La inestabilidad de la cadera en niños con parálisis cerebral ocurre secundariamente a un desequilibrio muscular1,2. La fuerza de los músculos adductores y flexores de la cadera sobrepasa la fuerza de los abductores y extensores, ocasionando que el centro de rotación se traslade de la cabeza femoral hacia el trocánter menor1. La combinación de contractura en flexión y desplazamiento del centro de rotación predispone a la luxación de la cabeza femoral del acetábulo.
El conocimiento de la teoría del desequilibrio muscular en la cadera permite seleccionar a los niños con alto riesgo y ofrecerles una intervención precoz para prevenir la inestabilidad de la misma2.
La población infantil con parálisis cerebral espástica (PCE) o encefalopatía global con afectación dipléjica o tetrapléjica son pacientes de alto riesgo para desarrollar subluxación o luxación de cadera1-6. Las alteraciones de las estructuras óseas se producen de manera lenta y progresiva originando coxa valga, oblicuidad pélvica y displasia acetabular pudiendo conducir hacia la luxación completa. La luxación de cadera genera un dolor intratable que limita la movilidad, dificulta la higiene perineal y, adicionalmente, puede producir úlceras por presión. La tenotomía de los aductores y psoas es la intervención más accesible para lograr recuperar el balance de las partes blandas en la cadera, lo que la hace el tratamiento clásico del desequilibrio muscular4,5. El objetivo del estudio es valorar a largo plazo el efecto protector de la tenotomía de los adductores y del psoas contra la luxación de cadera en pacientes afectos de parálisis cerebral infantil (PCI).
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo en 18 caderas de 9 pacientes afectos de PCI tratados quirúrgicamente mediante tenotomía de los aductores y psoas. Los criterios de inclusión fueron niños afectos de PCI, intervenidos mediante tenotomía de los adductores y psoas con un seguimiento mínimo de tres años y con ausencia de cirugía ósea. La intervención consistió en seccionar el adductor mayor, parte del adductor menor y el iliopsoas en su inserción distal para obtener así una abducción simétrica (fig. 1). Se analizaron durante el pre y postoperatorio los hallazgos clínicos y radiológicos de todas las caderas, obteniéndose los grados de flexión y abducción, el porcentaje de extrusión o índice de Reimers (IR), la línea o arco de Shenton y el ángulo acetabular.
Figura 1. Tenotomía parcial de los aductores en su inserción proximal (flecha) y tenotomía del psoas en su inserción distal (flecha discontinua) preservando las fibras proximales del ilíaco.
El IR calcula el porcentaje de extrusión o migración de la cabeza femoral obtenido por la división de la longitud de la cabeza descubierta entre la longitud total de la cabeza (fig. 2), en el que valores inferiores al 10% son considerados como normales. En el preoperatorio, los casos se distribuyeron en tres grupos según si el IR era menor del 10%, entre el 10% a 30% y si era mayor del 30%. Se evaluó cada cadera por separado para valorar el éxito o fracaso del tratamiento. Los resultados fueron considerados buenos cuando el porcentaje de migración al final del período de seguimiento disminuyó o no aumentó en mas del 10%. Adicionalmente, se consideró durante el seguimiento la edad en el momento de la cirugía, la línea de Shenton y la medida del ángulo acetabular. El fracaso del tratamiento estuvo definido por aquellos pacientes que requirieron cirugía adicional para conseguir estabilidad de la cadera, mediante nuevas tenotomías o corrección ósea y por aquellas caderas que se luxaron.
Figura 2. El porcentaje de migración de la cabeza femoral o índice de Reimers es la proporción de la parte no cubierta de la cabeza (distancia B) entre la longitud total (distancia A) multiplicado por 100. La línea discontinua isquiofemoral representa la línea de Shenton.
RESULTADOS
De los 9 pacientes intervenidos afectos de PCI, 7 presentaban diplejia y 2 tetraplejia. Fueron 6 del sexo masculino y 3 de sexo femenino, con una edad media de 5,8 años (3 a 9 años) en el momento de la intervención. Se analizó cada cadera por separado, realizándose 18 tenotomías de adductores y psoas (tabla 1). En el preoperatorio, la media del porcentaje de extrusión fue del 23,9% (rango del 9% al 46%). Tres caderas tenían una extrusión menor del 10%, 11 tuvieron del 10% al 30% y 4 más del 30%. La línea de Shenton estaba interrumpida en 11 caderas con una separación media de 10,3 mm. En 2 caderas fue menor de 10 mm y en 9 mayor o igual a 10 mm. La media del ángulo acetabular fue de 22,7° (rango de 18° a 30°); 16 caderas tuvieron un ángulo acetabular menor de 30° y dos mayor o igual a 30°. La media del flexo de cadera fue de 19° y la abducción media fue de 36°.
Tras una media de seguimiento postoperatorio de 3,1 años (36 a 48 meses) el IR del último control radiográfico disminuyó en más del 10% en 4 caderas y en menos del 10% en 14 (fig. 3). La media del porcentaje de extrusión fue del 19,1% (rango del 8% al 40%) (tabla 2). La media del flexo de cadera fue de 8,1° (rango de 0° a 15°) y la abducción de 65,2° (rango de 45° a 86°). Tres caderas persistieron con una línea de Shenton interrumpida, dos mayor o igual a 10 mm y una era menor de 10 mm. La media del ángulo acetabular fue de 22,3° (rango de 18° a 30°). Se realizó un segundo procedimiento quirúrgico en una cadera que evolucionó hacia la luxación mediante osteotomía femoral y pélvica (fig. 4). El porcentaje de buenos resultados del tratamiento fue del 94%.
