El metatarso adducto (MTA) se caracteriza por ser una deformación en adducción del antepié con respecto al retropié. El ápex de esta deformación se sitúa en la articulación de Lisfranc. Puede ser idiopático o secundario, como componente o secuela de un pie zambo.
El MTA idiopático es la deformación más frecuente del pie1, su incidencia se estima en un 3%2.
Su historia natural es la corrección espontánea en el 95% de los casos en las formas aisladas2,3. Sin embargo, una adducción residual severa persiste en un 4-14%2-4.
El MTA tiende a persistir en el 16-81% de las formas secundarias5,6. La fijación de las deformidades de los metatarsianos medios hace más difícil la corrección espontánea a partir de los 4 años de edad.
La fisiopatología del MTA es controvertida, y ello explica la cantidad de técnicas quirúrgicas propuestas, tales como liberaciones articulares, liberaciones de partes blandas, osteotomías metatarsianas u osteotomías del mediotarso, pudiendo ser combinadas.
El estudio radiológico, hecho clásicamente por la medición del ángulo talo-primer metatarsiano, muestra una adducción del primer metatarsiano superior a los demás, pero como anomalía más importante se puede observar que la articulación cuneo-metatarsiana medial no está orientada frontalmente, sino que «mira hacia adentro». Farsetti et al3 encontraron esta anomalía en el 68% de los casos de su serie; sin embargo, no pudieron atribuirle especificidad.
Nuestra hipótesis es que en el niño menor de 6 años, la liberación de la articulación cuneo-metatarsiana medial, asociada a osteotomías de los metatarsianos medios, permite, por la reactivación del crecimiento de la cuña, corregir la deformación y estabilizar esta corrección de forma duradera.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio realizado con 23 niños (13 varones y 10 hembras) operados del MTA (fig. 1), de los cuales, en 7 casos la deformidad es bilateral, lo que hace un total de 30 pies afectos. Según el origen de la deformación, los hemos dividido en dos grupos: MTA idiopático (grupo 1) con 9 casos, y MTA como secuela de pie zambo tratado anteriormente de forma ortopédica (grupo 2), con 21 casos.
Figura 1. Pie metatarsus adductus unilateral (derecho).
La selección se hizo en base a un tiempo de seguimiento postoperatorio mínimo (5 años) y el estado del dossier clínico. Hemos descartado los niños operados muy precozmente, en los que la poca osificación del primer cuneiforme no permitía hacer mediciones radiológicas.
Estos 30 pies patológicos los compararemos, antes y después de la intervención, con los 12 pies contralaterales originalmente sanos (no hemos tenido en cuenta para el control los pies normalizados tras el tratamiento ortopédico del pie zambo).
La edad media (referida a cada pie operado) en el momento de la intervención es de 5 años y 4 meses (3 años 3 meses-10 años 0 meses) para el grupo 1, y 5 años y 6 meses (3 años 2 meses-10 años 0 meses) para el grupo 2.
El seguimiento medio es de 150,6 meses (61-283) para el grupo 1 y 129,2 (60-275) para el grupo 2.
Por cada pie, tanto caso como control, 42 en total, se ha hecho una radiografía ántero-posterior en carga, en el preoperatorio, postoperatorio inmediato y al final del seguimiento. Hemos anotado las siguientes mediciones radiológicas (figs. 2, 3, 4 y 5):
Figura 2. Medidas preoperatorias en el lado afecto y sano. DCAA: (distal cuneiform articular angle) ángulo de la superficie articular distal de la primera cuña (con respecto a su eje mayor); PMAA: (proximal metatarsal articular angle) ángulo de la superficie articular proximal del primer metatarsiano (con respecto a su eje mayor). La suma de ambos más el ángulo intra-articular (ángulo de apertura cuneo-metatarsiana), virtual en preoperatorio (línea discontinua), da lugar al ángulo cuneo-metatarsiano (FMCA [first metatarsal cuneiform angle]).
