En el estado actual de la actividad médica clínico-asistencial la traumatología ha ido cobrando paulatinamente mayor importancia. En la variedad de enfoques existentes, así como en las líneas de investigación que se registran en las grandes bases de datos abiertas al conocimiento general, son relativamente escasos los estudios que relacionan las fracturas con el factor tiempo1,2.
El marco de la Cronobiología, ciencia de la dimensión temporal, ha visto crecer las aportaciones a la investigación básica y cada vez acoge mayor número de estudios clínicos3-5. No obstante, los estudios cronobiológicos en el marco de la traumatología son poco comunes y además limitados por metodología no siempre adecuada, o relacionados con aspectos metabólicos u hormonales del hueso afectado por la fractura6. Cuando están relacionados con aspectos epidemiológicos y clínicos se limitan casi exclusivamente a fracturas de cadera y sólo ocasionalmente a otros tipos de fractura2,7.
Por todo ello, el objetivo de nuestro trabajo se orienta al estudio de la relación entre las fracturas y la dimensión tiempo; en concreto, las fracturas de la extremidad superior. Es decir, si existe o no ritmo en la producción de estas fracturas, el tipo de ritmo (mensual, anual, estacional), las semejanzas y/o diferencias según factores etiológicos, etarios, medidas terapéuticas y resultados obtenidos. Con ello se pretende obtener información para su potencial aplicación en el ámbito asistencial, la organización preventiva de los recursos y la modificación de los factores de riesgo susceptibles, tal como ha sido acreditado en otros tipos de patología como el infarto agudo de miocardio, la hipertensión arterial, la diabetes5 y una diversidad de aspectos fisiológicos y patológicos4.
De igual manera, pretendemos dejar establecida una metodología contrastada y sistematizada para su aplicación posterior por otros investigadores interesados en esta problemática de interés creciente y desarrollo aún limitado.
MATERIAL Y MÉTODO
La población diana fue constituida a partir de los pacientes con lesiones traumatológicas, ingresados en los hospitales del sistema público de salud de Castilla y León (SACYL) entre el 1 de enero de 1999 y el 31 de diciembre de 2004, y registrados en la base Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). A partir de la CMBD fueron seleccionados los pacientes que tuvieron, en la variable "diagnóstico principal" (C1) o en cualquiera de los campos de la variable "otros diagnósticos" (C2-C13), alguno de los códigos correspondientes a lesiones en el campo de la traumatología. A continuación, se utilizó como criterio de inclusión la presencia de códigos correspondientes únicamente a fracturas de la extremidad superior.
Una vez agrupados los casos en la base operativa definitiva, se obtuvo un total de 16.736 pacientes, que constituyeron la población de estudio.
En la base CMBD se registró información de múltiples variables. Con el fin de preservar la información confidencial, se suprimieron de los registros de la CMBD los datos que comprometían dicha confidencialidad, dando cumplimiento a la Ley Orgánica 15/1999. Posteriormente se procedió a una nueva codificación, generando diversas variables para el análisis definitivo. La elección de las variables se llevó a cabo en función de su interés en la práctica y en la experiencia clínica, así como por la frecuencia de citación en los estudios publicados. Las variables definitivas fueron: edad (años), estratificación por edad (< 15 años, 15-64, > 64, 65-74, 75-84, > 84), sexo, accidente de tráfico (sí o no), día de la semana, mes y año de ingreso, estancia hospitalaria (alta o baja considerando estancia alta la superior a la mediana y estancia baja, la inferior a la misma), tratamiento quirúrgico (sí o no), código postal de residencia, ámbito de residencia (rural o urbano, siendo nuestro objetivo comparar la población urbana con la no urbana; según criterios del Instituto Nacional de Estadística [INE], la población no urbana será la suma de la intermedia y la rural; a efectos del trabajo denominaremos a la población no urbana como población rural), tipo de alta (domicilio, traslado, alta voluntaria, exitus, consulta externa) y comorbilidad (hemos seleccionado las patologías más prevalentes y aquellas que son citadas en la literatura con mayor frecuencia y susceptibles de comparación: cardiovascular, digestiva, endocrinológica, genitourinaria, mental, neurológica y respiratoria8).
