La sinovitis villonodular pigmentaria (SVP) es un trastorno de la proliferación sinovial de etiología incierta, con un tratamiento controvertido. El objetivo del estudio es valorar los resultados funcionales y la tasa de recurrencia en una serie de pacientes diagnosticados de SVP de rodilla, tanto en su forma difusa como en su forma localizada, tratados mediante resección artroscópica.
Material y métodosEstudio retrospectivo de 24 pacientes diagnosticados por resonancia magnética de SVP local/difusa entre 1996 y 2011. Se trataron 11 casos de forma localizada y 13 de forma difusa. Tras un seguimiento medio de 60 meses (rango: 34-204). Se intervinieron mediante sinovectomía artroscópica y se valoraron funcionalmente en el postoperatorio con los test IKDC, WOMET, Kujala y Tegner.
ResultadosOcho pacientes afectados de SVP difusa recidivaron (un 61,5% de las formas difusas). De ellos 2 requirieron radioterapia, uno cirugía abierta por afectación extraarticular y 5 nueva resección artroscópica sin detectarse posteriormente nueva recidiva. En 6 pacientes se observaron lesiones asociadas (en 3 meniscopatía y en 3 lesiones condrales). No hubo recidivas en la forma localizada. El IKDC mejoró de media 30,6 puntos, el WOMET 37,4 puntos y Kujala 34,03 puntos.
DiscusiónLa SVP resecada mediante técnica artroscópica presenta buenos resultados funcionales y curativos a medio plazo con una baja morbilidad. La forma difusa de la SVP requiere con frecuencia una segunda intervención quirúrgica por su alta tasa de recidiva tras su resección artroscópica.
Pigmented villonodular synovitis (PVS) is a synovial proliferation disorder of uncertain aetiology, with some controversy as regards its proper treatment. The purpose of the study was to evaluate the functional outcome and recurrence rate in a series of patients diagnosed with both the diffuse and the localised type of PVS and treated by arthroscopic resection.
Material and methodsTwenty-four patients diagnosed with PVS were retrospectively assessed. There were 11 cases with the diffuse type, and 13 cases with the localised type of PVS. They were followed-up for a median of 60 months (range, 34-204). They underwent arthroscopic synovectomy, and were functionally evaluated with IKDC, WOMET, and Kujala scores.
ResultsThere was recurrence in 8 out of 13 (61.5%) cases with the diffuse type of PVS. Two of these patients were treated with radiation. One patient underwent surgical resection with an open procedure due to extra-articular involvement. The remaining 5 patients underwent a second arthroscopic resection, and no recurrence was subsequently observed. Cases with localised PVS did not recur after a single arthroscopic resection. IKDC, WOMET and Kujala scores improved by 30.6, 37.4 and 34.03 points, respectively.
DiscussionPigmented villonodular synovitis treated by arthroscopic resection showed good functional results at mid-term follow-up. A single arthroscopic resection was sufficient to treat the localised PVS, whereas the diffuse type of PVS required a second arthroscopic resection in most cases, due to its high rate of recurrence.
La sinovitis villonodular pigmentaria (SVP) es una enfermedad de la membrana sinovial caracterizada por la proliferación de células mononucleares. Se trata de una dolencia infrecuente y benigna que afecta típicamente a la rodilla en adultos jóvenes (<40 años)1.
En la literatura se distinguen 2 formas de presentación de la SVP, la difusa (SVPD) (fig. 1A) y la localizada (SVPL) (fig. 1B). La forma localizada se caracteriza por ser una lesión lobular y pendular de la sinovial, que suele presentarse en la región femoropatelar. Por el contrario, la SVPD se caracteriza por una afectación de toda o gran parte de la sinovial articular2.
Si bien se considera de forma generalizada que el tratamiento de la SVP consiste en realizar una exéresis completa de la sinovial afectada, no existe consenso en cuanto a la técnica quirúrgica a utilizar; mientras algunos autores abogan por la resección mediante cirugía abierta1–6, otros describen similares tasas de recurrencia mediante una sinovectomía total artroscópica3,7–9. La sinovectomía artroscópica permite una mejor preservación de la funcionalidad de la rodilla, con pocas complicaciones y con una tasa de recurrencia aceptable, aunque esta última podría depender de la forma de SVP. Las terapias complementarias con radioterapia externa o con sinoviortesis isotópica han sido propuestas como alternativas en resecciones parciales o incompletas como tratamiento coadyuvante, con el objetivo de mejorar el control local de la enfermedad. No se ha documentado el éxito de una segunda resección quirúrgica ante una eventual recidiva de la SVP2–14.
