REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 23-28
Alargamiento progresivo de los huesos de las manos mediante callotasis
Progressive lengthening of hand bones by callotasis
CAPDEVILA LEONORI, R., y NUALART HERNÁNDEZ, L.
Hospital Shriners para Niños. México.
Correspondencia:
Dr. R. CAPDEVILA.
Hospital Shriners para Niños.
Suchil, 152.
Col. El Rosario. Coyoacan.
04380 México D. F.
Recibido: Marzo de 1998.
Aceptado: Agosto de 1998.
RESUMEN: Se han realizado 16 alargamientos progresivos de los huesos largos de la mano mediante callotasis en 10 pacientes. La deficiencia de longitud fue por amputación traumática en cinco casos, deficiencia longitudinal congénita en cuatro y bridas amnióticas en el restante. El promedio de alargamiento fue del 36% de la longitud inicial del hueso y el tiempo de permanencia del distractor de 12 semanas, con un seguimiento medio de 22 meses del postoperatorio. Durante el procedimiento se observó poca formación de callo óseo en siete casos, angulación del hueso alargado en dos, aflojamiento del distractor en uno y pseudoartrosis en un caso. El resultado final fue una mano más funcional, con mayor capacidad de prensión y mejora estética en todos los casos.
PALABRAS CLAVE: Mano. Alargamiento.
ABSTRACT: Sixteen progressive lengthenings of the long bones of the hand were carried out in 10 patients. Shortness was due to traumatic amputation in 5 cases, congenital longitudinal defects in 4, and amniotic bands in 1. The average lengthening was 36% of the initial bone length and the distractor time was 12 weeks. The mean postoperative follow-up was 22 months. During the procedure, 7 patients had scant bone callus formation, 2 angling of the lengthened bone, 1 distractor loosening, and 1 pseudoarthrosis in 1 case. The outcome was improved functionality, with a better prehensile capacity and cosmetic result in every case.
KEY WORDS: Hand. Lengthening.
La distracción ósea mediante callotasis es un método ya aceptado para corregir deficiencias de longitud en los huesos largos de las extremidades superiores e inferiores, con un alto grado de buenos resultados y un bajo índice de complicaciones. Pese a ello, hay poco publicado acerca de alargamientos en huesos de la mano, y a otras técnicas de reconstrucción han tenido mayor auge para tratar problemas traumáticos o congénitos, tales como trasplantes vascularizados del pie a la mano,5 reconstrucciones con alargamiento e injerto óseo en múltiples estadios2,3,12 o trasplantes epifisiarios vascularizados,10 lo que conlleva un alto número de intervenciones quirúrgicas, mayor riesgo de complicaciones y dolor. Seitz y Froimson9 publicaron una serie de 14 alargamientos mediante callotasis en huesos de la mano en pacientes entre 2 y 66 años de edad, obteniendo alargamientos entre 2,5 y 3,5 cm con un bajo grado de complicaciones. Smith y Gumley11 realizaron 41 alargamientos de metacarpianos en 24 pacientes, comentando excelentes resultados. Otros autores han encontrado estos resultados,1,8 haciendo énfasis en la ventaja de la sensibilidad distal y la conservación de la cobertura cutánea en el hueso alargado. En el caso particular del pulgar deben hacerse varias consideraciones para su reconstrucción, teniendo en cuenta los atributos que hacen al pulgar único.6 El alargamiento del primer metacarpiano tras una amputación del pulgar es un método con buenos resultados, lográndose un poste rígido para la prensión y obteniéndose hasta un 105% de alargamiento.7 El propósito de este artículo es analizar los resultados de 16 alargamientos en diferentes huesos de la mano en 10 pacientes.
Material y Método
Entre 1990 y 1997 se trataron 10 pacientes con deficiencias de longitud de los huesos de la mano, siendo sometidos a 16 alargamientos en total (Tabla 1). Cuatro eran mujeres y seis varones, con una edad media de 13 años (mínimo: 7,6 y máximo: 17,5 años) en el momento del alargamiento. La deficiencia de longitud fue por amputación traumática en cinco casos, deficiencia longitudinal congénita en cuatro y bridas amnióticas en uno. El hueso alargado fue el primer metacarpiano en un caso, el tercer metacarpiano en dos, el cuarto metacarpiano en cuatro, el quinto metacarpiano en uno, la falange proximal en siete y la falange media en otro. El distractor utilizado fue el mini-Orthofix® en cinco casos y el mini-Wagner no transfixiante en nueve. En dos pacientes se realizó alargamiento simultáneo de dos huesos con un solo distractor (Fig. 1). El inicio de la distracción fue a los 10 días (mínimo: 6 y máximo: 16 días) después de la colocación del distractor y de la corticotomía, que se realizó con perforaciones en diferentes puntos del plano transversal medio diafisiario y completada con escoplo. La velocidad de distracción fue de 0,25 mm cada 6 horas inicialmente, dependiendo de la formación de hueso; la velocidad se mantuvo constante o se disminuyó a 0,25 mm cada 8 e incluso cada 12 horas, lo cual era controlado con radiografías cada semana durante el período de alargamiento.