Figura 3. Caso 2. (A) Importante extrusión de la cabeza femoral bilateral con ruptura de la línea de Shenton. (B) Éxito del tratamiento a los tres años de seguimiento.
Figura 4. Caso 8. (A) Extrusión de la cabeza femoral con ruptura de la línea de Shenton bilateral. (B) Mala evolución con progresión a la luxación en la cadera derecha.
DISCUSIÓN
Se han propuesto múltiples procedimientos para el tratamiento de la cadera espástica y son frecuentes las cirugías combinadas como la tenotomía parcial o total de los adductores, resección del iliopsoas y la neurectomía del obturador con el fin de restaurar el balance muscular1-6. En nuestro estudio todas las caderas fueron potencialmente propensas a la luxación debido a que todos los niños fueron espásticos, con compromiso neurológico global y con mal pronóstico para caminar o sentarse. Silver et al7 encuentran que los niños que tienen más del 50% de subluxación previa a la cirugía son de alto riesgo debido al pobre resultado obtenido y de acuerdo a Reimers8, la cirugía realizada en caderas con un índice mayor del 30% no debe ser considerada como preventiva. En esta serie se presenta una media pre-operatoria de extrusión de la cabeza femoral o IR del 24%.
Al igual que Onimus et al5, creemos que la edad en el momento de la cirugía es un factor de prevención importante a considerar. Reimers9 observó los mejores resultados en niños operados antes de los 4 años de edad. Silver et al7 obtuvieron mejoría del IR del 39% al 17% durante el seguimiento en 60 de 76 pacientes operados con una media de 47 meses de edad. Smith y Stevens10 observaron una mejora del 33% al 25% en niños operados de 4,9 años de edad. Kalen y Bleck11 describieron una media de edad de 4,5 años y de 5,7 años para obtener éxito o fracaso respectivamente, mediante la tenotomía de adductores y psoas. Sharrard y Allen12 obtuvieron buenos resultados después de la tenotomía de los adductores en el 75% de los casos, siendo los menores de 4 años los de mejores resultados. El porcentaje de éxito de este trabajo fue del 94% en pacientes con una media de edad de 5,8 años. Sin embargo creemos que la cirugía preventiva debe realizarse en niños menores de 4 años de edad y tan pronto como la migración sea documentada, antes del inicio de los cambios óseos en la cadera.
La limitación progresiva de la abducción es frecuente en correlación con la deformidad en flexión, y un indicador temprano de la inestabilidad de la cadera3,4,12. El rango de movimiento mejora de forma considerable inmediatamente después de la cirugía y luego disminuye gradualmente en un período de 5 años de seguimiento4,13, lo que también se confirma en este trabajo.
La displasia del acetábulo está en relación con la migración de la cabeza femoral en niños mayores de 30 a 36 meses y cuando el porcentaje de migración excede el 20%13. Vidal et al14 observaron 3° de corrección y Wheeler y Weinstein15 observaron 4° de corrección en niños operados a los 5 años y 9 meses. Al igual que Cottalorda et al16, en los pacientes intervenidos en esta serie, sin displasia acetabular, no hubo variación significativa en cuanto al ángulo acetabular evaluado pre y postoperatoriamente por lo que creemos que la corrección de la displasia después de la cirugía de partes blandas es moderada.
La definición de éxito o fracaso de la tenotomía preventiva de los adductores y psoas presentada aquí se basa en la utilizada en otros estudios publicados previamente4-6,8,10,12,17. Los resultados fueron considerados favorables cuando el IR disminuyó o no aumentó en más del 10% al final del seguimiento11,12,17. Banks y Green18 en 1960 describieron éxito en la prevención de la migración lateral de la cadera después de la tenotomía de los aductores en el 70%. Reimers9 en 1980 describió una estabilización y mejoría postoperatoria temprana en un 57% de las caderas mediante tenotomía de los aductores y otros procedimientos sobre las partes blandas para recuperar el balance. Estos resultados iniciales fueron disminuyendo y a los 6 años de seguimiento la estabilidad se mantenía sólo en el 33% de las caderas y en algunas sólo después de varias reintervenciones.
Kalen y Bleck11 en 1985, en un estudio retrospectivo, prestan atención a la importancia de la dirección del tendón del psoas y sugieren la resección del psoas en combinación con la tenotomía de los adductores, lo cual mejora los resultados en un 80% a 100%. Turker6 en 2000 describe el éxito obtenido al realizar la tenotomía de los adductores en un 42% a los 8 años de seguimiento. En la presente serie se ha obtenido un éxito del 94% mediante la tenotomía de los adductores y psoas con un seguimiento medio de tres años. Todos los pacientes, salvo uno (caso 8 en tablas 1 y 2) afecto de diplejia espástica en el que fue necesario realizar una osteotomía femoral y pélvica en una cadera, se beneficiaron de la cirugía y posterior rehabilitación.
La media de seguimiento de múltiples estudios varía de 3 a 4 años obteniendo buenos resultados en la estabilidad de la cadera durante este período4-6,12,16,19. Los estudios más recientes con una población homogénea de niños con PCI tratados mediante tenotomía de adductores y psoas son mucho más alentadores10, por lo que creemos que dentro del tratamiento global de estos pacientes este procedimiento quirúrgico debe ser considerado precozmente.
La tenotomía de los adductores y psoas como procedimiento preventivo de luxación de cadera en niños con parálisis cerebral espástica da buenos resultados, aunque la media de seguimiento de este trabajo ha sido corta. Los resultados obtenidos son mejores cuanto menor sea la edad del niño en el momento de la cirugía y con un IR menor del 30%. De todos modos y dado que persiste el problema básico responsable del desequilibrio muscular, cada paciente deberá continuar su tratamiento global y seguimiento.
*Premio SECOT-MENARINI 2002.
