Las fracturas del segmento proximal del húmero representan alrededor del 4-5% de las fracturas1, aumentando su incidencia en pacientes mayores de 75 años hasta alrededor del 76%, con una relación mujer-hombre de 4 a 1. Hasta un 85% de estas lesiones están mínimamente desplazadas o no desplazadas y responden de manera efectiva al tratamiento conservador simple mediante cabestrillos y ejercicios de movilización precoz2. En caso de desplazamiento, severa conminución o fractura luxación es cuando se precisa tratamiento quirúrgico, siendo importante obtener un buen resultado funcional.
Desde que Neer3,4 publicó su clásico estudio de las fracturas del tercio proximal del húmero en el que describió los métodos para su clasificación y una escala de evaluación de resultados, ha existido una gran controversia en torno al manejo de aquellas fracturas con severo desplazamiento. Para las fracturas conminutas que afectan a la superficie articular, el reemplazo protésico total o parcial parece ser aceptado actualmente como tratamiento de elección5, sin embargo, no existe consenso en cuanto al tratamiento de las fracturas desplazadas en dos y tres partes. El empleo de reducción cerrada, fijación percutánea mediante agujas de Kirschner6, osteosíntesis abierta con placa o cerclaje7,8, enclavado endomedular rígido o flexible9 y sutura interfragmentaria10 ha proporcionado resultados satisfactorios en un 50-70% de los casos según las series.
El uso de técnicas abiertas puede agravar la lesión sobre una vascularización ya comprometida por el traumatismo. Para evitarlo se ha propuesto el empleo de técnicas percutáneas. Kristiansen describió en 1987 una nueva técnica para el tratamiento de las fracturas desplazadas del húmero proximal mediante reducción transcutánea con clavos de Steinman y fijación externa con barras de Hoffmann, con un 80% de resultados excelentes y satisfactorios11-14. El propósito de este trabajo es presentar los resultados clínicos y radiológicos obtenidos mediante el empleo de una modificación de la técnica de Kristiansen en el tratamiento de las fracturas desplazadas en dos y tres partes del húmero proximal.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio retrospectivo sobre un total de 62 fracturas del tercio proximal del húmero tratadas quirúrgicamente en 62 pacientes desde enero de 2000 hasta enero de 2004. La distribución por sexos fue de 46 mujeres (74%) y 16 hombres (26%), con una edad media de 70 años y un rango entre 33 y 88 años. Treinta y ocho fracturas afectaron al húmero derecho (61%) y 24 al izquierdo (39%). La etiología más frecuente fue la caída casual con 50 casos (80,6%), seguida de accidente de tráfico con 12 casos (19,4%).
Del total de las lesiones, 40 eran en dos partes (64,5%) y 22 en tres partes (35,5%) según la clasificación de Neer. De acuerdo con la clasificación de AO, la distribución fue 40 fracturas tipo A, 15 tipo B y 7 tipo C. Una de ellas se acompañó de luxación glenohumeral anteroinferior (AO C.3.2). El seguimiento medio fue de 18 meses, con un mínimo de 12 y un máximo de 24. Se realizaron controles radiológicos mediante proyecciones anteroposterior y axial en el postoperatorio, a las 4 y 6 semanas, y a los 3 y 6 meses. Para la valoración clínica se empleó la escala de Constant y Murley15, cuya puntuación se evaluó al año de la intervención tanto en la extremidad afecta como en la sana. Radiológicamente se evaluó la reducción de la fractura según los criterios de Neer3,4.
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa SPSS, empleándose la prueba de chi cuadrado para las variables cualitativas y la «t» de Student y análisis de la varianza para la comparación de medias, considerándose como significativos los valores de p menores o iguales a 0,05.
Técnica quirúrgica
El tiempo medio de espera hasta cirugía fue de 24 horas (0 a 48). Todos los pacientes fueron intervenidos, tras obtención de consentimiento informado, bajo anestesia general en posición de decúbito supino y bajo control radioscópico con intensificador de imágenes. En todos los casos se realizó un montaje con fijador externo Hoffmann II (Stryker Orthopaedics, Mahwah, N.J.) mediante la colocación percutánea de dos clavos roscados de 5 mm en la porción lateral superior de la cabeza humeral, paralelos entre sí en el plano transversal (a diferencia de la técnica descrita por Kristiansen en la que los clavos se colocaban según el plano sagital), evitando la penetración del cartílago articular. En las fracturas en tres partes se fijó el troquíter con, al menos, uno de los clavos. Tras colocar otros dos en diáfisis, se procedió a reducción mediante manipulación de los fragmentos a través de los clavos y colocación del fijador externo (fig. 1). El montaje fue el mismo para todos los casos, constando de dos mordazas simples clavo-barra proximales y una mordaza doble clavos-barra distal, solidarizadas ambas por una barra paralela a la diáfisis humeral a través de dos mordazas barra-barra. En el caso de fractura-luxación, la inserción de los clavos permitió restituir la cabeza humeral a su posición articular aplicando tracción sobre los mismos.
Figura 1. Montaje del fijador externo in situ.
Inmediatamente tras la intervención se iniciaron ejercicios pendulares y, según tolerancia al dolor, movilización activa asistida del hombro en todos sus arcos. El fijador fue retirado entre las 4 y 6 semanas de posoperatorio, continuándose rehabilitación progresiva.