Figura 3. Técnica de medida de ángulos (para niños pequeños). El trazado de 4 puntos que corresponden a los vértices del trapezoide de la cuña nos ayudará a definirla para realizar las mediciones ulteriores, ya que en niños pequeños la forma del primer cuneiforme es bastante elipsoidal.
Figura 4. Ángulo intra-articular (PENTE) en post-operatorio, una vez retirada la osteosíntesis (líneas discontinuas). Este ángulo se rellenará progresivamente por la cuña, lo cual mantendrá la reducción estable en el tiempo. DCAA: ángulo articular cuneiforme preoperatorio; FMCA: ángulo cuneo-operatorio inmediato; PMAA: ángulo articular metatarsiano preoperatorio.
Figura 5. Medida de los ángulos post-operatorios al final del seguimiento del pie operado y del pie control.
Ángulo cuneo-metatarsiano (FMCA [first metatarsal cuneiform angle])3, como medida del MTA. Está formado por el eje mayor de la primera cuña y el del primer metatarsiano. Lo hemos medido en el preoperatorio, postoperatorio inmediato y al final, y equivale a la suma de los 3 ángulos también medidos y descritos a continuación:
1) Angulo articular cuneiforme (DCAA [distal cuneiform articular angle])7: mide la oblicuidad distal de la primera cuña. Está formado por el eje mayor de la primera cuña con la línea correspondiente a la superficie articular distal de la misma. Medido en preoperatorio y al final del período de seguimiento.
2) Ángulo de apertura cuneo-metatarsiana (PENTE): hemos diseñado este ángulo formado por la línea de la superficie articular distal de la cuña con la línea articular proximal del primer metatarsiano. No hemos encontrado referencias del mismo en la bibliografía. Medido en 3 instantes: preoperatorio, postoperatorio inmediato y final del seguimiento.
3) Ángulo articular metatarsiano (PMAA [proximal metatarsal articular angle])8: mide la oblicuidad de la base del primer metatarsiano, y está formado por la línea articular proximal del primer metatarsiano y su eje mayor. Medido en preoperatorio y al final del seguimiento.
Hemos calculado la media aritmética para cada ángulo, utilizando el pie contralateral sano como base de datos comparativos. También hemos realizado un estudio estadístico de comparación de medias utilizando la prueba de la «t» de student, o el test de rang de Wilcoxon si el anterior no era aplicable. Se ha efectuado un análisis de correlación para determinar una relación entre los ángulos PENTE, dDCAA y dPMAA.
La técnica quirúrgica9 (figs. 6, 7 y 8), realizada siempre por el mismo cirujano, consiste en una incisión dorsal por la que se efectúa una capsulotomía cuneo-metatarsiana superior, medial e inferior, sección del abductor del hallux y osteotomía curva de la base del segundo metatarsiano. Por una segunda incisión dorsal se efectúa la osteotomía de la base del tercer y cuarto metatarsianos. La reducción se estabiliza con una aguja de Kirschner desde el primer metatarsiano hasta el tarso y una escayola durante 45 días.
Figura 6. Técnica operatoria (Cahuzac): capsulotomía cuneo-metatarsiana y osteotomías de los metatarsianos medios. Fijación con aguja de Kirschner.
Figura 7. Esquemas de la intervención de Cahuzac. (A) Primer tiempo. (B) Segundo tiempo.
Figura 8. Radiografía postoperatoria.
RESULTADOS
Pie afecto
Los resultados se recogen en las tablas 1 y 2 y en las figuras 9 y 10.
Figura 9. Gráfica de resultados en el pie operado del grupo 1 (A) y 2 (B). Evolución pre, per y postoperatoria de los ángulos en el lado afecto. Obsérvese que el aumento del ángulo cuneo-metatarsiano se hace básicamente a expensas de la cuña por relleno, manteniéndose el ángulo metatarsiano invariable. DCAA: ángulo articular cuneiforme preoperatorio; FMCA: ángulo cuneo-metatarsiano preoperatorio; PENTE: ángulo de apertura cuneo-metatarsiana; PMAA: ángulo articular metatarsiano preoperatorio.
