Los deportistas presentan con mucha frecuencia dolor de espalda atribuído la mayor parte de las veces a problemas musculares, seguido de patología discal y espondilolisis1-4; estas entidades suelen ser el origen de más del 90% de las dorsolumbalgias. Sin embargo, pueden existir otras causas que, aunque poco habituales, pueden afectar a deportistas adolescentes y adultos jóvenes.
Se describen 2 casos clínicos de deportistas que sufrieron respectivamente: fractura del núcleo de osificación epifisario y fractura-avulsión del platillo vertebral. De la fractura del núcleo de osificación epifisario, existen muy pocas referencias en la literatura5-7.
Caso 1
Paciente de 15 años, jugador habitual de hockey y sin antecedentes patológicos de interés ni de dolor vertebral previo, que tras una caída en la que relataba un movimiento de hiperflexión más rotación de la columna, presentó un dolor dorsolumbar agudo. Acudió a un centro de urgencias, donde en la exploración clínica se constató la existencia de rigidez dorsolumbar con moderada irradiación dolorosa a nivel del hemitórax derecho. La exploración neurológica era normal. En la radiografía inicial no se observaron alteraciones, por lo que inicialmente se instauró tratamiento con antinflamatorios orales y reposo relativo. A las tres semanas persistía la misma sintomatología. Se realizó una gammagrafía en la que se puso de manifiesto una hipercaptación a nivel del cuerpo vertebral T11, siendo informada como una posible discitis séptica a este nivel. Los datos de la analítica de sangre fueron: VSG 6/16, Mantoux (), serología Brucella (), Proteína C 0,24 mg/l y factor reumatoide (). Se realizaron radiografías en las que se observó una disminución del espacio intervertebral T11-T12 y la fractura del núcleo de osificación epifisario con desplazamiento del mismo hacia el borde lateral derecho (fig. 1A). Se le colocó un corsé de Jewett que se retiró a los 2 meses, siendo remitido a rehabilitación, donde efectuó un programa de ejercicios de refuerzo de músculos erectores del tronco. A los 3 meses se realizó nuevo control, sin hallazgos en la exploración clínica. Se practicó radiología que puso en evidencia una disminución del espacio T11-T12, así como una discontinuidad en el platillo vertebral. Una TAC dorsolumbar ponía de manifiesto la existencia de una fractura con desplazamiento del núcleo de osificación epifisario ántero-inferior de T11 hacia el borde lateral derecho del cuerpo vertebral (fig. 1B). A los 18 meses de la lesión se le practicó una RM en la que se observaba degeneración del interespacio discal T11-T12 (fig. 1C). Tres años después del accidente, el paciente está libre de sintomatología y vuelve a participar en competiciones de hockey sobre patines.
Figura 1. Fractura del núcleo de osificación. A: Radiografía ántero-posterior donde se observa la fractura del núcleo de osificación espifisario caudal de la vértebra T11. B: TAC que muestra el desplazamiento de un fragmento de núcleo de osificación de T11. C: RM a los 18 meses, en la que se observa degeneración del interespacio discal T11-T12.
Caso 2
Varón de 20 años de edad. Tres meses antes de acudir a la consulta aquejó un dolor lumbar súbito tras sufrir una caída al realizar un salto mientras esquiaba. Se practicó una radiografía que resultó negativa y se le aconsejó reposo deportivo. Al mes del accidente reanudó el deporte y al efectuar un saque al inicio de un partido de tenis, sufrió un dolor brusco que le hizo caer al suelo. El dolor lumbar era invalidante con irradiación hacia extremidad inferior derecha. Al examen físico presentaba dolor lumbar y signos positivos de afectación ciática con abolición del reflejo aquíleo y discreta disminución de la sensibilidad en el dermatoma de S1 del lado derecho. La imagen de la TAC evidenciaba una fractura-avulsión del platillo vertebral de L5 con un pequeño fragmento óseo proyectado hacia el canal espinal (fig. 2). Se practicó una discectomía L5-S1 y exéresis del fragmento óseo. El paciente quedó libre de molestias y a los 3 meses reanudó progresivamente su práctica deportiva.
