Las fracturas de la diáfisis de húmero corresponden a aquellas que se extienden desde el borde superior de la inserción del pectoral mayor hasta la zona supracondílea y representan entre el 2-7% del total de las fracturas de la anatomía1,2. Son más frecuentes en el lado izquierdo y en mujeres de edad avanzada, por la osteoporosis3. La causa más frecuente son los traumatismos. Las fuerzas directas y de compresión lateral causan fracturas transversales y con tercer fragmento, mientras que las de alta energía ocasionan fracturas conminutas. Las de torsión, como las originadas tras una contracción muscular brusca, producen fracturas espiroideas4. Las metástasis y los tumores primarios son causas mucho menos frecuentes de fracturas del húmero.
El debate entre el tratamiento conservador o quirúrgico de estas fracturas sigue aún abierto, aunque en los últimos 40 años las indicaciones quirúrgicas se han ampliado significativamente. Las contraindicaciones5 para el uso del tratamiento ortopédico incluyen: lesión importante de partes blandas o pérdida ósea, pacientes no cooperadores (por ejemplo, politraumatizados), imposibilidad de reducción de la fractura a cielo cerrado o de mantener la inmovilización (por ejemplo, en obesos, fracturas transversales), así como pseudoartrosis, fracturas abiertas, patológicas o con tercer fragmento, politraumatizados, contusión pulmonar...
El clavo de Seidel, por ser un clavo encerrojado, puede ser usado para el manejo de todas las fracturas de la diáfisis del húmero. También se ha empleado para el tratamiento de las pseudoartrosis. El enclavado humeral tiene como límite proximal el cuello quirúrgico. Como regla general, las fracturas que se encuentran proximales a la inserción del pectoral mayor o dentro de los últimos 5 cm distales del canal medular no deben ser consideradas adecuadas para el tratamiento mediante enclavado endomedular.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde 1999 hasta 2003 (ambos inclusive) fueron intervenidos un total de 43 pacientes con enclavado de Seidel (no se incluyeron las pseudoartrosis), según la técnica original descrita por dicho autor. Las pseudartrosis tratadas con este implante durante dicho período fueron excluidas. En todos los pacientes se realizó un protocolo que incluía:
1. Datos del paciente: edad, sexo y lado lesionado.
2. Indicación:
a) Fractura inicial: clasificación AO, localización de la fractura, grado en las fracturas abiertas, lesión radial asociada.
b) Tumores: tipo de tumor, localización, utilización y tipo de injerto, lesión radial asociada.
3. Complicaciones del tratamiento quirúrgico, y duración y tipo de inmovilización posoperatoria.
En todos los pacientes se realizaron controles mensuales hasta la consolidación, considerando que ésta se había producido cuando se observó paso de trabéculas en ambas proyecciones radiológicas. La recuperación neurológica se valoró por la clínica. La valoración funcional del hombro se realizó según la escala de Neer6 (1970) (tabla 1) que valora el dolor, la función, el rango de movimiento y la anatomía, otorgando una puntuación global que abarca de 0 a 100 puntos, y subdivide los resultados en excelentes, buenos, regulares y malos en el momento de la estabilización de la recuperación funcional (después de la rehabilitación cuando ésta fue precisa). El motivo de su utilización, a pesar de estar inicialmente destinada a las fracturas proximales del húmero, es su amplio uso en la valoración de los resultados de esta técnica, así como por el hecho de que el clavo fue diseñado para ser introducido anterógradamente, a través de la cabeza humeral.
En las fracturas patológicas se valoró además el dolor con respecto al preoperatorio a la semana de la intervención quirúrgica. Ningún paciente con fractura patológica fue enviado a rehabilitación.
La pseudoartrosis quedó definida como la ausencia de consolidación de la fractura a partir de los 6 meses de haberse producido la misma7.
La etiología de la fractura fue traumática en 35 casos y 8 fueron fracturas patológicas.