El objetivo del estudio fue valorar los resultados funcionales y la tasa de recurrencia de una serie de pacientes diagnosticados de SVP, tanto en su forma difusa como en su forma localizada, tratados mediante resección artroscópica.
Material y métodosDe una base de datos que incluían a todos los pacientes intervenidos de una rodilla mediante técnica artroscópica en nuestro centro, se seleccionaron aquellos diagnosticados de SVP entre los años 1996 y 2011.
Los criterios de inclusión en el trabajo fueron: 1) Pacientes con gonalgia; 2) Estudio preoperatorio completo con diagnóstico presuntivo por resonancia magnética (RM) de SVP; 3) Intervenidos mediante técnica artroscópica; 4) Con confirmación por parte de la anatomía patológica de SVP; y 5) Con un seguimiento superior a los 24 meses.
Se excluyeron los pacientes con lesiones de SVP intraóseas.
Entre 1996 y 2011 se realizaron 6.006 artroscopias de rodilla en nuestro centro, 24 de ellas cumplieron los criterios de inclusión en nuestro estudio (0,4%). Seis casos quedaron excluidos (0,1%) por lesiones intraóseas. El grupo de pacientes presentaba una mediana de seguimiento de 60 meses (rango: 34-204 meses) sin detectarse ningún abandono durante el seguimiento. Los resultados demográficos se hallan resumidos en la tabla 1. Se trataron 13 pacientes con SVPD. Los 11 restantes afectados presentaban SVPL, todos ellos diagnosticados intraoperatoriamente. Siete de estos casos presentaban lesión en el compartimento posterior de la rodilla, y los 4 pacientes restantes en el compartimento femoropatelar.
Se registraron en cada paciente el estado clínico y funcional tanto en el preoperatorio como en la última valoración del postoperatorio con los test IKDC15, Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET)16 (escala de valoración de la afección meniscal, valorando síntomas físicos, recreacionales, estilos de vida y emociones), Kujala17 (test de evaluación subjetiva y funcional de las enfermedades patelofemorales) y Tegner18. Se registró en cada caso el rango de movilidad obtenido.
Valoración radiográficaSe les realizó un estudio radiológico con radiografía telemétrica de las extremidades inferiores en carga, una radiografía de perfil, otra axial de rótulas y una proyección de Rosemberg (posteroanterior a 45° de flexión, en carga) de ambas rodillas en el preoperatorio, a los 6 meses y a los 2 años en el postoperatorio, siguiendo siempre el mismo protocolo. Se utilizó la clasificación de Ahlbäck para estudiar el grado de artrosis, en las radiografías telemétricas preoperatorias y en el control de los 2 años posquirúrgicos. Asimismo se realizó una RM de la rodilla afectada con el fin de diagnosticar la lesión y su localización durante el preoperatorio (fig. 2).
Técnica quirúrgica
Todas las cirugías fueron realizadas por 4 cirujanos especializados en rodilla. Se llevaron a cabo de forma rutinaria 4 portales artroscópicos: 2 anteriores (anterolateral y anteromedial) para acceder al compartimento femoropatelar y otros 2 posteriores (posterolateral y posteromedial) y así acceder al compartimento posterior. Se efectuó una sinovectomía total con una terminal de 5,5mm incisional (Gator, ConMed Linvatec, Largo, FL, EE. UU.) en modo oscilante y se trataron las lesiones asociadas en caso de que existiesen. Se obtuvo una biopsia de tejido sinovial en todos los casos, colocándose un drenaje intraarticular del número 10 durante las primeras 24h.
En el período postoperatorio se realizó profilaxis con heparina de bajo peso molecular durante un período de 15días, con un protocolo de rehabilitación permitiendo la carga completa de la extremidad y de fortalecimiento muscular según tolerancia.
Lesiones asociadasSeis (25%) de los enfermos presentaron lesiones asociadas, diagnosticadas a través de la RM preoperatoria: 3 de ellos meniscopatía y 3 lesiones condrales. En el caso de las meniscopatías, afectaban al compartimento medial. Una fue tratada mediante sutura y las otras 2 por medio de una meniscectomía parcial. En cuanto a las lesiones condrales, 2 eran de grado iii y se les realizaron microfracturas, y una tercera de grado iv a nivel de la tróclea que no requirió ningún tratamiento. En los controles postoperatorios no se observaron ni empeoramiento de las lesiones asociadas ni tampoco cambios artrósicos en las radiografías.
