Las mejoras en la calidad de vida, junto al progresivo envejecimiento de la población determinan la elevada prevalencia de las fracturas de cadera en los países de la Unión Europea y EE.UU1,2, si bien es posible que intervengan otros factores no claramente establecidos3-6.
Existe una gran heterogenicidad en las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas al tratamiento de estos procesos, que se cifran en la literatura en valores dispares entre el 14% y el 45% durante el primer año7,8.
Por otra parte, es importante recordar que la necesidad de participación de equipos multidisciplinarios en el tratamiento de estos pacientes (traumatólogos, anestesistas, rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, asistencia social, etc.) determina un elevado consumo de recursos sanitarios, cifrados en 76,3 millones de euros en España (1998)9.
Hay investigaciones recientes que han demostrado que la introducción de vías clínicas o mapas de asistencia organizados y consensuados entre los distintos servicios encargados del tratamiento de estos pacientes reduce el tiempo de estancia media hospitalaria y el coste sanitario10, obteniendose una disminución del tiempo de estancia media hospitalaria de 3 días para los pacientes con artroplastia total de cadera o de rodilla11-14, permitiendo disminuir también a largo plazo la morbilidad y mortalidad asociadas al tratamiento de estos procesos2.
Un estudio previo de nuestro grupo15 observó que la aplicación de una vía clínica para estandarizar el tratamiento de una fractura de cadera a un grupo de 200 pacientes conseguía reducir la estancia media y el coste por proceso respecto a un grupo control (n = 100) comparable en cuanto a características demográficas y de comorbididad. En el citado estudio el grupo tratado mediante la aplicación de la vía clínica tuvo 7,69 ± 2,3 días de estancia, mientras que el grupo tratado de forma tradicional fue 12,2 ± 6,2 días (p = 0,002). También se objetivó una reducción del coste medio por proceso de 3.020 a 2.112 euros, así como una menor variabilidad en dicho coste. La evidencia de mejores resultados en el grupo de pacientes que fueron tratados mediante la aplicación de la vía clínica obligó a la comisión de ética a suprimir el grupo control que sólo contó con los primeros 100 pacientes. No obstante en dicho estudio no se disponía del seguimiento de los pacientes al año por lo que los resultados inicialmente explicaban sólo la evolución durante el ingreso hospitalario. Por este motivo se decidió continuar el seguimiento de los pacientes del grupo de intervención para determinar el efecto a largo plazo (reingresos, mortalidad, morbilidad, estado funcional, ...).
El objetivo de este estudio es analizar los resultados de una vía clínica durante el tratamiento hospitalario de los pacientes de 65 años o más, afectos de una fractura de cadera, al año de seguimiento.
MATERIAL Y MÉTODO
El Hospital de Barcelona es un hospital privado que presta asistencia a unos 200.000 propietarios de la cooperativa SCIAS.
Los criterios de inclusión fueron una edad igual o superior a 65 años, el ingreso a través del servicio de urgencias entre septiembre de 1997 y enero de 1999, el diagnóstico de fractura del extremo proximal del fémur y que expresaran su consentimiento oral para recibir el tratamiento. A todos los casos se les aplicó el protocolo de tratamiento consensuado, estandarizado y organizado que se elaboró a partir del plan asistencial del Hospital St Paul's de Vancouver10 (tabla 1). El estudio fue presentado y aprobado por el Comité de Ética y la Comisión de Calidad del hospital, previamente a su puesta en práctica. Los criterios de exclusión fueron el fallecimiento de pacientes antes de la entrada en el estudio o la negativa a participar en el tratamiento propuesto. Con estas premisas, la serie constó de 200 pacientes.
Diseño del estudio
Prospectivo, longitudinal y descriptivo, se recogieron datos sobre la edad, sexo, lado fracturado y tipo de fractura, mecanismo lesional, lugar del accidente, lugar de residencia, antecedentes generales y traumatológicos, grado de deambulación prelesional (sin bastones, con ayuda de bastones o caminadores y nula) y grado de autonomía prelesional (total, parcial o nula).
