Coincidiendo con el incremento de la actividad apícola en diversas zonas de España, se ha observado una creciente aparición de episodios de artritis, exclusivamente restringidos a los apicultores y relacionados con la realización de determinados trabajos en las colmenas1,2.
Esta patología afecta al 32%-43% de los apicultores1,3. Los episodios consisten en una artropatía inflamatoria aguda o subaguda asimétrica, que afecta una o varias articulaciones de las manos2,4. Entre el 93% y el 100% presentan picaduras de abejas previas a la artritis, bien en la articulación o en la vecindad1,3 y el 50% se producen en el mes de agosto, mes de la castra o extracción de la miel de las colmenas3.
Se presentan tres casos de artropatía del apicultor tras recibir picaduras de abejas en las articulaciones interfalángica proximal del pulgar, metacarpofalángica del índice e interfalángica distal del quinto dedo.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente varón de 68 años de edad, apicultor, en tratamiento con antidiabéticos orales. En agosto de 1997, sin traumatismo previo, apareció dolor e inflamación en la articulación interfalángica del pulgar de la mano izquierda. El paciente refería haber sufrido picaduras de abejas durante el período de extracción de la miel y haber padecido episodios similares anteriormente en otras localizaciones, aunque con menor reacción inflamatoria.
En la exploración clínica destacaba la presencia de signos inflamatorios con edema y aumento de la temperatura en el pulgar. La movilidad de la articulación era dolorosa y estaba limitada. Con la mano elevada disminuía la inflamación y el tamaño del pulgar.
El estudio radiográfico mostraba la presencia de un pinzamiento articular con destrucción ósea de la falange proximal (fig. 1).
Figura 1. Estudio radiográfico del pulgar, en el que se observa un pinzamiento de la articulación interfalángica con destrucción de la epífisis de la falange proximal.
El único dato alterado en la analítica era un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) (25 mm).
Se realizó una resonancia magnética (RM) donde se observaba una afectación de la articulación interfalángica, epífisis de la falange proximal y base de la falange distal, con erosión y destrucción de las corticales óseas, asociado a masa de partes blandas y mostrando una intensa captación tras la administración de contraste.
El paciente fue tratado con ciprofloxacino y nimesulida durante un período de 3 semanas. Al finalizar el tratamiento la inflamación había disminuido y habían mejorado las molestias, pero se había producido una anquilosis de la articulación.
Caso 2
Varón de 66 años de edad, apicultor y diabético en tratamiento con antidiabéticos orales. En abril de 1998, tras recibir múltiples picaduras de abejas en ambas manos, aparecieron signos inflamatorios en la articulación metacarpofalángica del segundo y tercer dedos de la mano izquierda. Con el diagnóstico de artritis se inició tratamiento empírico con indometacina y colchicina.
El paciente recordaba el comienzo del proceso aproximadamente una semana después del episodio de picadura de las abejas. En el momento de ser valorado en la consulta, solamente presentaba signos inflamatorios en la articulación metacarpofalángica del dedo índice de la mano izquierda. La analítica era normal. Tras 4 semanas de tratamiento desaparecieron las molestias y el estudio radiográfico mostraba una destrucción ósea en el borde radial de la cabeza del segundo metacarpiano (fig. 2).
Figura 2. Destrucción ósea en el borde radial de la cabeza del segundo metacarpiano.
Caso 3
Paciente de 31 años de edad, hija del paciente presentado en el caso 2, en tratamiento con metotrexato por padecer una artritis reumatoide seronegativa desde el año 1995. En el mes de abril de 1998, tras recibir varias picaduras de abejas en la mano derecha en el mismo episodio que su padre, presentó signos inflamatorios, dolor y movilidad limitada en la articulación interfalángica distal del quinto dedo de la mano.
Continuó el tratamiento con metotrexato, iniciando una mejoría clínica pasadas 3 semanas. El estudio analítico era normal y la radiografía mostraba un pinzamiento del espacio articular en la interfalángica distal del quinto dedo de la mano derecha (fig. 3).
Figura 3. Pinzamiento de la articulación interfalángica distal del quinto dedo de la mano derecha.
DISCUSIÓN
El primer caso de la denominada artropatía del apicultor fue publicado en España en 1989 por Peña et al4. Con posterioridad se publicaron casos aislados5,6, estudios epidemilógicos2 y series más amplias1,3.
Se conocen numerosos géneros de abejas, pero en esta patología nos referimos al género Apis y, en concreto, a la especie Apis mellifera, cuya subespecie Apis mellifera subsp. mellifera o abeja común, es la más abundante en España y la más utilizada en apicultura2.
Se trata de un proceso agudo o subagudo, asimétrico, que afecta a una o varias articulaciones de las manos y ocasionalmente a las muñecas. Los episodios agudos suelen ser recidivantes. La artritis remite en un período que oscila entre 1 y 6 semanas1,2. Pueden remitir espontáneamente y sin secuelas pero, en general, después de varios episodios de artritis aguda, el paciente sufre un síndrome crónico caracterizado por dolor en la movilización, deformidad, anquilosis e invalidez1-3.
