Señalar la frecuente asociación de metatarso adductus y Hallux valgus en el adulto como causa de corrección insuficiente de éste tras la aplicación de técnicas quirúrgicas comunes.
Material y métodoSe han revisado retrospectivamente 16 casos en 15 pacientes operados de Hallux valgus entre los años 2006 y 2008, presentaban metatarso adductus clínico y radiológico y en los que se observaba una corrección de la deformidad inferior a 10°.
ResultadosLa corrección media presentada fue de 9°. La oblicuidad media de la primera articulación cuneometatarsiana fue de 65°. No apareció relación entre grado de metatarso adductus y corrección observada. Las mejores correcciones se obtuvieron con la osteotomía en Scarf.
DiscusiónExiste controversia en cuanto a la relación entre metatarso adductus y Hallux valgus. Aunque una inadecuada aplicación de las técnicas quirúrgicas es la causa más importante de fracaso en la corrección, la poca bibliografía existente y la comparación con resultados propios, nos pueden señalar esta asociación como una causa de dificultad en la aplicación de técnicas quirúrgicas convencionales.
ConclusiónLa presencia de metatarso adductus en un paciente adulto que va a ser operado de Hallux valgus debe ser detectada y consignada como una causa que dificulta la corrección. La planificación y la elección de la técnica deben tener en cuenta estos defectos angulares para evitar un resultado decepcionante para el paciente.
To describe the frequent association of Metatarsus adductus and Hallux valgus in the adult foot as a cause of insufficient correction after application of common surgical techniques.
Method and materialA retrospective review was made of 16 cases in 15 patients with clinical and radiologic metatarsus adductus operated by Hallux valgus from 2006 to 2008. In all cases, a correction of the deformity lower than 10° was observed.
ResultsThe mean postoperative correction was 9°. The mean inclination of first cuneometatarsal joint was 65°. We did not find any relationship between Metatarsus adductus magnitude and postoperative Hallux valgus correction. The best results were observed with Scarf Osteotomy.
DiscussionThere is controversy on the Metatarsus adductus and Hallux valgus relationship. Although poor application of the surgical techniques is the most important cause of correction failure, the limited literature references and the comparison with similar results, may show this association as a cause of the difficulty in the application of conventional surgical techniques. Poor performance of these techniques is an important cause of correction failure and must be evaluated.
ConclusionMetatarsus adductus in the adult foot with Hallux valgus to be operated must be detected and seen as a deformity that is difficult to correct. Preoperative planning and choice of surgical technique must assess these angular deformities to avoid a poor result for the patient.
El metatarso adductus es una deformidad congénita del pie descrita por Henke en el año1863, se da hasta en un 3% de los nacidos vivos1 y se considera encuadrada en los llamados síndromes torsionales del niño2.
La relación entre persistencia del metatarso adductus en el adulto y la aparición de Hallux valgus, registra cierta controversia3,4 y no está demostrada, pero es una asociación que se observa con gran frecuencia en la experiencia clínica. Una gran cantidad de pacientes adultos con Hallux valgus, aislado o asociado a deformidades de los dedos menores, presentan una variedad notable de formas residuales de metatarso adductus, con un grado variable de oblicuidad de la primera articulación cuneometatarsiana. En nuestra experiencia, la aplicación de técnicas quirúrgicas convencionales para la corrección del Hallux valgus resulta difícil y con resultados muchas veces decepcionantes, tanto para el paciente como para el cirujano.
Hemos revisado una serie de pacientes con Hallux valgus y metatarso adductus, intervenidos con diferentes técnicas quirúrgicas, que han presentado hipocorrección clínica y radiológica, para resaltar la importancia de una asociación que a veces pasa inadvertida en la práctica clínica.
Material y métodosSe han estudiado retrospectivamente 16 casos en 15 pacientes adultos con metatarso adductus, que han sido operados de Hallux valgus entre los años 2006 y 2008, con resultado de hipocorrección de la deformidad. La revisión de los resultados se ha llevado a cabo con un tiempo mínimo de 1 año tras la intervención. El seguimiento medio en el momento de la revisión ha sido de 18 meses con un rango de 12 a 34. Se ha considerado hipocorrección una reducción menor de 10° en el ángulo metatarsofalángico del Hallux con respecto al valor preoperatorio.
Todos los casos han sido intervenidos en nuestro hospital, salvo el de cirugía percutánea que acudió a nuestra unidad tras ser intervenido en otro centro. Los procedimientos fueron realizados por diversos cirujanos, no todos pertenecientes a la unidad específica de cirugía del pie.
