La displasia del desarrollo de cadera es causante de aproximadamente un tercio de coxartrosis secundarias. Las alteraciones de la anatomía dificultan la colocación de prótesis total de cadera en su posición anatómica y que la misma sea estable a largo plazo; hay varias técnicas para lograr ese objetivo. En el presente trabajo utilizamos autoinjerto de la cabeza femoral (shelf graft o techo armado), para mejorar la cobertura del componente acetabular con resultados favorables.
Materiales y métodos Se incluyeron 16 casos en 14 pacientes con diagnóstico de displasia del desarrollo de cadera (13 mujeres y un hombre), la edad media fue de 44,3 años (rango 35-68 años), con un seguimiento medio de 7 años (rango 1-15 años). Todos los casos fueron valorados clínica y radiográficamente, para demostrar la osteointegración del injerto y los resultados funcionales a mediano plazo.
ResultadosTodo los componentes acetabulares se colocaron en posición anatómica (técnica de Ranawat), el porcentaje medio de cobertura del hueso huésped fue de 54,53% (rango 43,28-79,05%), obteniéndose una cobertura adicional con el injerto óseo de 45,13%. Osteointegración del injerto del 100% a las 12 semanas, reabsorción del injerto a partir del sexto mes, estabilizándose al tercer año postoperatorio. Solo se reporta un caso de luxación, ningún caso de infección, aflojamiento, osificación heterotópica o revisión.
ConclusiónEste procedimiento ha demostrado buenos resultados funcionales a medio plazo con osteointegración del 100%, a pesar de presentarse casos de reabsorción ósea severa del injerto que no compromete la estabilidad de la prótesis.
Developmental dysplasia of the hip is the cause of approximately one third of secondary coxarthrosis. Anatomy alterations make it difficult to place a total hip prosthesis in its anatomical position and for it to be stable in the long term; there are several techniques to achieve this goal. In the present work, we used autograft of the femoral head (shelf graft or reinforced roof), to improve the coverage of the acetabular component with favorable results.
Materials ad methodsSixteen cases were included in 14 patients with a diagnosis of developmental dysplasia of the hip (13 women and one man), the mean age was 44.3 years (range 35–68 years), with a mean follow-up of 7 years (range 1–15 years). All the cases were evaluated clinically and radiographically, to demonstrate the osseointegration of the graft and the functional results in the medium term.
ResultsAll the acetabular components were placed in anatomical position (Ranawat technique), the mean percentage of host bone coverage was 54.53% (range 43.28–79.05%), obtaining additional coverage with the bone graft of 45.13%. Osseointegration of the graft of 100% at 12 weeks, resorption of the graft from the sixth month, stabilizing in the third postoperative year. Only one case of dislocation is reported, no cases of infection, loosening, heterotopic ossification or revision.
ConclusionThis procedure has shown good functional results in the medium term with 100% osseointegration, despite cases of severe bone resorption of the graft that does not compromise the stability of the prosthesis.
La displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es una de las principales causas de coxartrosis secundaria. Estudios realizados en 1955 y 1978 reportaron que un tercio de los casos de coxartrosis son atribuibles a DDC. Estudios más recientes reportan resultados similares los mencionados previamente, con una incidencia entre el 30% y el 40% de pacientes con coxartrosis secundaria a DDC1–3.
En adultos, la DDC posee una prevalencia mundial entre el 0,1% y el 12,8%, presentándose con más frecuencia en el sexo femenino4–7. En Ecuador, no existen datos de la DDC en adultos, sin embargo; se reporta una prevalencia del 15,3% en población de 3-6 meses de edad y del 20% en menores de 3 meses de edad8,9. Por el contrario, existen datos sobre la prevalencia de coxartrosis en Ecuador, la cual es de aproximadamente el 7,4%, por lo que se puede inferir que la DDC es causante del 1,11-1,48% de todos los casos de coxartrosis10.
