Comentario

Estamos ante un excelente trabajo del Profesor Sanchís Olmos, sobre el desarrollo y planificación de un Banco de Huesos. Es importante situar este extraordinario artículo en el tiempo de su realización (hace medio siglo), y nos damos cuenta que fue intuitivo en sus ideas y debe ser considerado como uno de los pioneros en la organización de los bancos de huesos contemporáneos.

Este artículo, no solo es un clásico en la literatura ortopédica española, sino un clásico de la literatura ortopédica mundial, en su apartado de Banco de Huesos. Desgraciadamente, no ha sido valorado, ni citado por la mayoría de los autores como tal, pero estoy seguro que solo ha sido por desconocimiento e ignorancia de su existencia.

Los Bancos de Huesos y Tejidos han hecho progresos muy importantes y significativos en los últimos años en la selección del donante, en las metodologías de la extracción, almacenamiento y procesamiento lo que deriva en mayor seguridad del injerto y eficacia en su utilización. Actualmente, los trasplantes de órganos y tejidos, donde se incluyen los bancos de huesos están regulados por la legislación española por los Reales Decretos 411/1996 y 2070/1999. Igualmente, existen estándares recomendados por la Asociación Española de Bancos de Huesos y Tejidos, que sugieren las pautas más seguras para la obtención, conservación y distribución del injerto ideal.

Los transplantes de órganos y tejidos se han convertido en una revolución médica. Los órganos salvan vidas y los tejidos mejoran la calidad de vida de miles de personas. Los trasplantes de órganos, tales como el corazón, el hígado, etc., atraen siempre la expectativa de los medios de comunicación y de la población civil, por el drama que se asocia a estas cirugías. Sin embargo, los trasplantes de tejidos que hacen posible injertos de piel para quemados, corneas para corregir ceguera y tejidos músculo esqueléticos que reconstruyen defectos óseos o inestabilidades ligamentosas, no son populares y su difusión es poca y sus beneficios desconocidos por la mayoría de la población civil y médica. La variedad de tejidos preservados y trasplantados se ha incrementado rápidamente con el paso del tiempo: huesos, piel, válvulas cardiacas, tejidos cardiovasculares, cornea, semen y productos derivados de la sangre (células precursoras hematopoyéticas, médula ósea, sangre periférica y sangre del cordón umbilical).

El Profesor Sanchís Olmos organiza y desarrolla un proyecto de Banco de Huesos Regional, con conservación mediante líquido antiséptico, que en su caso era el Timerosal (Merthiolate o mertiolato)^®1. No utiliza la criopreservación, que en aquel entonces era refrigeración, por motivos de infraestructura y por que pensaba que podía disminuir la contaminación del injerto, además por la facilidad del manejo y de almacenamiento de los injertos. El banco de huesos, se basaba en un equipo sanitario experimentado que realizaba las extracciones de forma estéril de los tejidos. En cuanto a la logística de procesamiento, hace énfasis en evitar la contaminación de los injertos durante su extracción, en la existencia de la contaminación cruzada, en la importancia de controles bacteriológicos durante la manipulación del injerto en su procesamiento. El embalaje de los tejidos se realizaba de forma minuciosa en frascos de cristal estériles en su interior y los injertos de procedentes de diferentes donantes no se debían mezclar.

La utilización de conservación de los injertos mediante líquido antiséptico, mediante timerosal, tal como lo recomienda el Dr. Sanchís Olmos, se debe a Reynolds y Oliver que en 1949^2,3, publican su experiencia mediante este medio.

Es importante anotar, algunas diferencias de la metodología del Dr. Sanchís con Reynolds: El Dr. Sanchís, en su artículo no comenta la toma de cultivos en el momento de la extracción estéril, realizando los cultivos durante el proceso de conservación y al cambiar de concentración la solución antiséptica. Reynolds, si aclara en su artículo que toma cultivo de la médula ósea de cada injerto en el momento de la extracción y posteriormente durante los cambios de concentración de la solución. Sanchís Olmos, realiza la limpieza de partes blandas de los injertos óseos, durante la extracción y Reynolds, la realizaba en quirófano en el primer cambio de concentración, o sea a las 2 semanas (al pasar de 1:1,000 a 1:5,000).

Aunque aún no existían estándares, ni legislación de los bancos de hueso, el trabajo burocrático para la trazabilidad de los injertos era modélico. Realizaba por triplicado los impresos de cada extracción y de cada receptor, que se destinan a la historia clínica del enfermo, al Servicio de Farmacia y al propio archivo del banco de huesos.