Se excluyeron de la revisión los casos en los que se habían llevado a cabo osteotomías sobre los metatarsianos menores, tipo Weil o similares.
Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento ortopédico o quirúrgico para el metatarso adductus en la infancia; sólo uno refería haber sido tratado con plantillas.
Se revisaron 12 mujeres y 3 hombres, 12 pies derechos y 4 izquierdos. La edad media de los pacientes fue de 54 años; rango de 38 a 76.
Para la medición de ángulos: metatarsofalángico, distal del metatarsiano. intermetatarsiano y metatarso adductus se siguió el método de Coughlin5.
La oblicuidad de la articulación cuneo metatarsiana se midió de forma indirecta con el ángulo formado por el eje mayor de la cuña y el de la superficie articular del primer metatarsiano, considerándose oblicuidad un ángulo inferior a 75° (fig. 1).
Las técnicas quirúrgicas empleadas en la corrección del Hallux valgus, se detallan en la tabla 1.
ResultadosLas mediciones angulares se reflejan en la tabla 2. Sólo tres de los 16 casos no presentaban oblicuidad de la articulación cuneometatarsiana. La corrección postoperatoria media del ángulo metatarsofalángico de Hallux valgus fue de 9°. En 6 casos la corrección fue inferior a 5°, resultando inapreciable para los pacientes. No se registraron variaciones apreciables en el ángulo intermetatarsiano ni en el distal del metatarsiano (PASA).
No se ha evidenciado relación entre magnitud del metatarso adductus y grado de corrección del Hallux valgus. Tampoco se ha encontrado relación entre técnica quirúrgica empleada y corrección angular; si bien en 2 de los casos de osteotomía en Scarf resultó evidente una técnica quirúrgica insuficiente (fig. 2).
El mejor resultado relativo en cuanto a corrección y resultado estético se observó en un caso que semejaba un pie sesgado, en el que se llevó cabo una osteotomía en Scarf de trazo corto con moderada corrección del PASA (ángulo de orientación de la cara articular distal del primer metatarsiano) y osteotomía de Akin (fig. 3).
Metatarso adductus. Osteotomía en Scarf, un año tras la intervención. El caso se corresponde con el de la figura 1.
Nueve de los pacientes (60%) se mostraron conformes con el resultado de la intervención. De los 6 restantes, dos se quejaron de mal resultado estético y los otros cuatro simplemente de la escasa corrección de la deformidad obtenida.
Se ha reintervenido a los dos pacientes en los que se reconoció mala técnica en la osteotomía en Scarf.
DiscusiónNuestro estudio recoge un grupo de casos que han sido seleccionados retrospectivamente al observarse en ellos una llamativa hipocorrección del ángulo de Hallux valgus tras la aplicación de algunas técnicas quirúrgicas utilizadas habitualmente en nuestro medio, como la osteotomía en Scarf y la artroplastia de Keller Brandes, y que presentaban metatarso adductus como deformidad asociada.
La insuficiencia de corrección angular en cirugía del Hallux valgus puede obedecer a múltiples causas, la más común de las cuales es una técnica quirúrgica incorrecta6, también que no actúe sobre el ángulo distal del primer metatarsiano7, o que no consiga una recolocación de la cabeza metatarsal que permita su reubicación sobre los huesos sesaoideos8.
Como referencia propia, tomamos nuestra serie prospectiva general con la osteotomía en Scarf9, en la que se consiguió una reducción media del ángulo metatarsofalángico del Hallux de 20° y que contrasta con las bajas correcciones observadas en los casos estudiados. En otras técnicas como la artroplastia de Keller Brandes, es común que se presenten altas tasas de hipocorrección y recidiva10, a veces en un corto espacio de tiempo.
En el metatarso adductus, el angulo intermetatarsiano suele presentar valores considerados normales (inferiores a 10°), y así ha sido en nuestra serie .El ángulo de orientación de la cara articular distal del metatarsiano (PASA), ha presentado en general unos valores muy bajos (media de 4° y ninguno por encima de 12), la mayor parte con articulación metatarsofalángica incongruente. No se han conseguido variaciones postoperatorias apreciables en ninguno de éstos ángulos en los casos revisados.
La posible influencia de las osteotomías de Weil como causa de hipocorrección o recidiva de la deformidad que observamos en una serie propia11, y que no está refrendada por la bibliografía, ha sido el motivo de excluir de esta revisión los casos que asociaban osteotomías metatarsales de acortamiento
El metatarso adductus infantil se corrige espontáneamente antes de los 4 años en un 95% de casos4; son pocos los que requieren atención por parte del Cirujano Ortopédico, siendo sólo las formas graves e irreductibles las que requieren un tratamiento quirúrgico. Una adducción metatarsal residual persiste en un porcentaje de casos que va del 4 al 14%5.
