La artrosis de la articulación trapeciometacarpiana es una patología frecuente que supone un reto desconcertante para el cirujano por el gran número de técnicas quirúrgicas descritas. La existencia de tantas opciones demuestra que ninguna es totalmente óptima, aunque también puede suponer que la mayoría de ellas satisfacen al cirujano, utilizando una técnica a pesar de que quizás no sea la más adecuada para un estadio concreto de la enfermedad. Ahora bien, la artrosis de la base del pulgar se puede manifestar de muchas formas clínicas y una misma técnica no se puede utilizar para los diversos estadios de la enfermedad ni para todos los pacientes por igual.
Tras la relativamente menos importante articulación interfalángica distal, la articulación carpometacarpiana (CMC) sigue siendo la localización más frecuente para la aparición de artrosis en la mano, siendo la que representa una mayor discapacidad para la función global de la misma. El uso de antiinflamatorios, férulas e inyecciones de corticosteroides nos ofrecen sólo un tratamiento paliativo, sin que ninguno de ellos actúe sobre la biomecánica de la articulación ni sobre la propia superficie articular. Además, las infiltraciones intraarticulares pueden incluso acelerar la pérdida de cartílago y empeorar el debilitamiento capsular. Pero clásicamente la rizartrosis sólo se ha tratado quirúrgicamente cuando dichas medidas conservadoras han fracasado. La principal opción quirúrgica ha sido y sigue siendo algún tipo de artroplastia de resección abierta, aunque se trata de una técnica quirúrgicamente agresiva, ya que se necesita la resección completa de un hueso del carpo para conseguir aliviar el dolor. Tiene sentido en los casos más avanzados con un trapecio aplanado o ante una gran deformidad con osteofitos marginales, pero los estadios más precoces requieren algún tratamiento más conservador que permita futuras intervenciones si éste primero no es exitoso. Otras opciones actuales, quizás menos agresivas, incluyen la artrodesis que proporciona un gran alivio del dolor, pero a costa de una evidente pérdida funcional, y la artroplastia de sustitución. La artroplastia, como en cualquier otra articulación del cuerpo, tiene el riesgo añadido del fallo del implante, ya sea de silicona o con componentes metálicos y plásticos. Estas dos técnicas no son una buena opción para los pacientes jóvenes, que tienen una gran demanda de la articulación.
Los objetivos de este artículo son describir una clasificación artroscópica de la artrosis CMC del pulgar y presentar un algoritmo terapéutico basado en dicha clasificación. Que el cirujano decida utilizar la artroscopia para el tratamiento definitivo sigue siendo opcional, pero no hay duda de que con la artroscopia por fin podremos valorar el grado real de la lesión articular. Pero antes de extendernos en el estadiaje artroscópico debemos entender la anatomía ligamentaria y su significado funcional y biomecánico.
HISTORIA
La aparición de la tecnología artroscópica para pequeñas articulaciones nos ha permitido aplicar el concepto de cirugía mínimamente invasiva en articulaciones como la muñeca, el tobillo y actualmente las más pequeñas articulaciones de la mano. Yung-Cheng Chen1 demostró en 1979 que era factible realizar una artroscopia de la muñeca y pequeñas articulaciones utilizando un artroscopio Watanabe no 24. Sin embargo, sólo describió su utilización para las articulaciones de la muñeca, de las metacarpofalángicas y de las interfalángicas, no haciendo mención de la articulación trapeziometacarpiana, que probablemente sea su principal indicación.
El primer artículo en la literatura sobre artroscopia de la base del pulgar fue publicado por Menon2 en 1996. Describe la resección parcial artroscópica del trapecio, así como la artroplastia de interposición utilizando autoinjerto tendinoso, Gore-Tex o fascia lata. Sus pacientes presentaban una fase avanzada de artrosis, sin llegar al estadio IV, que según el autor eran aquellos que presentaban una subluxación de la base del metacarpiano superior a un tercio de su diámetro y una contractura en adducción. No hizo mención a los estadios más precoces de la enfermedad, aunque su objetivo era demostrar que la utilidad de la artroscopia era superior en estadios menos avanzados. El éxito de la novedosa técnica del Dr. Menon fue demostrar que se puede realizar una artroplastia de interposición con ayuda de un artroscopio sin tener que realizar una artrotomía abierta para la hemitrapecectomía, evitando así la inestabilidad que ésta provoca. En la serie de Menon el 75% de los 25 pacientes presentaron un alivio completo del dolor. Los resultados eran comparables a los obtenidos mediante la técnica abierta clásica, pero describió varias ventajas por ser una técnica mínimamente invasiva, con menor incidencia de lesiones de la rama sensitiva del radial y menor dolor postoperatorio. Otra ventaja menos evidente es que la artroscopia de la base del pulgar nos permite diagnosticar cualquier cambio en la superficie articular mucho antes que con un estudio radiológico simple. Este hecho nos permite tratar la artrosis del pulgar en estadios mucho más precoces y considerar como criterio quirúrgico simplemente el dolor y no sólo el estadiaje radiológico. Por tanto, la artroscopia es una herramienta que nos ofrece la posibilidad de tratar a pacientes más jóvenes y más activos que se encuentran en estadios muy precoces de la enfermedad.