Figura 10. Gráfica de resultados en el pie control. Evolución pre, per y postoperatoria de los ángulos en el lado no operado. Obsérvese la práctica invariabilidad de los ángulos. DCAA: ángulo articular cuneiforme preoperatorio; FMCA: ángulo cuneo-metatarsiano preoperatorio; PENTE: ángulo de apertura cuneo-metatarsiana; PMAA: ángulo articular metatarsiano preoperatorio.
El FMCA para el grupo 1 aumentó de media de 150,4° en preoperatorio a 170,2° (dFMCA +19,8°) al final del período de seguimiento.
Para el grupo 2, el FMCA lo hizo de 155,3° a 169,7° (dFMCA +14,4°) al final del mismo.
El DCAA aumentó de 62° en el preoperatorio a 81,1° al final del seguimiento (dDCAA +19,1°), para el grupo 1.
Para el grupo 2, este ángulo aumentó de 61,9° a 79,7° (dDCAA +17,8°).
El PMAA aumentó de 88,4 a 89,1 al final del estudio (dPMAA +0,7°), para el grupo 1.
Respecto al grupo 2, éste pasó de 88,3° a 90,0° (dPMAA +1,7).
El ángulo PENTE pasó de 0° en preoperatorio a 27,1° (+27,1°) en postoperatorio inmediato (apertura quirúrgica cuneo-metatarsiana) y a 0° (dPENTE 27,1°) al final del seguimiento, para el grupo 1.
Para el grupo 2 este ángulo pasó de 5,3° a 28,6° (+23,3°) en postoperatorio inmediato y a 0° (dPENTE 28,6°) al final. (Estos 5,3° preoperatorios se explicarían, no por una apertura articular, sino por la discreta divergencia ósea entre la epífisis elipsoidal de la primera cuña, propia de los casos más jóvenes, y la epífisis trapezoidal de la base del primer metatarsiano).
Pie sano
Los resultados pueden verse en las tablas 1 y 2 y en las figuras 9 y 10.
El FMCA pasó de 169,7° en preoperatorio a 165,7° (dFMCA-4,0°) al final del seguimiento. El DCAA se modificó de 76,2° a 75,5° (dDCAA 0,7°) y el ángulo PENTE varió de 2,7° a 0° (dPENTE 2,7°). Por último, el PMAA varió de 90° a 90,2° (+0,2°).
DISCUSIÓN
En el MTA se produce una desviación medial del antepié a la altura de la articulación tarso-metatarsiana, y la principal anomalía está localizada en la articulación cuneo-metatarsiana medial. Farsetti et al3 descubrieron que este ángulo mostraba una oblicuidad en la mayoría de los pacientes con MTA, aunque no pudieron correlacionarlo con la patogénesis de la deformidad. A la ausencia de corrección de esta oblicuidad se atribuye la persistencia o recidiva del MTA en pacientes tratados de pie zambo10.
Dykyj et al11 en su estudio geométrico tridimensional de las superficies de la articulación cuneo-metatarsiana encontraron alteraciones significativas de la forma de la cuña, menos contorneada, en el MTA con respecto al pie sano.
Nuestro estudio nos permite constatar lo siguiente:
1) El FMCA es una buena medida del MTA. En preoperatorio, el ángulo FMCA está disminuido en los niños que presentan esta deformidad, tanto idiopática como secundaria. Existe una diferencia de 19,3° entre el ángulo control y el del MTA idiopático que es significativa. Igual conclusión se obtiene en la comparación entre el control y el MTA secundario, donde la diferencia es de 14,4° y es también significativa.
2) El MTA está directamente relacionado con la oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana medial. Este diferencial del FMCA entre los controles y los pies afectos (19,3° para el grupo 1, y 14,4° para el grupo 2) se explica bien por la disminución del DCAA cualquiera que sea el grupo, idiopático o secundario, (14,2° para el grupo 1, y 14,3° para el grupo 2), y de forma significativa, mientras que no se puede explicar por la variación del ángulo de la base del primer metatarsiano (PMAA) (1,6° para el grupo 1, y 1,7° para el grupo 2), que no es significativa.