Subgrupos
Cada grupo dará lugar a diversos subgrupos en función de los valores que el grupo pueda tomar en cada una de las diferentes variables. Los subgrupos permitirán profundizar en el conocimiento cronobiológico mediante el protocolo de análisis ritmométrico.
Análisis estadístico
En el análisis univariante, para las variables continuas se obtuvieron los siguientes parámetros: media, desviación estándar, mediana y percentil 25-75. Se realizó un test de bondad de ajuste a la normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para las variables discretas y categóricas se obtuvo la distribución de frecuencias.
Con el fin de determinar el grado de asociación entre las fracturas de la extremidad superior y el resto de variables potencialmente confusoras, se realizó un análisis multi-variante a través del método de regresión logística binomial. Para dicho análisis se tomó como variable dependiente la fractura de la extremidad superior. Como variables independientes se tomaron las variables: edad, sexo, ámbito de residencia, accidente de tráfico, mes de ingreso, día de ingreso y comorbilidad. Se emplearon variables indicadoras para las variables politómicas. La estrategia de modelización fue por "pasos hacia atrás" empleando como criterio los cambios en el cociente de verosimilitudes. Como resultado de este análisis, se calcularon los riesgos mediante el odds ratio para cada variable, con sus intervalos de confianza.
Estudio cronobiológico. Análisis ritmométrico
Para comprobar la existencia de ritmo, se utilizaron los métodos ritmométricos descritos por Nelson, Halberg y otros autores9-13, con las bases conceptuales que siguen: la demostración de la presencia de ritmo o sus armónicos puede realizarse a través del método cosinor (de coseno-vector). Con este método se obtiene una curva coseno adaptada en la que se identifican diversos parámetros (fig. 1). Los términos utilizados en el análisis cronobiológico con el método cosinor pueden ser descritos como:
Figura 1.Representación gráfica de una curva cosenoidal y sus tres parámetros básicos: MESOR, amplitud y acrofase. Si la amplitud se diferencia estadísticamente de cero, se considera que el ritmo representado por la función coseno es significativo.
1) Ritmo: periodicidad de un patrón que oscila en el tiempo. Si el patrón de variación no es periódico, carece de ritmo.
2) Período: tiempo necesario para completar el ciclo de un fenómeno rítmico. Es el inverso de la frecuencia.
3) Circanual: ritmo con un período aproximado de 365 días.
4) Frecuencia: número de ciclos que se completan en una determinada unidad de tiempo.
5) MESOR (Midline Estimating Statistic of Rhythm): valor medio entre los valores máximos y mínimos de la curva sinusoidal en torno al cual oscilan todas las mediciones del fenómeno experimental.
6) Amplitud: medida del pico de un ritmo por encima del umbral medio estimado por una función matemática. Mide la diferencia entre el valor mayor y menor en la curva coseno.
7) Acrofase: tiempo en el cual se verifica el valor máximo de la variable en la curva coseno adaptada.
8) Batifase: tiempo en el cual se verifica el valor mínimo de la variable en la curva coseno adaptada.
9) Análisis del coseno: adaptación de una curva coseno a un ritmo por el método de regresión de los mínimos cuadrados.
El método cosinor permite, mediante el test de amplitud nula, confirmar la existencia de ritmo, y mediante el test de amplitud-acrofase, comparar distintos ritmos entre sí.
En nuestro estudio se llevó a cabo un análisis estadístico inferencial por ritmometría según la fecha de ingreso de los pacientes en el hospital a través de los siguientes pasos: a) búsqueda de periodicidad en las series temporales, con la variable día del año, mediante análisis espectral a través de la transformada rápida de Fourier; b) búsqueda de ritmo mediante el test de cosinor de componentes múltiples, con los períodos dominantes encontrados en el análisis espectral, a través del test de amplitud nula; los análisis con probabilidad de error menor de 5% fueron considerados estadísticamente significativos; c) cuando se encontró ritmo en un grupo, se llevó a cabo un análisis de subgrupos, dependiente de las variables específicas y del interés clínico de las mismas; y d) finalmente se realizó un análisis comparativo entre los diferentes subgrupos mediante el test de amplitudacrofase.