Un año después, en 1997, Berger3 publicó su experiencia en artroscopia de la CMC del pulgar, mostrando las ventajas que ésta ofrece respecto de una artrotomía abierta, tales como respetar las estructuras ligamentarias de la articulación y poder llegar a su parte más profunda. En ese tiempo las indicaciones para la artroscopia de la base del pulgar no estaban todavía bien definidas, pero él demostró que era una excelente técnica para ver la anatomía de la articulación, utilizándola para diversas patologías, entre ellas algunas fracturas agudas de Benett. Poco después, en el mismo año de 1997, Osterman y Culp4 presentaron la utilización de la artroscopia en la base del pulgar para un grupo con patología degenerativa y otro con patología aguda. Fueron los primeros en mencionar que la artroscopia podía ser útil para un correcto estadiaje del grado de afectación del trapecio y podía tener una especial aplicación en los pacientes más jóvenes.
Por lo tanto, es obvio que la artroscopia de la CMC del pulgar nos permite estadiar perfectamente la lesión cartilaginosa y así determinar las opciones quirúrgicas. Creemos que la artroscopia no sólo es útil para los estadios precoces de la enfermedad, sino también para los más avanzados, tal como Menon describió.
ANATOMÍA FUNCIONAL
La artroscopia de la CMC del pulgar tiene poca relevancia si el cirujano no comprende la anatomía de la articulación y sus ligamentos. Ésta ha sido descrita detalladamente gracias a las disecciones en cadáveres y con el tiempo podremos correlacionar mejor toda esta anatomía con los hallazgos artroscópicos. La primera descripción de los ligamentos trapeciometacarpianos data de 1742, cuando Weitbrecht describió estos ligamentos de forma rudimentaria en su libro "Syndesmology"5, reeditado en 1969. Desde entonces han sido muchos los autores que han descrito detalles de dicha anatomía, siendo Bettinger et al6, de la Mayo Clinic en 1999, los que han aportado un trabajo más detallado. Describieron un total de 16 ligamentos, incluyendo los que unen el metacarpiano con el trapecio y dos que unen el trapecio con el segundo metacarpiano. Llegaron a la conclusión de que este complejo ligamentario funciona como un conjunto de bandas de tensión que evitan la inestabilidad sobre el trapecio que podrían causar las fuerzas de curvatura que aparecen al realizar la pinza6. Dicho concepto fue extra-ordinariamente relevante, ya que hay grandes fuerzas que se transmiten sobre el trapecio y éste no tiene ninguna base de sustentación al ser el escafoide un hueso del carpo con gran movilidad. Es posible que sea el debilitamiento o el funcionamiento patológico de estos ligamentos lo que favorezca el escenario adecuado para la aparición de una artrosis de la base del pulgar. Basándose en una mejor comprensión de dichos ligamentos, Van Breck et al7 sugirieron que el ligamento colateral dorsorradial es el más importante para prevenir la subluxación de la CMC. Se basaron en un estudio cadavérico en el cual la sección seriada de cuatro ligamentos determinó que el ligamento radial colateral (LRC) era el que tenía una mayor importancia en prevenir la subluxación dorsorradial7. Zancolli y Cozzi8, en su conocido "Atlas de Anatomía Quirúrgica de la Mano", corroboraron este concepto pero también añadieron la polémica premisa de que extensiones anómalas del abductor pollicis longus (APL) pueden provocar una excesiva fuerza de compresión en la zona dorsorradial de la articulación trapeciometacarpiana (TMC), dando lugar a artrosis. También propusieron que la laxitud ligamentaria de la articulación puede ser debida a una laxitud de base del paciente, o también por una predisposición hormonal, hecho que explicaría la mayor incidencia en el sexo femenino. Estas teorías han ayudado a comprender mejor las causas de la artrosis de la base del pulgar y en el futuro los hallazgos artroscópicos probablemente den mayor crédito a las mismas. Xu et al9 indicaron que la TMC es de menor tamaño en las mujeres, e incluso podría tener un menor grosor de cartílago hialino, sugiriendo que dicho motivo explicaría la mayor incidencia de artrosis de la TMC en mujeres. En mi experiencia la mayor aplicación de la artroscopia debería ser en mujeres jóvenes que presentan la enfermedad en estadios muy precoces, y para las cuales existen pocas opciones terapéuticas en la actualidad.