Anatomía patológicaEl análisis fue realizado por un anatomopatólogo experto en enfermedad tumoral musculoesquelética. En todos los casos el diagnóstico fue realizado tras observarse la presencia de vellosidades y nódulos marrones formados por grupos de histiocitos con estroma fibroso, depósitos de hemosiderina, células gigantes y células espumosas7 en la muestra obtenida intraoperatoriamente.
Análisis estadísticoPara describir las variables categóricas se resumieron con frecuencias y porcentajes, mientras que en las variables cuantitativas se utilizaron la media y la desviación estándar o la mediana y percentiles 25 y 75. Para analizar las diferencias pre- y postoperatorias de los pacientes con los test IKDC, WOMET, Kujala y Tegner se utilizó el test no paramétrico de Wilcoxon, y para analizar las diferencias según la presencia de lesiones asociadas se empleó el test U de Mann-Whitney. Se consideraron como estadísticamente significativos los valores de p inferiores a 0,05 y los análisis se llevaron a cabo con el programa estadístico SPSS 18.0 (SPSS inc., Chicago, IL, EE. UU.).
ResultadosResultados funcionalesLos resultados de los test funcionales evidenciaron una mejoría de 30,6 puntos en el IKDC (p=0,001), de 37,4 puntos en el WOMET (p=0,001) y de 34,03 puntos en el Kujala (p=0,001) (tabla 2) en el global de los pacientes. Al dividir la muestra en pacientes afectos de SVPL y SVPD no se hallaron diferencias en ninguno de los test (tabla 3). Al estudiar los resultados dividiéndolos en 2 grupos (pacientes con SVP y pacientes con SVP más enfermedad asociada) se encontró una mayor mejoría en el IKDC de 40,6 puntos (p=0,05) y en el Kujala de 46,8 puntos (p=0,026) en los que presentaban enfermedades concomitantes (tabla 4).
Resultados de los test en el preoperatorio y en el postoperatorio
| Test | Preoperatorio | Postoperatorio | p (valor)* |
|---|---|---|---|
| IKDC | 47,8 (24,1-65) | 78,4 (36,8-100) | 0,001 |
| WOMET | 59,2 (41,3-78) | 21,8 (0,1-53,9) | 0,001 |
| Kujala | 51,57 (35-79) | 85,6 (60-100) | 0,001 |
| Tegner | 1,92 (1-3) | 3 (1-7) | 0,042 |
Resultados de los test en el preoperatorio, en el postoperatorio y la media de ellos en SVPL y SVPD
| Test | Preoperatorio | p (valor)* | Postoperatorio | p (valor)* | Diferencia | p (valor)* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SVPL | SVPD | SVPL | SVPD | SVPL | SVPD | ||||
| IKDC | 36,8(28,5-58,8) | 47,7(24,1-65) | 0,571 | 87,7(55,2-100) | 74,7(36,8-100) | 0,151 | 38,6(12,1-49) | 27(8,4-45) | 0,83 |
| WOMET | 60,7 (41,3-77,5) | 58,8 (43,3-78) | 0,573 | 34,8 (0,1-47,1) | 30,4 (1,5-53,9) | 0,852 | 74,1(51,3-97,6) | 75,4 (53,5-98,8) | 0,892 |
| Kujala | 49,8(35-58,8) | 53,58(39-79) | 1 | 90,3(61-100) | 83,6(60-100) | 0,151 | 40,5(11-52) | 30(7-54) | 0,125 |
| Tegner | 1,7 (1-2) | 2 (1-3) | 0,683 | 3,7 (1-7) | 2,62 (1-6) | 0,461 | 2 (1-5) | 1,6 (1-3) | 0,214 |
Resultados medios de los test comparando pacientes sólo con SVP versus pacientes con lesiones asociadas
| Test | 18/24 (SVP) | 6/24 (SVP+lesiones asociadas) | p (valor)* |
|---|---|---|---|
| Kujala | 28,47 (12-43) | 46,8 (44,2-49,5) | 0,026 |
| IKDC | 27,2 (12,4-40,6) | 40,6 (33,2-46,5) | 0,05 |
| WOMET | 35,4 (13,3-51,1) | 44 (38-51,8) | 0,33 |
No hubo déficit de extensión en ningún caso, observándose una flexión final media de 127° (rango: 120-140°). No se evidenciaron complicaciones peroperatorias ni postoperatorias en relación con la técnica quirúrgica, como trombosis venosa profunda, infección, rigidez o hemartrosis.
Resultados radiológicosAl analizar las radiografías mediante la clasificación de Ahlbäck en los pacientes afectos de SVP, no se observaron cambios artrósicos significativos al comparar las radiografías preoperatorias con las del final del seguimiento, ni en los casos de SVPL ni en los casos de SVPD (p=0,001).
