El proceso degenerativo articular que se produce en la artrosis se acompaña de una alteración en el equilibrio normal entre la síntesis y la degradación de las macromoléculas de la matriz extracelular que confieren al cartílago sus propiedades biomecánicas y funcionales. Como resultado de dicha degradación se liberan fragmentos de estas macromoléculas al líquido sinovial, que son aclarados al suero y finalmente excretados por la orina. El interés de este hecho reside en que la determinación de los niveles de estos fragmentos, llamados biomarcadores, podría ser útil con objeto de estandarizar su empleo como procedimiento diagnóstico y pronóstico en la enfermedad degenerativa articular. La determinación de los niveles de estos marcadores haría posible la graduación de la lesión anatómica articular en la artrosis y la valoración de la respuesta terapéutica a determinados agentes potencialmente condroprotectores1,2.
BIOMARCADORES EN LA ARTROSIS
Al plantear la utilidad de la determinación de un marcador es fundamental conocer su biocinética. Durante el proceso metabólico fisiológico del cartílago articular, las moléculas o fragmentos resultantes de la degradación de la matriz extracelular son liberadas al líquido sinovial donde son degradadas por proteasas y fagocitadas por leucocitos y macrófagos. Posteriormente abandonan la articulación a través del sistema linfático, donde algunas de estas moléculas como el agrecano son nuevamente degradadas en los ganglios linfáticos, y desde aquí pasarán al torrente circulatorio, siendo excretadas a través de la orina o de la circulación enterohepática. Siguiendo esta secuencia la primera cuestión a plantear es cuál es la muestra biológica que nos ofrece una información más objetiva sobre el metabolismo del cartílago. Así, la determinación de un marcador en el líquido sinovial ofrece ventajas, sobre todo una mayor fiabilidad de los resultados obtenidos, teniendo en cuenta que la concentración de un determinado marcador generalmente es más elevada en el líquido sinovial que en otros fluidos, lo que además simplifica su determinación3. En segundo lugar, las variaciones en los niveles de dicho marcador proporcionan una información directa de las alteraciones que se están produciendo en esa misma articulación, sin que dichos niveles estén influenciados por lo que está sucediendo en otras articulaciones1. Los niveles obtenidos en el suero y en la orina de los pacientes contienen marcadores procedentes de otros tejidos biológicos, y por tanto carecen de especificidad sobre una localización anatómica concreta4,5. Además, los marcadores generados en la articulación, especialmente los agrecanos, como resultado del proceso de degradación del cartílago articular y liberados al líquido sinovial, van a sufrir una nueva degradación en el sistema linfático previo a su paso a la sangre.
Con la información de que disponemos sobre el origen de los biomarcadores podemos clasificarlos en directos e indirectos. Los denominados marcadores directos son producidos fundamentalmente por el cartílago hialino, por lo que ofrecerían información específica sobre el metabolismo de este tejido (tabla 1). Otros marcadores, llamados indirectos, no son sintetizados de forma predominante por el cartílago, pero desempeñan un papel fundamental en el control tanto del metabolismo de los condrocitos como de la matriz extracelular, y pueden aportar datos importantes sobre el metabolismo del cartílago en un momento determinado (tabla 2). Además de clasificar a los biomarcadores en función de su procedencia, y aunque se ha demostrado una falta de selectividad, se ha intentado agrupar a estos agentes en función de su acción predominante en el proceso de síntesis o de degradación del cartílago. Es de destacar que la lista de biomarcadores se está incrementando de manera constante.
Puesto que el agrecano y el queratán sulfato son los componentes predominantes del cartílago y tienen un rápido recambio metabólico, reúnen las condiciones ideales para ser marcadores de la lesión tisular. El queratán sulfato es un marcador aislado no sólo del cartílago hialino, sino del fibrocartílago de los discos intervertebrales. Es posible detectarlo en líquido sinovial y en suero, aunque en el primero su concentración es 10 veces superior. Sus niveles reflejan el catabolismo de los proteoglicanos de la matriz extracelular. Se han encontrado niveles elevados de este marcador, no sólo en pacientes con artrosis, sino en aquellos con procesos inflamatorios, como la artritis crónica juvenil6.
El condroitín sulfato es, junto con el queratán sulfato, el constituyente principal de los proteoglicanos del cartílago articular que pueden encontrarse en el líquido sinovial de pacientes con artrosis como fragmentos de moléculas de agrecano. La concentración en el líquido sinovial de estas moléculas se ha usado como marcador de actividad y gravedad de la artrosis. Se ha demostrado que los niveles de epítopos del condroitín sulfato pueden estar elevados en el líquido sinovial en los estadios incipientes de artrosis inducidas de forma experimental7. Al igual que el anterior procede, además del cartílago hialino, del fibrocartílago, por lo que tiene especificidad limitada.