En 1979 Pellegrini10 hizo hincapié en el papel biomecánico que el ligamento oblicuo volar (LOV o beak ligament) tiene para prevenir la translación dorsal del metacarpiano durante la multitud de actividades cotidianas. Este ligamento y el LRC se pueden visualizar perfectamente por artroscopia y actualmente es factible actuar o intervenir sobre los mismos. La hipótesis de Pellegrini fue que existen cambios degenerativos por desgaste del LOV en su zona de inserción al nivel del metacarpiano, y que además esta zona es especialmente susceptible a componentes estrogénicos10.
Esto daría mayor soporte a la predisposición genética de esta enfermedad. Artroscópicamente he observado también una especial pérdida cartilaginosa en la inserción del LOV al nivel de la base metacarpiana en estadios precoces, pare-ciendo el resto de cartílago de características normales. Muchos de estos conceptos anatómicos, clínicos y biomecánicos han sido desarrollados en profundidad por Bettinger y Berger en su trabajo sobre anatomía funcional de los ligamentos de la TMC11. Constataron que la anatomía artroscó-pica es mucho menos complicada porque desde el interior son más limitadas las estructuras que se pueden observar. Por primera vez destacaron cuál de los dos portales habituales permiten visualizar cada una de las estructuras. Aunque Bettinger y Berger analizaron la forma de visualizar óptimamente las estructuras, el lector debería tener en cuenta que el hecho de que estemos ante una articulación pequeña permite visualizar la mayoría de la superficie articular median-te un simple cambio en la dirección de visión y en la angulación con que se mantiene el artroscopio. Recientemente otros autores han descrito nuevos portales para ayudar a definir con más detalle la topografía de la articulación. Orellana y Chow12 describieron un portal radial que consideraban más seguro por su proximidad a la arteria y la rama superficial del nervio radiales. Walsh et al13 también describieron otro portal, el tenar, que es más volar y pasa a través de la musculatura tenar para mejorar la triangulación y la visualización de la articulación por un lugar presumiblemente más seguro. Otra ventaja de este portal es que no lesiona el ligamento oblicuo anterior, el cual Walsh y otros autores como Bettinger y Berger consideran como la principal estructura de contención contra la subluxación dorsal. Esto va en contra de los estudios biomecánicos realizados por Van Brenk7.
La aparición de estos nuevos portales confirma que la cirugía artroscópica de la CMC es una técnica que está en evolución, y es de suponer que con el tiempo y nuevos estudios artroscópicos de estas estructuras seremos capaces de averiguar cuál es la causa de la subluxación dorsal, y por tanto de la artrosis de la base del pulgar.
Culp y Rekant14 fueron los primeros clínicos que sugirieron que la evaluación artroscópica, desbridamiento y sinovectomía "ofrecían una emocionante alternativa para los pacientes con una artrosis grado I y II de Eaton y Litter". Ellos describieron la técnica de "pintar" la cápsula de la articulación TMC con radiofrecuencia para estabilizar los ligamentos volares y corregir la subluxación dorsal. También mencionaron que si la mayor parte de la superficie del trapecio está alterada, y por tanto estamos ante un estadio más avanzado de artrosis, debe resecarse al menos la mitad distal del mismo mediante fresado artroscópico. Realizaron una hemitrapecectomía o trapectomía completa junto con una capsulorrafia electrotérmica en 22 pacientes, con un 90% de buenos resultados a corto y medio plazo. Además concretaron que la técnica artroscópica permite realizar posteriormente una trapezectomía más agresiva de forma abierta si los resultados no son satisfactorios. También llegaron a la conclusión de que el desbridamiento y el retensado capsular térmico constituyen una técnica potencialmente efectiva para el tratamiento de estadios precoces de artrosis14.