En cuanto a la evolución hacia Hallux valgus, la bibliografía presenta datos contradictorios: Para Leraux y Lee3, un niño con metatarso adductus es 3,5 veces más propenso a desarrollar Hallux valgus que un niño con pie normal, mientras que estudios con seguimiento a largo plazo4 no encuentran evolución hacia la aparición de Hallux valgus. Existen estudios radiológicos12 que relacionan ambas patologías, cifrando la prevalencia de metatarso adductus en un 55% de casos de adultos con Hallux valgus; Coughlin13 no encuentra una relación significativa entre ambas entidades.
Existen varias teorías patogénicas que explicarían la aparición de Hallux valgus en el metatarso adductus14:
1a.El Hallux no puede seguir la dirección longitudinal del primer metatarsiano y es empujado hacia el valgo por el calzado.
2a. La adducción de los dedos menores produce inestabilidad en las articulaciones metatarsofalángicas, disminuyendo el efecto de sostén del Hallux ejercido por el 2° dedo.
3a. Para compensar el adductus del antepie, el pie prona para obtener el beneficio biomecánico en sentido abductor
Desde el punto de vista anatómico, resulta característica la oblicuidad interna de la primera articulación cuneometatarsiana, que se ha observado radiológicamente en el 81% de nuestros casos. Aunque la oblicuidad radiológica de esta articulación puede estar alterada por la proyección y contando con que lo reducido de la serie impide realizar una correlación estadística, los casos con metatarso adductus más pronunciado se corresponden con los de mayor oblicuidad de la primera articulación cuneometatarsiana. Para Knorr15, la clave del tratamiento quirúrgico del metatarso adductus estaría en la corrección de esta oblicuidad en la propia cuña o asociando osteotomías en los metatarsianos.
Existirían dos formas clínicas especiales de presentación de metatarso adductus. La primera sería el segundo dedo cruzado (cross over toe); frecuente como forma de presentación clínica de Hallux valgus y del que encontramos un caso en nuestra serie; Kaz y Coughlin16 sin embargo, niegan la relación entre ambas patologías. El pie sesgado (Skew foot)17, sería la segunda forma especial. Se trata de una entidad clínica diferenciada y poco frecuente que integraría el metatarso adductus como uno de los componentes de la deformidad y acaso el mas llamativo. El pie sesgado, a diferencia del metatarso adductus mostraría valgo de talón, carácter hereditario, resistencia al tratamiento y fuerte tendencia a la recidiva18,19. Solo uno de nuestros casos ha presentado ciertas características clínicas de pie sesgado, aunque sin valgo de retropie.
La poca bibliografía encontrada sobre corrección de Hallux valgus en metatarso adductus14 reconoce la dificultad para obtener una correcicón aceptable; Okuda20 plantea realizar osteotomía de la base del primer metatarsiano en cúpula y osteotomías del segundo y tercer metatarsianos. Nosotros hemos encontrado resistencia por parte de los pacientes cuando se les han planteado actuaciones proximales sobre los metatarsianos menores o el tarso para tratar un Hallux valgus.
Al igual que ocurre generalmente en cirugía del Hallux valgus, la mayor parte de nuestros pacientes se han mostrado conformes con el resultado de las intervenciones practicadas a pesar de la escasa corrección media obtenida (9°). Sólo se han reintervenido dos para rehacer unas oteotomías en Scarf ejecutadas inicialmente con una técnica incorrecta.
En los casos estudiados, la osteotomía en Scarf de trazo corto con ligera corrección del PASA asociado a una osteotomía de Akin y liberación externa, ha presentado los mejores resultados estéticos y de corrección angular.
En nuestro hospital se operan anualmente cientos de pacientes con diagnóstico de Hallux valgus, y recibe asimismo otros muchos ya intervenidos. Entre ellos existe un número importante de pies con metatarso adductus, que se revela muy llamativamente, al presentar con gran frecuencia tras la intervención, hipocorrección o recidiva de la deformidad.
Creemos que esta característica anatómica debe ser detectada, medida y consignada en la historia clínica y en el consentimiento informado como una posible causa de hipocorrección. En estos casos, la planificación preoperatoria debe ser especialmente minuciosa, continuándose con una adecuada técnica quirúrgica, en el ámbito de unidades especializadas en cirugía del pie.
Nivel de evidenciaSerie de casos sin grupo de control. Nivel de evidencia IV.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