El colágeno tipo II es el componente orgánico mayoritario de la matriz del cartílago articular. A diferencia de la degradación de los proteoglicanos, que se considera un fenómeno reversible, la destrucción del colágeno representa una fase irreversible de la lesión cartilaginosa. Aunque no hay suficientes estudios de validación se ha sugerido que el estudio de fragmentos del colágeno tipo II podría ser útil para evaluar y seguir la destrucción del cartílago. Se ha comprobado que tanto el propéptido carboxiterminal como el aminoterminal del procolágeno tipo II se encuentran implicados en la síntesis del colágeno tipo II, mientras que el telopéptido caboxiterminal del colágeno tipo II se halla implicado en los mecanismos de degradación. Falta por comprobar, sin embargo, su posible correlación con el grado de artrosis y, sobre todo, si su liberación se produce en los estadios incipientes de lesión, lo que les conferiría un valor diagnóstico y pronóstico importante.
El ácido hialurónico es un constituyente de todas las matrices extracelulares y se encuentra en abundancia en la membrana sinovial y el cartílago. Sus niveles plasmáticos se elevan de manera significativa en la artrosis, pero su significado es incierto ya que la sinovial es la fuente principal de esta molécula, por lo que el interés por el mismo ha decrecido. El ácido hialurónico se ha revelado en los diferentes estudios de investigación como un marcador muy sensible pero poco específico para el estudio de la artrosis. Algunos autores han comprobado niveles séricos de este marcador significativamente elevados en pacientes con artrosis, y que estos niveles se correlacionaban además con un índice anatómico y funcional articular8. También se ha hallado correlación de los niveles séricos de ácido hialurónico con el grado de lesión articular cuantificada por gammagrafía y radiología9.
En cuanto a las citoquinas y las enzimas proteolíticas, se han determinado sus niveles tanto en suero como en líquido sinovial de pacientes con artrosis obteniendo, en todos los casos, niveles más bajos que los objetivados en los procesos inflamatorios. En la actualidad el interés fundamental reside en estudiar no sólo las citoquinas, sino sus inhibidores con objeto de investigar sobre su posible participación en la patogenia de la artrosis10.
La proteína oligomérica de la matriz del cartílago (COMP) es una macromolécula abundante en el cartílago que pertenece a la familia de las trombospondinas11. Se constituye a partir de una estructura pentamérica formada por una heptada repetida que se estabiliza gracias a la presencia de puentes disulfuro en la región N-terminal. Se encuentra principalmente en las capas de los condrocitos proliferativos del cartílago en desarrollo, y parece que interviene de alguna forma en la regulación del crecimiento celular. Aunque las mayores concentraciones de COMP se encuentran en el cartílago, también se ha comprobado que se sintetiza en los meniscos, los tendones, la sinovial y los fibroblastos dérmicos12-15. Los niveles de COMP en el líquido sinovial y en suero se han estudiado minuciosamente en la artrosis. En estudios prospectivos longitudinales también se ha observado que los niveles elevados de COMP podrían diferenciar a los pacientes con artrosis clínicamente estable de aquellos con artrosis progresiva, de forma que a través de la determinación de dichos niveles se podría predecir el grado de actividad de la enfermedad16. También parece existir una relación entre el aumento de los niveles de COMP en el líquido sinovial y la afectación del hueso subcondral en la artrosis, analizando este hecho a través de estudios de gammagrafia16,17.
Los glucosaminoglicanos sulfatados (sGAG) son los componentes fundamentales de los proteoglicanos, especialmente del agrecano, que constituye el 90% de la masa de proteoglicanos del cartílago humano. Ultraestructuralmente son cadenas polianiónicas, generadas por la repetición de los disacáridos N-acetil-glucosamina-galactosa y N-acetil-galactosamina-ácido glucurónico, a los que se les une un número variable de grupos sulfatos. Se ha observado una elevación de los niveles de sGAG en líquido sinovial, no sólo de pacientes con artrosis de rodilla, sino también en pacientes con lesiones traumáticas con lesión de los meniscos o los ligamentos cruzados18,19. Este hecho sugiere que estas macromoléculas aumentan su liberación no sólo en respuesta a procesos destructivos del cartílago, sino también a situaciones en que se produce un aumento de la demanda biosintética de la matriz extracelular. Aunque los niveles de sGAG están elevados en el líquido sinovial de los pacientes con gonartrosis, especialmente en las fases iniciales de la enfermedad, no existen suficientes pruebas de que sus niveles se correlacionen con el grado evolutivo de la artrosis. Algunos autores como Fawthrop et al20 no encuentran correlación entre los niveles de sGAG en líquido sinovial y el grado radiológico de lesión articular. Por el contrario Dahlberg et al21 observaron una correlación inversa del grado de lesión con los niveles de sGAG en el líquido sinovial, graduando la lesión de la rodilla artrósica de forma semicuantitativa con radiología y artroscopia. A la luz de estas observaciones podemos afirmar que aún queda por definir la relación entre los niveles intraarticulares de COMP y de sGAG y el grado de afectación articular.