Fracturas iniciales (tabla 2)
Hubo 35 en total, 21 varones y 14 mujeres, con una media de edad de 51,1 años (rango 19-84). La media de edad en hombres fue de 42,6 (rango 19-76) y en mujeres de 62,6 (rango 23-84). Hubo 19 fracturas derechas (54%) y 16 izquierdas (46%).
Un total de 12 (34%: 10 hombres y 2 mujeres) fueron considerados jóvenes (16-39 años), 11 (32%: 8 hombres y 3 mujeres) de mediana edad (40-64 años) y 12 (34%: 3 hombres y 9 mujeres) mayores de 65 años. Se observa el predominio de los varones en edades jóvenes y medias, y de las mujeres en los mayores de 65 años.
En los jóvenes predominaron las de alta energía (83,3%) (todos accidentes de tráfico, con 5 atropellos); en las personas de mediana edad hubo mayor igualdad con 4 de alta energía (todos accidentes de tráfico, con 3 atropellos) y 7 de baja energía (36,3 y 63,6%, respectivamente), mientras que en los mayores de 65 años hubo mayoría de baja energía (75%). Todas las fracturas de baja energía se debieron a caída casual.
Con respecto a los tipos de fractura según la clasificación AO, la más frecuente fue la fractura 12 A 1.2. (9 casos, 24,3%), seguida por la 12 A 3.2 (8 casos, 22,85%). Por grupos de edad, se observó que en los jóvenes había fracturas más graves (porcentajes similares para el tipo 12 A 3.2 y el tipo 12 B 2.2, con el 33,3%), en los de mediana edad la tendencia se igualó (los tipos 12 A 1.2 y 12 A 3.2 representaron cada uno un 27,2%), mientras que en los mayores de 65 años predominaron las más leves (41,6% tipo 12 A 1.2, 5 casos). En ningún caso se contabilizó ninguna fractura tipo C de la clasificación AO.
El trazo de fractura se localizó únicamente en el tercio medio en 20 casos, tercio medio-proximal en 11 y tercio medio-distal en 4. Sólo se notificó una fractura abierta (grado I de Gustilo y Anderson).
En cuanto a los casos de fracturas probablemente osteoporóticas, consideradas como tales aquellas producidas en mujeres mayores de 55 años y hombres mayores de 65 años con mecanismo de baja energía, se encontraron 7 casos en mujeres (74 años de media, rango 62-84) y 2 casos en varones (con 67 y 76 años). En este contexto, el tipo más frecuente de la clasificación AO fue el 12 A 1.2 (3 casos, 33,3%), seguido por 12 A 3.2 (2 casos, 22,2%). Todos los casos en mujeres se localizaron en el lado izquierdo y en los hombres en el lado derecho.
De manera global no hubo lesiones concurrentes en 12 casos (34,8%), repartiéndose las existentes de manera muy similar entre politraumatizados, traumatismos músculo-esqueléticos, traumatismos craneoencefálicos (TCE) leves y lesiones nerviosas (con porcentajes entre el 20% y el 15%). Analizando los datos por edades, observamos que en los jóvenes predominan los politraumatizados (41,6%), mientras que en los de mediana edad y mayores de 65 años la ausencia de lesiones se dio en prácticamente la mitad de los casos (41,6% y 45,4%, respectivamente). Las lesiones asociadas en las fracturas de alta energía (48,5%) fueron en la mayoría el politraumatismo (35,2%) y el TCE leve (29,4%); en las fracturas de baja energía (51,5%) sólo en el 16,6% hubo lesiones asociadas.
La media de estancia preoperatoria fue de 5,3 días (rango 0-20).
En la mayoría de los casos la inmovilización posoperatoria consistió en un simple cabestrillo durante tres semanas, pudiendo hacer ejercicios de flexión y extensión en el plano frontal a la semana y de abducción-aducción a las dos semanas. A las tres semanas el cabestrillo fue retirado, dejando movilidad libre y rehabilitación (fue prescrita cuando no se recuperó todo el rango de movimiento).
