Luxación traumática simultánea de primera y segunda cuñas
Simultaneous traumatic dislocation of the first and second cuneiform bones
LAX PÉREZ, A.; MESEQUER OLMO, L., y DE CASAS FERNÁNDEZ, E.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital General Universitario. Murcia.
Correspondencia:
Dr. A. LAX PÉREZ.
San Pedro, 11.
30160 Monteagudo (Murcia).
Recibido: Enero de 1998.
Aceptado: Abril de 1999.
RESUMEN: La luxación de las cuñas es una lesión que suele aparecer acompañando a otras lesiones del antepié, siendo muy poco frecuente su presentación aislada. Se describe un caso de luxación abierta de las dos primeras cuñas (medias e intermedia) del pie derecho como consecuencia de un accidente de tráfico. Se realizó tratamiento quirúrgico urgente mediante lavado abundante con suero fisiológico, desbridamiento, reconstrucción de partes blandas, reducción de las luxaciones, estabilización de las mismas con agujas de Kirschner percutáneas e inmovilización con bota de yeso durante 6 semanas. Tras 12 meses de evolución el paciente no ha presentado signos de necrosis avascular, osteoartrosis en articulaciones periféricas ni inestabilidad escafocutánea, siendo la recuperación funcional buena y pudiendo reincorporarse a sus tareas habituales.
PALABRAS CLAVE: Pie. Cuñas. Luxación abierta.
ABSTRACT: Dislocation of the cuneiform bones is an injury that usually is accompanied by other injuries of the forefoot and is infrequent alone. A case is described of open dislocation of the first two cuneiforms (medial and intermediate) of the right foot as a consequence of a traffic accident. Emergency surgical treatment consisted of lavage with abundant saline solution, debridement, soft-tissue reconstruction, reduction of the dislocation, stabilization with precutaneous Kirschner wires, and cast immobilization for 6 weeks. After 12 months the patient has had no signs of avascular necrosis, osteoarthritis of peripheral joints, or scaphoid-cuneiform instability. Function recovery was good and the patient could return to his usual activities.
KEY WORDS: Foot. Cuneiform bones. Open dislocation.
Las articulaciones de los huesos del mediopié son artrodias, y dado que los elementos de retención ligamentosos de esta zona son cortos, potentes y reforzados por múltiples inserciones tendinosas presentan movimientos de deslizamiento muy limitados; por ello, el mediopié puede considerarse desde el punto de vista biomecánico como relativamente rígido y muy estable, lo que reduce mucho las posibilidades de lesión a ese nivel, hasta el 0,2%17 (Tabla 1). Por otra parte, parece que esta misma rigidez incrementaría las posibilidades de que en el caso de luxación se afec- tara más de una estructura, articulaciones de Lisfranc1-7,11-14,16,19,22,35,36 y escafocuneana, sobre todo por movimientos combinados de abducción, flexión plantar y rotación del antepié. Es por ello que debe cuidarse la observación de estas posibles lesiones asociadas.
Tabla 1. Casos revisados en la literatura. | ||
| Autores | Localización | N.° de casos |
| Clark y Quint8 | Primera cuña | 1 |
| Schiller y Ray31 | Primera cuña | 1 |
| Gopal-Krishman18 | Primera cuña | 1 |
| McGlinchey25 | Segunda cuña | 1 |
| Smith y cols.32 | Primera cuña | 1 |
| Sanders y McGanity30 | Segunda cuña | 1 |
| Bertoldi y cols.3 | Segunda cuña | 1 |
| Compson9 | Primera cuña | 1 |
| Yamashita y cols.37 | Primera cuña | 1 |
| Patterson y cols.27 | Primera cuña | 1 |
| Lynch y cols.23 | Primera cuña | 1 |
| Total | 11 | |
Caso clínico
Paciente varón de 46 años atendido en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital después de haber sufrido un accidente de motocicleta. A su ingreso presentaba parámetros biológicos dentro de la normalidad, observándose una herida incisocontusa de unos 9-10 cm en borde interno del pie derecho acompañada de una moderada deformidad a nivel del mediopié.
En el estudio radiográfico estándar practicado (Fig. 1) se apreció un desplazamiento medial, con pérdida de relaciones anatómicas, de la primera cuña que se dejaba ver a través de la herida. La segunda cuña también se encontraba desplazada medialmente, con pérdida de las relaciones anatómicas y que en su desplazamiento venía a ocupar el espacio vacío dejado por la primera cuña. El metatarso era congruente y se encontraba alineado con el resto de estructuras del mediopié (cuña lateral y cuboides), observándose un moderado desplazamiento proximal del primer radio que se apoya ahora sobre la segunda cuña, que es de longitud más corta que la primera.
Figura 1. Proyección dorsoplantar en la que pueden observarse las luxaciones de ambas cuñas.