El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS.V14/Win amos 6 y para el manejo de la CMBD, elaboración de tablas y redacción del texto se utilizaron Windows XP, Excel, Access y Word, todos con licencias de software de la Universidad de Valladolid.
Antes de la planificación del diseño se realizaron búsquedas de perfil bibliográfico sobre la cuestión de interés utilizando las base de datos MEDLINE®, Índice Médico Español y base de datos de tesis doctorales TESEO, además de los buscadores de Internet Tripdatabase®, SUMSearch® y Biblioteca Cochrane Plus®. La búsqueda en MEDLINE® se realizó a partir de los descriptores: cronobiología, biorritmos, ritmo, variabilidad, circanual, estacional, fractura, traumatología, ortopedia.
El proyecto de investigación fue aprobado por la comisión de investigación del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
RESULTADOS
El total de fracturas fue 16.736. La edad media fue de 25,7 ± 45,1 años. El 57,9% era varón, frente a 42,1% de mu-jeres; el 62,8% vivía en zonas urbanas. El 21,7% de las fracturas fue producido por accidentes de tráfico. Fue inter-venido quirúrgicamente el 63,1% de los pacientes y la mortalidad hospitalaria fue del 1,6%. El 92% de los pacientes regresó a su domicilio tras el alta hospitalaria. La estancia media en días fue de 7,21 y la mediana de 4, con percentil 25 y 75 de 2 y 9 días, respectivamente. Los pacientes con fracturas de la extremidad superior ingresaron con mayor frecuencia en verano (julio y agosto) y menos en invierno (enero y febrero). La distribución por año, mes y día de ingreso se muestra en las tablas 1 a 3.
En el análisis de regresión logística (tabla 4) se estratificó la variable edad en tres grupos: menores de 15 años, entre 15 y 64, y mayores de 64 años, calculándose el riesgo de fractura de extremidad superior en los últimos grupos etarios respecto al primero. La fractura de extremidad superior tiene menor riesgo de producirse en mujeres que en varones, en el medio urbano que en el rural y a medida que aumenta la edad (tabla 4). El riesgo de producirse es mayor en meses de verano; y muestra menor riesgo de que concurra comorbilidad digestiva, genitourinaria, mental, neurológica y cardiovascular (tabla 4).
El análisis espectral mostró un período dominante de 365 días (fig. 2). El análisis de cosinor para este período presentó un ritmo significativo con acrofase en verano (13 de agosto) y batifase en invierno (31 de diciembre) (tabla 5 y fig. 3). En cuanto a los subgrupos derivados de la variable sexo, tanto varones como mujeres presentaron ritmo, y sus ritmos fueron diferentes. Sin embargo, tuvieron acrofases y batifases similares, y sus curvas fueron semejantes (tabla 5 y fig. 4). Los subgrupos resultantes de los tramos de edad, < 15, 15-64 y > 64, tienen ritmo de ingreso y todos ellos son diferentes entre sí. En el grupo de mayores de 64 años, los subgrupos 65-74 y 75-84 presentaron ritmo, mientras que los mayores de 84 años no lo tuvieron. Cuando se compararon los subgrupos etarios, mostraron igualdad en sus ritmos los menores de 15 con 15-64 y 15-64 con mayores de 64. Todas sus acrofases se concentraron en la época estival (tabla 5 y fig. 5). En los subgrupos derivados de la variable ámbito de residencia, los pacientes que vivían en zonas urbanas presentaron un ritmo significativo, al igual que los del medio rural, resultando diferentes entre sí. Sin embargo, las acrofases y batifases fueron semejantes (tabla 5 y fig. 4). El subgrupo de los pacientes tratados quirúrgicamente, al igual que los no tratados, presentó ritmo y sus ritmos fueron diferentes. Los subgrupos derivados de la variable estancia hospitalaria, tanto alta como baja, mostraron ritmo y fueron diferentes entre sí. Los subgrupos relacionado con la variable exitus mostraron que los pacientes que fallecieron durante su estancia hospitalaria no presentaban ritmo de ingreso, mientras que los que fueron dados de alta hospitalaria tuvieron un ritmo significativo. En cuanto a los subgrupos relacionados con la variable accidente de tráfico, tanto los pacientes que lo padecieron como los que no presentaron ritmo y fueron diferentes entre sí, aunque sus acrofases y batifases fueron semejantes y sus curvas, muy parecidas (tabla 5 y fig. 6).