3) La intervención de Cahuzac es eficaz para corregir el MTA. Esta corrección se hace por activación del crecimiento de la primera cuña que corrige el DCAA. La evolución en el tiempo del MTA, es decir, del FMCA en los niños operados, es más importante cuando se la compara con la evolución del mismo ángulo en los controles (dFMCA grupo 1 = 19,8°; dFMCA grupo 2 = 14,4°; control = -4,0°), y de manera estadísticamente significativa. Esto se explica bien por la evolución del ángulo de oblicuidad distal de la primera cuña (dDCAA grupo 1 = 19,1°; dDCAA grupo 2 = 17,8°; control = -0,7°), que es significativa, y no por la de la base del primer metatarsiano (dPMAA grupo 1 = 0,7°; dPMAA grupo 2 = 1,7; control = 0,2), cuya evolución no es significativa, cualquiera que sea el grupo, idiopático o secundario.
4) La reactivación del crecimiento de la primera cuña tiende a rellenar el espacio creado en la intervención. La normalización progresiva del ángulo PENTE en el curso del seguimiento tiene una correlación significativa con la variación del ángulo DCAA constatada en el mismo período. Contrariamente, no existe correlación del ángulo pente, y esta ausencia de correlación es significativa con la evolución del ángulo PMAA.
Todo ello permite afirmar que la deformación de la primera cuña, responsable de la oblicuidad cuneo-metatarsiana medial, tiene un papel determinante en la patogénesis del MTA, y que es este hueso, asimismo, y no el primer metatarsiano, el que remodela la articulación. Pero, ¿por qué mecanismo?
La primera cuña forma parte de los huesos con cartílago de crecimiento esférico, cuyo crecimiento se hace desde el centro a la periferia. La base del primer metatarsiano, por el contrario, posee un cartílago de crecimiento rectangular, que es equivalente al denominado cartílago de conjugación.
Según la Ley de Delpech y los trabajos de Hueter-Volkmann12 sobre la compresión simétrica del cartílago de conjugación, una presión ejercida sobre un cartílago de crecimiento produciría la disminución de la actividad de éste, y el fenómeno contrario, la disminución de presión aumentaría su actividad. Frost12 vino a confirmar estas teorías en sus estudios sobre la autoagravación de la escoliosis. Roaf12 matizó estas tesis en sus trabajos sobre la compresión asimétrica del cartílago de crecimiento, afirmando que una leve presión sobre el mismo hace aumentar su actividad, mientras que la presión exagerada la disminuye de manera importante. Este fenómeno de estimulación en ausencia de presión es confirmado con los experimentos de la NASA en ingravidez12.
En cualquier caso, parece que en el MTA existe una compresión asimétrica sobre un cartílago de crecimiento esférico (la cuña) y simétrica sobre otro rectangular o de conjugación (el de la base del primer metatarsiano). Esto podría estar en el origen de que la deformidad se haga a expensas de la orientación de la superficie articular de la primera cuña, mientras que la orientación de la base del primer metatarsiano es normal (dando como consecuencia la oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana), y que el remodelado postoperatorio obedezca también al mismo principio.
El MTA aislado tiende a corregirse espontáneamente2-4. Sin embargo, Rusforth4 en su estudio prospectivo sobre 130 MTA, seguidos durante 7 años, constata que una deformidad residual moderada persiste en el 10% de los casos, y que en un 4% de los casos se trata de un MTA severo y rígido. Por otra parte, hace notar que los MTA resistentes no se detectan hasta los 3 años de edad. Widhe2, en un estudio prospectivo realizado con 2.401 recién nacidos, encuentra una incidencia de MTA del 3,1%, siendo ésta la deformidad más frecuente de las encontradas en el pie. A los 6 años, este autor comprueba una corrección espontánea en el 87% de los casos, y a los 16 persiste una adducción metatarsiana en el 5% (3 casos). Estos estudios confirman la persistencia de una adducción residual en torno al 5-10% en las formas aisladas.
