Pocos campos han gozado de tanto interés en cirugía del sistema músculo-esquelético como la reparación de las lesiones meniscales. La rotura de un menisco es frecuente, 9:1000, en los hombres y 4,2:1000 en las mujeres1, y sabemos que sólo las lesiones del tercio periférico tienen capacidad de cicatrizar por lo que todavía se buscan soluciones que rompan la premisa de que la rotura meniscal requiere, al año, una meniscectomía; a los diez años una osteotomía y, otros diez años más tarde, una prótesis total de rodilla.
La meniscectomía fue, durante muchos años, el tratamiento de elección de una rotura meniscal desplazada y se comunicaron excelentes resultados clínicos a corto plazo hasta que Fairbank2 y Jackson3, comparando radiografías antes y después de la cirugía observaron cambios en la articulación, con la aparición de osteofitos, estrechamiento de la interlínea y aplanamiento del cóndilo femoral en el lado intervenido. Esto hizo pensar que el menisco pudiera tener alguna función en la transmisión de las cargas y que su extirpación alteraba la mecánica articular.
En los años 70 se inició la polémica entre la meniscectomía parcial o total. Hasta entonces, influenciados por Smillie4, se abogaba por la meniscectomía total en casi todas las roturas. Tapper5, al estudiar las secuelas de las meniscectomías, no encontró diferencias significativas entre meniscectomías parciales y totales; los mejores resultados se obtuvieron en pacientes jóvenes con una rotura en asa de cubo extirpando el fragmento desplazado y dejando el anillo periférico intacto. Por su parte, Cox6 estudió los efectos de la meniscectomía parcial y total en rodillas de perros, comprobando que el daño del cartílago articular era proporcional a la cantidad de menisco resecada.
Previamente, en 1962, Watanabe et al7, realizaron la primera meniscectomía artroscópica. La lenta introducción de esta técnica supuso una revolución. Northmore-Ball et al8 compararon meniscectomías abiertas totales, abiertas parciales y artroscópicas parciales, obteniendo mejores resultados con la artroscopia.
También las investigaciones mecánicas y biológicas del tejido meniscal han colocado a la meniscectomía en entredicho. Heatley9 demostró, en conejos, que el menisco tiene capacidad de cicatrización más rápida si se sutura la lesión, tal vez por acompañarse de una invasión de células procedentes de la sinovial10.
Enfoque clínico ante una rotura meniscal
El enfoque terapéutico de la cirugia meniscal ha cambiado durante los últimos años y el diagnóstico, tradicionalmente clínico, también se apoya en las nuevas técnicas de imagen, especialmente en la RM, un medio diagnóstico de ayuda en casos dudosos y excelente para el diagnóstico diferencial pues excluye lesiones cartilaginosas y osteocartilaginosas traumáticas, osteocondritis y contusiones óseas, así como necrosis condíleas.
Ante una rotura meniscal hay que plantearse si se puede reparar, si tiene capacidad de curar y si, una vez reparada, el menisco recobrará su función mecánica. Actualmente se acepta que las roturas longitudinales de la periferia vascular deben ser reparadas ya que cicatrizan en la mayoría de los casos y existen estudios experimentales que demuestran que el tejido cicatricial retiene las propiedades mecánicas originales del menisco11. Sin embargo, es dudosa la reparación meniscal en la zona avascular y no se sabe si la función mecánica meniscal se preserva (fig. 1).
Figura l. Doble rotura meniscal en ambos meniscos.
Por otra parte, el líquido sinovial desempeña un papel importante en la nutrición de las estructuras intrarticulares; los capilares superficiales de la sinovial presentan fenestraciones que ponen en contacto la sangre y el líquido sinovial, facilitando el intercambio de nutrientes. Con los trabajos de Arnoczky y Warren12,13 hemos conocido la vascularización meniscal, viendo que los plexos capilares parameniscales irrigan entre el 10 y el 25% del menisco, diferenciando dos zonas, una vascular, llamada roja, y otra avascular o blanca en la que se han visto poros en su superficie por donde penetra el líquido sinovial en la profundidad del menisco14-16.
Una lesión meniscal se acompaña frecuentemente de fenómenos dolorosos que vienen mediados por terminaciones de carácter sensitivo, pues se ha visto que tanto las fibras mielínicas como las amielínicas penetran en el menisco, desde el plexo periarticular, llegando hasta el tercio medio del mismol7-19.