Todos estos trabajos sobre los hallazgos y resultados artroscópicos demuestran que es necesario desarrollar un sistema de estadiaje más comprensivo y que nos oriente en el tratamiento. Todos los resultados clínicos hasta la fecha se han centrado en estadios avanzados de artrosis y en los resultados clínicos tras una hemitrapecectomía asistida por artroscopia. Es quizás en los pacientes con un trapecio conservado donde la artroscopia puede centrar su mayor utilidad. Por tanto, proponemos una nueva clasificación, la clasificación artroscópica de Badía (tabla 1), que será descrita más adelante.
ARTROSCOPIA DE LA BASE DEL PULGAR
Indicaciones
Durante los últimos 10 años a la mayoría de los pacientes con artrosis de la base del pulgar, que no mejoraron mediante tratamiento conservador, se les ha realizado una artroscopia para un mejor estudio y tratamiento quirúrgico. Se realizó un estadiaje radiológico de la enfermedad siguiendo los criterios de Eaton15 (tabla 2). La excepción más notable fue en aquellos pacientes con artrosis en estadio IV de Eaton, a los cuales se les realizó una trapecectomía con suspensioplastia utilizando una porción del APL. Los pacientes en dicho estadio que presentaron leves cambios en las articulaciones escafo-trapecio-trapezoidales (STT) sí se trataron por vía artroscópica. Otra excepción fueron los pacientes de edad avanzada, con poca demanda funcional, que tuvieron buenos resultados mediante la utilización de una artroplastia total trapeziometacarpiana cementada, ya que prácticamente no requiere inmovilización y la rehabilitación es mínima. Muchos de estos pacientes presentaban una contractura en aducción y la artroplastia abierta permitió liberar el aductor, asociándose una capsulodesis volar de la articulación metacarpofalángica (MCF) en aquellos casos con una importante deformidad en cuello de cisne. La última excepción fueron los trabajadores varones y jóvenes a los que se les practicó una artrodesis, indicación que está avalada por la literatura16.
Técnica quirúrgica
El procedimiento artroscópico se realiza bajo anestesia regional con manguito de isquemia. Se utiliza un solo dedal trenado o "cazamuchachas" sobre el pulgar con una tracción longitudinal de 2 a 4 kg. Se coloca una sujeción para el hombro, que es mejor que la torre de tracción porque facilita el uso del fluoroscopio. Una vez colocado el paciente se palpa la TMC y se realiza una incisión para el portal radial (1-R) justo lateral al APL. Éste se utiliza para valorar el ligamento dorsal radial (LDR), el ligamento oblicuo posterior (LOP) y el ligamento colateral cubital (LCC). El portal cubital (1-U) se realiza justo cubital al tendón del extensor pollicis longus (EPL) y nos permitirá valorar mejor el ligamento oblicuo anterior (LOA) y el LCC. Se distiende la articulación mediante la inyección de 2 a 5 ml de suero fisiológico y se introduce una cánula corta de 1,9 mm con un artroscopio de 30o de inclinación para visualizar las superficies articulares de la TMC, la cápsula y los ligamentos. El tratamiento a realizar se decidirá en función de los hallazgos artroscópicos. En todos los casos se utiliza un shaver mecanizado con aspiración, fundamentalmente para un desbridamiento inicial y mejorar el campo de visión. En muchos casos se añade el uso de ablación por radiofrecuencia para una mayor sinovectomía. Esta tecnología y sus aplicaciones clínicas se comentarán más adelante. La radiofrecuencia también se utiliza para realizar condroplastias en los casos de lesiones muy focales del cartílago. La laxitud ligamentaria y la debilidad capsular se tratan mediante capsulorrafia térmica que se consigue con el uso de una sonda de radiofrecuencia. Es importante ser muy cuidadoso en evitar una necrosis térmica, utilizando una técnica de striping o trazados lineales para tensar la cápsula de aquellas articulaciones laxas.
Efectos de la radiofrecuencia sobre el colágeno
Durante la última década los cirujanos ortopédicos se han beneficiado del uso de la radiofrecuencia en diversos procedimientos, pero no ha sido hasta la actualidad que nos hemos dado cuenta de que esta tecnología puede tener algunos efectos perjudiciales. No obstante, como con el uso de cualquier técnica nueva, el empleo racional de esta tecnología nos puede permitir estabilizar la cápsula articular en muchas situaciones. Hasta la actualidad se ha utilizado para tratar las inestabilidades de hombro, especialmente en aquellos casos con inestabilidad global y que hasta ahora no se consideraban candidatos a una cirugía. También se ha utilizado ampliamente en la patología de la rodilla, pero no existe prácticamente mención de su uso en las articulaciones de la mano, hecho que obviamente se relaciona con la escasa literatura existente sobre artroscopia de las articulaciones TMC y MCF.