De los 35 casos de fracturas iniciales, el seguimiento clínico-radiológico fue incompleto hasta la consolidación en 6 (17,1%) por diversas causas: en 3 casos se realizó en Urgencias, a uno en su residencia, otro caso en su centro penitenciario y un caso falleció. Entre los 29 restantes, el seguimiento medio fue de 144 días (rango 92-186).
Fracturas patológicas (tabla 3)
Se trataron un total de 8 fracturas patológicas (5 establecidas y 3 pendientes) durante el período del estudio, con una edad media de 71,6 años (rango 61-82). Hubo un total de 5 varones y 3 mujeres, sin predominancia en cuanto al lado. En cuanto a la región afectada, 4 lesiones afectaron al tercio medio únicamente (50%), 3 al medio-proximal (37,5%) y 1 al medio distal (12,5%).
En 3 casos el tumor primario subyacente fue el de mama (37,5%). En otros tantos fue el de próstata (37,5%). Los restantes casos se repartieron en uno de origen broncogénico y otro derivado del mieloma múltiple (12,5% en ambos). En 5 casos existían metástasis óseas previamente diagnosticadas, mientras que en los restantes se localizaron durante el estudio de la lesión humeral.
Ninguno de los casos consolidó. Tampoco se realizó curetaje o relleno del defecto con cemento, pero sí se aportó aloinjerto, procedente de nuestro propio banco de huesos, en 3 casos (fig. 1). En este contexto, el enclavado se realizó como tratamiento paliativo antiálgico, asociado o no a radioterapia, según la naturaleza del tumor.
Figura 1. Ausencia de consolidación a los 2 meses tras enclavado de Seidel (B) por lesión lítica de carcinoma de próstata (A).
El tratamiento posoperatorio fue similar al de las fracturas iniciales.
Una vez realizado el diagnóstico los casos fueron operados tras una demora media de 5 días (rango 2-12), aunque el diagnóstico se vio retrasado en algún caso hasta dos meses. Hubo 6 éxitus de los 8 casos, con una media de supervivencia de 126 días (rango 73-293).
Intervención quirúrgica
El clavo de Seidel (Humeral, Howmedica Inc.©) es un clavo hueco, sin hendidura, de acero inoxidable, y de diámetro de 7 a 9 mm. Su longitud varía de 140 a 320 mm. El bloqueo proximal se realiza con 3 tornillos autorroscantes de 4,5 mm de diámetro. Dos tornillos son lateromediales y entre ellos se sitúa el anteroposterior. Además, es posible fijar al clavo una placa en forma de patas de araña, indicada en fracturas muy proximales o en casos de pobre calidad ósea, que nosotros no hemos utilizado. El bloqueo distal se efectúa mediante tres aletas de 2,5 cm de altura, que se expanden por una oliva distal, la cual se aprieta con un destornillador introducido a través del clavo.
Siempre indicamos el enclavado en fracturas diafisarias del húmero, dentro de los límites y técnica postulados ya por Seidel8 en el año 1989.
En las fracturas iniciales se procedió al enclavado con bloqueo distal en todos los casos, y proximal en 29 de 35 casos (82,8%). Las formas de bloqueo proximal fueron 1 tornillo lateral en 12 casos (41,3%), 1 tornillo anteroposterior en 3 (10,3%) casos, 2 laterales en 8 (27,5%) y 1 lateral y otro anteroposterior en 6 (20,6%). En las patológicas, sólo un caso no fue bloqueado proximalmente, realizándose en los otros casos con 1 (3 casos) o 2 tornillos laterales (4 casos). Esta decisión se basó en el libre criterio personal del cirujano responsable.
Todas las intervenciones quirúrgicas se realizaron bajo control radioscópico e intensificador de imágenes intraoperatorio. Antes de la operación los pacientes fueron inmovilizados con un cabestrillo antirrotatorio.
RESULTADOS
Complicaciones quirúrgicas y consolidación de la fractura (en general)
Radiológicamente, el punto de entrada del clavo, entre el troquíter y el límite lateral del cartílago articular de la cabeza, se consideró correcto en 41 de 43 casos. Sólo en 2 casos de fracturas iniciales el punto de entrada fue demasiado externo, ocasionando la entrada no lineal del implante. Sin embargo, no se observó ninguna alteración en el fresado ni fracturas iatrogénicas.