En los casos de secuelas de pie zambo, la adducción metatarsiana es mucho más frecuente independientemente del tratamiento empleado. Esta frecuencia se estima entre el 16 y el 81% según las series5,6.
Sea cual sea el origen del MTA (aislado o secundario), la adducción residual tiene lugar en la articulación de Lisfranc. Bien es cierto que la adducción secundaria a una secuela de pie zambo puede tener también parte de su origen en la articulación talo-navicular y en la desviación del cuello del astrágalo13. En cualquier caso, si pretendemos medir puramente el MTA, tendremos que referirnos únicamente al FMCA, como hemos hecho en el estudio.
Aunque la fisiopatología del MTA sea aún desconocida, conviene anotar que numerosas descripciones anatómicas y radiológicas3,14-19 señalan una anomalía de la forma y tamaño de la primera cuña, asociada a una oblicuidad póstero-interna de la articulación cuneo-metatarsiana medial. Reimann y Werner18 en su estudio realizado con la autopsia de un recién nacido con MTA y microcefalia constataron que la primera cuña era más pequeña y que la superficie articular con el primer metatarsiano estaba aplanada. Morcuende y Ponseti15 han analizado también dos MTA en sendos fetos de 16 y 19 semanas, y han observado que la primera cuña estaba deformada, y que existía una inclinación hacia adentro de la articulación cuneo-metatarsiana medial, mientras que el resto de las cuñas, metatarsianos y cuboides, no presentaban ninguna anomalía. En lo que concierne a la radiometría, Gordon et al17 midieron las longitudes respectivas de la primera cuña y cuboides en 50 pies con MTA residual a pie zambo, constatando que la primera cuña era más pequeña, y estableciendo una relación de longitud entre la columna interna y externa del pie.
No hemos encontrado alteraciones o variaciones del ángulo de la base del primer metatarsiano, lo que, en nuestro estudio, no apoya las observaciones de Hyer20,21, quien preconiza la oblicuidad de la base del primer metatarsiano como causa del MTA.
Diversos mecanismos patogénicos se han evocado para explicar el origen de la modificación de la forma de la primera cuña, como por ejemplo, la subluxación tarso-metatarsal intrauterina del pie14; anomalías o tracciones excesivas de inserciones musculares del tibial anterior, tibial posterior o abductor del hallux10,14,16,22; o corrección insuficiente del pie zambo6. En cualquier caso, la alteración del crecimiento de la primera cuña da lugar a una inclinación póstero-interna de la articulación cuneo-metatarsiana medial y de los otros metatarsianos en adducción, como consecuencia de la tracción de los ligamentos inter-metatarsianos. Estas desviaciones, que aparecen más como consecuencia que como causa de la adducción, una vez presentes fijan la deformación residual y deben ser tratadas para evitar la recidiva.
Numerosas técnicas de corrección de la adducción residual han sido propuestas: Heymann y Herndon propusieron una liberación de la articulación de Lisfranc. Sin embargo, Stark et al23, a partir de una serie de 48 casos operados con esta técnica, y seguidos durante al menos 9 años, constataron que la corrección de la deformación no se obtuvo más que en el 41% de los casos y que el 50% de los pacientes presentaban dolores en el dorso del pie, molestias que no pudieron correlacionar con las imágenes radiológicas degenerativas de la articulación cuneo-metatarsiana medial, presentes en el 68% de los pies que pudieron ser estudiados a largo plazo.
Berman y Gartland24 han propuesto múltiples osteotomías metatarsianas. Holden et al25 han constatado que esta intervención origina un acortamiento del primer metatarsiano por epifisiodesis en un 30% de los casos.