Bajo anestesia locorregional se procedió en primer lugar a la toma de muestras de la herida para cultivo-antibiograma y seguidamente a tratar las lesiones de partes blandas que permitieran un cierre cutáneo primario diferido seguro, realizándose irrigación abundante con suero fisiológico, limpieza exhaustiva y meticulosa (cepillado con solución jabonosa diluida de Betadine®), debridamiento y reconstrucción de partes blandas lesionadas. Al mismo tiempo se instauró antibioterapia profiláctica en la sala de urgencias a base de cefazolina 2 g i.v. y posteriormente 1 g i.v. cada 8 horas y gentamicina 160 mg i.v., que se continuó con 80 mg i.v. cada 8 horas durante 3 días. Asimismo se realizó profilaxis antitetánica y tromboembólica. Seguidamente se redujeron las luxaciones y se estabilizaron con agujas de Kirschner percutáneas (Fig. 2); se inmovilizó el pie con una bota de yeso, inicialmente abierta, que se mantuvo durante 6 semanas en descarga con el fin de conseguir una adecuada cicatrización de las estructuras ligamentosas. El postoperatorio evolucionó sin complicaciones, siendo el paciente dado de alta hospitalaria al cuarto día del ingreso.
Figura 2. Control radiológico postreducción y estabilización con agujas de Kirschner.
En las revisiones realizadas a los 8 meses y al año (Fig. 3) la exploración era normal y el paciente sólo refería pequeñas molestias en movimientos extremos de flexoextensión y pronosupinación, no apreciándose artropatías degenerativas, necrosis avascular, recidivas de la lesión, síndromes compartimentales, infección de la herida ni en el lugar de implantación de las agujas de Kirschner, habiéndose reincorporado el paciente a sus tareas agrícolas habituales.
Figura 3. Control radiológico al año de evolución.
Discusión
Las luxaciones aisladas de las cuñas son lesiones infrecuentes que se producen por combinaciones complejas de fuerzas directas e indirectas que actúan de forma violenta (alta y media energía cinética), generalmente como consecuencia de accidente de tráfico o precipitación;31 el punto más vulnerable de estas articulaciones es la vertiente dorsomedial (primera y segunda tarsometatarsianas y escafocuneanas), que no cuenta con elementos de contención ósea como ocurre con la cuña lateral (tercer, cuarto y quinto metatarsianos y cuboides); esto hace que se vea afectada con más facilidad, permitiendo el desplazamiento medial y en ocasiones dorsomedial de las cuñas. No obstante, hay que tener en consideración alguna situación especial que puede actuar como predisponente como el síndrome de Morton (primer metatarsiano corto), que conlleva una hipermovilidad del primer segmento metatarsal, y la oblicuidad pronunciada de la superficie articular distal de la cuña medial ha sido citada como predisponente.28 En el presente caso no se dio esta circunstancia.
Aunque las luxaciones de primera y segunda cuñas pueden encontrarse como luxaciones aisladas,3,8-10,18,20,23-27,29-32,37 suelen aparecer formando parte de luxaciones tarsometatarsianas1,2,4,5,11,13,20-22,28,33 o acompañando a fracturas de los metatarsianos tal como preconizan diferentes autores.6,14,20,22,29 Es importante, pues, descartar otras lesiones asociadas como fracturas, luxaciones y subluxaciones en mediopié y metatarsianos6,14,22 que por las razones expuestas anteriormente pueden pasar inadvertidas.
En cuanto al diagnóstico, los estudios radiográficos de esta zona son dificultosos por la superposición de estos tres huesos, por lo que es importante ante la sospecha de esta lesión tomar las siguientes medidas: 1) comparar ambos pies en el estudio radiográfico; 2) realizar estudios radiográficos en los tres planos: dorsoplantar, lateral y oblicuo a 30°, y 3) estudiar cada una de sus articulaciones periféricas y la alineación con el metatarso, descartando rotaciones y separación entre ellos. Excepcionalmente, podría estar indicado hacer uso de la TAC para el diagnóstico.
En cuanto al tratamiento, se puede obtener una adecuada reducción por métodos cerrados (tracción longitudinal en el eje de los dedos y presión medial sobre la cuña luxada), no siendo siempre necesaria la reducción abierta.6,8-10,18,20,23,26,29,31,32,37 La separación entre las cuñas primera y segunda sugiere la interposición del tendón del músculo tibial anterior; en este caso y cuando no se consigue la reducción cerrada está indicada la reducción abierta. Sea cual fuere el procedimiento de reducción utilizado, estamos de acuerdo con el resto de autores3,8-10,12,18,20,23-27,29-32,34,37 en realizar fijación interna por medio de agujas de Kirschner seguida de inmovilización con yeso corto sin soporte de peso durante 5-6 semanas.
En relación con las potenciales complicaciones artrósicas a este nivel, son infrecuentes si se comparan con lesiones similares en articulaciones vecinas tal como en las luxaciones de Lisfranc, en las que esta complicación se presenta en el 30% de los casos.21
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