Durante el ingreso hospitalario y el seguimiento se estudiaron las siguientes variables: tipo de tratamiento realizado, vía de abordaje, demora quirúrgica (superior a 24 horas y causas), complicaciones generales y relacionadas con la especialidad, reintervenciones durante el ingreso, mortalidad intrahospitalaria, tiempo de retirada de drenajes, días de inicio de sedestación postoperatoria, días de inicio de deambulación postoperatoria, necesidades y cuantía de transfusiones sanguíneas intrahospitalarias, grado de autonomía del paciente al alta, aparición de úlceras de decúbito y destino al alta.
El coste medio por proceso se determinó a partir del programa de contabilidad analítica (AD plus) por el método «caso a caso». Se incluyeron los costes de estancia, medicación, material sanitario, exploraciones complementarias, área quirúrgica y consultas médicas.
El seguimiento de los pacientes se ha realizado a través de visita en consulta médica o mediante entrevista telefónica mediante controles al mes, 3 meses, 6 meses y al año. En los 200 casos se han conseguido datos referentes a : complicaciones generales y relacionadas con la técnica, índice de reintervenciones, mortalidad, grado de deambulación (nivel de carga y tipo de ayudas), grado de autonomía y lugar de residencia.
Todos los datos se han introducido en programa informático para recogidas de datos Filemaker Pro 2.0, a partir del cual se han elaborado las tablas de seguimiento.
RESULTADOS
La edad media de los pacientes fue de 81,6 ± 9,3 años, con un 22% de varones y un 78% de mujeres. En las tablas 2 y 3 se muestran, además, datos referentes a lado fracturado, tipo de fractura, lugar del accidente y mecanismo lesional. Tres casos se clasificaron como fracturas patológicas. Se observó una mayor mortalidad al año entre los pacientes con antecedentes patológicos, entre los cuales destacaron la existencia de demencia senil, enfermedades respiratorias y cardiovasculares (tabla 4). La mortalidad al año fue del 24,5% (49 pacientes), siendo la edad media de los fallecidos ligeramente superior a la edad media del grupo de estudio (86,3 ± 9,1 años).
La mayoría procedía de su domicilio, mientras que 26 pacientes (13%) de centros de larga estancia. Al alta hospitalaria, 75 pacientes (39,5%) volvieron a su domicilio propio, mientras que 72 pacientes (37,9%) fueron derivados a un centro de convalecencia. Todos los pacientes procedentes de centros de larga estancia retornaron a los mismos al alta hospitalaria. En la tabla 5 se expresa la evolución del lugar de residencia entre el momento de ingreso y la evaluación al año.
En cuanto al tratamiento, el 98% de los pacientes fueron tratados quirúrgicamente, siendo la técnica más utilizada la osteosíntesis, tipo tornillo-placa deslizante o tipo tornillos canulados, en el 61,2% de los casos (106 síntesis con tornillo-placa deslizante de cadera y 14 con tornillos canulados), sin utilizarse los clavos de Ender en ningún caso. La artroplastia, parcial o total, se realizó en el 38,8% restante (67 prótesis biarticulares, 2 prótesis totales y 7 prótesis de Moore). La edad media de los pacientes intervenidos con osteosíntesis fue superior a la de los pacientes tratados mediante artroplastia. En la tabla 6 se muestran las relaciones entre el tipo de tratamiento realizado y la estancia media hospitalaria.
Se observó una demora quirúrgica superior a 24 horas (tiempo entre el ingreso y el acto quirúrgico) en 19 pacientes (9,7%), en 16 de ellos por la existencia de patología asociada, un caso a la no disponibilidad del material quirúrgico adecuado, un caso a factores relacionados con la propia fractura y el restante a motivos familiares del paciente. No existió en ningún caso demora quirúrgica provocada por la disponibilidad de quirófano. Estratificando las series por el tipo de tratamiento quirúrgico empleado, existió demora en 10 pacientes del grupo tratado con tornillo-placa deslizante, en 8 de los que recibieron una artroplastia y en 1 sintetizado con tornillos canulados.