Como en todo el sistema músculo esquelético, para conseguir la curación hay que estimular el potencial reparador estabilizando el defecto. Las roturas longitudinales, menores de 1 cm pueden curar espontáneamente20 y si la rotura meniscal es parcial, debe valorarse la estabilidad de la misma y quedar sin tratamiento. Aunque el tamaño no influye en la capacidad de reparación21-24 hay trabajos que señalan que las roturas en asa de cubo, mayores de 40 mm, tienen un mayor índice de fracasos que las lesiones de menor tamaño25. Stone26 decide reparar una rotura según la calidad del tejido meniscal, siempre que no esté endurecido o calcificado, y en su volumen, más que en el grado de vascularización o localización de la lesión (fig. 2). En las roturas de los 2/3 periféricos, vascular o avascular, del menisco recomienda, antes de suturar, perforar desde la zona periférica, hasta llegar a la lesión, numerosas veces con una aguja, contraindicando la abrasión que desestructura el tejido meniscal.
Figura 2. Sutura de una rotura posterior del menisco externo.
No se ha observado relación entre la curación y el tiempo de evolución de la rotura20-21, aunque Henning22, Cooper27 y Stone24 encontraron mejores resultados en roturas recientes, pues las roturas se deforman con el tiempo. Tampoco la edad del paciente influye en la reparación21-22,24 aunque en los de más edad presentan menos roturas «reparables». No conviene olvidar que una lesión meniscal «reparable» cuando falta el ligamento cruzado anterior tiene menos posibilidades de curación y más de producirse una nueva rotura26,28-31, aunque tampoco hay que olvidar que el hemartros al romperse el ligamento cruzado anterior aporta factores que estimulan la reparación meniscal.
Reparación meniscal
Como mecanismos de reparación en el menisco, se han propuesto (fig. 3):
Figura 3. Reparación de una rotura meniscal, en el cordero, a los seis meses de la sutura. A: H&E,x100. B: Inmunorreactividad frente a interleuquina 1 (x100).
La vía extrínseca, propia de las lesiones de la zona vascular donde se forma una red sobre el coágulo de fibrina, por el que proliferan los capilares que aportan células mesenquimales indiferenciadas junto con nutrientes capaces de producir la curación. Arnoczky et al32 produjeron una lesión cilíndrica en la zona avascular del menisco, en un grupo de perros, y vieron, a partir de la 2.a semana, la aparición de tejido fibroso, con células poligonales y matriz amorfa que rellenaba parcialmente el defecto que se mantuvo, sin cambios, hasta los 6 meses de evolución. La aparición precoz de fibroblastos en el coágulo de fibrina sugiere una contribución directa de las células meniscales. Webber et al33-34 han demostrado, en cultivos celulares, que los fibrocondrocitos pueden proliferar y sintetizar matriz sin aporte sanguíneo, si se encuentran en el medio adecuado. Parece que el coágulo de fibrina posee las características necesarias para guiar esta respuesta meniscal intrínseca, sirviendo no sólo como andamiaje, sino aportando también factores que ayudan a la respuesta celular.
La vía intrínseca, por su parte, se basa en la capacidad reparadora propia del fibrocartílago meniscal y del líquido sinovial. Cuanto más central es una lesión, menor capacidad de respuesta intrínseca tendrá, necesitando de algún medio que facilite la respuesta biológica35. Las células sinoviales actúan en la repoblación de los injertos pues tienen una gran capacidad de diferenciación y son fuente de células pluripotenciales36-38 pero el reto sigue siendo asegurar la reparación en la zona avascular. Ghadially et al39 practicaron roturas en forma de asa de cubo en la zona blanca y en diferentes especies animales (conejos, perros, cerdos y ovejas), no encontrando reparación a los 6 meses, mientras que en otro grupo de animales efectuando lesiones en 'T', que comunica con la periferia meniscal, cicatrizaron a los seis meses. Veth et al40 efectuaron lesiones meniscales en conejos y de las 35 lesiones en la región avascular sólo curaron cinco.
