Epifisiolisis distal de fémur
Distal epiphysiolysis of the femur
SANZ REIG, J.; CEBRIÁN GÓMEZ, R.; LIZAUR UTRILLA, A., y SEBASTIÁ FORCADA, E.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General de Elda. Elda. Alicante.
Correspondencia:
Dr. JAVIER SANZ REIG
Urbanova, 3-35.
03008 Alicante.
Recibido: Diciembre de 1998
Aceptado: Julio de 1999.
RESUMEN: Se estudiaron retrospectivamente 15 casos de epifisiolisis distal de fémur, con una edad media de 14 años, de los que 10 eran niños y cinco niñas. Once casos se clasificaron como Tipo II de Salter y Harris, tres de Tipo III y uno de Tipo IV. En siete casos el tratamiento realizado fue la inmovilización con yeso y en los ocho restantes, que presentaban desplazamientos mayores de 2 mm, se realizó reducción (cerrada en cinco casos y abierta en tres) y fijación con agujas o tornillos. El seguimiento medio fue de 20 meses (mínimo: 9 y máximo: 72 meses). Se obtuvo un resultado bueno en nueve casos, regular en tres y malo en tres. No hubo relación entre resultados, tipo de fractura y tipo de reducción. Los malos resultados se asociaron con un gran desplazamiento de la epifisiolisis y a la pérdida de movilidad de la rodilla.
PALABRAS CLAVE: Rodilla infantil. Epifisiolisis.
ABSTRACT: A retrospective study was made of 15 cases of distal epiphysiolysis of the femur in 10 male and 5 female patients, mean age 14 years. Eleven patients had Salter and Harris Type II lesions, 3 Type II, and 1 Type IV. In 7 cases treatment was immobilization in a plaster cast. In the other patients displacement exceeded 2 mm and the lesion was reduced (5 closed and 3 open) and fixed with pins or screws. Mean follow-up was 20 months (minimum 9 months, maximum 72 months). Results were good in 9 cases, fair in 3 and poor in 3. There was no relation between results, fracture type, and type of reduction. Poor results were related with a large displacement of epiphysiolysis and loss of knee mobility.
KEY WORDS: Childhood knee. Epiphysiolysis.
Las epifisiolisis distales de fémur son lesiones relativamente poco frecuentes y representan aproximadamente el 10% de todas las lesiones de la fisis.20 Sin embargo, a pesar de la poca frecuencia de este tipo de lesión, son importantes por la morbilidad potencial que presentan, incluyendo deformidad angular de la rodilla, dismetría de miembros inferiores y pérdida de movilidad. Existe cierta controversia respecto a la necesidad o no de reducción abierta y respecto al tipo de síntesis a utilizar.9 El propósito de este trabajo es presentar nuestra experiencia en el tratamiento de las epifisiolisis distales de fémur.
Material y Método
Desde 1984 a 1995 fueron tratados 15 casos de epifisiolisis distal de fémur en el Hospital General de Elda. La edad media de los pacientes fue de 14 años (mínimo: 8 y máximo: 17 años), de los que 10 eran niños y cinco niñas. En nueve casos se afectó la rodilla derecha y en seis la izquierda. La etiología más frecuente fue el accidente de tráfico con nueve pacientes, seguido de la caída casual con cinco y del accidente deportivo en uno. Se utilizó la clasificación de Salter y Harris,20 correspondiendo 11 casos al Tipo II, tres al Tipo III y uno al Tipo IV. También se agruparon las lesiones según el grado de desplazamiento que presentaban en la radiología inicial en tres grupos:23 Tipo A, no desplazadas o con desplazamiento menor de 2 mm (siete casos); Tipo B, con desplazamiento menor del 50% del diámetro transverso de la metáfisis femoral distal (seis casos), y Tipo C, con desplazamiento mayor del 50% del diámetro transverso de la metáfisis femoral distal (dos casos). Según la clasificación de Gustilo,10 14 lesiones fueron cerradas y una abierta. Sólo un paciente presentó lesiones asociadas (polifracturado: diástasis sínfisis púbica, fractura paleta humeral, fractura distal cúbito y radio y fractura tibia, las cuales fueron tratadas ortopédicamente).
