Corrección de las desviaciones y dismetrías de los huesos del antebrazo mediante fijación externa. Indicaciones, técnica y valoración de resultados
Correction of deviation and length discrepancy of forearm bones by external fixation. Indications, technique and evaluation of results
RIBES IBORRA, J.*; CHISMOL ABAD, J.*; SEMINARIO, P.*, y TRENOR, C.**
* Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. ** Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.
Correspondencia:
Dr. J. CHISMOL ABAD.
Hospital Universitario Dr. Peset.
Avda. Gaspar Aguilar, 90.
46017 Valencia.
Recibido: Enero de 1999.
Aceptado: Septiembre de 1999.
RESUMEN: Los fijadores externos son otra alternativa en el tratamiento de las dismetrías e incurvaciones de los huesos del antebrazo frente a las clásicas osteotomías metafisodiafisarias correctoras y estabilización mediante placa atornillada. Se presentan seis pacientes (siete antebrazos) con acortamiento y/o incurvación de al menos uno de los huesos del antebrazo, de los que dos son consecuencia de epifisiodesis postraumática y cinco secundarios a exóstosis cartilaginosa múltiple hereditaria. Todos los casos se trataron quirúrgicamente mediante alargamiento óseo con fijación externa. El fijador externo utilizado fue en seis casos el Limb Reconstruction System de Orthofix y en un caso el aparato distractor de Wagner. Se realizó osteotomía metafisaria distal del radio y elongación en los dos casos de epifisiodesis y osteotomía cubital con posterior alargamiento en los casos de exóstosis cartilaginosa. Con la evolución todos los pacientes mejoraron la flexoextensión radiocarpiana (10° de media) y la desviación radial y cubital de la mano (20° de media); se ha evitado (en los casos en los que todavía no se había producido) la luxación de la cabeza del radio que acontece en la evolución natural de las exóstosis cartilaginosas y se ha corregido ostensiblemente el aspecto cosmético del antebrazo y de la mano zamba.
PALABRAS CLAVE: Antebrazo. Alargamiento. Exóstosis hereditaria múltiple. Fijación externa.
ABSTRACT: External fixators are an alternative treatment for length discrepancy and curvature of the forearm bones as compared with classic corrective metaphyseal-diaphyseal osteotomy and screw-plate stabilization. Six patients (7 forearms) had shortening and/or curving of at least one forearm bone, in two cases as a result of post-traumatic epiphysiodesis and in 5 cases secondary to hereditary multiple cartilaginous exostosis. All patients were treated surgically by bone lengthening with external fixation. The external fixator used was the Orthofix Limb Reconstruction system in 6 cases and the Wagner distractor in 1 case. Radial distal metaphyseal osteotomy and lengthening was performed in 2 cases of epiphysiodesis. Ulnar osteotomy with delayed lengthening was performed in the cases of cartilaginous exostosis. The outcome of all patients was improved radiocarpal flexion-extension (mean 10°) and lateral radial and ulnar mobility of the hand (mean 20°). Dislocation of the radial head, part of the natural evolution of cartilaginous exostosis, was prevented in the cases in which it had not occurred. The cosmetic appearance of the forearm and deformed hand clearly improved.
KEY WORDS: Forearm. Lengthening. Multiple hereditary exostosis. External fixation.
Se han descrito diferentes patologías que pueden provocar desviaciones axiales de la mano e incurvaciones y/o dismetrías de los huesos del antebrazo. Unas veces estas deformidades surgen en el contexto de trastornos hereditarios3,6-8,11,12,16 y otras como consecuencia de una agresión fisaria durante el período de crecimiento;5 esto puede provocar un desequilibrio radiocubital distal y una pérdida de las relaciones normales de la articulación radiocarpiana, así como una deformidad denominada mano zamba cubital o radial.
Entre las etiologías responsables se pueden señalar enfermedades hereditarias como la exóstosis cartilaginosa múltiple hereditaria (ECMH), la deformidad de Madelung,9 el síndrome de Léri-Weill, epifisiodesis prematuras postraumáticas (generalmente en la fisis distal del radio),5 encondromatosis múltiple (Ollier), el síndrome de Turner (XO) y la displasia epifisaria múltiple.