Figura 2.Fracturas de la extremidad superior. Análisis espectral mediante la transformada rápida de Fourier. Se observa la existencia de periodicidad circanual, con un armónico predominante de 365 días. Número de casos: 2.190. Desde 5 a 100.
Figura 3.Análisis del ritmo de ingreso de fracturas de la extremidad superior a lo largo del estudio. Los datos ajustados muestran la uniformidad de la curva coseno en 6 años consecutivos, que muestra amplitud significativa (p = 0,000) con acrofase el 13 de agosto.
Figura 4.Representación de las acrofases correspondientes a los subgrupos que se indican, por el método del cosinor polar. La circunferencia corresponde a la escala de los 12 meses del año. La punta de los vectores señala la posición de las acrofases.
Figura 5.Representación de las acrofases correspondientes a los subgrupos que se indican, por el método del cosinor polar. La circunferencia corresponde a la escala de los 12 meses del año. La punta de los vectores señala la posición de las acrofases.
Figura 6.Representación de las acrofases correspondientes a los subgrupos que se indican, por el método del cosinor polar. La circunferencia corresponde a la escala de los 12 meses del año. La punta de los vectores señala la posición de las acrofases.
DISCUSIÓN
Este tipo de fractura se produce en pacientes jóvenes. En el análisis de regresión logística, el riesgo de que la fractura se produzca a mayor edad es menor que el de producirse a menor edad (tabla 4). Al tratarse de huesos que no soportan carga, el efecto de la osteoporosis no es tan llamativo y las fracturas requieren un traumatismo de mayor energía o una caída con apoyo de la extremidad superior.
Los traumatismos deportivos y los accidentes laborales son las principales causas de estas fracturas, hecho destacado en la literatura14-20. Estos mecanismos causales también son más frecuentes en gente joven18,19, y al tratarse de regiones menos protegidas podría resultar más fácil su lesión. La estancia hospitalaria es baja. Probablemente influye la posibilidad que tienen para deambular, así como la baja asociación de complicaciones importantes, lo que proporciona un mejor estado general del paciente.
La mortalidad de estas fracturas también es baja, probablemente por las razones ya expuestas con anterioridad. No requieren reposo en cama ni presentan problemas para la deambulación, y la morbilidad asociada no es elevada.
Estas fracturas son más frecuentes en verano. Probable-mente, la mayor actividad al aire libre y el aumento de prácticas deportivas y actividades de ocio son factores implicados.
En la regresión logística se observa que el riesgo de que se produzca en la mujer es inferior al del varón. Asimismo, tienen un menor riesgo los pacientes que residen en ámbito urbano. Por otra parte, el riesgo de que la fractura se produzca en verano (julio-septiembre) es más alto. Finalmente, el riesgo de que concurra una patología asociada es menor (tabla 4).
Los pacientes de este grupo presentan ritmo de ingreso, con acrofase en verano y batifase en invierno. Este ritmo se repite dentro de las variables sexo, ámbito de residencia, tratamiento quirúrgico, estancia y accidente de tráfico (tabla 5). En la variable sexo, aunque hay diferencias estadísticamente significativas, las curvas coseno son similares, con acrofases próximas, por lo que las diferencias no se consideran clínicamente relevantes (tabla 5 y figs. 4-6).
Por edades, los grupos < 15 y 15-64 tienen acrofases y batifases semejantes, y sus curvas coseno son similares, por lo que las diferencias significativas entre sus ritmos no se consideran clínicamente relevantes. Sin embargo, el grupo de mayores de 64 años difiere más de los dos anteriores (tabla 5).