Precisaron transfusión sanguínea el 50% de los pacientes, con una media de 2,46 concentrados de hematíes, no observándose diferencias significativas entre los pacientes con osteosíntesis y los de artroplastia. En ningún caso necesitaron transfusión sanguínea los pacientes tratados mediante osteosíntesis con tornillos canulados. Se dio un índice de mortalidad al año superior entre aquellos pacientes que habían requerido transfusión sanguínea intrahospitalaria respecto de los que no la requirieron, así como un progresivo incremento del índice de mortalidad a mayor cantidad de concentrados de hematíes requeridos para la transfusión (tabla 7).
Se detectaron complicaciones generales en el periodo hospitalario en un 40% de pacientes, destacando la alteración del nivel de conciencia (21,5%) y la infección y retención urinaria (6,5%) (tabla 8). Se contabilizaron 10 casos de fallecimiento antes del alta (5%), 2 de ellos acontecidos antes de la cirugía.
Se observó una tasa de úlceras de decúbito durante el ingreso hospitalario del 14% (28 pacientes), la mitad de éstas de origen extrahospitalario y la otra mitad intrahospitalarias. De todas ellas, ninguna aconteció en el grupo tratado mediante tornillos canulados. Los decúbitos de aparición intrahospitalaria se dieron igualmente entre pacientes con artroplastia y con síntesis de tornillo placa deslizante.
Hubo 4 reintervenciones; una durante el ingreso, por infección profunda, que se desbridó manteniendo el implante y otras 3 durante el primer mes: 2 por fracaso de síntesis --tornillo placa-- y otra por luxación de prótesis. El total de luxaciones protésicas fue del 3,9% al año (3 casos). Se produjo un caso de cotiloiditis erosiva, en el sexto mes postoperatorio, en un paciente portador de una prótesis biarticular, que no precisó reintervención por fallecimiento por fallo multiorgánico. No hubo más infecciones.
La sedestación postoperatoria se inició en los 2 primeros días postoperatorios en el 86% de casos y la deambulación postoperatoria entre el segundo y el tercer día en el 80% de los casos (el 93% de los pacientes tratados mediante osteosíntesis con tornillos canulados, el 41% de las artroplastias y el 21% de las síntesis con tornillo placa lo hicieron al segundo día). La retirada de drenajes se realizó en todos los casos dentro de las primeras 48 horas postoperatorias.
La estancia media hospitalaria durante el periodo estudiado fue de 7,7 ± 2,4 días. Entre los fallecidos al año (24,5%) se observó sin embargo un incremento medio de la estancia de 0,4 días. El coste hospitalario medio por proceso se cifró en 2.112 euros (351.484 ptas de 1997), sin incluir en este parámetro el coste de los implantes.
Durante el seguimiento, el grado de autonomía para la deambulación y la higiene propia al alta se clasificó en 3 grados. En la tabla 9 se muestra la evolución a largo plazo de la capacidad de autonomía y el grado de higiene alcanzado al alta. No se observaron diferencias significativas por el tipo de tratamiento.
DISCUSIÓN
El envejecimiento progresivo de la población, unido a otros factores no claramente establecidos (nutrición, contaminación ambiental, tipo de vida, etc.) determinan un incremento progresivo de la incidencia en nuestro medio de fracturas del extremo proximal del fémur1-3. Todo ello conlleva un incremento del gasto sanitario relacionado con su tratamiento9,16. El establecimiento de programas de actuación organizados y consensuados, elaborados por equipos multidisciplinarios encargados del tratamiento de este tipo de patología, debe permitir la reducción de la variabilidad17 y, por ello, del coste en su tratamiento.