El mejor conocimiento de la historia natural de estas enfermedades y de las secuelas traumáticas, y sobre todo el desarrollo de los fijadores externos, como método seguro y fiable en el tratamiento de las dismetrías de los huesos del antebrazo, y en los transportes óseos en particular, ha permitido que en los últimos años se hayan llevado a cabo intentos fructíferos de corrección de estas deformidades con resultados más satisfactorios que los conseguidos con las habituales técnicas de osteotomías metafisarias correctoras y posterior estabilización mediante placas atornilladas.
Material y Método
Se presentan seis pacientes (siete antebrazos) con acortamiento y/o incurvación de uno de los huesos del antebrazo (Figs. 1 y 2) que fueron tratados quirúrgicamente mediante fijación externa y alargamiento. De estos seis pacientes, cuatro habían sido diagnosticados de ECMH (uno de ellos fue operado de los dos antebrazos) y dos habían sufrido un traumatismo en la infancia con afectación fisaria distal del radio. Las indicaciones para la cirugía fueron: discrepancia radiocubital distal > 1 cm, subluxación de la cabeza radial, deformidad progresiva y rotación del antebrazo dolorosa o limitada.
Figura 1. Deformidad del antebrazo y mano zamba cubital en un caso de exóstosis cartilaginosa múltiple hereditaria.
Figura 2. Rx: incurvación manifiesta de los huesos del antebrazo con luxación de la cabeza radial.
La edad media de los pacientes fue de 7,8 años (mínimo: 5 y máximo: 12 años), siendo todos varones. El lado afecto fue el derecho en cuatro casos y el izquierdo en tres. La media del alargamiento conseguido fue de 27,2 mm.
El fijador externo utilizado fue el Orthofix monolateral, modelo pediátrico, y posteriormente, tras su aparición, el fijador externo del «sistema de reconstrucción de miembros» Orthofix Limb Reconstruction System (LRS) en seis casos y el aparato distractor de Wagner en el caso más antiguo tratado en 1988.
La técnica utilizada consistió en osteotomía abierta metafisaria distal del radio y elongación en los dos casos de epifisiodesis y osteotomía simple o doble (según el grado de incurvación) en los casos de ECMH. En estos últimos, para mayor seguridad en la alineación de los fragmentos se utilizó también la aguja de Kirschner introducida en el canal medular del cúbito desde el olécranon y de forma percutánea, retirándose una vez completado el alargamiento (Fig. 3). Las osteotomías se realizaron de forma percutánea; se inició el alargamiento a los 7 días a un ritmo de 0,7 mm/día a razón de un tercio de vuelta cada 8 horas. Se realizaron marcas en el fijador externo para asegurarse del sentido correcto del alargamiento. Los pacientes llevaron el fijador durante 5 meses de media (mínimo: 4 y máximo: 6 meses). Se realizó un seguimiento clínico semanal. Tras la retirada del fijador se utilizó en seis casos un yeso funcional antebraquial durante 4 semanas como medida de protección para evitar refracturas. El seguimiento medio fue de 4 años (mínimo: 2 y máximo: 9 años).
Figura 3. Doble osteotomía cubital con aguja de Kirschner que mantiene la alineaciíon y estabilización con fijador externo monolateral Limb Reconstruction System de Orthofix.
Se realizó un control radiográfico cada 15 días hasta la consolidación ósea durante el seguimiento y cada 3 semanas durante el período de osificación.
La valoración clínica se realizó conjuntamente (cirujano ortopédico y rehabilitador) mediante entrevista con los pacientes, estudiando la capacidad funcional de la mano, la capacidad laboral o de aptitud para el juego en los niños, el grado de satisfacción, especialmente en el aspecto cosmético de la corrección, y la ausencia o presencia de dolor. Para valorar la capacidad funcional de la mano se utilizó el Bilan des 400 points.4 Este test realiza una evaluación de la mano lesionada u operada tomando como referencia la mano sana mediante 57 actividades cotidianas; consta de cuatro pruebas puntuables, cada una sobre 100 puntos: movilidad de la mano, fuerza de presión, presas monomanuales y función bimanual. Además se cuantificó la diferencia en los arcos de movimientos en la flexoextensión de la muñera y el codo, así como en la pronosupinación.