Aunque, no utilizo injertos provenientes de cadáveres, si hace mención de su utilidad y de hecho en la ficha que se debía rellenar sobre el donante, esta posibilidad estaba contemplada (fecha de defunción o amputación y motivo de la misma).

El profesor Sanchís Olmos y sus antecesores, tenían los conceptos muy claros acerca que el hueso es el tejido más útil y compatible para rellenar defectos óseos o para reemplazar parte de uno o en su totalidad, que el injerto autólogo es el ideal y que biológicamente es claramente superior al aloinjerto. Pero al no existir disponibilidad suficiente sin una morbilidad alta en su extracción, hace que la alternativa de los injertos almacenados en los bancos de huesos, permita la disponibilidad de una cantidad ilimitada de hueso, evitando la morbilidad de su extracción.

En cuanto a la selección del donante, refiere que el líquido antiséptico que utilizaba (Metiolato) protege contra la malaria, sífilis y el virus de la hepatitis y además en las fichas de donación se debía transcribir la enfermedad que padecía el donante y se hacían exámenes de sangre (no específica cuales), lo cual quiere decir que si tenía en cuenta la procedencia del injerto.

Su trabajo lo finaliza con la evaluación de la casuística de los pacientes receptores de los injertos. La descripción de los casos y la evolución de los mismos esta realizada de forma metódica y excelente. La casuística se refiere solo a 1 año (Octubre de 1951 a Octubre de 1952), y el total de pacientes fue de 40, cifra nada despreciable, aún en el año 2002. Sus conclusiones son de una enseñanza importante, y puedo mencionar algunas, que aún debemos de tener en cuenta: La utilización de hueso conservado debe limitarse a los casos con indicaciones precisas, la incorporación del aloinjerto es semejante a la del autoinjerto, pero más lenta, las zonas poco vascularizadas, no son aptas para implantar injertos de cualquier clase, ya sean autoinjertos o aloinjertos.

Es fundamental mencionar que existen 2 nombres de origen hispano en el desarrollo de los bancos de huesos y tejidos. Uno sin lugar a dudas, es el Dr. Alberto Inclan, que en 1941, desarrolla y crea las bases del que es posiblemente el primer banco de huesos contemporáneo en el Hospital Nuestra Señora de las Mercedes (hoy denominado «Comandante Manuel Fajardo») en La Habana, Cuba⁴ y el Prof. Sanchís Olmos que aunque inicia la publicación y la puesta en practica de sus trabajos sobre banco de huesos en 1951, ya desde 1947, como bien lo describe en su artículo y que es al retornar de Norteamérica cuando intenta organizar un banco de huesos. El Profesor Sanchís Olmos, estuvo en el Hospital General de Massachusetts de Boston, durante 1946, al ser «pensionado» por la Dirección de Relaciones Culturales del Ministerio de Asuntos Exteriores, bajo la dirección del profesor Ober. Probablemente durante esta estancia, es cuando desarrolla y madura todas sus ideas sobre banco de huesos.

Si estudiamos detenidamente la historia de los bancos de huesos contemporáneos, al Dr. George Hyatt, se le da el honor de ser el primer director médico de un Banco de Huesos⁵. Pues en los años 1950 y 1951⁶, crea y dirige en Estados Unidos de América, el Banco de Tejidos de la Marina Americana y estos años, coinciden con los años que el Prof. Sanchís Olmos también crea su banco de huesos en el Hospital Provincial de Madrid, y aunque en su artículo, él no se denomina director médico, las funciones que realiza si lo son o sea que podemos hablar de ser correspondiente con el Dr. Hyatt en EE.UU.

Para conocer aún mejor, donde se emplaza al Dr. Sanchís Olmos en la historia de los bancos de huesos y tejidos, creo que es fundamental hacer un repaso de sus principales protagonistas.

HISTORIA DEL DESARROLLO DE LOS BANCOS DE HUESOS

La posibilidad de reemplazar un tejido o un órgano insuficiente o portador de una enfermedad por otro, siempre ha fascinado al ser humano. No es de extrañar que el primer caso de un trasplante de un miembro pertenezca más a la leyenda que a la realidad. En el siglo sexto y según la tradición, los Santos Cosme y Damián realizaron un milagro, que consistió en el trasplante de un miembro inferior, ellos habrían trasplantado la pierna enferma de un sacristán por la de un moro recién fallecido. Siendo este acontecimiento la primera referencia en cuanto a un trasplante óseo y este hecho ha sido motivo de numerosas demostraciones artísticas durante el renacimiento⁷.