La sutura meniscal
DeHaven31 inició la práctica de las suturas meniscales como medio de reparación con una artrotomía posterior. Sin embargo, el acceso a los fragmentos meniscales móviles era dificil por lo que su uso fue limitado. El mismo autor41, suturando roturas a 2 mm de la cápsula, encontró un 85% de reparaciones. De sus nueve fracasos, seis se asociaron con una inestabilidad ligamentosa. Por su parte, lkeuchi42 efectuó la primera sutura meniscal artroscópica, en 1969, y con la popularización de la artroscopia, la técnica de la sutura meniscal fue entrando lentamente en el arsenal terapeútico.
Se han publicado series que analizan los resultados de la reparación meniscal con sutura con técnicas abiertas43-45 o artroscópicas. Las reparaciones abiertas se han indicado en lesiones que se encuentran a dos mm, como máximo, de la unión menisco-sinovial46. Sin embargo, con la artroscopia la morbilidad quirúrgica es menor y la colocación de los puntos de sutura es precisa siendo sencillo acceder a las zonas centrales del menisco, con diferentes técnicas, «out-in», «all in» o, la más empleada, «in-out» (fig. 4).
Figura 4. A: sutura por vía artroscópica fuera-dentro. B: sutura con sistema Mitek.
En los últimos años, relacionado con el auge de las técnicas de reparación meniscal, se han desarrollado numerosos estudios sobre la resistencia del material de sutura y sobre la técnica de anudado que ofrece mayores garantías. Las suturas verticales son las que mayor resistencia ofrecen a la tracción47-48, por encima de las suturas horizontales o de los nudos terminales según la técnica «out-in».
En la reparación meniscal se han introducido implantes biodegradables, en forma de arpón o grapas49-51 con la ventaja de disminuir el tiempo de la cirugía, simplificar la técnica y reducir el riesgo de lesiones neurovasculares. Experimentalmente han demostrado menor resistencia mecánica siendo los tiempos de recuperación muy similares. Entre sus inconvenientes se ha señalado la reacción a cuerpo extraño, las lesiones cartilaginosas y el desplazamiento del implante.
En las revisiones clínicas publicadas el tipo de sutura descrito es horizontal o vertical y la zona reparada la periférica, excepto en la serie de Rubman y Noyes52 que incluyen lesiones de la zona meniscal avascular. El tipo de roturas más frecuentes son las longitudinales y las asas de cubo en el tercio periférico (figs. 5 y 6).
Figura 5. Imagen de una lesión en la zona avascular del menisco del cordero, a los 6 meses de la sutura. A: tricrómico de Masson,x100. B: grupos isogénicos de células cartilaginosas sin muestra de reparación cerca del borde de la lesión (Tricrómico de Masson, x200). C: luz polarizada (x20).
Figura 6. Imagen de una lesión en la zona avascular del menisco del cordero, a los 6 meses de la sutura. No se observa aproximación de los vasos a la lesión (Técnica de Spalteholz). A:x16. B: x40.
Rosenberg53 presenta un 92% de buenos resultados mientras que otras series muestran nuevas roturas en el 20-40% de las reparaciones. A la hora de analizar los resultados hay que tener en cuenta la estabilidad de la rodilla. Jensen54 encuentra un índice de 46% de nuevas roturas meniscales en rodillas inestables, y De Haven45 un 38%. Actuando sobre rodillas estables, Sommerlath55 vieron un 24% de fracasos, AlbrechtOlsen56 un 37% y Eggli57 un 27%.
Saragaglia43, en 18 RM efectuadas a pacientes intervenidos con sutura meniscal, encontraron 13 con señal de rotura. Eggli57, en 25 rodillas con correcta evolución clínica y asintomáticas, obtuvieron, en 24 de ellas, imágenes de RM de lesión grado 3 o 4 en el menisco reparado, por lo que no considera dicha prueba fiable para valorar la reparación meniscal.
En algunos estudios ha sido la segunda mirada artroscópica la que ha evaluado la calidad de la reparación. Rubman y Noyes52, practicaron 91 revisiones artroscópicas; el 25% se clasificó como curadas; el 38% como parcialmente curadas y el 36% como fallidas. De las parcialmente curadas, el 54% requirió una excisión parcial, permaneciendo el 46% restante como estables. De los fracasos, en el 61% efectuó una meniscectomía parcial, en el 30% practicó una segunda reparación y el 9% una resección con aloinjerto.