Resultados
En todos los casos se consiguió establecer una proporción correcta entre la longitud del cúbito y del radio. En los dos casos de epifisiodesis del radio el alargamiento fue ligeramente mayor a la longitud esperada para compensar el crecimiento cubital de los años futuros dado que se trataba de varones en crecimiento.
Los resultados funcionales fueron completamente satisfactorios en el 100% de los casos. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en las cuatro pruebas del Bilan des 400 points entre la mano operada y la contralateral, y en el caso en el que la intervención fue bilateral tampoco se encon-tró ningún déficit funcional significativo. Se obtuvo una mejoría en la desviación radial de la muñeca (media: 20°) y un aumento de la flexión radiocarpiana (media: 10°).
Ninguno de los pacientes refirió dolor a las pocas semanas de la retirada del fijador; se mejoró sustancialmente el aspecto cosmético de la mano, corrigiéndose la actitud de mano zamba (Tabla 1).
Tabla 1. Serie clínica. | |||||
| Pacientes | Sexo/edad | Etiología | Elongación (mm y tiempo) Consolidación | Técnica | Complicaciones |
| 1 | Varón, 12 | Epifisiodesis radial distal | 15 mm (3 semanas) 4 meses | Osteotomía radial + injerto + fijador Wagner | No |
| 2 | Varón, 10 | Epifisiodesis radial distal | 12 mm (3 semanas) 4 meses | Osteotomía radial + injerto + fijador LRS | No |
| 3 | Varón, 5 | ECMH | 25 mm (5 semanas) 5 meses | Osteotomía cubital + fijador LRS | No |
| 4 | Varón, 8 | ECMH | 30 mm (6 semanas) 5 meses | Osteotomía cubital + fijador LRS | No |
| 5 | Varón, 6 | ECMH | 33 mm (7 semanas) 5 meses | Osteotomía cubital + fijador LRS | No |
| 6 | Varón, 7 | ECMH | 39 mm (8 semanas) 6 meses | Osteotomía cubital + fijador LRS | Infección superficial de las fichas |
| 37 mm (8 semanas) | Osteotomía cubital + 6 meses | No fijador LRS | |||
| LRS: Limb Reconstruction System. ECMH: Exóstosis cartilaginosa múltiple hereditaria. | |||||
La congruencia radiocubital distal, la cobertura radial del semilunar y la distancia entre la estiloides radial y la cubital se acercó a una relación anatómica normal, evitándose, por otra parte, la luxación de la cabeza del radio que acontece frecuentemente en la evolución natural de la ECMH (Figs. 4-6).
Figura 4. Rx: corrección de la incurvación cubital con ausencia de luxación de la cabeza radial.
Figura 5. Rx: mejoría de la congruencia radiocubital distal, de la cobertura radial del semilunar y de la distancia entre la estiloides radial y cubital.
Figura 6. Aspecto postoperatorio del antebrazo.
Discusión
Schmale y cols.12 establecen una prevalencia de la ECMH en al menos uno por cada 50.000 individuos, siendo los rasgos fundamentales de su transmisión el carácter autosómico dominante, con una penetrancia incompleta en las mujeres. Todos los casos intervenidos fueron varones y uno de ellos, el operado de ambos antebrazos, presentaba un antecedente materno de ECMH con manifiesta incurvación bilateral de los huesos del antebrazo. Entre el 30-60% de los pacientes con ECMH presentan habitualmente deformidades de los huesos del antebrazo,3,16 siendo característico el acortamiento del cúbito, la incurvación del radio y/o cúbito, la inclinación cubital patológicamente aumentada de la epífisis distal del radio, la desviación cubital de la mano (mano zamba cubital), la progresiva lateralización cubital del carpo y la luxación o subluxación de la cabeza radial. Funcionalmente estas deformidades se manifiestan con una pronosupinación limitada y una disminución de la movilidad de la articulación de la muñeca. Finalmente si la cabeza del radio se luxa al trastorno funcional de la muñeca se suma una mayor pérdida de movilidad en las rotaciones del antebrazo por pérdida de la congruencia cóndilo-cabeza radial, así como por la aparición de dolor local.