La DDC produce cambios anatómicos a nivel óseo y en partes blandas en acetábulo y fémur. Existen múltiples opciones terapéuticas en el tratamiento de esta patología, desde tratamiento conservador (analgésicos, antiinflamatorios, fisioterapia y cambio en el estilo de vida) hasta tratamiento quirúrgico a través de cirugías de preservación articular (osteotomías periacetabulares) o reemplazo articular total como tratamiento definitivo11. En los casos de reemplazo articular, cuando el déficit acetabular no permite una cobertura de al menos un 70% del componente acetabular, existen múltiples alternativas que permitirán restablecer el stock óseo tales como: mantener el neoacetábulo con centro de rotación alto, colocar el componente acetabular en el paleoacetábulo en una posición medializada o protruida (cotiloplastia); o colocar el injerto estructural en el aspecto superolateral del acetábulo (shelf graft o techo armado); en este último nos enfocaremos para este estudio11.
Las clasificaciones radiográficas más utilizadas en DDC del adulto son la de Crowe12 y Hartofilakidis13, teniendo más subjetividad la primera, por lo que será la que se use para este estudio.
Finalmente, se enfocará en los pacientes con artrosis secundaria a DDC con Crowe tipo i, ii y iii, los cuales fueron sometidos a colocación de techo armado con autoinjerto femoral en artroplastia total de cadera no cementada, se valorará la osteointegración del aloinjerto y resultados funcionales a largo plazo con un seguimiento en promedio de 7 años. El objetivo del estudio es demostrar que la colocación de techo armado para restablecer el stock óseo en artroplastia total de cadera en pacientes con DDC es una opción terapéutica válida y técnicamente reproducible, con bajas tasas de reabsorción del injerto óseo y aflojamiento de los componentes protésicos con buenos resultados funcionales a mediano plazo. Este es el primer estudio de este tipo en Ecuador.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo, con pacientes diagnosticados de coxartrosis secundaria a DDC, tratados mediante artroplastia total de cadera no cementada con técnica de techo armado con autoinjerto óseo de cabeza femoral. Se incluyeron 14 pacientes que representan un universo de 16 casos desde mayo de 2007 hasta junio de 2022 en Quito - Ecuador, el 92% de los pacientes fueron mujeres, con edad media de la muestra de 46,6 años (σ=10,64; IC=41,9-52,3) (tabla 1). El 18,75% de los pacientes tenían cirugías previas, el 33,33% tenían 4 cirugías no especificadas en la cadera afectada, el 33,33% con cirugía de Chiari, el 33,33% osteosíntesis por fractura de fémur proximal consolidada viciosamente. El seguimiento fue de 15 años con promedio de 7 años (σ=3,8; IC=5-9) (tabla 1). Se utilizó la clasificación de Crowe y su grupo de estudio12, siendo el 31,3% caderas tipo i, el 25% tipo ii y el 43,7% tipo iii. Se solicitó a todos los pacientes radiografías prequirúrgicas anteroposteriores de pelvis y axial de cadera, tomografía axial computarizada solo en los casos Crowe tipo iii. Todos los procedimientos fueron realizados con la misma técnica quirúrgica, utilizando el abordaje de cadera posterolateral y en un caso fue necesario llevar a cabo una osteotomía del trocánter mayor para el abordaje quirúrgico. Se realizó la planificación prequirúrgica en todos los casos. En el 87,5% de los casos el defecto fue superolateral y en el 12,5% posterolateral, lo que determinó la localización del injerto óseo en el lugar del defeco. La falta de cobertura acetabular para el componente protésico tuvo una media de 54,54% (σ=10,2; IC=49,1-60,02) (tabla 1).
Las copas acetabulares no cementadas definitivas utilizadas fueron: una copa Smith&Nephew (Londres-Reino Unido), 7 copas Aesculap, Inc. (Pensilvania-Estados Unidos), 2 copas Quattro Grupe Lépine (Lyon-Francia) y 6 copas Zimmer-Biomet (Indiana-Estados Unidos), con mediana del diámetro de 47mm. El diámetro de la cabeza fue: 22mm (31,3%), 28mm (56,2%) y 32mm (12,5%). En todos los casos el componente femoral fue no cementado.