De las 15 epifisiolisis distales de fémur (Tabla 1), en siete casos (todos Tipo A) se realizó tratamiento ortopédico, consistiendo en inmovilización simple. En los ocho casos restantes el tratamiento fue quirúrgico y de urgencia, de los que en cinco (cuatro Tipo B y uno Tipo C) se utilizó reducción cerrada y síntesis con agujas de Kirschner, y en los otros tres (dos Tipo B y uno Tipo C) se realizó reducción abierta y síntesis con agujas y/o tornillos. Todos los pacientes fueron inmovilizados con yeso inguinopédico durante cinco semanas y media (mínimo: 4 y máximo: 8 semanas). En los casos de síntesis con agujas, la osteosíntesis se retiró a las cinco semanas y media (mínimo: 4 y máximo: 7 semanas). La carga se permitió a las siete semanas y media (mínimo: 4 y máximo: 16 semanas). El tiempo de hospitalización medio fue de 8 días (mínimo: 2 y máximo: 30 días). Se realizaron controles radiológicos semanales durante las primeras cuatro semanas.
Tabla 1. Serie clínica y resultados. | ||||||
| N.° | Grado de de desplazamiento14 | Tipo de reducción | Pérdida de movilidad | Complicaciones | Resultado funcional | Seguimiento (meses) |
| 11 | A | Cerrada | No | No | Bueno | 12 |
| 12 | A | Cerrada | No | No | Bueno | 14 |
| 13 | A | Cerrada | No | No | Bueno | 11 |
| 14 | A | Cerrada | No | No | Bueno | 12 |
| 15 | A | Cerrada | No | No | Bueno | 15 |
| 16 | A | Cerrada | Si | No | Regular | 18 |
| 17 | A | Cerrada | No | No | Bueno | 12 |
| 18 | B | Cerrada-agujas | No | Epifisiodesis | Malo | 42 |
| 19 | B | Cerrada-agujas | Si | No | Regular | 36 |
| 10 | B | Cerrada-agujas | No | No | Bueno | 9 |
| 11 | B | Cerrada-agujas | Si | No | Regular | 14 |
| 12 | B | Abierta-tornillo | No | Südeck | Bueno | 10 |
| 13 | B | Abierta-agujas/tornillos | No | Epifisiodesis | Malo | 72 |
| 14 | C | Cerrada-agujas | No | No | Bueno | 14 |
| 15 | C | Abierta-agujas | Si | Rigidez | Malo | 18 |
| Grado de desplazamiento: A (no desplazadas), B y C (desplazadas). | ||||||
El resultado funcional se valoró según la movilidad, dismetría del miembro inferior intervenido y angulación en varo-valgo de la rodilla.23 Se consideró el resultado como bueno si la pérdida de movilidad de la rodilla era menor de 10°, la dismetría menor de 1 cm y la angulación menor de 5°, regular si la pérdida de movilidad era entre 10 y 20°, la dismetría entre 1 y 2 cm y la angulación entre 5 y 10°, y malo si la pérdida de movilidad era mayor de 20°, la dismetría mayor de 2 cm y la angulación mayor de 20°. Radiológicamente se valoró la reducción según el grado de desplazamiento,23 así como la presencia de secuelas durante el seguimiento.
El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el programa SPSS utilizando la prueba del Chi cuadrado con corrección de Yates para valorar la asociación entre variables, junto a la prueba exacta de Fisher, la cual se utilizó para comparación de proporciones. Se consideraron significativos los valores de p ¾ 0,05.
Resultados
El seguimiento medio de los pacientes fue de 21 meses (mínimo: 9 y máximo: 72 meses). Con arreglo a la valoración de los resultados se obtuvieron nueve casos con resultado bueno (Fig. 1), tres regular y tres malo. No se encontraron diferencias significativas entre los resultados funcionales y el tipo de fractura, pero sí respecto al grado de desplazamiento de la epifisiolisis (p < 0,05) y la pérdida de movilidad de la rodilla (p < 0,01). Atendiendo al tipo de reducción, 12 casos fueron tratados mediante reducción cerrada y tres con reducción abierta, no siendo la diferencia de resultados significativa. En los tres casos tratados con reducción abierta y en uno con reducción cerrada se presentaron complicaciones: dos epifisiodesis, una rigidez de rodilla y una distrofia simpaticorrefleja tipo Sudeck con diferencias significativas respecto al resto de la serie (p < 0,01). La edad media de los pacientes con complicaciones fue de 12 años frente a los 14 de los pacientes que no las presentaron, diferencia sin significación. Las complicaciones también se asociaban al grado de desplazamiento de la epifisiolisis (p < 0,05). La movilidad de la rodilla quedó disminuida en cuatro pacientes y no se encontraron diferencias en cuanto al tipo de fractura, grado de desplazamiento ni tipo de reducción (Tabla 1).