De las 5 fracturas iniciales no bloqueadas, 2 tuvieron una evolución correcta con buena movilidad; otro caso sufrió colapso fracturario con migración proximal del clavo, ausencia de consolidación y reintervención con extracción del material de osteosíntesis (EMO), colocación de placa y tornillos, y autoinjerto a los 9 meses; en otro caso con ausencia de consolidación ocurrió la rotura de una de las aletas distales a los 7 meses, por lo que se le realizó extracción del material de osteosíntesis y colocación de una ortesis durante 2 meses; el último caso, reintervenido tras incorrecto enclavado con clavo de Küntscher, fue seguido durante 4 meses a lo largo de los cuales no se apreciaron signos de consolidación.
En 16 (13 fracturas iniciales, 3 patológicas) de 43 (37,2%) pacientes el implante que se colocó fue excesivamente largo, llegando así a ocupar todo el canal fresado, lo que evitó la correcta expansión de las aletas (bloqueo distal) comprometiendo la estabilidad de la fijación. De hecho, 5 fracturas iniciales en las que el bloqueo distal no fue correctamente expandido terminaron en pseudoartrosis, y requirieron procedimientos adicionales para lograr la consolidación. Las complicaciones del bloqueo distal quedan así englobadas dentro de este apartado, excepto las debidas a su rotura (sólo en un caso).
La complicación técnica siguiente en frecuencia fue la procidencia proximal del clavo con 11 casos (8 fracturas iniciales; 3 patológicas; 25,5%). Esto obligó a la retirada del implante, tras la consolidación, en 4 de los 8 casos de fracturas iniciales (50%), por ocasionar limitación en la movilidad del hombro (sobre todo a la abducción), la cual no mejoró pese a la rehabilitación intensiva previa que se prescribió en todos ellos.
Los problemas derivados del bloqueo proximal se dieron en 5 (3 en fracturas iniciales y 2 en patológicas) casos (11,6%). Por errores de medición, los tornillos que se utilizaron fueron de longitud excesiva en 3 pacientes. En un paciente de edad avanzada los tornillos no hicieron una presa adecuada por situarse en hueso osteoporótico y en otro oncológico no llegaron hasta la segunda cortical, a pesar de tener una adecuada longitud. No se encontraron tornillos fuera de su agujero ni de insuficiente longitud.
Los problemas del bloqueo distal se han comentado anteriormente y estuvieron relacionados íntimamente con la excesiva longitud del implante.
No encontramos fracasos del material de osteosíntesis, salvo la rotura de una aleta a los 7 meses de la intervención en un caso de fractura inicial, que acabó en pseudoartrosis.
Se encontró infección posoperatoria en dos casos. Hubo un caso de infección superficial, que se resolvió con antibioterapia intravenosa y desbridamiento, y otro de osteomielitis. También hubo un caso de lesión de la arteria humeral, que requirió reparación vascular concomitante con la reducción abierta y estabilización de la fractura.
En un paciente en el que existía duda en cuanto a la estabilidad de la síntesis, se colocó una ortesis suplementaria durante un período de 60 días.
En los 29 casos de fracturas iniciales que completaron un correcto seguimiento, se logró la consolidación en 23 (79,3%) en una media de 106,5 días (rango 75-150). Sólo un caso de este grupo se requirió el uso adicional de una ortesis durante 2 meses. Los restantes 6 casos (21,7%) correspondieron a pseudoartrosis.
En las fracturas patológicas se observó una disminución temprana del dolor tras la cirugía en 6 de los 8 pacientes (75%).
Movilidad
Se realizó la valoración funcional de la movilidad del hombro según la escala de Neer, obteniéndose una movilidad buena/excelente en el 65,1% de los casos (23 iniciales, 5 patológicas) tras la estabilización funcional de la misma. El resto se evaluaron como insatisfactorias, excepto 2 casos clasificados como insuficientes (1 en cada grupo). En 4 casos (todos fracturas iniciales) que presentaban procidencia proximal del clavo, la calificación mejoró tras la retirada del implante, considerándose ésta como avance de un grado en la escala de Neer. La extracción del clavo se realizó siempre tras comprobar la consolidación fracturaria.
