REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 427-429
Dactilitis tuberculosa
TUBERCULOUS DACTYLITIS
A. GARCÍA LÓPEZ, E. MORO RODRÍGUEZ y L. LÓPEZ-DURÁN STERN
Grupo de Cirugía de la Mano de Madrid. Unidad de Cirugía de la Mano. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. (Dr. L. López-Durán Stern.) Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Correspondencia:
Dr. A. GARCÍA LÓPEZ.
Eduardo Benot, 2, 2.° C, esc. B.
28008 Madrid
En Redacción: Enero de 1998.
RESUMEN: Se presenta un caso de dactilitis tuberculosa en la falange distal del pulgar de la mano izquierda en un varón de 23 años. Existía un antecedente traumático 7 años antes en dicho dedo y acudió a urgencias por dolor, tumefacción y rubor de varios meses de evolución. En el estudio radiológico se observaron varias áreas de osteolisis que rompían la cortical de la falange distal. Con la sospecha de osteomielitis bacteriana se realizó desbridamiento y curetaje óseo. El diagnóstico definitivo se estableció con el estudio anatomopatológico y se instauró un tratamiento con tuberculostáticos, obteniéndose la curación de la lesión. Se discuten los problemas y dificultades diagnósticas.
PALABRAS CLAVE: Mano. Tuberculosis osteoarticular.
ABSTRACT: Tuberculous dactylitis of the distal phalanx of the left thumb was observed in a 23-year-old male. The patient had a history of injury of the finger 7 years earlier and was seen in the emergency room for pain, swelling, and reddening of several months evolution. The radiological study disclosed several areas of osteolysis that affected the cortex of the distal phalanx. Suspecting bacterial osteomyelitis, debridement and bone curettage were performed. Histological study yielded the definitive diagnosis and tuberculostatic treatment cured the lesion. The pitfalls and diagnostic difficulties are discussed.
KEY WORDS: Hand. Osteoarticular tuberculosis.
La incidencia de tuberculosis en España sigue siendo alta en la población general, incluso con un incremento progresivo en los últimos años debido al mayor rigor de las declaraciones y al aumento relativo de TBC extrapulmonar y diseminada en los casos de personas infectadas por el VIH. La tuberculosis esquelética es mucho más frecuente en niños que en adultos y la dactilitis tuberculosa es rara después de los 10 años de edad. Típicamente afecta los huesos tubulares de las falanges y metacarpianos, que en niños origina una proyección espicular del hueso, como si hubiesen sido hinchados, que ha dado lugar al término de «espina ventosa». Se presenta un caso atípico de dactilitis tuberculosa en un adulto por la rareza y la dificultad para el diagnóstico diferencial de esta lesión.
Caso clínico
Varón de 23 años, estudiante, que como único antecedente de interés presentaba aplastamiento del pulpejo del pulgar de la mano izquierda a los 16 años. No tuvo lesión ósea; se le realizó entonces extirpación ungueal y sutura de la herida, con evolución satisfactoria. Acudió a urgencias con dolor, tumefacción y enrojecimiento del borde cubital del pulpejo de varios meses de evolución. En el estudio radiológico (Fig. 1) se apreció la existencia de lesiones osteolíticas con ruptura de la cortical en el penacho de la falange distal. Se diagnosticó de osteomielitis bacteriana y se realizó drenaje con la sospecha de la existencia de material purulento que no se confirmó. La tumefacción y el dolor punzante persistían, así como los signos inflamatorios locales. En la herida del drenaje realizado no existía supuración evidente. Con juicio clínico de osteomielitis crónica es intervenido con anestesia regional e isquemia digital. Se realizó abordaje en palo de hockey en el borde cubital, incidiendo hasta el hueso. Se observó tejido subcutáneo de aspecto deslustrado y áreas fibróticas, sin evidencia de colección purulenta, procediéndose al curetaje del hueso y desbridamiento del área patológica del pulpejo. Se tomaron cultivos y se enviaron muestras para estudio anatomopatológico. Los cultivos en medios estándar para aerobios y anaerobios fueron negativos. El estudio anatomopatológico descubrió granulomas crónicos de tipo tuberculoso y bacilos ácido-alcohol resistentes. Se visualizó el M. tuberculosis en la tinción de Zhiel-Nielsen.
Figura 1. A: Radiografía anteroposterior que muestran lesiones osteolíticas del penacho de la falange distal con ruptura y masa de partes blandas en el lado cubitovolar del pulpejo. B: Proyección lateral.
Se completó el estudio por parte de Medicina Interna, no evidenciándose ninguna otra manifestación pulmonar o extrapulmonar de la enfermedad. La prueba de la tuberculina fue positiva con una induración de 12 mm. En el postoperatorio siguió tratamiento con tuberculostáticos durante 6 meses (2 meses con isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida y
4 meses más sólo con isoniacida y rifampicina). La evolución clínica de la lesión ha sido hacia la curación con restitución de la arquitectura ósea en la radiología, aunque cierta persistencia de deformidad residual.
Discusión
La incidencia de la dactilitis tuberculosa representa únicamente el 4% de todas las tuberculosis extrapulmonares.7 La frecuencia de esta lesión ha ido decreciendo en los últimos años. Aunque las series más clásicas como la de Bunnell o Robins10 registran un número elevado de casos, las últimas publicaciones se refieren a casos aislados,3,6,9 siendo más frecuente en la mano la tenosinovitis tuberculosa.1,2,5,8
En la tuberculosis esquelética la lesión inicial es generalmente pulmonar o gastrointestinal. Los tratados clásicos de cirugía de la mano describen dos vías de infección, directa y hematógena, propagándose la infección por contiguidad a través de las vainas tendinosas, las fascias, los linfáticos y desde el hueso a las articulaciones. En publicaciones previas se ha observado relación con traumatismo. Hasta el 50% de los pacientes tienen historia de trauma penetrante que bien puede producir la inoculación directa del germen o despertar una infección quiescente.4 Nuestro caso puede tener relación con la inoculación directa tras el traumatismo que tuvo el paciente 6 años antes. Los gérmenes pudieron permanecer quiescentes durante este largo período de tiempo.
Por la rareza de esta patología, el diagnóstico es siempre difícil. Los procesos más frecuentes que pueden causar destrucción ósea en una falange de lento crecimiento son infecciones como osteomielitis bacteriana, brucelosis o sífilis, condiciones como la enfermedad de Paget, sarcoidosis o hemoglobinopatías, algunos tumores de partes blandas con invasión ósea como el tumor de células gigantes de las vainas, los tumores óseos benignos como encondromas o hemangiomas o malignos como el condrosarcoma o el sarcoma de Ewing. Nuestro caso no se ajusta a los tres patrones clásicos: la espina ventosa (tipo medular), el tipo perióstico y la osteítis parcial metafisaria. Su imagen radiológica (Fig. 1) no es característica, por lo que el diagnóstico de sospecha no se orientó a esta patología. El antecedente traumático nos hizo pensar en una osteomielitis crónica inespecífica y sólo se realizaron cultivos en medios habituales. Fue el estudio anatomopatológico y las tinciones propias de las tuberculosis las que confirmaron el diagnóstico.
La combinación de excisión quirúrgica y el tratamiento tuberculostático nos ha llevado a la curación de la lesión.
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