Figura 2. Fractura-avulsión del platillo. A, B y C: TAC donde se observa un pequeño fragmento del platillo osteocartilaginoso caudal de L5 proyectado hacia el canal espinal.
DISCUSION
La fractura del núcleo de osificación epifisario es una entidad muy rara, descrita excepcionalmente en la literatura5-7. Se ha podido provocar la fractura del núcleo de osificación (epifisiolisis) en ensayos biomecánicos, aplicando sobre el cuerpo vertebral una fuerza que provoque cizallamiento, siempre que el raquis se encuentre en flexión8. En una revisión de 12 casos mortales de lesión espinal en niños, los hallazgos necrópsicos mostraron siempre una fractura del núcleo de osificación epifisario. En los pocos casos clínicos descritos de fractura del núcleo de osificación epifisario en individuos vivos, la clínica ha sido la típica de una fractura aguda6-7, pero en ocasiones el diagnóstico ha sido tardío porque la radiología convencional acostumbra a ser poco expresiva7. Ante la insistencia de los síntomas, la gammagrafía y la TAC han contribuído a esclarecer el diagnóstico7, como ocurrió en este caso. La evolución con tratamiento conservador suele ser favorable, aunque en un caso publicado se impuso el tratamiento quirúrgico, dado el gran desplazamiento del fragmento6. Radiológicamente, la altura del disco, que es normal en el examen inicial después del trauma, se reduce progresivamente en exámenes sucesivos. En los casos en que se ha efectuado una RM al año del traumatismo, se ha observado un pinzamiento y degeneración del disco7-9, lo que también se pudo comprobar en este caso.
La fractura-avulsión del platillo vertebral se ha descrito en varias ocasiones con diferentes nombres: disrupción10, avulsión11 o fractura del platillo12-16, fractura apofisaria17,18, fractura marginal del cuerpo o fractura del limbus19. El platillo vertebral es el punto más débil de la vértebra durante toda la vida20,21 y es la estructura que primero falla la compresión axial13,22. La fractura-avulsión del platillo ha podido ser reproducida en estudios experimentales en columnas de cadáver de adolescentes sometidos a cargas de compresión axial neutra13,22, en tanto que en especímenes de adultos, se producen fracturas por aplastamiento del cuerpo vertebral23. Aunque no todas las fracturas del platillo descritas clínicamente han sido causadas por actividad deportiva, sí se relacionan con un esfuerzo físico, ya sea repetido o brusco. Existe un predominio en el varón y más frecuentemente en adolescentes y adultos jóvenes, que practican actividades deportivas de competición1-4. Las localizaciones más típicas son a nivel del margen inferior de L41,15, seguidas del margen superior de S1 y del superior de L514. Takata22 clasifica la fractura-avulsión en 3 tipos, según la morfología del fragmento óseo (fig. 3). El espacio L4-L5 representaría más de la mitad de los casos14. La lesión a menudo se detecta asociada a una hernia del núcleo pulposo y suele tratarse con éxito mediante una simple discectomía y exéresis del fragmento óseo14-16,24, tal como se hizo en este caso.
Figura 3. Fractura-avulsión del platillo. Representación esquemática de los 3 tipos de fractura-avulsión del platillo.El Tipo I consiste en un fragmento arqueado de cartílago, sin defecto óseo. El Tipo II es una fractura-avulsión del platillo, que incluye un reborde marginal de hueso. El fragmento no es arqueado y es más grueso que en el Tipo I. El fragmento se visualiza en la tomografía computerizada. En el Tipo III el defecto del hueso es mayor que el fragmento y los límites del defecto quedan muy buen delimitados en la tomografía. (Según Takata22).
CONCLUSIONES
Ante un dolor de espalda en un deportista adolescente o adulto joven que ha sufrido un traumatismo y que la radiología es poco significativa, deben descartarse lesiones a nivel del núcleo de osificación o del platillo vertebral si persiste la clínica.
La gammagrafía, la RM y la TAC pueden ayudar a diagnosticar lesiones poco habituales del platillo vertebral.