| Tabla 1. Características de los pacientes. | ||||||||
| Edad (años) | Sexo | Diagnóstico Lado | Hueso | Longitud inicial (mm) | Longitud final (mm) | Porcentaje de alarga- miento | Tiempo fijador (semanas) | Índice de cicatri- zación (semanas /mm) |
| 16 | M | Amputación 1.°-3.° | 1.er | 44 | 64 | 45 | 28 | 3 |
| derecho | metacarpiano | |||||||
| 17 | V | Amputación falange | Falange media | 31 | 42 | 35 | 16 | 1,5 |
| distal 4.° izquierdo | ||||||||
| 12 | V | Deficiencia | Falange proximal | 25 | 42 | 68 | 12 | 1 |
| longitudinal 2.°-4.°, | índice | |||||||
| hipoplasia 5.° | ||||||||
| derecho | ||||||||
| 8 | V | Deficiencia | 3.er | 35 | 48 | 34 | 12 | 1 |
| longitudinal 2.°-5.° | metacarpiano | |||||||
| derecho | ||||||||
| 12 | V | Amputación 3.°-5.° | 4.° | 36 | 40 | 17 | 16 | 4 |
| derecho | metacarpiano | |||||||
| 13 | 4.° y 5.° | 36/20 | 36/23 | 0/15 | 20 | /7 | ||
| metacarpianos | ||||||||
| 15 | V | Amputación 1.°-3.° | Falange proximal | 21 | 39 | 81 | 12 | 1 |
| derecho | pulgar | |||||||
| 16 | Falange | 39/42 | 52/56 | 33/33 | 12 | 1/1 | ||
| proximal 2.° y 3.° | ||||||||
| 16 | M | Amputación falange | Falange | 39 | 61 | 56 | 25 | 1 |
| distal índice | proximal | |||||||
| izquierdo | ||||||||
| 11 | V | Deficiencia | 3.er | 55 | 77 | 40 | 16 | 1,5 |
| longitudinal 2.°-4.° | metacarpiano | |||||||
| izquierdo | ||||||||
| 12 | 4.° | 50 | 66 | 32 | 17 | 1 | ||
| metacarpiano | ||||||||
| 11 | M | Deficiencia | 4.° | 46 | 59 | 28 | 13 | 1 |
| longitudinal 3.°-4.° | metacarpiano | |||||||
| izquierdo | ||||||||
| 12 | M | Síndrome de | Falange | 35 | 38 | 9 | 35 | 12 |
| Streeter bilateral | proximal 3.° | |||||||
| izquierdo | ||||||||
| 16 | Falange | 27 | 39 | 44 | 29 | 2,5 | ||
| proximal 4.° derecho | ||||||||
A B C
D
Figura 1. Caso 6. A: Varón de 15 años con amputación traumática de pulgar, índice y dedo medio de la mano derecha. B: Alargamiento de falange proximal del pulgar con un distractor mini-Wagner y aguja de Kirschner centromedular para guía. Se alargaron 18 mm. C: Alargamiento de falange proximal del índice y dedo medio con un distractor transfictivo. Se lograron 13 y 14 mm, respectivamente. D: Resultado final.
El seguimiento fue de 22 meses (mínimo: 15 semanas y máximo: 48 meses).
Resultados
La distracción media obtenida fue de 15 mm (mínimo: 3 y máximo: 25 mm), siendo el porcentaje de alargamiento del 36% de la longitud inicial del hueso (mínimo: 0 y máximo: 81%). El tiempo de distracción fue de 4,5 semanas (mínimo: 2 y máximo: 8 semanas) y el tiempo de permanencia del distractor desde el momento de la neutralización (suspensión del alargamiento) a la retirada del mismo fue de 12 semanas (mínimo: 4 y máximo: 33 semanas). El índice de cicatrización (semanas/mm) fue de 2,5 semanas con el distractor colocado por cada milímetro alargado (mínimo: 1 y máximo: 12 semanas/mm).
La velocidad de distracción fue disminuida a 0,25 mm cada 8 horas en un caso y cada 12 horas en seis debido a la poca producción de hueso durante el alargamiento. En cinco casos se requirió de la suspensión de distracción por dolor, la cual fue reiniciada a la semana en todos los casos, alcanzándose la meta inicial.