El aloinjerto es uno de los sistemas de reconstrucción ósea más antiguo que se conoce, pero a la vez el que más controversias han suscitado a lo largo de su historia. El primer aloinjerto humano mencionado en las publicaciones científicas se atribuye a Macewen, un cirujano escocés que en 1879, utilizando un fragmento tibial de una osteotomía, trata una pseudoartrosis infectada en el húmero de un niño, reemplazando 2/3 partes del húmero mediante una aloinjerto intercalar⁸. Pero no fue hasta después de las publicaciones de Lexer, al iniciar el presente siglo⁹, cuando los cirujanos ortopédicos comenzaron a interesarse aun poco más a cerca de los trasplantes masivos con aloinjertos para reconstruir defectos óseos del esqueleto. Desde entonces un gran número de científicos han investigado sobre los diferentes medios de extracción, preservación y almacenamiento y entre ellos el Dr. Sanchís Olmos tiene importancia con la puesta en marcha del Banco de Huesos del Hospital Provincial de Madrid.

Albee y colaboradores en el New York Orthopaedic Hospital a principios del siglo XX¹⁰ realizan trasplantes con injertos autólogos que habían sido extraídos al paciente con antelación y almacenados mediante refrigeración. En 1915¹⁰ publica sus ideas acerca de la preservación del hueso. Ellos preservaban los injertos en refrigeradores a 4 °C, y recomienda que los aloinjertos de cadáver deberían ser lavados con solución salina inmediatamente a su extracción, embalados en gasas y en frascos con vaselina. Albee, a diferencia del Dr. Carrel¹¹, no creía que el hueso debía ser congelado, pues podía causar daño celular adicional. Es importante mencionar que al Dr. Albee se le atribuye la popularización de la técnica de trasplantes con injertos.

Durante el mismo tiempo, Alexis Carrel publicó un artículo pionero en EE.UU. sobre almacenamiento de tejidos músculo esqueléticos¹¹ y fue profético en sus ideas al abordar el tema de utilizar cadáveres como fuente de tejidos y manifestar su uso como fuente ilimitada para trasplantes y de la posibilidad de distribución de los injertos a otros centros. Igualmente, recomendó la extracción aséptica y la preservación mediante congelación, a temperaturas de ­1 °C o ­2 °C. Carrell, se basa en los estudios provenientes de Europa, por Tuffier^12,13 que trabajaba en Paris y quien publica una buena incorporación de los injertos en un modelo animal después de preservarlo a 4 °C y 10 °C por 8 semanas y de Bauer¹⁴ que realizaba el almacenamiento de injertos a la misma temperatura, pero por 3 semanas y que en su serie experimental de animales también obtenía éxito.

Durante los años 40, existen numerosos investigadores que trabajan e investigan sobre el método ideal de preservación, tal como refrigerar o hervir el hueso y es 1941, cuando Inclan en La Habana, Cuba⁴, desarrolla el primer Banco de Huesos contemporáneo, basándose en los trabajos de Albee¹⁰ y Carrel¹¹. El principal origen de los injertos que almacenaba en refrigeración a 2 °C y 5 °C eran injertos autólogos obtenidos de pacientes con patologías que él creía que iban a necesitar injerto en un futuro. Sin embargo, también recomendó el almacenamiento de aloinjertos provenientes de cadáveres y que no tuviesen antecedentes de sífilis, tuberculosis u osteoporosis.

En los años 40, el Dr. Bush, trabajando en el New York Orthopaedic Hospital, publica trasplantes de injerto fresco de donantes vivos en cirugías simultáneas. Pero, con el objeto de evitar las cirugías simultaneas comienza a almacenar injertos óseos a 2 °C y 5 °C y afirma que este método permite la conservación hasta 3 semanas¹⁵. Posteriormente con la colaboración del Dr. Garber, patólogo de su Hospital y basándose en las ideas de la preservación mediante congelación de los injertos de piel¹⁶, inicia estudios experimentales en conejos con injertos congelados, hervidos y frescos y concluye que los injertos congelados a ­25 °C consolidan igualmente que los frescos y que los aloinjertos hervidos consolidan peor. Por todo esto, decide iniciar un banco mediante congelación. En 1948¹⁷ publica una serie de 104 pacientes, y compara la evolución de injertos frescos, injertos preservados a 2 y 5 °C y a ­25 °C y concluye que los injertos pueden ser congelados y que no existen diferencias significativas y con la gran ventaja de su almacenamiento por largos períodos de tiempo. Al Dr. Bush, se le atribuye ser el primero en preservar los injertos mediante congelación.