Recidivas de la enfermedadOcho de los 24 pacientes (33%) presentaron una recidiva, con un tiempo medio entre la primera intervención y la recidiva de la SVP de 56,9 meses (rango: 23-168 meses). Todos los casos correspondían a la forma difusa de la SVP. A 2 de ellos se les realizó radioterapia externa, a 5 se les volvió a efectuar una resección artroscópica y a otro caso se le realizó una cirugía abierta por vía de acceso posterior (vía de Trickey) para acabar de resecar el tejido enfermo que afectaba el espacio extraarticular del hueco poplíteo. Los pacientes de este grupo se encontraban hasta el último control asintomáticos clínica y radiológicamente tras un seguimiento mínimo de 21 meses después de la recidiva.
DiscusiónEl principal hallazgo de este estudio fue que tras una única resección artroscópica en la SVP localizada se obtienen buenos resultados funcionales y un estado de curación a medio plazo. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que presentan recidivas de la enfermedad en la forma difusa es considerablemente alto. De todas maneras, la asociación en estos casos de una segunda resección artroscópica o algún otro procedimiento coadyuvante permitió controlar la enfermedad al menos a corto plazo en el 87,5% de los pacientes. De forma similar, De Ponti et al.8 observaron que tras un seguimiento medio de 5 años, el riesgo de recurrencia era del 20% en SVPD tratadas mediante la técnica artroscópica sin otro tratamiento adyuvante. Por su parte, Zvijac et al.9 reportaron un índice de recurrencia de la SVPD de un 14%, en pacientes tratados artroscópicamente tras una media de 3,5 años de seguimiento.
Por otro lado, en un estudio de Colman et al.19 donde estudiaron el riesgo de recurrencia de la SVPD con diferentes técnicas, observaron una menor recurrencia con la técnica mixta (artroscópica/abierta) en comparación con la artroscópica o abierta aislada: 9% vs. 62% vs. 64%, respectivamente. Flandry et al.4 describieron su serie con la técnica abierta mediante múltiples abordajes, donde solo encontraron 2 recurrencias en un grupo de 23 pacientes con un seguimiento medio de 58 meses.
Se han descrito déficits de movilidad postoperatoria. En los estudios de Johansson et al.5 y de Flandry et al.4 se observó una limitación del rango de movilidad de la rodilla intervenida mediante técnica abierta, con una media de 0-15° de extensión y de 90-130° de flexión, en un 24% y en un 50% de los pacientes, respectivamente. Por el contrario, en el presente estudio se vio que tras la resección con técnica artroscópica se obtuvo una extensión completa en todos los casos y una flexión media de 127°.
Desde el punto de vista de las escalas funcionales, se observó una mejoría en las escalas indistintamente de si se trataba de una SVPD o SVPL. Gu et al.20 compararon SVPD tratadas artroscópicamente versus cirugía abierta y vieron una mejoría del IKDC desde unos 56,3 puntos de media preoperatorios hasta 89,4 puntos a los 3 años de la cirugía en los tratados artroscópicamente (p<0,001) y desde unos 58,2 puntos de media en el preoperatorio hasta unos 72,1 puntos a los 3 años de la cirugía en los tratados mediante técnica abierta (p<0,001). En la presente investigación también observamos una mejoría funcional en dicha escala que pasó de 47,8 a 78,4 puntos. De forma similar, en el estudio de Aurégan et al.21 evidenciaron buenos resultados funcionales y niveles de actividad con mejoras significativas sin encontrar tampoco diferencias entre SVPL y SVPD.
Una de las peores consecuencias de la SVP son los cambios degenerativos precoces en pacientes por otro lado sanos y jóvenes. Flandry et al.4 reportaron un 48% de cambios degenerativos avanzados posterior a la realización de una sinovectomía abierta. Durante el seguimiento de los pacientes incluidos en el presente estudio no se objetivó ningún caso con artrosis avanzada secundaria a la intervención. Esto podría atribuirse a la técnica artroscópica, que es obviamente menos invasiva y agresiva.
La principal limitación del presente trabajo radica en ser un estudio retrospectivo observacional con una muestra de pacientes limitada y sin disponer de un grupo control a los que se les hubiera realizado cirugía abierta, con una mediana de 60 meses de seguimiento.
ConclusiónLa SVP resecada mediante técnica artroscópica presenta buenos resultados funcionales y curativos a medio plazo con una baja morbilidad. La forma difusa de la SVP requiere con frecuencia una segunda intervención quirúrgica por su alta tasa de recidiva tras su resección artroscópica.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iv.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