Figura 1. A: Paciente de 15 años con epifisiolisis distal de fémur desplazada Tipo C. B: Reducción cerrada y síntesis con agujas de Kirschner. C: Resultado bueno a los 14 meses.
Un caso Tipo B tratado quirúrgicamente mediante reducción abierta y fijación interna con tornillos presentó distrofia simpaticorrefleja tipo Sudeck, con un resultado funcional final bueno. Los tres casos con resultado funcional regular; uno Tipo A, tratado ortopédicamente, y dos Tipo B, tratados quirúrgicamente mediante reducción cerrada y síntesis percutánea con agujar de Kirschener lo fueron por pérdida de movilidad de la rodilla. Los tres casos con resultado funcional malo fueron uno Tipo C y dos Tipo B, todos tratados quirúrgicamente. El Tipo C fue el único con defecto de reducción en recurvatum de 10° sin nuevo intento de reducción por la lesión iatrogénica de la fisis que se podría producir. Al final presentó una pérdida de movilidad de la rodilla que obligó a realizar artrolisis cerrada con un arco de movilidad final de 90° de flexión y 15° de extensión. En los otros dos casos, uno tratado con reducción abierta y el otro cerrada, hubo epifisiodesis precoz. En un caso se realizó desepifisiodesis a los dos años del traumatismo por valgo residual de 16° con un resultado funcional malo al año de la reintervención por valgo residual de 20°, por lo que se ha planteado nueva cirugía (Fig. 2). En el segundo caso se practicó epifisiodesis contralateral femoral distal por dismetría de 4 cm a los 13 años de edad con un resultado funcional malo por dismetría de 2 cm al finalizar el crecimiento que obliga a llevar alza correctora. No hubo ningún caso de síndrome compartimental, infección, migración de aguja o lesión vasculonerviosa.
Figura 2. A: Paciente de 8 años con epifisiolisis distal de fémur desplazada Tipo B. B: Reducción cerrada y síntesis con agujas de Kirschner. C: Epifisiodesis. D: Reintervención a los 24 meses. Mal resultado por valgo residual de 20° a los 42 meses.
Discusión
Las epifisiolisis distales de fémur son lesiones que se producen en un cartílago de crecimiento de localización extraarticular, del que depende el 70% del crecimiento longitudinal del fémur y el 40% de la extremidad. Su escasa frecuencia queda corroborada por los autores citados.7-9,12,16,19,21-23 Se producen por traumatismos de alta energía (accidente de tráfico la causa más frecuente), bien directos, por golpe sobre la cara lateral del muslo o la rodilla con el pie fijado, o indirectos, con la rodilla en extensión mediante un movimiento de torsión, asociando en ocasiones fuerzas de compresión axial que pueden lesionar las células germinales de la fisis de crecimiento, contribuyendo a la aparición de epifisiodesis a largo plazo.9,12-13,19 El mecanismo de hiperflexión es muy poco frecuente, describiéndose en la literatura 16 casos.2 En todas las series como también entre la muestra el Tipo II de Salter y Harris es el más frecuente.4,16
El examen radiológico es la clave del diagnóstico. Además de las proyecciones habituales se deben solicitar radiografías de estrés en caso de duda. De entrada no consideramos imprescindible la realización de una tomografía axial computarizada, aunque permite precisar una mayor definición de la fractura o medir la diástasis articular en las epifisiolisis Grados III y IV de Salter y Harris. En caso de aparición de cierre fisario también permite valorar la magnitud del puente óseo.