Las ventajas de una vía clínica para reducir los costes y las complicaciones fueron comunicadas en otro estudio previo nuestro15, pero aunque los pacientes tratados con este método tuvieron una incidencia de complicaciones generales inferiores (24%) que los tratados de forma convencional (34%), estas diferencias no alcanzaron significación estadística (p = 0,16). También presentaron una más rápida recuperación del estado funcional aunque sin significación estadística. Los resultados demostraron que su evolución a corto plazo también fue satisfactoria, aunque dicho estudio no disponía del seguimiento de un año. La principal limitación15 fue el no poder disponer del grupo control, lo que fue debido a razones éticas, ya que al presentar peores resultados, la comisión de ética decidió no designar más controles.
En nuestra serie se observó un predominio de mujeres sobre los varones (3/1), similar a la mostrada en otras series de nuestro país18-21.Tampoco la edad media ni los antecedentes patológicos de los pacientes de la serie mostraron diferencias respecto de otras series de nuestro entorno22,23; a diferencia de otros trabajos publicados, el porcentaje de fracturas intracapsulares y extracapsulares sí que resultó ser muy similar.
La mayoría de los pacientes procedían de su domicilio (80%) y tenían un grado de autonomía completo (58%), coincidiendo en ello con los resultados publicados por otros autores24, lo que es explicable por el hecho de que estos pacientes más autónomos presentan un índice de caídas casuales u otro tipo de accidentes superior, lo que provocaría un mayor número de fracturas. Por otro lado, al alta hospitalaria, tan sólo un 39,5% de los pacientes volvieron a su domicilio, mientras que un 38% de los pacientes fueron derivados a un centro de convalecencia. Consideramos que el apoyo de este tipo de centros12 es condición imprescindible para lograr reducir la estancia media hospitalaria.
El porcentaje de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico ha sido muy alto (98%), con una demora quirúrgica superior a 24 horas mínima, que consideramos explicable por el carácter privado propio de nuestro centro. Es biológicamente explicable que hayan sido los pacientes de mayor edad y con mayor nivel de enfermedades asociadas los candidatos a tratamiento no quirúrgico (en un caso de esclerosis lateral amiotrófica muy evolucionado y otro de metástasis cerebrales en estado terminal se consiguió la sedestación indolora con la colaboración del equipo de cuidados paliativos). Todas las fracturas subcapitales enclavadas en valgo fueran intervenidas mediante osteosíntesis con tornillos canulados, tomando una actitud intermedia entre las escuelas que preconizan un tratamiento conservador5 y las que preconizan técnicas de artroplastia. Muestras más amplias y periodos de seguimiento más prolongados se requieren para establecer resultados significativos respecto de este tipo de tratamiento.
La aplicación de nuestra vía clínica no nos permitió marcar diferencias significativas respecto de otras series en el índice de complicaciones hospitalarias, con un índice de infección y retención urinaria del 6,5%, inferior al de autores como Arbelo et al3 y Johnstone et al25.
El índice de mortalidad antes del alta alcanzado (5%) lo consideramos equiparable al de la mayoría de series publicadas20,26,27. Al igual que Keene et al28, hemos observado mayores índices de mortalidad al año relacionados con fracturas extracapsulares. Aunque el objetivo de nuestro estudio no ha sido el de realizar inferencias estadísticas que nos permitieran establecer factores de riesgo relacionados con la mortalidad a largo plazo asociada a fracturas de cadera, hemos observado, al igual que otros autores7,29,30 un mayor índice de mortalidad relacionado con factores como la existencia de condiciones médicas preexistentes, edad superior a los 80 años, mínimo o nulo traumatismo lesional, lugar de residencia previo a la fractura y existencia de complicaciones médicas durante el periodo hospitalario.
Como conclusión queremos afirmar que: a) la aplicación de una vía clínica ha permitido una estancia media comparativamente baja (7,7 días) (tabla 10); y b) la aplicación de la vía clínica consiguió una reducción de 900 euros del coste medio por proceso sin empeorar las complicaciones ni el resultado funcional ni la mortalidad.