Hubo 6 casos (13,9%) de parálisis radial preoperatoria (una sobre fractura patológica; todas ellas se recuperaron espontáneamente, entre uno y tres meses tras la operación) y uno (2,3%) de parálisis posoperatoria (sobre fractura patológica, que no se pudo revalorar por el rápido deterioro constitucional y fallecimiento del individuo). La frecuencia de lesiones del nervio radial fue similar en todo el rango de edades (16,6-18,1%), aunque en la mayoría de las fracturas iniciales se asociaba a lesiones por alta energía (83,3%). No se notificó ningún caso de parálisis del nervio axilar. El 54% de las fracturas iniciales precisaron rehabilitación tras la retirada del cabestrillo.
DISCUSIÓN
Clásicamente, el tratamiento de las fracturas de la diáfisis del húmero ha sido preferiblemente ortopédico9,10, siempre y cuando considerásemos como límites de una reducción satisfactoria los 20° de angulación anteroposterior, 30° de varo-valgo y 3 cm de acortamiento, los cuales permiten un resultado funcional y cosmético aceptable11. Es ampliamente asumido12,13 que una fractura cerrada de la diáfisis humeral que pueda ser reducida y mantenida con una inmovilización, curará y permitirá una buena restauración de la función del hombro y codo.
Los resultados del tratamiento con el yeso son bastante satisfactorios14 pero, en la actualidad, se sigue debatiendo si debe ser el tratamiento de primera elección de las fracturas diafisarias del húmero15. Antes de iniciar un tratamiento conservador es muy importante que el paciente acepte como posible secuela una deformidad estética y que es necesario un seguimiento estricto de la lesión, sobre todo durante las primeras semanas, además de hacer constar que puede que no sea suficiente y haya que recurrir a la intervención. Otra de las desventajas es que el tiempo de tratamiento es usualmente mucho más largo16 que el derivado de un tratamiento quirúrgico, lo que tiene importantes implicaciones a nivel laboral. No obstante, una intervención también tiene los riesgos derivados de su complicaciones17, relacionadas con el material de osteosíntesis, la infección y el daño neurovascular.
En cualquier caso, no podemos dejar de citar las indicaciones de tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias de este hueso18,19, ampliamente aceptadas actualmente por los cirujanos ortopédicos:
1. Fracturas en las que no se puede mantener una correcta reducción con métodos conservadores.
2. Fracturas con extensión intra- o yuxtaarticular.
3. Fracturas asociadas a daño vascular/neurológico (o ambos).
4. Aquellas con fracturas adyacentes ipsilaterales (hombro o codo flotante).
5. Fracturas con tercer fragmento o con gran pérdida ósea.
6. Fracturas patológicas.
7. Fracturas abiertas.
8. Pseudoartrosis.
9. Fracturas en pacientes politraumatizados o en los que se sospeche escasa colaboración/mal resultado del tratamiento conservador.