RESULTADOS
Las puntuaciones medias obtenidas en la escala de Constant fueron de 84 puntos en el hombro afecto (rango 31 a 96), con un 80% de resultados satisfactorios (49 casos). La abducción media conseguida fue de 130° (50° a 180°), con una fuerza abductora media de 6,2 kg (1 a 9) que supuso el 65% del hombro contralateral (tabla 1).
En los resultados no influyeron las variables sexo (p = 0,25), edad (p = 0,31), lateralidad (p = 0,33), ni tipo de fractura (p = 0,60). Todos los casos consolidaron (figs. 2-7). Radiológicamente, la reducción fue considerada como buena en 50 casos (80,6%), 8 casos (12,9%) consolidaron en varo con una media de 20° (7° a 35°), y 4 casos (6,4%) en valgo con una media de 23° (10° a 30°). En ningún caso se observó consolidación con ascenso de troquíter.
Figura 2. Radiología preoperatoria de una fractura en 2 partes.
Figura 3. Control radiológico a las 5 semanas de la intervención.
Figura 4. Resultado radiológico a los 8 meses de la intervención. (A) Proyección anteroposterior. (B) Proyección axial.
Figura 5. Radiografía preoperatoria de una fractura en 3 partes.
Figura 6. Control a las 4 semanas de la intervención.
Figura 7. Resultado a las 16 semanas de la operación.
Como complicación precoz, uno de los pacientes (1,6%) sufrió desplazamiento secundario con penetración de los clavos, tras una nueva caída, que se solventó mediante reintervención y reposicionamiento del fijador. Uno de los casos (1,6%) presentó infección de partes blandas alrededor de los clavos, sin afectación ósea. El germen aislado fue S. epidermidis, resolviéndose el cuadro mediante tratamiento antibiótico por vía oral. No hubo otras complicaciones como lesiones neurovasculares, necrosis cefálica o pseudoartrosis.
DISCUSIÓN
El tratamiento de las fracturas en 3 y 4 partes de Neer continúa siendo hoy objeto de controversia. Si bien existe cada vez mayor aceptación de la hemiartroplastia como tratamiento de elección de las fracturas en 4 partes, en especial en pacientes de edades avanzadas y con osteoporosis marcada2,8,16, en las fracturas en dos y tres partes con gran desplazamiento se emplean actualmente gran número de técnicas. La finalidad del tratamiento es la consecución de una reducción anatómica y una restitución funcional completa del hombro. Las mayores desventajas de los métodos cerrados en el tratamiento de las fracturas desplazadas del húmero proximal son la reducción inadecuada o poco satisfactoria y la escasa estabilidad del montaje que puede conducir a un desplazamiento secundario y un tiempo prolongado de inmovilización y, por lo tanto, de rehabilitación17.
La osteosíntesis percutánea limita el riesgo de infección y de necrosis isquémica, pero confiere una estabilidad precaria que condiciona una inmovilización más prolongada6,9.
La reducción abierta con osteosíntesis ofrece estabilidad satisfactoria, pero presenta un elevado riesgo de lesión del aporte sanguíneo remanente a la cabeza8,18 y por lo tanto de necrosis, así como de infección.
La técnica empleada en esta serie elimina varios de los problemas asociados con ambos métodos. La reducción se facilita por la posibilidad de aplicar tracción y rotaciones a los fragmentos a través de los clavos y se mantiene, previniendo desplazamientos secundarios, mediante el fijador19. La probabilidad de lesión vascular, y con ella el riesgo de necrosis, queda minimizada; de esta manera se obtiene una estabilización primaria que permite una rehabilitación inmediata con un arco de movilidad suficiente (fig. 8).
Figura 8.El fijador permite un amplio rango de movilidad posoperatoria, facilitando la rehabilitación precoz.
Las posibles complicaciones inmediatas de esta técnica pueden ser prevenidas mediante una técnica depurada. Para evitar la lesión del nervio axilar se deben colocar los clavos cefálicos en un área proximal de la cabeza humeral, siguiendo los «pasillos seguros» descritos por Green20.
Para prevenir la lesión del nervio radial se evitará posicionar los clavos distales más allá de la V deltoidea y realizar maniobras intempestivas que dirijan éstas hacia la cara posterior del húmero. La infección de los clavos deberá prevenirse mediante la limpieza diaria de éstos. La aplicación de esta técnica ha permitido obtener resultados satisfactorios en un 80% de los pacientes tratados, porcentaje similar al descrito por otros autores con técnicas abiertas10,16, y mayor que el descrito para las series con enclavado percutáneo6,9, pero con un menor índice de complicaciones.
En conclusión, este procedimiento permite obtener resultados funcionales satisfactorios precozmente, facilita la rehabilitación al limitar la movilidad postoperatoria en menor grado que otras técnicas, es menos agresivo que las técnicas de reducción abierta y osteosíntesis, y ofrece un bajo porcentaje de complicaciones, permitiendo realizar una nueva reducción si aparece redesplazamiento de la fractura. Por todo ello, consideramos que constituye una alternativa útil en el tratamiento de las fracturas desplazadas en dos y tres partes del húmero proximal.
Correspondencia:
C. Martín Hernández.
Avda. América 24 B 1.o A.
44002 Teruel.
Correo electrónico: cmartin@cmedico.e.telefonica.net
Recibido: febrero de 2005.
Aceptado: diciembre de 2005.