Bieder58 comparó cuatro métodos de tratamiento, conservador, reparación con sutura meniscal artroscópica y túneles de acceso; resección artroscópica mínima con coágulo de fibrina y, finalmente, sutura y meniscectomía parcial artroscópica. Observó buenos resultados con todos los métodos quirúrgicos, especialmente cuando se suturó la lesión efectuando largos túneles de acceso. Para Eggli y Jakob57 un borde a más de 3 mm de la periferia meniscal es un factor pronóstico negativo siendo mejor el pronóstico y la evolución de las lesiones recientes y pequeñas del menisco externo tratadas con material de sutura no reabsorbible.
En el tratamiento postoperatorio tampoco ha habido acuerdo y se han seguido diferentes pautas, desde la aplicación de un yeso inguinopédico durante 6 semanas59, pasando por períodos de inmovilización más cortos o permitiendo la movilidad y la carga desde el inicio44. Rubman y Noyes52 preconizan un tratamiento rehabilitador en descarga, durante 4 semanas, insistiendo en la movilidad desde el postoperatorio inmediato.
Otro aspecto es saber si la inmovilización y la descarga pueden tener alguna influencia en la curación de las lesiones en la zona avascular. En la zona vascular, Zhongnan et al60 encontraton mejor cicatrización en los meniscos de los conejos inmovilizados mientras que Dowdy et al61 señalan que la formación de colágeno disminuye a las 4 semanas con la inmovilización, siendo claramente inferior a las 10 semanas y que a partir de la 8.a semana de inmovilización la pérdida de colágeno no se recupera. Una buena sutura parece más importante que la inmovilización60-62 que al igual que Guisasola et al63-65 no encontraron diferencias en las suturas meniscales efectuadas en corderos en descarga o deambulando libremente después de la intervención.
El comportamiento mecánico de las diferentes técnicas de sutura meniscal
Respecto al empleo de suturas permanentes o reabsorbibles, se debe considerar el tiempo que debe transcurrir hasta que el tejido meniscal es capaz de asumir y absorber todas las solicitaciones. Barber et al66-67 estudiaron el comportamiento de distintos tipos de suturas en el medio sinovial. El poliester (Mersilene®) mantiene un 100% de tensión a las seis semanas de su implante; el PDS (Polidioxanona®), un 40% a las 6 semanas, iniciándose la pérdida de tensión a la 3.a semana de su colocación; el LTS (Policaprolactona®) presentaba una reducción lenta de su tensión y retenía un 90% de su resistencia a la rotura 18 semanas después del implante. Los ácidos polilácticos (Vicryl®) y poliglicólico (Dexon®) así como el catgut mantenían una parte de su tensión a las 3 semanas. El Poligliconato (Maxon®) no tenía resistencia significativa a las 6 semanas. Por lo tanto, no es de extrañar que concluyan recomendando las suturas no reabsorbibles pues el proceso de reparación meniscal requiere un largo periodo de tiempo68-71.
Seil et al69-70 estudiaron el comportamiento mecánico de fatiga de diferentes tipos de suturas meniscales (verticales y horizontales) y de diferentes materiales (suturas monofilamento reabsorbible: PDS 00, PDS 0 y PDS-1 USP), recomendando suturas PDS 0 y PDS 1, coincidiendo con otros trabajos publicados70.
Por su parte, Becker et al72 compararon el comportamiento mecánico de diversos implantes con una sutura. Todos los implantes degradables mostraron una resistencia a la tensión menor que la sutura, indicando que los implantes deben insertarse muy próximos unos a otros y en lesiones grandes se deben combinar con una sutura. También Walsh et al73 analizaron el comportamiento de un arpón y de una grapa meniscal con suturas verticales y horizontales viendo que la tensión media que soporta la grapa es inferior a la del resto de los métodos analizados.
Song y Lee74 y Boenisch et al75 evaluaron la resistencia y la forma de romperse de los arpones, en meniscos de cerdo con una incisión longitudinal y aconsejan ser cautos en la utilización de los arpones. Además, Yasunaga et al76 observaron, con RM y preparaciones histológicas, que las suturas de monofilamento no reabsorbibles producen menos lesiones en el menisco y en los tejidos vecinos.