10. Fracturas humerales bilaterales.
11. Aquellas que tengan lesiones asociadas que dificulten su manejo ortopédico.
Para la fijación de las fracturas de la diáfisis del húmero no sólo se puede recurrir al enclavado, la osteosíntesis con placa y tornillos también está disponible y ha obtenido buenos resultados como demuestra la literatura20,21. Esta técnica tiene las ventajas derivadas de una exacta consolidación per primam de los fragmentos. El abordaje evita la lesión del manguito rotador y permite la exploración de las partes blandas asociadas. Sin embargo, su utilización presenta una larga lista de inconvenientes22, entre los que se enumeran la amplia disección de las partes blandas, el mayor tiempo de cirugía y el aumento de sangrado intra y posoperatorio. La disección extensa lesiona la vascularización perióstica, lo que aumenta la probabilidad de retraso/ausencia de consolidación, sobre todo en fracturas conminutas. Por el riesgo de ruptura o desmontaje del implante, al ser éste excéntrico y extraóseo, no es aconsejable el uso libre de la extremidad hasta la consolidación. En determinados abordajes son necesarias una amplia exposición y liberación del nervio radial, con riesgo de lesión iatrogénica del mismo. En fracturas con importante conminución o pacientes con huesos osteoporóticos o patológicos, pueden encontrarse problemas para la reducción y para el correcto agarre de los tornillos, lo que pretenden evitar las nuevas técnicas de fijación interna con tornillos de bloqueo, enroscados a la placa, y de compresión («Locking Compression Plate», LCP, Synthes©). La retirada de la placa supone un riesgo importante de lesión neurológica y existe la posibilidad de refractura. Para algunos autores, la incidencia de pseudoartrosis, así como de osteomielitis, es mayor tras osteosíntesis con placa que con enclavado endomedular23.
El enclavado endomedular de los huesos largos, por ser una técnica a cielo cerrado, disminuye el sangrado, los riesgos de infección y de lesión neurológica. Con el uso de clavos endomedulares se evita la osteopenia cortical por debajo de la placa. La técnica es, teóricamente, más fácil que la síntesis a cielo abierto, lo que acorta el tiempo de cirugía. La intervención lesiona en menor grado las partes blandas (excepto en el punto de entrada), los músculos y los ligamentos, y permite la movilización precoz de las articulaciones, evitándose así el desarrollo de adherencias. La refractura después de la retirada del implante es excepcional. Como inconvenientes se señalan la lesión de la circulación endóstica, la radiación intraoperatoria y los problemas derivados de la vía de abordaje.
Básicamente existen dos tipos de implantes endomedulares: los clavos flexibles y los clavos encerrojados. Su inserción en el húmero puede hacerse vía anterógrada, a través de la cabeza humeral, o retrógrada, perforando la cortical posterior inmediatamente por encima de la fosita olecraniana.
Los clavos flexibles de Rush, de Ender y de Hackethal presentan una tasa de unión aceptable con bajas tasas de infección. Dada la flexibilidad de los mismos, existe una pequeña movilidad controlada en el foco de fractura, lo que estimula la formación de un callo externo y una rápida consolidación de las fracturas. Los clavos son relativamente fáciles de introducir, pero se recomienda rellenar el canal con el mayor número posible de ellos, dada la escasa estabilidad que aporta el sistema basado en la fijación en tres puntos. El enclavado tipo Hackethal24 permite, a través de un abordaje retrógrado, la síntesis mediante varias agujas de las fracturas muy proximales a la cabeza humeral. Sin embargo, los clavos flexibles no controlan los efectos de la gravedad y proporcionan una débil estabilidad en rotación, por lo que suele ser necesario un soporte externo25.
El clavo de Seidel deriva del clavo de Küntscher y se trata de un implante adaptado al canal del húmero. Admite el bloqueo proximal y distal. Teóricamente proporciona una estabilidad funcional inmediata.
Recientemente se han introducido en nuestro medio nuevos clavos endomedulares, como son el Polarus (Acumed©) y el sistema UHN/PHN (Unreamed Humeral Nail/Proximal Humeral Nail, Synthes©), que poseen múltiples posibilidades de bloqueo. Esto permite una apropiada fijación de los fragmentos, incluso en hueso osteoporótico (gracias a la su inserción mediante hoja espiroidea). Ambos (excepto el PHN) pueden insertarse de forma anterógrada o retrógrada según las necesidades. Los resultados preliminares publicados en la literatura26 de estas novedosas técnicas se muestran superiores al enclavado de Seidel, en cuanto a la incidencia de pseudoartrosis, estabilidad de los fragmentos y evaluación funcional, sobre todo en los casos de inserción retrógrada.
La población de nuestro estudio es comparable a la de otros publicados27 por la edad, el sexo, el lado, las lesiones asociadas o la etiología de la fractura. También coincidimos en el número más elevado de fracturas del lado izquierdo en aquellas potencialmente osteoporóticas, hecho que viene acompañado por la preponderancia en edades avanzadas en el sexo femenino.