La radiofrecuencia ha tenido muchas aplicaciones médicas desde que, a principios del siglo XIX, se inició su uso para crear lesiones en el tejido cerebral, entre ellas en el ámbito de la Cardiología, Oncología y Cirugía colorrectal. López et al17 fueron los primeros en demostrar el efecto que tenía la radiofrecuencia sobre la ultraestructura del colágeno de la cápsula articular. Se dieron cuenta de que se había utilizado el láser para aplicaciones similares en cirugía ortopédica, pero la radiofrecuencia ofrecía una serie de ventajas. No sólo era menos costosa y más segura, sino que además los instrumentos eran más pequeños y por tanto más manejables. Estudios iniciales en articulaciones de ovejas demostraron que el efecto termal provocaba la fusión de las fibras de colágeno sin que existiera ablación del tejido. También se evidenció una relación lineal entre la fusión de fibras de colágeno y la temperatura aplicada por la radiofrecuencia. Por tanto, esta tecnología debe ser tratada con respeto, evitando su uso agresivo. Se postuló que el tejido coagulado inducía una reacción inflamatoria leve que daba lugar a la degradación y sustitución de la cápsula dañada por un tejido más denso. Hecht et al18, en un estudio posterior, también se dedicaron a estudiar específicamente la radiofrecuencia monopolar y sus efectos sobre la cápsula articular. Concluyeron que ésta causaba un mayor daño capsular en la superficie tratada y en profundidad, en función de la potencia utilizada, que la producción de calor también se incrementaba linealmente según el tiempo de utilización y que podía evitar el daño permanente a la capa sinovial con el uso del lavado artroscópico, tal como se había visto con las ovejas. Todos estos estudios han servido para entender que las sondas de radiofrecuencia deben usarse con una buena irrigación y con aplicaciones cortas, utilizando la menor potencia posible que permita conseguir el efecto deseado. Nos vamos a referir específicamente a la radiofrecuencia monopolar, ya que ésta, a diferencia de la bipolar, provoca menos calor, siendo importante en las articulaciones de la mano por la proximidad de múltiples estructuras neurovasculares.
Estadiaje artroscópico
La clasificación artroscópica de Badía (tabla 2) divide la artrosis trapeciometacarpina en 3 estadios. El estadio artroscópico I se caracteriza por una sinovitis difusa, pero con una mínima o nula pérdida de cartílago articular (fig. 1). Es relativamente frecuente hallar algún tipo de laxitud ligamentaria, especialmente de la zona volar capsular. Es difícil hallar a los pacientes en este estadio, ya que la mayoría consultan tras una historia de larga evolución, o son remitidos tras haber agotado el tratamiento conservador. Estos sujetos son candidatos a una sinovectomía, tanto mecánica como por radiofrecuencia, y si existe alguna laxitud ligamentaria se puede realizar una capsulorrafia de retensado. Posteriormente se protege el pulgar con una férula de 1 a 4 semanas, dependiendo del grado de laxitud capsular.
Figura 1.Los hallazgos artroscópicos en el estadio I comprenden la presencia de una sinovitis alrededor del ligamento oblicuo volar y una superficie articular conservada. Se muestra el retensado térmico (por radiofrecuencia) de los ligamentos volares.