De los apicultores estudiados, el 8,9% había sufrido el primer episodio el mismo año en que comenzaron a trabajar con las colmenas, el 26,7% durante los 3 primeros años y el 50% durante los 8 primeros años de actividad apícola. A los 15 años de dedicarse a la apicultura, el 80% había sufrido ya el primer episodio de artritis relacionado con su trabajo. El 22% había sufrido un único episodio, mientras que la mayoría referían múltiples episodios (78%). La forma de comienzo fue aguda y se relacionó con el trabajo en las colmenas en el 95% de los casos1.
En la mayoría de los casos, la afectación se produjo en ambas manos. La bilateralidad varía entre el 78% y el 67,7%1,3. Las articulaciones más afectadas son las interfalángicas proximales, entre un 59,8% y un 40%1,3, seguidas de las interfalángicas distales en un 34%1,3. El dedo más frecuentemente afectado es el tercero3.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la tumefacción, el dolor, el eritema y el calor1,3. En nuestros casos, los pacientes presentaban tumefacción, dolor y limitación de la movilidad en las articulaciones afectadas.
La analítica suele ser normal3,6. En algunos casos se ha observado una discreta eosinofilia y basofilia, con aumento del tiempo de tromboplastina y de las fosfatasas alcalinas1. En nuestros pacientes el único dato de laboratorio alterado era el aumento de la VSG en uno de ellos.
Las imágenes radiográficas más frecuentes son: pinzamiento articular, geodas, esclerosis, edema de partes blandas, erosiones óseas y osteofitos1,3, en su mayoría presentes en nuestros pacientes.
La patogenia es desconocida, pero debe existir como antecedente una picadura de la abeja en la articulación o en su vecindad. Para tratar de dar una explicación a la artritis de los apicultores, se han considerado varios factores etiológicos: el veneno de la abeja, la sinovitis a cuerpo extraño, la infección, los microtraumatismos de repetición3 y los insecticidas y pesticidas2.
La apitoxina o veneno de la abeja (Apis mellifera) es una mezcla compleja de proteínas, enzimas, péptidos y aminas7. Estos componentes del veneno de las abejas poseen a la vez propiedades inflamatorias y antiinflamatorias8-13. Por una parte, son responsables de producir una respuesta inflamatoria8, debido a sus dos principales componentes, la melitina y la fosfolipasa A-2, que representan más del 50% de la masa del veneno7. Ambas sustancias tienen un potente efecto inflamatorio, produciendo hiperalgesia e inflamación13. Por otra parte, se ha comprobado que el veneno de la abeja también posee actividad antiinflamatoria y se ha utilizado para aliviar el dolor y tratar enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide en seres humanos14 y en animales de experimentación15. La fracción hidrosoluble del veneno tiene efecto antiinflamatorio y antinociceptivo10. El efecto antiinflamatorio es debido a la inhibición de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), al bloqueo de la citoquininas proinflamatorias12 y a la liberación de catecolaminas9. Para tratar de explicar este doble efecto, se ha postulado una hipótesis: el veneno de las abejas es nociceptivo e inflamatorio en condiciones normales, pero tendría un efecto contrario como antitinflamatorio y antinociceptivo en condiciones de inflamación11.
Otra posibilidad es que se produzca una sinovitis a cuerpo extraño. Se han descrito diversas sustancias que al penetrar en la articulación pueden causar una artritis16. En los casos de artritis del apicultor en los cuales se ha realizado biopsia no se ha encontrado reacción a cuerpo extraño, solamente cambios inflamatorios inespecíficos3.
En relación con la tercera posibilidad, solamente en 3 de los casos descritos de artritis del apicultor se ha aislado un germen. Se trataba de Pseudomona aeruginosa, aunque en 2 de ellos los autores piensan que era debido a una contaminación3,5,17.
La cuarta posibilidad son los microtraumatismos de repetición. Se han descrito artropatías debidas a microtraumatismos repetitivos relacionados con actividades laborales o deportivas, destacando el denominado síndrome de Missouri, que afecta a trabajadores manuales de áreas rurales18. Los autores que han descrito esta enfermedad creen que no existe relación entre la artritis del apicultor y los microtraumatismos de repetición3.
El último factor sería la acción de los insecticidas y pesticidas utilizados en el tratamiento de los cultivos, cuyas floraciones son utilizadas por las abejas, las cuales podrían, hipotéticamente, vehiculizar tales tóxicos desde su veneno hasta las articulaciones de los apicultores mediante las picaduras2.
Para terminar, decir que no hay tratamiento específico3, habiéndose empleado antiinflamatorios no esteroideos tópicos y sistémicos, antihistamínicos, antibióticos y corticoides, pero con resultado incierto1,3,5,6.
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