Artritis tuberculosa de la rodilla
Tuberculous arthritis of the knee
ARRIAZA LOUREDA, R.; SAMPEDRO CURBERA, C., y CANTOS MELIAN, B.
Instituto Gallego de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Deporte. Hospital Santa Teresa. A Coruña.
Correspondencia:
Dr. R. ARRIAZA LOUREDA.
Hospital Santa Teresa.
Peñarredonda, 4.
15008 A Coruña.
Recibido: Diciembre de 1998.
Aceptado: Marzo de 1999.
RESUMEN: Se presentan cinco pacientes diagnosticados de artritis tuberculosa de rodilla. Se trataba de dos varones y tres mujeres con edades comprendidas entre los 9 y los 70 años. El tiempo de evolución osciló entre 7 meses y 3 años. Las pruebas diagnósticas más fiables fueron el aumento de la VSG y el estudio anatomopatológico de la biopsia sinovial. Se trata de un cuadro de difícil diagnóstico por la escasa prevalencia de la afectación osteoarticular de la tuberculosis durante muchos años junto con lo insidioso de su aparición clínica y radiográfica, por lo que es fundamental volver a considerarlo entre los diagnósticos diferenciales de una monoartritis.
PALABRAS CLAVE: Monoartritis. Tuberculosis. Rodilla.
ABSTRACT: Five patients diagnosed as tuberculous arthritis of the knee are reported, 2 males and 3 females, 9 to 70 years old. The most reliable diagnostic tests were increased ESR and histological study of the synovial biopsy specimen. This picture was difficult to diagnose because tuberculous osteoarticular disease has been infrequent for years and the clinical and radiographic appearance was insidious. However, it is clear that tuberculosis should be considered in the differential diagnosis of monoarthritides.
KEY WORDS: Monoarthritis. Tuberculosis. Knee.
La tuberculosis osteoarticular (TOA) representa un reto diagnóstico por su disminución de incidencia. Además, el patrón típico de afectación por esta forma extraarticular de la tuberculosis ha cambiado con el tiempo, de manera que si en la década de los cincuenta la afectación de la TOA era predominantemente en niños y jóvenes,7 en la actualidad se encuentra prácticamente por igual en todas las edades. Los grupos de riesgo son las personas que reciben medicación inmunosupresora, alcohólicos, adictos a drogas por vía parenteral e inmigrantes de zonas deprimidas económicamente.4 En España existe una incidencia especialmente elevada de tuberculosis en Galicia, aunque las formas extrapulmonares continúan diagnosticándose con retraso.11
Material y Método
Entre 1994 y 1997 se diagnosticaron cinco casos de tuberculosis de rodilla (dos varones y tres mujeres). El motivo de consulta fue un derrame articular en todos los casos, con dolor importante en los dos pacientes de más edad. La edad oscilaba entre los 9 y los 72 años (Tabla 1).
Tabla 1. Características de los pacientes. | |||||
| Nombre/edad | Lado/sexo | Tiempo de evolución | Dolor/ derrame | Movilidad ext/flex. | VSG |
| J. G. C./72 años | Derecho/ varón | 10 meses | +++/+++ | 30/80° | 83 mm |
| F. C. R./14 años | Izquierdo/ mujer | 3 años | +/+++ | 20/100° | 32 mm |
| M. J. S./9 años | Derecho/ mujer | 1 año | +/++ | 10/110° | 46 mm |
| F. L. S./17 años | Derecho varón | 7 meses | ++/+++ | 20/90° | 61 mm |
| P. N. D./64 años | Izquierdo/ mujer | 1 año | +++/+++ | 20/90° | 77 mm |
| VSG: Velocidad de sedimentación globular. | |||||
En todos los casos la exploración física mostró un derrame articular con hipertrofia sinovial. Existía una actitud en flexo en todos los casos (Fig. 1) y limitación de la flexión en todos ellos (Tabla 1). Sólo en tres casos la articulación era evidentemente dolorosa a la palpación, presentando aspecto flogótico. En el estudio radiológico se apreciaba osteoporosis yuxtaarticular de distinta intensidad, con edema de partes blandas, conservación de la interlínea articular en cuatro casos y erosiones en platillos tibiales y cóndilos en tres de los casos. En una paciente diagnosticada previamente de artritis reumatoide la relativamente buena preservación de la interlínea articular llevó a realizar una biopsia sinovial.
Figura 1. A: Aspecto clínico de la rodilla de una niña de 9 años con tuberculosis articular. Se aprecia el discreto flexo con derrame, pero sin signos flogósicos evidentes. B: Radiografía lateral de la rodilla de la misma paciente. Se puede apreciar la tumefacción sinovial en la región poplítea, aunque no existe una osteoporosis marcada.
En todos los casos el diagnóstico se efectuó por medio de la toma de líquido y tejido sinovial, en dos casos por artroscopia para tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo (Lowestein y detección radiométrica de Middlebrook) y biopsia. En dos casos se demostró la presencia de BAAR en la tinción, en tres en el cultivo y en todos ellos existían granulomas en el estudio anatomopatológico, si bien sólo en un caso el aspecto macroscópico era característico (Tabla 2).