Técnicas asociadas a la sutura para estimular la reparación meniscal
Desgraciadamente la mayoría de las lesiones meniscales no se encuentran en el tercio vascular sino que afectan a zonas más centrales. Para ampliar las indicaciones de reparación a las áreas avasculares se han desarrollado diversas técnicas que estimulan su reparación por medios extrínsecos (aporte de vasos sanguíneos) o intrínsecos (estimulación de la membrana sinovial y de los componentes celulares meniscales), como son el desbridamiento, la abrasión sinovial, el coágulo de fibrina, la trefinación, los colgajos sinoviales, la cola de fibrina o el láser. El desbridamiento expone una superficie sangrante al menos en uno de los lados de la lesión. Es una técnica limitada ya que la remoción excesiva de tejido de la zona externa meniscal puede conducir a una alteración de la geometría de la sección meniscal, modificando su función77.
Como hemos señalado, Arnoczky et al32 conociendo la importancia del hematoma en la fase de reparación inicial de cualquier herida, aplicó un coágulo de fibrina en un orificio cilíndrico de la zona avascular del menisco canino. El resultado mostró la aparición de fibrocartilago de origen desconocido sin vasos. Ya hemos señalado que el coágulo proporciona un andamiaje sobre el que se efectúa la fase reparativa y posee factores de crecimiento derivados de las plaquetas y fibronectina que estimulan la aparición de las células reparativas. El origen de las células reparativas es incierto, pero la existencia temprana de fibroblastos en contacto con el menisco, sugiere una contribución directa de las propias células meniscales o de células sinoviales18. Van Trommel et al78 trataron con coágulo de fibrina cinco lesiones radiales completas del menisco externo, en la zona poplítea avascular. Efectuando, a los tres años, un control artroscópico y RM, comprobaron que todas las lesiones habían curado.
Sin embargo, el coágulo de fibrina presenta una capacidad adhesiva deficiente y no actúa si no permanece fijo y estable. Forman et al79, tratando el coágulo con Láser-Argón, aumentaron, in vitro, hasta 40 veces su adhesión. Para obviar los problemas de la aplicación del coágulo de fibrina se ha mejorado la técnica de su preparación, aumentando su consistencia y su contenido en fibrina para que se pueda suturar o aplicarlo mediante jeringa80. Para Port et al81 lo importante es estabilizar la lesión no encontrando diferencias, mecánicas ni histológicas, entre un grupo tratado mediante sutura meniscal con dos puntos verticales, otro tratado con coágulo de fibrina y sutura y otro grupo con coágulo de fibrina y células procedentes de la médula ósea.
Por su parte, la trefinación aporta riego sanguíneo a la lesión. Los propios túneles que dejan el paso de los hilos de sutura sirven de punto de entrada a las células reparadoras63-65,82-83 pues la sinovial es una fuente de nutrición del metabolismo meniscal que responde a determinados estímulos externos. La sutura estabiliza los fragmentos y estimula la proliferación celular sin dar signos claros de cicatrización aunque según Zhang83 trefinar y suturar promueven la curación en la zona avascular pues la sutura puede estimular y estabilizar una lesión, pero no es capaz de curar si no hay aporte sanguíneo.
Gershuni et al84 mostraron cicatrizaciones de lesiones longitudinales meniscales con la trefina y el aporte de tejido sinovial, en la zona avascular del menisco externo, en perros, señalando que las células que participan en la reparación meniscal proceden de las células meniscales, de las células endoteliales de los capilares o de la sinovial. También especulan que las células de la circulación general llegan por los capilares de los conductos creados por la trefina o a través del colgajo sinovial. El problema que se plantea con esta técnica es la rotura de las fibras de colágeno que afectan la capacidad funcional del menisco, por lo que su uso clínico no se ha extendido. Se ha propuesto la práctica de canales de pequeño diámetro para disminuir este efecto adverso85 (fig. 7).