En nuestra escuela, como en muchas otras28, el enclavado humeral se realizó siempre de forma anterógrada, por lo que somos escépticos en cuanto a los resultados de la introducción retrógrada de un clavo no así concebido inicialmente. También están los que abogan por la vía anterógrada para las fracturas del tercio medio-proximal y la retrógrada para las restantes, basándose en criterios de estabilidad y de resultados funcionales29.
Nosotros hemos encontrado una altísima cifra de complicaciones (fig. 2) como ya ocurrió en otros trabajos30. El problema más evidente, con diferencia, es el derivado de una mala técnica quirúrgica. La longitud del implante debe ser al menos 1 cm inferior al dispuesto tras la medición sobre la guía de fresado, puesto que un relleno homogéneo de la cavidad medular es siempre ficticio, a pesar del fresado. La obviedad de este precepto hace que las aletas del implante queden encastradas en el final del canal, inactivando el bloqueo distal y pudiendo así emigrar el clavo si no se utiliza el bloqueo proximal (fig. 3).
Figura 2. Diferentes complicaciones técnicas asociadas con el enclavado de Seidel. Punto de entrada externo y procidencia proximal (A) y falta de correcta expansión de las aletas, con insuficiente enroscado de la oliva distal (B).
Figura 3. Imagen radiográfica que demuestra fallo del bloqueo distal y procidencia proximal del clavo (implante demasiado largo).
Por lo tanto, frente a las dificultades de un correcto relleno medular y un eficaz bloqueo distal, es también muy importante constatar la obligatoriedad del enclavado estático. Más de la mitad de las fracturas iniciales de nuestro estudio que no siguieron este principio tuvieron problemas de consolidación, lo que denotaría falta de estabilidad en el foco de fractura.
Creemos que en muchos casos un mal resultado funcional del hombro se debió a la procidencia proximal del clavo, lo que ocasionó un conflicto subacromial, como ya señaló Van der Griend. En nuestro trabajo, al menos 4 de los 9 clavos que sobresalían de la cortical superior del troquíter tuvieron que ser retirados, con evidente mejoría funcional. Asimismo, dados los datos de nuestro estudio pensamos que la rehabilitación sin la retirada del implante protruido es inútil en cuanto a mejorar el rango de movilidad, por cuanto seguirá el impedimento mecánico. No valoramos las posibles lesiones del manguito de los rotadores respecto a la vía de abordaje, el portal de entrada o la introducción del implante; sin embargo, dicha lesión y otras, como la del tendón de la porción larga del bíceps, provocada por el bloqueo proximal anteroposterior sí han sido citadas claramente en la literatura31.
Los problemas del bloqueo proximal fueron otra de las complicaciones. Se resumieron en longitud excesiva, presa inadecuada y falta de avance hasta la segunda cortical, pero no encontramos tornillos fuera de su sitio ni cortos (fig. 4).
Figura 4. Imagen radiográfica que demuestra tornillo de bloqueo proximal demasiado largo, rozando la glenoides.
No obstante, creemos que las mejoras en el diseño del implante y de su instrumental han permitido un descenso notable de los problemas relacionados con el fracaso del material de osteosíntesis, como la colocación incorrecta de los tornillos de bloqueo, el desmontaje de la oliva distal o la rotura del implante, hechos que sí han sido descritos en trabajos anteriores.
La tasa de consolidación (fig. 5) fue relativamente baja, en torno al 80%, y, aunque ésta es muy variable en la literatura, es similar a la encontrada por otros estudios32. Muchas pseudoartrosis aparecieron en relación con fallos o ausencias en el bloqueo de los implantes. Esta circunstancia puede hacer superar el umbral de inestabilidad para la correcta consolidación de la fractura, aspecto que deberán corroborar estudios ulteriores.
Figura 5. Fractura espiroidea de tercio medio-proximal de húmero derecho. Imágenes anteroposteriores inicial (A), a los 2 meses (B) y a los 5 meses (C) del enclavado de Seidel estático de la misma (en la que ya se aprecia una consolidación total).