En las series más antiguas predominaba la reducción cerrada, asociada a tracción o a inmovilización con vendaje de yeso inguinal o pelvipédico. Sin embargo, la dificultad para mantener la reducción fue bien documentado en publicaciones posteriores, con un 40%-60% de desplazamientos secundarios.1,9,19,22,23 La mayoría de los autores recomiendan la reducción cerrada y estabilización con agujas de Kirschner percutáneas en las epifisiolisis desplazadas,3,5,7-8,18-19,23 mientras que otros se inclinan por la fijación interna.9
Varios son los factores que influyen en el pronóstico de estas lesiones. La epifisiolisis Tipo II de Salter y Harris suele conllevar una lesión fisaria con relativa frecuencia. Sin embargo, el desarrollo de una desviación angular y dismetría parece tener más relación con el grado de desplazamiento y la reducción conseguida.12,19,23 La edad del paciente en el momento del traumatismo es otro factor pronóstico, ya que cuanto más inmadura sea la fisis de crecimiento mayor será el potencial para que una deformidad progrese y más intenso debe ser el traumatismo para producir la fractura por el mayor grosor del periostio y pericondrio, por lo que mayor será la afectación de partes blandas.17,22 En nuestra serie la edad media de los pacientes con presencia de complicaciones fue menor, aunque las diferencias no eran significativas. Sólo Farine y Spira6 refieren relación entre el tamaño del fragmento metafisario y el resultado funcional.
Aunque el tamaño de la serie presentada exige prudencia en la valoración de los resultados, puede tener validez a efectos comparativos. En los resultados del presente estudio parece influir el grado de desplazamiento y la pérdida de movilidad de la rodilla y no el tipo de fractura, ni el tipo de reducción, la edad del paciente en el momento del traumatismo o la presencia de complicaciones. Hemos obtenidos la mitad de resultados buenos en las epifisiolisis desplazadas (Tipos B y C), en las no desplazadas (Tipo A), lo que coincide con los resultados de otras series. 19,23 Sin embargo, García y cols.8 publican 10 casos, de los cuales tres fueron tratados quirúrgicamente mediante reducción cerrada y síntesis con agujas con resultado bueno en nueve casos y sólo un caso con mal resultado, tratado con inmovilización simple que consolidó en genu varo. Galán y cols.7 publican también 10 casos, con un tercio de buenos resultados en los tratados con inmovilización simple, frente a tres cuartas partes en los casos que precisaron de reducción manual.
En nuestra serie sólo hubo un caso con déficit de reducción que no remanipulamos para no producir una lesión iatrogénica de la fisis por detectarse a las 2 semanas después de la intervención. Sin embargo, Meyers y cols.14 publicaron un caso de epifisiolisis Tipo II de Salter y Harris tratado mediante reducción abierta a los 20 días del traumatismo con resultado funcional bueno.
El cierre fisario suele ser motivo de simetría y desviación angular. La mayor parte de los autores coinciden en que la interrupción de la vascularización provocada por el traumatismo, el grado de desplazamiento inicial, las manipulaciones intempestivas durante la reducción y la calidad de la reducción conseguida son los principales responsables de un cierre prematuro de la fisis. Ninguno de los autores citados refieren relación entre el efecto de la carga y la epifisiodesis.8-9,12,17 La carga se autoriza cuando se observa la consolidación radiológica de la fractura. En nuestra serie hubo un mayor retraso de la carga en los pacientes que presentaron epifisiodesis. Graham y Gross9 opinan que la reducción abierta con el fin de conseguir una reducción anatómica disminuiría la incidencia de epifisiodesis, al igual que demostraron Kling y cols.11 en las epifisiolisis de tobillo, aunque la diferente configuración tridimensional de a fisis femoral distal y el mecanismo de lesión no hagan las dos situaciones análogas. Contrariamente a los resultados que refieren casos con corrección espontánea de angulaciones entre 10 y 20° siempre que exista un tiempo de crecimiento superior a tres años,12,15,16,22 en otras series no han observado ningún caso de corrección espontánea.19,23
Al igual que otros autores3,7,8,19,23 opinamos que ante una epifisiolisis desplazada distal de fémur el tratamiento de elección debería ser la reducción cerrada bajo anestesia general y fijación percutánea con agujas de Kirschner, reservando la reducción abierta a los casos de fracaso de la reducción cerrada o en las fracturas abiertas. Es aconsejable realizar controles semanales durante las primeras 4 semanas con el fin de detectar desplazamiento secundario de la fractura. Debe prestarse especial atención a la recuperación funcional de la rodilla.
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