UTILIDAD DE LA PROTEINA OLIGOMÉRICA DE LA MATRIZ CARTILAGINOSA Y DE LOS GLUCOSAMINOGLICANOS SULFATADOS EN LA VALORACION DEL CARTILAGO ARTICULAR. CORRELACION CON LA VALORACION POR ARTROSCOPIA
La controversia existente respecto a la fiabilidad de estos biomarcadores respecto a la información que ofrecen sobre el grado de lesión articular nos estimuló para llevar a cabo un estudio para evaluar el grado de correlación de los niveles articulares de COMP y sGAG y la afectación del cartílago. El objetivo fundamental fue analizar la posible correlación entre un procedimiento que, a pesar de ciertas limitaciones, ha sido avalado por muchos autores como el «patrón oro» para evaluar las lesiones condrales en la artrosis, como es la artroscopia y los niveles en líquido sinovial de dos biomarcadores, uno directo, los sGAG totales, expresión de la situación metabólica global del cartílago articular, y otro indirecto, como la COMP que, aunque no específica del cartílago hialino, ha demostrado en numerosos estudios de investigación su importancia como marcador en la artrosis22-24.
Para ello se categorizaron mediante artroscopia las lesiones del cartílago articular en los compartimentos femoro-tibial medial y lateral y en el compartimento femoro patelar de 21 pacientes diagnosticados de gonartrosis. Se realizó un registro de la superficie del cartílago articular mediante artroscopia de forma ambulatoria y con anestesia local. El procesamiento y análisis de los datos obtenidos de dicho registro se realizó después de una visualización repetida de los vídeos empleando el sistema de valoración condroscópica de la Sociedad Francesa de Artroscopia para la artrosis de rodilla25, consistente en individualizar y registrar la intensidad y la extensión de la lesión en las distintas zonas del cartílago en una planilla realizada a escala de las superficies articulares de la rodilla. A través de dichas planillas las áreas artroscópicas fueron analizadas según tres variables:
1. Localización de la lesión: cóndilo o tróclea femorales, platillos tibiales o cara posterior de la rótula.
2. Grado de lesión condral: basada en la clasificación de Begin y Locker26 (grado 0: normal; grado I: condromalacia; grado II: fibrilación superficial; grado III: fibrilación profunda; grado IV: exposición de hueso subcondral).
3. Extensión en superficie de la lesión, que fue calculada con un programa informático (AutoCAD®, Autodesk, EE.UU.); obteniéndose, al final, un índice que correspondía al porcentaje de lesión corregido con el grado de lesión condral, respecto a la superficie de cartílago articular total. Este resultado final se expresó con un valor numérico que indicaba el índice global de lesión condral de la totalidad de la superficie articular.
Para el estudio de los biomarcadores se obtuvo mediante artrocentesis una muestra de líquido sinovial de la rodilla, previa a la exploración artroscópica, y en el momento de la punción articular para la administración del anestésico intraarticular. Las muestras de líquido sinovial fueron centrifugadas, alicuotadas y congeladas. La COMP fue cuantificada mediante inmunoensayo indirecto de inhibición (ELISA). Los niveles de sGAG se determinaron mediante un método colorimétrico comercial (Wieslab, Suecia).
La concordancia de los datos obtenidos en la evaluación artroscópica del cartílago articular y los niveles de biomarcadores se analizaron a través del cálculo del coeficiente de correlación de Spearman. Se analizó, asimismo, la correlación inter e intraobservador para la evaluación condroscópica de las lesiones del cartílago articular.
Se observó una alta fiabilidad en el método de valoración de las lesiones condrales mediante artroscopia con una correlación significativa tanto intraobservador (r = 0,806) como interobservador (r = 0,748) respectivamente en la valoración de las lesiones condrales de la superficie del cartílago. En el análisis de concordancia entre la valoración por artroscopia del cartílago articular y los niveles de biomarcadores en el líquido sinovial no se evidenció correlación significativa entre los niveles de COMP y el grado de lesión artroscópica (r = 0,17; p = 0,46). Por el contrario había una débil correlación inversa, significativa desde el punto de vista estadístico, entre el grado de lesión artroscópica articular y los niveles de sGAG en el líquido sinovial (r = 0,49; p = 0,03) (fig. 1).