Valoradas la mayoría de las complicaciones, sí que abogamos por un concienzudo estudio preoperatorio (longitud, diámetro del canal, etc., incluso tomando radiografías contralaterales) y en una correcta colocación del paciente en la mesa de quirófano, supervisando estrictamente las proyecciones del intensificador, hasta conseguir verdaderas imágenes ortogonales, detalles éstos de la planificación quirúrgica y técnica intraoperatoria que, no por obvios, deben desdeñarse.
Coincidimos con otros autores33 en que el enclavado puede ser una solución satisfactoria en los pacientes oncológicos con metástasis óseas, pues es muy efectivo en la disminución del dolor, el confort del paciente, la función del miembro afecto y la mayor facilidad para los cuidados de enfermería. La decisión de este proceder quirúrgico debe basarse en el estado de salud del individuo (¿es o no operable?), la extensión de la lesión en el miembro superior, la histogénesis y el estadio tumoral, así como en la esperanza de vida del paciente. Para nosotros, la consolidación de estas lesiones no es un objetivo, pues el proceso tumoral y la escasa esperanza de vida de estos pacientes hacen de la misma una cuestión secundaria y difícil de valorar.
Nuestra tasa de infección posoperatoria es anecdótica, similar a la de Habernek y mucho menor que la citada en el caso de intervenciones a cielo abierto, lo que confirma la disminución de las complicaciones sépticas asociadas a los procedimientos cerrados.
En lo que respecta a las parálisis del nervio radial y axilar encontramos unos porcentajes similares a otros trabajos34 y coincidimos con ellos en que la exploración del nervio radial sólo ha de realizarse cuando la parálisis se instaure de manera progresiva tras la manipulación de la fractura, en aquellos casos de fracturas abiertas u otras lesiones que requieran limpieza y exploración quirúrgica, en contra de otros autores35. Todas las parálisis radiales fueron neuroapraxias o axonotmesis, corroborando que los casos de neurotmesis son realmente excepcionales36. Observamos un caso de parálisis radial posoperatoria, de dudosa significación clínica por la imposibilidad de seguimiento . En el tratamiento de estos casos debe prevalecer el enclavado, por el improbable riesgo de aumento de lesión nerviosa con el procedimiento cerrado, salvo que se requiera exploración quirúrgica inmediata.
En conclusión, las fracturas diafisarias responden en nuestro medio a dos etiologías bien diferentes: el accidente de tráfico en la población joven y la caída casual, asociada a un más que probable contexto osteoporótico, en las mayores de 65 años. Las lesiones asociadas, por lo tanto, son mucho más frecuentes en el primer grupo. Por otro lado, las lesiones tumorales en la diáfisis tumoral normalmente aparecen después de que la neoplasia original haya metastatizado en otros lugares del organismo.
El clavo de Seidel teóricamente permite tratar una gran variedad de fracturas diafisarias del húmero, siendo su versatilidad una de sus principales cualidades. En la práctica, como observamos en el presente trabajo, su alto porcentaje de complicaciones, unido a una vía de inserción anterógrada con importantes implicaciones en cuanto a la movilidad del brazo afecto, le han restado popularidad, a pesar de las mejoras realizadas en instrumental e implante.
Actualmente, el enclavado de Seidel es una alternativa quirúrgica más, que requiere una técnica cuidadosa pre- e intraoperatoria y una larga curva de aprendizaje, además de una cuidada selección de las fracturas susceptibles del mismo.
La irrupción de nuevos implantes en el mercado tales como el Polarus© o los UHN/PHN© vienen a tratar de solventar los problemas citados. El futuro determinará su validez.
Conflicto de intereses.
Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estamos afiliados.
Correspondencia:
C. Hernández.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
C/ Dr. Esquerdo, n.o 46.
28007 Madrid.
Correo electrónico: medcarlitos@hotmail.com
Recibido: julio de 2005.
Aceptado: enero de 2006.