Aunque los ritmos de los pacientes intervenidos quirúrgicamente y los de aquellos que no lo fueron son estadísticamente diferentes, no hay diferencias en las acrofases y, por tanto, no serían clínicamente relevantes (fig. 4). En cuanto a la estancia, existe un decalaje de la acrofase (27 días) y batifase (11 días) entre el grupo de estancia alta y el de estancia baja, y aunque la amplitud de este último es mayor, las tendencias de las curvas son similares y las diferencias encontradas son poco trascendentes clínicamente (tabla 5 y fig. 6). Los pacientes que fallecieron no presentan ritmo. Probablemente el bajo número de casos en este subgrupo dificulta el hallazgo de un ritmo significativo. En la variable tráfico, aunque las diferencias son estadísticamente significativas, las acrofases y batifases son casi idénticas y sus curvas son similares, por lo que clínicamente no las consideramos relevantes (tabla 5 y fig. 6).
Con independencia de la problemática precedente y en un contexto de aplicabilidad de los resultados, la información que proporcionan las acrofases podría traducirse por épocas concretas del año en las que se produce un incremento de la demanda asistencial para las patologías objeto de estudio. La disponibilidad de recursos para dar respuesta a esa demanda podría traducirse a su vez en la planificación de mayor dotación de personal, disponibilidad de camas y quirófanos, organización de la cirugía programada, etc. Teniendo en cuenta que las acrofases se concentran en la época estival (tabla 5 y figs. 4-6), época típica vacacional, pare-ce claro que si no se ha hecho una planificación al respecto, aunque fuera derivada de una base empírica de observación del fenómeno, debiera hacerse a partir de la base científica que aportamos en nuestro trabajo.
En la vertiente positiva del estudio podemos destacar que se analiza una serie multicéntrica y amplia. Además, se comunican nuevos hechos concernientes a las fracturas óseas, a partir de un análisis descriptivo y ritmométrico basado en hipótesis fundamentadas. No hemos encontrado en la bibliografía ninguna serie de amplitud equivalente que asocie número de casos y modelos de análisis de ritmos biológicos similares. Además, la información obtenida podría facilitar una mejor planificación sanitaria, orientando recursos a las épocas de mayor demanda y reduciendo el tiempo de espera operatorio. Como hecho derivado de las propias necesidades del análisis, se aporta un protocolo de estudio de ritmos biológicos basado en métodos científicos específicos, verificado en diferentes estudios y que ha producido rendimientos ajustados a la hipótesis y objetivos, lo que facilita su utilización por otros grupos de investigación interesados por los ritmos biológicos.
Aparte de lo positivo que puedan significar las aportaciones que se han relacionado, somos conscientes de la existencia de limitaciones en este estudio a pesar de los asesoramientos solicitados. Una puede ser el sesgo de supervivencia. Siempre habrá algún caso que fallece en el momento de producirse la fractura, sobre todo con el mecanismo de tráfico, y que no llega a ingresar en el hospital, produciendo el sesgo aludido. Además, hemos utilizado modelos mate-máticos que consideramos válidos, pero también podrían haber sido tomados en consideración otros modelos de análisis. Podrían ser comentadas otras limitaciones, aunque quedarían fuera del marco y los objetivos que nos hemos planteado al iniciar el estudio.
En conclusión, las fracturas de la extremidad superior muestran un ritmo relacionado con el momento de ingreso en el hospital, y la acrofase o pico máximo de ingresos se produce en la época estival (13 de agosto). Los subgrupos resultantes de las variables estudiadas presentan ritmo (a excepción del subgrupo exitus y los mayores de 84 años) y todas sus acrofases se sitúan en verano (del 19 de julio al 8 de septiembre). El accidente de tráfico muestra acrofases similares a los mecanismos de no tráfico y sus ritmos son semejantes. Lejos del supuesto establecido al elegir esta variable en el estudio, no resultó un factor tan relevante ni discriminador en las fracturas estudiadas. El estudio cronobiológico materializado a través del análisis ritmométrico proporciona información sobre la incidencia de las acrofases en épocas concretas del año, información científica que se puede traducir en aplicabilidad clínica concreta, sobre un incremento de la demanda asistencial, mediante la planificación de los recursos con sentido temporal.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
*Premio Fundación SECOT de Investigación Clínica en Cirugía Ortopédica y Traumatología 2007.
Correspondencia:
F. Ardura Aragón.
C/ Estudios 2, 1.º B.
47005 Valladolid. España.
Correo electrónico: fardura@ono.com
Recibido: agosto de 2007.
Aceptado: diciembre de 2007.