Figura 1. Gráficas de correlación entre el índice condroscópico articular y los niveles de marcadores (COMP y sGAG) en el líquido sinovial. COMP: proteína oligomérica de la matriz cartilaginosa; s-GAG: glucoaminoglicanos sulfatados.
En estos resultados destaca la ausencia de correlación entre los niveles de COMP en el líquido sinovial de los pacientes y el grado de lesión condral cuantificado por artroscopia. Probablemente sea debida a que los niveles de COMP cuantificados no proceden de forma exclusiva del cartílago articular, sino que otras estructuras anatómicas ya referidas con anterioridad como los meniscos, la cápsula articular o los tendones, donde también se han aislado niveles de COMP12-15, también participarían en el proceso degenerativo articular. Este hecho podría explicar también la correlación observada por otros autores entre los niveles de COMP en el líquido sinovial y los resultados obtenidos con el método gammagráfico que cuantifica el grado de lesión global de la articulación. Otras observaciones recogidas en la literatura apoyarían los resultados de nuestro estudio. Se ha constatado en algunos trabajos que puede producirse una elevación significativa de los niveles de COMP en el líquido sinovial no sólo de pacientes con artrosis leve de rodilla o con artritis aguda traumática, sino en atletas sanos después de un ejercicio articular intenso17,23. Estos datos sugieren que el volumen global del cartílago hialino y, posiblemente de fibrocartílago como el meniscal, no debiera encontrarse sustancialmente disminuido para que, como resultado del proceso degradativo articular, la COMP sea liberada al espacio articular. Considerando que en nuestra serie predominaban pacientes con artrosis evolucionada, en cuya observación artroscópica se constataba un escaso volumen residual, tanto de cartílago articular como de fibrocartílago meniscal, la discordancia entre el elevado índice artroscópico elevado asignado y los bajos niveles de COMP obtenidos en el líquido sinovial podría atribuirse a la falta de tejido cartilaginoso capaz de producir la proteína.
En el proceso de remodelado alterado que presenta el cartílago en la artrosis los condrocitos, en un intento de reparación, producen cantidades elevadas de agrecanos y, por tanto, de glucosaminoglicanos que, en parte, son liberados al espacio articular. Este proceso reparativo, muy activo en las fases incipientes de la artrosis, tiende a enlentecerse en los estadios mas evolucionados, y prácticamente a detenerse en aquellos grados de lesión en que el cartílago articular prácticamente ha desaparecido27. Estos hechos explicarían la débil correlación inversa observada entre los niveles de proteoglicanos en el líquido sinovial y el grado de lesión artroscópica articular observada en nuestro estudio. Nuestros resultados en este sentido coinciden con los de otros autores que también observan una correlación inversa entre los niveles de proteoglicanos en el líquido sinovial y el grado evolutivo de la artrosis, cuantificado por estudios radiológicos y por análisis artroscópicos semicuantitativos del cartílago21.
Parece que la determinación de los niveles de COMP en el líquido sinovial de los pacientes con artrosis de rodilla no es útil para determinar la gravedad de la lesión condral y el grado evolutivo de la artrosis debido, probablemente, a la inespecificidad en el origen de este marcador. Por otro lado, nuestras observaciones sugieren, al igual que las de otros autores, que los niveles de sGAG totales en el líquido sinovial podrían correlacionarse con el grado de deterioro del cartílago articular en la artrosis evolucionada, y por tanto ser útiles para seguir la evolución de la artrosis.
En los últimos años se han realizado importantes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la artrosis. Se han intentado identificar herramientas útiles capaces de valorar de forma objetiva el grado de lesión anatómica articular en la artrosis con objeto de evaluar en un momento determinado la gravedad de la enfermedad y la posible respuesta a agentes terapéuticos potencialmente condroprotectores. Entre estas herramientas se ha destacado la importancia de los biomarcadores.
En conclusión, el problema fundamental de estos agentes es su falta de especificidad, así como la necesidad de resolver múltiples problemas metodológicos y de realizar más estudios longitudinales antes de que puedan ser empleados en la práctica clínica. Probablemente a la hora de aplicarlos a la práctica asistencial, la solución no sea realizar determinaciones aisladas de cada uno de ellos, sino obtener un análisis combinado de varios marcadores que nos ofrezcan información de diferentes acciones patogénicas, lo que nos permitirá una visión más real de la actividad de la enfermedad y, por tanto, de su pronóstico y respuesta terapéutica.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