Napiontek et al26 realizaron una osteotomía aislada de alargamiento y reorientación de la superficie articular de la primera cuña mediante un injerto en 25 niños (37 pies) menores de 4 años, obteniendo una corrección de la adducción en 26 pies, y confirmando que el alargamiento aislado de la columna interna permite corregir el metatarso adducto. Constataron, también, una hipertrofia de la primera cuña. Sin embargo, una adducción residual persistía en el 16% de los casos.
Mc Hale y Lenhart27, teniendo en cuenta la asimetría de crecimiento entre la columna externa e interna del pie, propusieron una osteotomía de acortamiento del cuboides y otra de alargamiento y reorientación de la superficie articular de la primera cuña, utilizando el injerto cuboideo, obteniendo en 6 pacientes (7 pies) mayores de 4 años una buena corrección salvo en un caso. Numerosos autores han utilizado esta técnica10,17,28-30, y todos han constatado la dificultad operatoria que supone alargar la primera cuña en niños jóvenes, especialmente antes de los 6 años de edad, evaluando el riesgo de recidiva en torno al 10%. Estas recidivas pueden ser precoces, en relación con una extrusión del injerto, lo que disminuye la longitud de la primera cuña17, o tardías, cuando se deben a una retracción de tejidos blandos30.
Asirvatham y Stevens16 propusieron una capsulotomía dorsal, medial y plantar de las articulaciones navículo-cuneiforme y cuneo-metatarsiana medial, asociadas a un alargamiento del abductor del hallux y a una sección de la inserción anormal del músculo tibial anterior. En su trabajo sobre esta intervención realizada en 12 pies con MTA y seguimiento de 3 años y 6 meses, mostraron una buena reducción del ángulo talo-metatarsal salvo en un caso.
Todas estas intervenciones muestran que la corrección de la adducción residual se puede obtener por alargamiento extemporáneo de la primera cuña o por corrección progresiva de la forma y tamaño de la misma tras la capsulotomía. Nuestro estudio confirma que la reactivación del crecimiento de la primera cuña tras la capsulotomía de la articulación cuneo-metatarsiana permite corregir la deformación. En efecto, la mejora de la inclinación postero-medial del primer metatarsiano se hace a expensas del crecimiento de la primera cuña, ya que el ángulo FMCA aumenta de 19,8° (grupo 1) y 14,4° (grupo 2) porque el DCAA lo hace de 19,1° y 17,8°, respectivamente.
En lo que se refiere a la técnica de alargamiento de la columna interna26, una adducción residual persiste en el 16% de los casos. Pensamos que esta complicación está relacionada con la persistencia de una desviación metafisaria del segundo metatarsiano. En efecto, la articulación de Lisfranc tiene escasa movilidad en el plano frontal, debido a la posición más posterior de la segunda cuña, lo cual hace que la base del segundo metatarsiano esté encastrada entre la primera y tercera cuña. En consecuencia, la capsulotomía entre la primera cuña y el primer metatarsiano asociada a la osteotomía de la base del segundo metatarsiano9 permite reducir la adducción metatarsal, siendo la reactivación del crecimiento de la primera cuña lo que hace que esta reducción se mantenga en el tiempo.
En conclusión, la oblicuidad de la articulación cuneo-metatarsiana medial está estrechamente relacionada con el MTA. Esta oblicuidad se debe a una anomalía de la forma de la primera cuña, que da lugar a una inclinación de la superficie articular distal de la misma. La corrección quirúrgica por capsulotomía cuneo-metatarsiana medial y osteotomías de los metatarsianos medios es factible en niños pequeños y resulta eficaz y duradera. Esta corrección se hace, fundamentalmente, a expensas de la primera cuña, y no del metatarsiano, que tiende a rellenar el espacio articular creado en la intervención. Las osteotomías de los metatarsianos medios ayudan a fijar la reducción. La ley de Delpech parece explicar estos fenómenos adaptativos.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
J. Knörr.
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Pédiatrique.
Hôpital des Enfants.
330 Avenue de Grande Bretagne.
31059 Toulouse.
Correo electrónico: knorr.j@chu-toulouse.fr
Recibido: enero de 2006.
Aceptado: febrero de 2007.