A continuación se describe la técnica quirúrgica realizada para la colocación de techo armado. Primero, se identifica el ligamento transverso como parámetro para localizar el paleoacetábulo. Posteriormente, se fresa el paleoacetábulo tratando de mantener el centro de rotación fisiológico de la cadera hasta la lámina cuadrilátera para determinar el tamaño de la copa acetabular y del defecto acetabular. Luego se estabiliza el injerto óseo, previamente cosechado y preparado, en el sitio del defecto óseo acetabular mediante tornillos de esponjosa de 4,0mm y 6,5mm. Ulteriormente, se realiza fresado empezando con la fresa acetabular más pequeña hasta obtener una cobertura adecuada de la copa acetabular; se realizan controles radiográfico transoperatorios para confirmación de adecuada posición de copa acetabular. Finalmente se coloca la copa definitiva 2mm mayor al fresado para obtener adecuado ajuste a presión (fig. 1).
Se colocó la copa acetabular en el acetábulo verdadero y el centro de rotación de la cadera, se restituyó a menos de 0,5cm lateral y superior, se acepta como posición adecuada hasta 1cm; la inclinación de la copa acetabular fue con una mediana de 41,6° (σ=5,17; IC=38,3-43,8).
Uno de los casos presentó fractura incompleta a nivel del calcar durante la impactación del componente femoral tratado mediante cerclaje de protección. Se realizó osteotomía subtrocantérica transversa para acortamiento femoral por discrepancia de miembros>4cm en 2 casos. Finalmente, en 2 casos se realizó reemplazo articular de la cadera contralateral, a los 5 días y 6 meses posteriores a la primera intervención quirúrgica.
El tiempo de hospitalización fue de mínimo de 3 días y máximo de 9 días. El posquirúrgico se inició con marcha con apoyo parcial (punta de dedos) de la extremidad afectada, con ayuda de 2 muletas desde el segundo día del postoperatorio durante 6 semanas, luego apoyo total con ayuda de una muleta durante 6 semanas más. Todos los pacientes recibieron heparina de bajo peso molecular durante 4 semanas como tromboprofilaxis.
El seguimiento postoperatorio se realizó a las 2 semanas, para retirada de puntos o grapas. Los controles clínicos y radiográficos se realizaron a las 6 semanas, 3, 6, 9 y 12 meses, con incidencia anteroposterior y lateral. Se utilizó el método de Merle d’Aubigne y Postel14 para la evaluación clínica. En las radiografías iniciales y del último control se midió la inclinación de la copa según el método de Rusotti y Harris15 y el centro de rotación de la cadera se valoró utilizando la técnica de Ranawat y el método de Pagnano16–18 (fig. 2).
La incorporación y remodelación del hueso injertado se evaluó según el método descrito por Knith19,20. El redondeo del borde saliente del injerto más allá de la copa o un cambio en la densidad del injerto se consideró un indicador de reabsorción, estableciéndose como reabsorción leve una radiolucencia hasta un tercio del tamaño del injerto, moderada hasta la mitad y más de la mitad como grave.
Los signos radiográficos de aflojamiento de la copa y el desgaste del polietileno se midieron conforme describieron Livermore et al.21 y DeLee y Chanrley22, al igual que el porcentaje de cobertura preoperatoria y postoperatoria se evaluó conformé describió Ozden et al.23 (fig. 3). Se consideró que la integración del injerto cuando la interfaz hueso, huésped e injerto en las primeras radiografías ya no se podía ver en las radiografías de control (fig. 4).
a) Radiografía postoperatoria inmediata, se mide el porcentaje de cobertura del hueso huésped para la copa con la siguiente fórmula: distancia horizontal de la copa (X), la cobertura del hueso huésped sobre la copa (Y) (Y/X)×100. b) Última radiografía se seguimiento: medimos la distancia horizontal de la copa (X), la cobertura ósea de la copa (Ý). El porcentaje de cobertura ganada se calcula como (Ý-Y)/X×10025.
a) Radiografía preoperatoria. b) Radiografía postoperatoria inmediata; la flecha negra señala la interfaz hueso nativo e injerto óseo. c) Radiografía postoperatoria a los 9 años; la flecha negra señala la continuidad entre el hueso nativo y el injerto, se observa la reabsorción bajo las cabezas de los tornillos.