Los pacientes con un estadio artroscópico II se caracterizan por un desgaste limitado en la superficie articular de la zona central a la dorsal del trapecio (fig. 2). Para nosotros este estadio representa una situación irreversible que precisará de algún tipo de técnica que modifique la articulación para alterar los vectores de fuerza que actúan sobre la misma. Tras la sinovectomía, desbridamiento y ocasional exéresis de cuerpos intraarticulares debemos reevaluar el grado de inestabilidad y debilitamiento capsular. En la mayoría de las ocasiones realizamos una capsulorrafia térmica asociada frecuentemente a una condroplastia de los márgenes. Tras este gesto se retira el artroscopio y se amplía distalmente el portal ulnar para exponer la base del primer metacarpiano y poder realizar una osteotomía de cierre dorsorradial, similar a la original descrita por Wilson19, tal como se aprecia en la figura 3. De esta manera conseguimos mantener el pulgar en una posición más extendida y abducida, minimizando así la tendencia que tiene el metacarpiano a subluxarse y cambiando los puntos lesionados de contacto articular. La osteotomía se fija con una sola aguja de Kirschner que atraviesa la CMC (figs. 3 a 5). Esto permite que la osteotomía consolide en una posición correcta, y la mayoría de las veces ya apreciamos la corrección de la subluxación. Se aplica una férula del pulgar como protección y la aguja de Kirschner se retira a las 5 semanas del postoperatorio (fig. 6). Sólo la artroscopia puede determinar la indicación óptima para realizar esta osteotomía, la cual ha demostrado buenos resultados en el pasado y también en publicaciones más recientes, como la de Tomaino20. El seguimiento a largo plazo nos ha demostrado que el metacarpiano sigue "centralizado", no quedando claro si el retensado capsular desempeña un papel importante, teniendo en cuenta la mejora en la biomecánica que provoca la osteotomía (figs. 5 y 6).
Figura 2.En el estadio artroscópico II podemos observar una pérdida del cartílago limitada a la superficie articular del metacarpiano a nivel central y en la zona de inserción del ligamento oblicuo volar. También encontramos una pérdida de la superficie articular del trapecio.
Figura 3.Imagen clínica mostrando la técnica de osteotomía del meta-carpiano con estabilización mediante una aguja de Kirchsner.
Figura 4.Radiografía preoperatoria en una mujer de edad media, donde se aprecia una subluxación del metacarpiano sin presencia de osteofitos. La artroscopia nos mostró la presencia de una lesión de la superficie del trapecio compatible con un estadio artroscópico II de Badía. La paciente fue programada para una osteotomía de la base del metacarpiano.
Figura 5.Radiografía postoperatoria mostrando la osteotomía del metacarpiano y su estabilización con una aguja de Kirchsner.
Figura 6.Radiografía postoperatoria un año después de realizar una osteotomía del metacarpiano y haber retirado la aguja de fijación temporal. Se puede apreciar como se mantiene la corrección articular, factor que probablemente modifique la evolución de la enfermedad.
El estadio artroscópico III se caracteriza por una pérdida más difusa de la superficie articular del trapecio (fig. 7). La base del metacarpiano también puede presentar lesiones cartilaginosas de distinto grado. Los hallazgos artroscópicos nos demuestran que estamos ante una articulación cuyo tratamiento va a ser más complejo, resultando insuficientes el desbridamiento y las osteotomías de corrección para un buen resultado a largo plazo. En estos casos realizamos una hemitrapecectomía fresando los restos de cartílago y profundizando a través del hueso subcondral, hasta llegar a un plano sangrante. Este paso nos permite no sólo aumentar el espacio articular, sino también que se forme un trombo organizado (por el sangrado) que se pueda adherir a un injerto tendinoso. Este injerto se puede tomar del palmar menor o de la parte volar del APL e insertarlo por el portal artroscópico, tal como propuso Menon2. Actualmente podemos sustituir el injerto tendinoso por la colocación de un material de interposición llamado Arthelon® (figs. 8 y 9). Se coloca una férula que mantenga el pulgar en abducción durante 4 semanas y posteriormente se inicia la rehabilitación para mejorar fundamental-mente la fuerza de pinza. El estadio III también se puede tratar mediante una clásica artroplastia de resección abierta21-24, artrodesis16 o protetización25, dependiendo de las preferencias del cirujano.
Figura 7.El estadio artroscópico III incluye una pérdida amplia cartilaginosa en ambas superficies articulares.
Figura 8.Imagen clínica que muestra el método de tracción, la colocación del artroscopio y la inserción de un implante de Artelon por el portal radial.
Figura 9.Visión artroscópica del implante de Artelon una vez colocado.
Correlación artroscópica-radiográfica
Los hallazgos artroscópicos más constantes en el grupo de pacientes que presentan un estadio radiológico I incluyen el desgaste parcial del cartílago articular en el tercio cubital de la base del primer metacarpiano, lesión del ligamento dorsorradial (LDR) y una hipertrofia sinovial difusa (fig. 1). Otro hallazgo menos constante es la atenuación del ligamento posterior oblicuo (LPO).