Los métodos quirúrgicos utilizados hasta hace unos años para resolver estos casos consistían en grapar la fisis distal del radio tal como describieron Silfert y Levy14 por primera vez. En estos casos se consigue una aceptable corrección sobre el ángulo de inclinación de la superficie articular distal del radio, con escasa o nula corrección sobre la discrepancia en longitud entre el cúbito y radio o sobre la incurvación de ambos huesos.10 Sin embargo, el problema que plantea esta técnica es el cálculo del tiempo en que las grapas deben ser colocadas para conseguir un equilibrio entre ambos huesos.3,16
Otra actitud quirúrgica llevada a la práctica en las últimas décadas ha sido la realización de osteotomías del cúbito en el caso de ECMH o del radio en la epifisiodesis precoz postraumática con la finalidad de llevar a cabo alargamientos y correcciones de las incurvaciones mediante la colocación de injerto autólogo y estabilización mediante placa atornillada, todo ello en un mismo gesto quirúrgico. Pero estas prácticas llevaban con suma frecuencia a una corrección mínima o insuficiente, cuando no a un fracaso por pseudoartrosis.2
En los casos más recientes de ECMH de este trabajo se ha preferido actuar sobre la escasa longitud del cúbito, ya que ésta provoca una inclinación de la fisis distal del radio y, por tanto, del ángulo articular radial. Además de la elongación ósea mediante fijación externa en cada una de las intervenciones quirúrgicas se ha llevado a cabo, si estaba indicado, la excisión de los osteocondromas más prominentes de los huesos del antebrazo, especialmente aquellos que limitaban la movilidad de la muñeca o la pronosupinación del antebrazo. No se realizó ningún gesto quirúrgico sobre la membrana interósea radiocubital como proponen Masada y cols.7 Las indicaciones quirúrgicas seguidas para realizar un alargamiento cubital fueron la discrepancia radiocubital distal > 1 cm, la subluxación de la cabeza radial, la presencia de una deformidad progresiva y la rotación del antebrazo dolorosa o limitada. Cuando esta cirugía se realiza antes de los 10 años tiene altas probabilidades de que se tenga que repetir el procedimiento.
Diversos autores han llevado a cabo en la última década alargamientos de los huesos del antebrazo mediante fijación externa y callostasis;1,2,5,6,8,9,11,13 al ser un miembro que no soporta carga se prefiere el uso de fijadores monolaterales, pero en los casos de gran incurvación de los huesos de antebrazo se realiza una doble osteotomía y además, para mayor seguridad en la alineación de los fragmentos, una aguja Kirschner percutánea introducida en el canal medular del cúbito desde el olécranon, retirándose una vez completado el alargamiento.
Tal como plantean Waters y cols.,15 todavía existe cierta discusión sobre cuál es el método más apropiado para el alargamiento cubital. Si bien la longitud conseguida con un alargamiento mediante osteotomía, fijación intraoperatoria y placa (alargamiento agudo) oscila entre 0,1 y 2,5 cm, menor por regla general que el alargamiento que se puede conseguir mediante fijación externa (de 0,1 a 13 cm), estos autores prefieren el primer método, aduciendo que la tasa de complicaciones es menor, del 0 al 33% en el método agudo y del 1 al 100% con el método general.15 No obstante, el alargamiento conseguido en este trabajo, cumpliendo ciertas premisas como moderación en la longitud alargada (hasta un 30% de la longitud del cúbito) y alargamiento gradual, origina una tasa de complicaciones relativamente baja, lejos de ese 100% manifestado por Waters y cols.15 En esta serie no hubo ninguna complicación neurológica o vascular ni en la introducción de los tornillos ni durante el período de alargamiento. Las complicaciones se redujeron a infecciones superficiales en el orificio de entrada del clavo y osteolisis alrededor del tornillo en casos aislados.
Los resultados a largo plazo avalan que el alargamiento cubital mejora la rotación del antebrazo, centraliza la mano sobre el antebrazo, retrasa la deformidad progresiva y previene la luxación de la cabeza radial,6,7,13 como se ha podido observar en los casos de mayor seguimiento, pudiendo concluir que los fijadores externos son un buen método en la corrección de las dismetrías y en las desviaciones de los huesos del antebrazo.
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