Las variables estudiadas fueron la valoración funcional según Merle d’Aubigne y Postel14, cobertura ósea adicional, osteointegración y la reabsorción ósea. El método estadístico usado es un modelo de variables Dummy para transformar las variables cualitativas a cuantitativas, además se aplicó un modelo T de Student y coeficiente de Pearson para determinar la validez estadística de la técnica quirúrgica utilizada en cuanto a las variables.
ResultadosLa evaluación funcional de Merle d’Aubigne y Postel (dolor, movilidad y función) preoperatoria tuvo una media de 8 (σ=0,58; IC=8,4-9,6) y postoperatoria de 16,75 (σ=0,57; IC=16,4-17,06).
El porcentaje de cobertura de la copa con hueso huésped fue una media de 54,54% y de la cobertura de la copa con el injerto fue de 45,13% (fig. 5).
La integración del injerto se observó en todos los casos en promedio a las 12 semanas del postoperatorio según el método de Knight19,20.
La reabsorción del injerto se presentó a partir del sexto mes posquirúrgico, en forma leve en 8 casos (50%), moderada en 3 (31,25%) y severa en 5(18,75%), en zona en la que el injerto no soporta carga, sin comprometer la estabilidad de la copa ni necesidad de revisión, estabilizándose a los 3 años (fig. 6).
a) Radiografía preoperatoria. b) Planificación preoperatoria. c) Radiografía postoperatoria inmediata realizado acetabuloplastia con autoinjerto de cabeza femoral. d) Radiografía postoperatoria a los 3 años; se puede identificar la integración del autoinjerto sobre la copa. e) Radiografía postoperatoria a los 15 años; se observa que la reabsorción ósea bajo las cabezas se ha mantenido comparando con la imagen, no se ve desgaste del polietileno.
En el 12,5% de los casos se realizó osteotomía subtrocantérica transversa con consolidación promedio a los 6 meses postoperatorio.
No se obtuvo ningún caso de aflojamiento de los implantes ni desgaste del polietileno que justificaran una cirugía de revisión. No se reportó ningún caso de infección, se restituyó la longitud de las extremidades, siendo el resultado menor a 0,5cm de discrepancia como diferencia mayor. Tampoco se observó ningún caso de osificación heterotópica ni lesión neurológica. Se reportó un caso de luxación protésica, siendo necesaria la reducción abierta por este motivo.
Se realizó el cruce de variables entre tiempo de seguimiento y aflojamiento de material mediante la aplicación de variables Dummy, estableciendo una relación directa entre las 2 variables, lo que nos permite inferir que a mayor tiempo de seguimiento, mayor osteointegración (tabla 2).
Resumen de estadísticos de cruce de variables entre tiempo de seguimiento y aflojamiento de material
| Regresión tiempo de seguimiento vs. aflojamiento de material | |
|---|---|
| Coeficiente de correlación múltiple | 0,209960368 |
| Coeficiente de determinación R^2 | 0,044083356 |
| R^2 ajustado | −0,024196404 |
| Error típico | 0,253006473 |
| F | 0,64 |
| Observaciones | 16 |
Además, se obtuvo el coeficiente de Pearson, el cual nos indica una relación inversamente proporcional entre las 2 variables, es decir, que a mayor paso del tiempo menor tasa de falla del injerto (tabla 3).
Resumen de prueba t de 2 variables emparejadas
| Prueba t para tiempo de seguimiento+aflojamiento | ||
|---|---|---|
| Variable 1 | Variable 2 | |
| Media | 6,9375 | 0,9375 |
| Varianza | 15,1291667 | 0,0625 |
| Observaciones | 16 | 16 |
| Coeficiente de correlación de Pearson | -0,2099604 | |
| Diferencia hipotética de las medias | 0 | |
| Grados de libertad | 15 | |
| Estadístico t | 6,0764362 | |
| P(T≤t) una cola | 1,0599E-05 | |
| Valor crítico de t (una cola) | 1,75305036 | |
| P(T≤t) 2 colas | 2,1198E-05 | |
| Valor crítico de t (2 colas) | 2,13144955 | |
Con estos resultados se establece que la técnica quirúrgica descrita es un procedimiento con resultados favorables a mediano plazo, con osteointegración en todos los casos y ningún caso de falla de injerto óseo observado con el paso del tiempo.