En los pacientes clasificados como estadio radiológico II encontramos una osteosclerosis en la superficie articular del tercio cubital de la base del primer metacarpiano y en el tercio central de la superficie distal del trapecio, con lesión del LDR, mayor debilitamiento del LPO y una hipertrofia sinovial más marcada (fig. 2). Esto se corresponde con un estadio II artroscópico, pero también podemos encontrarnos con pacientes considerados dentro del grupo I radiológico, cuyo estudio artroscópico muestra lesiones más avanzadas de lo que esperaríamos por su radiografía, correspondientes a dicho grupo II artroscópico. Por tanto, esto nos lleva a la conclusión de que el estudio artroscópico siempre nos va a confirmar lo esperado en función de los hallazgos radiológicos, e incluso puede mostrarnos lesiones más graves de lo que esperaríamos, no siendo habitual que suceda al revés. Este estadio es el que puede tener un mayor impacto en el tratamiento del paciente, por la falta de recursos terapéuticos, y por eso comentaremos más adelante los resultados obtenidos en estos pacientes.
La artroscopia en pacientes que tienen características radiológicas compatible con un estadio III y IV de Eaton y Litter generalmente muestra una amplia pérdida de cartílago en todo su grosor y superficie en ambas carillas articulares, persistiendo o no un ribete periférico, con una sinovitis muy marcada. También podemos ver los ligamentos volares totalmente laxos y deshilachados (fig. 7). Todos estos hallazgos corresponden con el estadio III artroscópico, siendo las opciones terapéuticas muy variadas, pudiéndose optar por una técnica abierta o artroscópica, como en el caso del autor, que realiza una artroplastia de interposición asistida por artroscopia.
RESULTADOS PRELIMINARES DEL ESTADIO II
Se revisaron retrospectivamente los pacientes diagnosticados artroscópicamente como estadio II de Badía durante los años 1998 a 2001 con un seguimiento adecuado. Se recogieron 43 pacientes (38 mujeres y 5 varones) con una edad media de 51 años (31 a 69). Veintitrés pacientes presentaban la patología en el pulgar derecho y 20 en el izquierdo. En todos ellos se había instaurado tratamiento conservador durante 6 semanas sin mejoría, optándose por realizar una artroscopia con sinovectomía, desbridamiento y ocasionalmente una capsulorrafia térmica. También se realizó en todos los casos una osteotomía de cierre que se estabilizó con una aguja de Kirchsner (AK) de 0,045'' (1,15 cm), manteniendo un yeso antebraquial corto de 4 a 6 semanas, periodo tras el cual se procedía a retirar la AK. El seguimiento medio fue de 43 meses (24 a 64 meses).
Los hallazgos artroscópicos más habituales en este grupo de pacientes fueron la erosión de la superficie articular del tercio cubital de la base del primer metacarpiano y del tercio central de la superficie del trapecio, lesión del ligamento dorsorradial, debilitamiento del ligamento oblicuo anterior y una hipertrofia sinovial. Todas las osteotomías consolidaron entre las 4 y las 6 semanas. El estudio radiológico al final del seguimiento demostró que en 42 pacientes el metacarpiano seguía centrado sobre el trapecio y no había cambios de progreso de la artrosis. El rango de movimiento medio de la metacarpofalángica fue de 5 a 50o, con una oposición del pulgar que alcanzaba la base del meñique en todos lo casos. La fuerza de pinza (pinch) fue de 4,2 kg (73% respecto al contralateral). Al final del seguimiento 37 pacientes no tenían dolor, tres referían dolor leve, dos dolor moderado y a un único paciente que tenía dolor persistente se le realizó una hemitrapecectomía asistida por artroscopia por progresión de su artrosis. Estos resultados preliminares nos sugieren que debemos seguir utilizando esta técnica, aunque todavía tenemos que obtener resultados con un mayor seguimiento para valorar la utilidad de la misma a largo plazo en pacientes en estadio II.
Basándonos en los resultados obtenidos y en la experiencia clínica se propone la clasificación artroscópica y algoritmo terapéutico mostrados en la tabla 1 y en la figura 10.
Figura 10.Protocolo propuesto para el manejo de la artrosis trapeciometacarpiana, incorporando los hallazgos artroscópicos y el tratamiento recomendado. CMC: carpometacarpiana; MTC: metacarpiano; RLIT: reconstrucción ligamentosa e interposición de tendón.
