntomas y los signos clínicos desaparezcan, el paciente puede en algunos casos ser dado de alta con terapia antibiótica oral a dosis moderadas.

Todos los pacientes afectados de osteomielitis crónica circunscrita requieren un seguimiento clínico y radiográfico para confirmar la resolución de la cavidad del absceso. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son⁶ las siguientes: si existen dudas sobre el diagnóstico correcto. Si existe afectación, amenaza o drenaje en una articulación sinovial. La falta de respuesta clínica después de unos pocos días de tratamiento antibiótico adecuado contra el patógeno más común, el Staphylococcus aureus. Si la infección tiene un curso agudo con un crecimiento rápido, con síntomas y signos físicos llamativos, o bien con afectación del cartílago de crecimiento¹⁰. La recurrencia del absceso de Brodie después de la cirugía no es inusual, sobre todo en lesiones del cuello femoral, y el germen que más frecuentemente presenta recurrencia es Staphylococcus aureus⁵.