En 1947, el Dr. Philip Wilson¹⁸, del Hospital for Special Surgery en Nueva York, publica un excelente artículo acerca de la congelación de los injertos. Él inicia su banco de huesos por congelación en 1946 con donantes vivos, tal como se conciben hoy en día (injertos obtenidos de artroplastias y osteotomias). Cada injerto era cultivado y colocado en un frasco estéril herméticamente sellado y almacenado a ­25 °C aproximadamente. Los donantes eran seleccionados por historial clínico y examen físico, descartando principalmente malaria, sífilis y hepatitis. Wilson también opina que los donantes cadáveres deberían ser otra fuente de injertos. Además, es partidario de iniciar bancos de huesos regionales que pudiesen suplir a los cirujanos de una región.

En 1950 y 1951 durante la guerra de Corea, se creo en Estados Unidos de América el Banco de Tejidos de la Marina Americana, bajo la dirección médica de George Hyatt, a quien se le da el honor de ser el primer director médico de un Banco de Tejidos⁶. El objetivo de este banco era ofrecer tejidos a la demanda potencial de los mismos durante el conflicto. Esta demanda militar, nunca sucedió y los injertos del Banco de Tejidos de la Armada fueron ofrecidos a la población civil. Las indicaciones de los aloinjertos aumentaron y Hyatt decide desarrollar el concepto de la extracción de tejidos de los pacientes fallecidos en el Centro Médico Naval. El mérito de Hyatt fue cambiar el concepto de los pequeños bancos domésticos con sede en los Hospitales a bancos de huesos regionales y con una gran cantidad de injertos disponibles. Hyatt estableció un centro de extracción, procesamiento, almacenamiento y distribución. Muy semejante a las ideas y proyecto del Dr. Sanchís Olmos, pero con la diferencia que el Dr. Hyatt, se encontraba en EE.UU. donde la demanda de injertos es grande y empieza a tener problemas con la distribución de los injertos congelados. Por ello toma la idea de la liofilización del plasma humano y desarrolla la metodología de liofilizar el hueso¹⁹.

En 1951, el Dr. Sanchís Olmos crea el primer banco de huesos en España en el Hospital Provincial de Madrid¹, realizando la conservación con Timerosal, y posteriormente en 1953, se constituyo por Orden Ministerial el Banco Nacional de Huesos como una sección del Instituto de Hematología y Hematoterapia²⁰, y a diferencia del anterior, que únicamente obtenía material humano, conservaba también xenoinjertos de bovinos.

Pero en los años 50, a la par que el Dr. Sanchís Olmos en España, otros bancos en Europa inician su camino. Hult²¹ en 1950, organiza el Banco de Huesos del Instituto Karolinska en Estocolmo, los huesos eran almacenados en refrigeradores a 2 °C a ­6 °C y en congeladores a ­15 y ­25 °C. Arviset y Judet en Francia²², desarrollan un banco de huesos y Henry, organiza el primer banco de huesos del Reino Unido, en el Hospital de la Armada Británica²³.

Una aportación clínica fundamental sucede a comienzos de los años 60, por los Drs. Herndon, Chase y Curtis referente a que la congelación y descongelación de los aloinjertos reducía significativamente la respuesta inmune^24,25 y la criopreservación es aceptada como el método universal de almacenamiento de los injertos. Aunque algunos bancos que utilizaban timerosal continúan funcionando hasta 1980, como fue el banco de Reynolds en St. Louis, EE.UU³.

Los avances en la tecnología de los Bancos de Huesos, no tendría una repercusión en la practica clínica y una mayor difusión sin la existencia de las primeras grandes series de pacientes con aloinjertos masivos, publicados por Frank Parrish del MD Anderson Cancer Center de Houston²⁶ y Henry J. Mankin del Hospital General de Massachusetts de Boston en Estados Unidos de América^27,28, al igual que Ottolenghi en Argentina²⁹ y Volkov en la antigua Unión Soviética (30), quienes demostraron series clínicas con casos bien documentados, exhibiendo optimismo en este campo, a pesar de la incidencia de complicaciones, como son la infección, con una frecuencia del 9-15%, las fracturas del 29-41% y la reabsorción del 4-14%. Estos cirujanos han sido los verdaderos precursores e impulsores de la cirugía conservadora de los miembros y de la aplicación clínica de los modernos bancos de huesos.

Los Bancos de Huesos y Tejidos y los trasplantes óseos, han aumentado en demanda y en popularidad en las últimas décadas, ampliando de este modo las posibilidades de reconstrucción en diferentes tipos de cirugías ortopédicas y traumatológicas. Y todo esto ha sido gracias a grandes hombres que han estudiado su metodología y han sido revolucionarios en épocas pasadas, lo que ha llevado a que los grandes avances de hoy sean una realidad y uno de estos grandes hombres es el Profesor Vicente Sanchís Olmos.