DiscusiónLa DDC es una patología que a pesar de haberse realizado un tratamiento adecuado posee altas tasas de coxartrosis secundaria a temprana edad, presentando dolor, limitación funcional, acortamiento y marcha claudicante, que limitarán las actividades de la vida diaria. El tratamiento definitivo en estos casos es la artroplastia total de cadera, cuyo procedimiento representa un desafío para los cirujanos24,25.
En esta técnica se puede usar la cabeza femoral, como injerto autólogo o aloinjerto, para aumentar el stock óseo26.
El primer estudio que reporta resultados favorables con esta técnica se describe en 1978, donde se incluyeron 22 caderas con excelentes resultados, contraindicando el procedimiento en pacientes con artritis reumatoide y otras causas de osteopenia27.
Es importante restaurar el centro de rotación de la cadera en su sitio anatómico, colocar la copa en el acetábulo verdadero4, a pesar de que se obtuvieron buenos resultados con centro de rotación de la cadera alto23.
Hampton y Harris en 2006 realizaron un estudio, donde incluyeron 9 pacientes con un seguimiento promedio de 16 años, y demostraron una tasa de éxito del 92% manteniendo el centro de rotación alto; sin embargo, la cojera y el aflojamiento séptico son un problema prevalente a tomar en cuenta28.
Nousiainen et al. en 2009, con 25 pacientes con DDC, mencionan que existe una osteointegración del 93% de los casos, no hubo desplazamiento del injerto, en 71% de los casos hubo reabsorción de menos de un tercio y en el porcentaje restante hubo reabsorción de un tercio a la mitad del injerto de los cuales solo 2 pacientes requirieron revisión de injerto óseo, concluyendo que es una técnica con resultados efectivos29.
Ozden et al. en 2018 reportaron un estudio donde incluyeron 38 caderas displásicas en 31 pacientes, con un seguimiento de 20.3 años en promedio; reportaron una supervivencia de la prótesis del 66%, ninguna revisión se realizó por reabsorción del injerto, sin importar la posición del centro de rotación23.
Yeganeh y su grupo de estudio en 2018 reportaron una tasa de supervivencia de la prótesis a corto plazo del 100% con una mejoría en la escala funcional de 35,50±9,11 preoperatorio a 95,10±4,71 postoperatorio, concluyendo que es una estrategia accesible y realizable30.
La acetabuloplastia con autoinjerto óseo de la cabeza femoral con componentes acetabulares no cementados ha demostrado ser una técnica con buenos resultados a corto y mediano plazo, además se mejora el stock óseo en caso de ser necesaria una cirugía de revisión.
Los resultados obtenidos en este estudio son muy parecidos a los descritos en la literatura mundial. Se recomienda restaurar el centro de rotación de la cadera y colocar el componente acetabular en el paleoacetábulo para disminuir la posibilidad de aflojamiento precoz y mejorar la supervivencia de los implantes protésicos.
ConclusionesLa artroplastia total de cadera con techo armado en pacientes con DDC es un procedimiento que representa una mejoría funcional de 8,75 puntos en relación con el dolor, movilidad y función.
Se logró una cobertura adicional con el injerto óseo del 45,13%, además la integración del injerto a las 14 semanas fue del 100%, con una reabsorción del injerto al sexto mes en forma leve en 8 casos (50%), moderada en 3 (31,25%) y severa en 5 (18,75%), estabilizándose a los 3 años, sin comprometer la estabilidad de la prótesis en ninguno de los casos.
Finalmente, se reporta una reintervención (reducción abierta) por luxación protésica, con una tasa de infección, lesión neurológica y osificación heterotópica del 0% y ninguna cirugía de revisión.
Este estudio nos permite aseverar que este procedimiento tiene buenos resultados a corto y mediano plazo, a pesar de existir una reabsorción ósea del autoinjerto sin comprometer estabilidad y con tasas bajas de complicaciones.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia III.
FinanciaciónNo hubo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de interés en la realización del presente artículo. Así mismo declaran haber cumplido con todos los requerimientos éticos y legales necesarios para su publicación.