DISCUSIÓN
En el pasado sólo se disponía de la exploración clínica y radiológica para valorar y decidir el tratamiento de los pacientes con rizartrosis26,27. Eaton y Glickel15 propusieron un sistema de clasificación que ha sido ampliamente utilizado. Posteriormente, Bettinger28 describió la inclinación del trapecio como herramienta para predicir la futura progresión de la enfermedad, y Barron y Eaton29 también aportaron la poca utilidad de la resonancia magnética, tomografía o ecografía como prueba rutinaria para evaluar la rizartrosis.
Aunque creo que la clasificación radiológica es importante para establecer la progresión de esta enfermedad, mi experiencia me ha demostrado que hay muchos casos en los que es difícil establecer el grado real de la enfermedad basándome sólo en el estudio radiológico. Los avances en artroscopia de pequeñas articulaciones nos permiten valorar el estado de las mismas con una mínima morbilidad1, especialmente en la primera CMC, tal como se ha comentado previamente3.
En estadios iniciales de la artrosis de la base del pulgar, que corresponden a un estadio I de Eaton, es frecuente hallarnos con un estudio radiológico simple normal en un paciente que presenta dolor y limitación funcional. Hemos observado que estos pacientes suelen ser mujeres de edad media que no son tributarias de tratamientos quirúrgicos agresivos27. Suelen presentar una sinovitis leve o moderada, y se pueden beneficiar de un desbridamiento articular y un retensado ligamentario mediante capsulorrafia térmica para mejorar la estabilidad, técnica mucho menos agresiva que la osteotomía de extensión propuesta por Tomaino20 para el estadio I, y que puede detener la progresión de la enfermedad. En cambio, si estamos ante un estadio II artroscópico, con una erosión franca del cartílago articular, sí vamos a necesitar alguna técnica para modificar la biomecánica articular, como puede ser la osteotomía. En mi estudio retrospectivo de 43 pacientes operados con dicha técnica solamente uno presentó progresión de la enfermedad, precisando de nueva cirugía.
Si los hallazagos artroscópicos muestran una lesión articular completa no hay duda de que el tratamiento va a necesitar de algún tipo de trapeciectomía con una artroplastia de interposición. Esto incluye las resecciones parciales o completas. Menon2 describió el desbridamiento de la superficie articular de la TMC por vía artroscópica y la colocación de una plastia de interposición con fascia lata, tendón o parches de Gore-Tex en los pacientes con un estadio II ó III, con resultados excelentes. Las nuevas técnicas nos han permitido insertar Artelon (Small Bone Innovations, New York), cuya eficacia ya ha sido demostrada previamente mediante técnicas abiertas y demostrado histológicamente30.
Además, esto nos permite evitar la escisión del trapecio, especialmente en paciente jóvenes, aunque todavía falta evaluar los resultados a largo plazo.
Basándonos en la clasificación artroscópica propuesta por el Dr. Badía se recomienda la sinovectomía y desbridamiento artroscópico para los pacientes con artrosis de la base del pulgar en estadio I. En el estadio II se propone el mismo tratamiento pero añadiendo una osteotomía del primer metacarpiano para mejorar la biomecánica articular. En ambos estadios se puede optar por un retensado capsular mediante radiofrecuencia si el estado de los ligamentos articulares así lo requiere. Finalmente, para el estadio III la técnica de elección propuesta según la experiencia del Dr. Badía es la artroplastia de interposición por vía artroscópica.
Concluyendo, hacemos hincapié en que el uso de la artroscopia para la valoración de la articulación TMC posibilita la visualización de todos los componentes articulares, incluyendo la sinovial, las superficies articulares, los ligamentos y la cápsula articular. Todo esto nos permite estadiar la enfermedad de una forma mucho más precisa. El autor recomienda el estadiaje artroscópico propuesto para decidir la mejor opción terapéutica en los pacientes que presentan esta enfermedad tan incapacitante.
Los futuros trabajos que se publiquen sobre resultados a largo plazo utilizando la artroscopia probablemente confirmarán la utilidad de la misma dentro de las posibilidades terapéuticas para la artrosis de la TMC.
Declaración de conflicto de intereses
El Dr. Badía es Vicepresidente de Surgeon Advisory Board de Bone Innovations. El Dr. Plaza ha declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
A. Badia.
Miami Hand Center.
8905 SW 87th Avenue
Suite 100
Miami. Florida 33176.
Estados Unidos.
Correo electrónico: alejandro@drbadia.com
Recibido: junio de 2007.
Aceptado: junio de 2007.