Tabla 2. Métodos de diagnóstico. | ||||
| Paciente | Método de toma | Tinción de Ziehl | Cultivo | Anatomía patológica |
| J. G. C. | Biopsia ciega | Positiva | Positivo | Granulomas |
| F. C. R. | Biopsia ciega | Positiva | Muestra defectuosa | Granulomas |
| M. J. S. G. | Biopsia ciega | Negativa | Positiva | Granulomas |
| F. L. S. | Biopsia artroscópica | Negativa | Positivo | Granulomas |
| P. N. D. | Biopsia artroscópica | Negativa | Negativo | Granulomas |
Resultados
La mejoría clínica con el tratamiento antituberculoso específico fue rápida, desapareciendo el dolor en las primeras 2 semanas y la sinovitis en el primer mes. La movilidad se recuperó totalmente en los tres pacientes más jóvenes y en un paciente por las lesiones óseas que presentaba se decidió realizar una anquilosis mediante calza de Böhler.
Discusión
Las referencias bibliográficas a series amplias de artritis tuberculosa de la rodilla en los últimos años suelen provenir de países en vías de desarrollo o de estudios epidemiológicos en países desarrollados con una importante población emigrante,4,9,10 siendo escasos los trabajos de autores españoles que publican más de uno o dos casos.1,11
A diferencia de otras artritis infecciosas, el cuadro clínico de la TOA suele ser insidioso, por lo que se suele diagnosticar más tarde. En la amplia serie de Martini y cols.10 dicho lapso de tiempo es de 18 meses, en un caso recientemente publicado por Vega14 de hasta 3 años y en los casos publicados por Corral y cols. y Wray y cols.3,16 el diagnóstico se alcanzó después de implantar una prótesis de rodilla. El dolor puede tener al principio características mecánicas y sólo al cabo de varios meses se producen la sinovitis y el derrame, con febrícula y afectación del estado general.5 El riesgo de una indicación quirúrgica es que podría desembocar en la diseminación sistémica de la micobacteria.12
Los hallazgos en RM de la artritis tuberculosa son poco referidos,2,13 aunque resultan importantes, ya que ayudan de manera importante en el diagnóstico diferencial. Un tratamiento no adecuado puede llevar a secuelas de difícil solución.3,6,12
En tres casos se realizó un estudio por medio de RM, que confirmó la existencia de lesiones óseas en dos casos y una abundante sinovitis en todos ellos, aunque sin características específicas, lo que concuerda con los datos de otros autores.12
El diagnóstico de TOA es difícil por su inicio insidioso y la baja especificidad de las exploraciones complementarias. Por ello la sospecha clínica es importante para lograr su diagnóstico precoz. Es llamativa la baja incidencia de dolor como síntoma guía;9 en esta serie aquél era más llamativo entre los mayores, primando el derrame en los más jóvenes (Tabla 1).
Por la baja sensibilidad de las pruebas diagnósticas se deben combinar cultivos diversos, tinción y estudio anatomopatológico.8
Parece existir poca discusión en cuanto al régimen de tratamiento a emplear, asociando rifampicina, isoniazida y etambutol si existen dudas respecto a la existencia de resistencias bacterianas.9,11 Sí hay cierta controversia sobre la duración del tratamiento.9 Mantuvimos la terapia al menos 12 meses, controlando la evolución mediante la velocidad de sedimentación.
El resultado fue bueno en todos los casos en cuanto a la remisión de la enfermedad. Según la clasificación de Wilkinson15 fue excelente en cuatro casos y malo en uno (la anquilosis). En general, en los tres pacientes más jóvenes se obtuvo una normalización completa de la articulación que les permite efectuar incluso una vida deportiva sin limitaciones, independientemente de la existencia de afectación ósea moderada en el instante del diagnóstico (Fig. 2). Ello concuerda con otros autores, que relacionan el resultado final con los hallazgos radiográficos según la clasificación de Kerri y Martini8 y concluyen que las fases de afectación sinovial y de quistes o erosiones óseas presenta un buen pronóstico, que empeora al aparecer signos de deterioro articular y pinzamiento de la interlínea. En el único de nuestros pacientes con una afectación en el Grupo 3 de Kerri y Martini la inmovilización con una calza de escayola permitió obtener una anquilosis en extensión, huyendo de la rigidez en flexión en un plazo de 12 semanas, alcanzando un resultado subjetivo muy satisfactorio para el paciente.
Figura 2. Imagen de RM de la rodilla de una paciente de 14 años en la que se pueden apreciar el importante derrame articular, así como una geoda subcondral en la parte posterior de la tibia. A pesar de la afectación ósea el resultado clínico fue excelente.
Conclusiones
Es de la mayor importancia volver a considerar la TOA en el diagnóstico diferencial de una monoartritis, independientemente de la edad. La biopsia sinovial a ciegas o bajo control artroscópico (incluso bajo anestesia local) ofrece la mejor oportunidad para confirmar el diagnóstico.
Bibliografía
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