Las complicaciones durante el período de distracción fueron la infección cutánea superficial del trayecto de los clavos en tres casos, siendo tratados con antibióticos por vía oral y curas locales; el aflojamiento del distractor y lisis (Fig. 2) en dos casos, suspendiendo la distracción y retirando el aparato; la consolidación prematura en un caso, requiriendo de osteoclasia, y la deformidad angular en un caso, corregida una vez finalizado el alargamiento y retirado el distractor, mediante osteotomía alineadora fijada con agujas.
Figura 2. Caso 3. Varón de 12 años con deficiencia longitudinal congénita de índice, medio y anular e hipoplasia del meñique de la mano derecha. Radiografía en la que se observa aflojamiento del distractor mini-Orthofix®.
Cinco pacientes manifestaron dolor distal, suspendiendo temporalmente la distracción. Uno de ellos abandonó la distracción a los 12 mm. Una vez retirado el distractor se presentó angulación ósea en dos casos (Fig. 3), requiriendo osteotomía alineadora fijada con agujas; traslación lateral de los fragmen-tos en un caso con osteotomía y fijación con una aguja; pseudoartrosis en un caso, realizándose aporte de injerto óseo autólogo y recolocando el fijador hasta obtener una adecuada consolidación, y anquilosis y cicatrización retráctil en un caso, respectivamente. A este último se le realizó una resección de la cicatriz. En un caso se presentó un neuroma distal, no secundario al alargamiento, sino a la liberación previa de sindactilias a la que había sido sometido el paciente.
A B C
D
Figura 3. Caso 7. A: Mujer de 16 años con amputación traumática en falange media del índice izquierdo. B: Alargamiento de la falange proximal con un distractor mini-Wagner, lográndose 22 mm de alargamiento. C: Radiografía a las 3 semanas de la retirada del distractor. Existe una deformidad angular de 31°. D: Resultado final tras la osteotomía de alineación.
Varios pacientes requirieron otros procedimientos quirúrgicos previos al alargamiento con la finalidad de obtener una adecuada alineación preoperatoria y una zona adecuada para la colocación del distractor, siendo éstos: liberación de sindactilias en dos ocasiones en un mismo paciente y apertura del primer espacio en dos casos.
Discusión
Pese a que el alargamiento en huesos largos es un procedimiento aceptado y difundido ampliamente, su uso en los huesos de la mano está muy limitado, considerándose otras opciones. La reimplantación de dedos amputados y los injertos microvasculares del pie a la mano han dado buenos resultados, pero las dificultades y demandas técnicas los hacen poco útiles. En estos casos es cuando el alargamiento puede considerarse como una opción adecuada, la cual proveerá un buen poste para la prensión, con sensibilidad conservada.
El concepto de alargamiento rápido del hueso y posterior aplicación de injerto óseo en el defecto tiene la desventaja de ser muy doloroso, además del tiempo requerido para la consolidación, lo cual condiciona a mantener el fijador más tiempo, sobre todo en los casos de amputación traumática. En los pacientes con anomalías congénitas este método puede ser de mayor utilidad, ya que siempre está presente un lecho distal de piel y tejidos blandos que son rápidamente alargables y con poco sufrimiento neurovascular. Ippolito y cols.4 realizaron un estudio experimental donde alargaron metacarpianos de ocho animales, encontrando cambios degenerativos en la vaina de mielina de los nervios con tan sólo un 8% de alargamiento, lo que se agravó entre el 20 y 33% de alargamiento. La íntima de las venas también presentó lesión después del 20% de alargamiento, normalizándose 2 meses después de terminado el procedimiento.
El tiempo de permanencia del distractor fue de 2,5 semanas/mm alargado. Consideramos que es un tiempo prolongado, probablemente debido a que la corticotomía se hace diafisiaria y no metafisiaria, donde la producción ósea es mayor.
Las indicaciones para realizar un alargamiento en los huesos de la mano son de tipo estético y funcional. La mejoría en la estética es sobre todo a nivel de los metacarpianos, ya que se obtiene una mano cuadrada en lugar de triangular. Por otro lado, la función se mejora en la pinza fina y la fuerza de prensión, ya que se amplía la capacidad de agarre de objetos de mayor tamaño y se mantiene la sensibilidad distal, obteniéndose un poste para prensión más largo y sensible.
En nuestra serie se presentaron varias complicaciones inherentes, todas al alargamiento, las cuales consideramos como menores, ya que la meta y el resultado final fueron adecuados. En todos los casos el paciente se encontró satisfecho y mejoró el uso de su mano afectada, sobre todo en la prensión y estética, lo cual es también un factor importante. Un paciente no aceptó el resultado estético y se le proporcionó un guante protésico para mejorar su auto-imagen.
Bibliografía
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9. Seitz, WH, Jr, y Froimson, AI: Digital lengthening using the callotasis technique. Orthopedics, 18: 129-138, 1995.
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11. Smith, RJ, y Gumley, GJ: Metacarpal distraction lengthening. Hand Clin, 1: 417-429, 1985.
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