Figura 7. Restos de sutura en meniscos de cordero a los 6 meses de la intervención. A: safranina O,x100. B: infiltrado celular por el canal de la sutura (Tricrómico de Masson, x40), luz polarizada (x40)
La colocación de un colgajo sinovial sobre la lesión suturada sirve como aporte sanguíneo y estímulo para las células pluripotenciales existentes en el tejido sinovial. Kobuna et al86 aportan resultados concluyentes, en perros, y mediante microangiografia demuestran que los vasos de la superficie femoral del menisco y de la porción interna del mismo llegan hasta la sutura. Cisa et al87 también obtuvieron buenos resultados, en conejos, utilizando colgajos sinoviales. Jitsuiki88 avanza un poco más intentando separar el efecto de la vascularización general de la difusión desde el tejido y el líquido sinovial. Las lesiones meniscales creadas en el conejo curan al suturarlas y aportar autoinjerto de sinovial libre. Los hallazgos indican que la curación en la zona avascular del menisco es debida principalmente al autoinjerto sinovial, unido a la difusión del líquido sinovial y a diferentes factores locales. Por su parte, la cicatrización de las capas superficiales se debe a elementos celulares del líquido sinovial y a los fibrocondrocitos de las capas meniscales superficiales mientras que la cicatrización en la zona profunda es una respuesta al autoinjerto de sinovial, aunque desconocen el factor que desencadena el proceso de curación.
Siguiendo en esta línea, Shirakura et al89 estudiaron la efectividad del injerto libre de sinovial colocado sobre una lesión longitudinal del menisco interno de la rodilla, en perros, y lo comparan con injerto libre muscular sobre una malla de Dacron y con un grupo control en el que sólo se suturó la lesión. Once de 35 autoinjertos sinoviales curaron a las 12 semanas rellenándose con tejido fibroso y comprobó que crecían capilares desde la periferia sin llegar hasta la lesión. En ninguno de los otros grupos consiguió la reparación.
Por su parte, la cola de fibrina es una combinación de factores de la coagulación (fibrinógeno, trombina, CaC12 y factor XIII) con aprotinina (anti-fibrinolizante). La propiedad adhesiva de la cola de fibrina es superior a la del coágulo, pero carece de las propiedades biológicas de éste84 y es capaz de mantener bien apuestos los bordes de la lesión sin estimular el proceso reparador por lo que sólo debe indicarse en lesiones estables y de pequeño tamaño90. Se ha señalado que la asociación de la cola de fibrina con células de la médula ósea promueve la reparación meniscal91 así como la combinación de cola de fibrina con el factor de crecimiento de células endoteliales (EGF)92.
Para unir los dos bordes de una lesión meniscal, se ha utilizado el láser. La fusión o soldadura de tejidos es una técnica quirúrgica experimental empleada en suturas cutáneas y de vasos93. El láser desorganiza las fibras de colágeno con el calor y las reagrupa en la fase de enfriamiento.
Forman et al79 observaron que los meniscos a los que se les había aplicado la radiación láser tenían una resistencia a la tensión superior y las lesiones periféricas meniscales se han tratado de forma satisfactoria con este método en rodillas de cerdos94 mientras que el uso del láser, en la zona vascular de conejos, no mostró «soldadura» ni señales incipientes de reparación95. Las roturas en la zona avascular, en conejos, no se reparan con el láser mientras que las lesiones suturadas y después tratadas con láser eran las que mejor repuesta presentaron96.
En la búsqueda de materiales que estimulen y sirvan de soporte a la reparación meniscal, se ha experimentado con poliuretano poroso97-98. Los pegamentos de tipo cianoacrilato son adhesivos biodegradables, bacteriostáticos y hemostáticos utilizados experimentalmente en muchos tejidos, especialmente en la piel. La elasticidad de estas colas permite que se adapten a la movilidad meniscal durante los movimientos de la rodilla. En un estudio mecánico en el que se comparó la cola asociada a sutura y sólo la sutura99, en ovejas, se evidenció que la resistencia a la tensión era mayor en el primer grupo.
También el periostio es una fuente potencial de células primitivas y pluripotenciales, de las que pueden derivar condrocitos y fibrocondrocitos que participen en el proceso reparador meniscal. En un estudio, en perros, a los que se les reparó una lesión en la zona avascular añadiendo un injerto libre de periostio y cola de fibrina, se observó que a las 16 semanas de evolución el tejido era igual que el fibrocartílago adyacente100.
La artroscopia abrió nuevas posibilidades en la cirugía de las roturas meniscales. El conocimiento de la biología de la reparación meniscal, de las nuevas técnicas de biología celular y la aparición y mejor conocimiento de los biomateriales se pueden aprovechar para además de estabilizar las lesiones conseguir también su regeneración.
