REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 430-433
ITécnica percutánea para el enclavado intramedular en las fracturas del fémur
PERCUTANEOUS INTRAMEDULLARY NAILING TECHNIQUE FOR FEMORAL FRACTURE
M. SALOM TAVERNER, J. E. AROCA NAVARRO, J. ARACIL SILVESTRE, V. TORRÓ BELENGUER y D. LÓPEZ QUILES
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Correspondencia:
Dra. M. SALOM TAVERNER.
Castellón, 7, 9.a
46004 Valencia.
En Redacción: Noviembre de 1997.
RESUMEN: Se presenta un estudio comparativo entre dos grupos de pacientes, de características similares, y tratados de fractura de fémur mediante un enclavado intramedular. En el grupo de estudio se utilizó una modificación de la vía abordaje, realizando una incisión menor de 2 cm, lo que supuso una cicatriz postquirúrgica mínima muy valorada por las pacientes jóvenes, observando además un menor grado de aparición de osificación heterotópica.
PALABRAS CLAVE: Fémur. Fractura. Osteosíntesis. Osificación heterotópica.
ABSTRACT: A comparative study was made of two groups of patients of similar characteristics who were treated for femoral fracture by intramedullary nailing. In the study group, a modified approach consisting of an incision of less than 2 cm was used. The minimal surgical scar was much appreciated by younger patients. The study group had less heterotopic ossification.
KEY WORDS: Femur. Fracture. Osteosynthesis. Heterotopic ossification.
El enclavado intramedular (EIM) en las fracturas de la diáfisis del fémur es un método de tratamiento aceptado y utilizado en la mayoría de los hospitales. Entre sus ventajas destacan el alto porcentaje de consolidación, mínimo riesgo de infección, movilización precoz con recuperación rápida de la función de la rodilla y menor tiempo de hospitalización.9,12,17,18,20
En este trabajo se presenta una pequeña modificación en la vía de abordaje, menos traumática, en aras de obtener un mejor resultado estético y ser menos agresivo alrededor del punto de entrada.
Material y Método
Se presenta una serie de nueve pacientes en los que se realizó un EIM para fractura de fémur mediante una incisión menor de 2 cm y bajo control de radioscopia. Paralelamente se hizo un grupo control para realizar un estudio comparativo sobre el grado de osificación heterotópica, formado por pacientes, seleccionados al azar, tratados en nuestro hospital de una fractura de fémur mediante un EIM convencional. Ambos grupos de pacientes eran de características parecidas (Tabla 1).
| Tabla 1. Series clínicas. | ||||
| Pacientes | Grupo de estudio | Grupo de control | Total | |
| N | 9 | 9 | 18 | |
| Edad (años) | ||||
| -- Media | 19,3 | 17,7 | -- | |
| -- Mínima-máxima | 16-25 | 15-27 | 15-27 | |
| Proporción | ||||
| -- Hombre:mujer | 7:2 | 3:6 | 10:8 | |
| Mecanismo | ||||
| -- Tráfico | 8 | 8 | 16 | |
| -- Precipitación | 1 | 0 | 1 | |
| -- Caída casual | 0 | 1 | 1 | |
| Lesiones asociadas | ||||
| -- Óseas | 3 | 3 | 6 | |
| -- Partes blandas | 3 | 5 | 8 | |
| -- TCE | 2 | 0 | 2 | |
| Tipo de fractura | ||||
| -- Cerrada | 8 | 9 | 17 | |
| -- Abierta (Grado I) | 1 | 0 | 1 | |
| Localización | ||||
| -- Tercio proximal | 0 | 1 | 1 | |
| -- Tercio medio | 7 | 6 | 13 | |
| -- Tercio distal | 2 | 2 | 4 | |
| Conminución | ||||
| -- Tipo I | 3 | 1 | 4 | |
| -- Tipo II | 3 | 5 | 8 | |
| -- Tipo III | 3 | 3 | 6 | |
| -- Tipo IV | 0 | 0 | 0 | |
| Tipo de enclavado | ||||
| -- Sin encerrojar | 7 | 7 | 14 | |
| -- Bloqueo distal | 1 | 2 | 3 | |
| -- Bloqueo proximaldistal | 1 | 0 | 1 | |
| Protusión del clavo (mm) | ||||
| -- Media | 7 | 9,5 | 8,2 | |
| -- Mínimo-máximo | 0-12 | 0-17 | 0-17 | |
El grupo de estudio estaba formado por siete mujeres y dos hombres, con una edad media de 19 años (mínimo: 16 y máximo: 25 años) y el grupo control por tres mujeres y seis hombres, con una edad media de 18 años (mínimo: 15 y máximo: 27 años).
La mayoría de los casos fueron debidos a un accidente de tráfico acompañados generalmente de lesiones asociadas. En el grupo de estudio hubo un caso tras precipitación y en el grupo control otra fractura tras una caída casual. Todas fueron fracturas cerradas, excepto una fractura abierta Grado I en el grupo de estudio, y la mayoría se localizaron en el tercio medio (Tabla 1). El grado de conminución se midió mediante la clasificación de Winquist y cols.,19 con la distribución mostrada en la Tabla 1. En la mayoría se utilizaron clavos intramedulares no encerrojados. La protusión del clavo fue similar en los dos grupos (Tabla 1), siendo siempre inferior a los 2 cm.
La osificación heterotópica fue valorada según la clasificación de Brumbak y cols.,3 que describen cuatro grados según la extensión de la misma: Grado I, un pequeño nidus de osificación heterotópica menor de 1 cm de longitud; Grado II, osificación heterotópica de longitud comprendida entre 1 y 2 cm; Grado III, osificación heterotópica mayor de 2 cm de longitud sin extensión a la pelvis, y Grado IV, osificación heterotópica severa con evidencia de anquilosis ósea casi completa o completa de la cadera. La medición se realizó en una Rx AP realizada al tercer mes y al año de la intervención.
Técnica quirúrgica
Para realizar esta técnica se necesitó, además del instrumental habitual del EIM, una jeringa desechable de 20 cc preparada en forma de boca de pescado, un émbolo y un punzón atravesando el émbolo (Fig. 1A).
Figura 1. Imágenes de la técnica de enclavado intramedular percutáneo. A: Material necesario: una jeringa desechable de 5 cc preparada en forma de boca de pez y punzón atravesando el émbolo. B: Imagen intraoperatoria tomada del intensificador de imágenes donde se observa cómo penetra el punzón. C: Imagen intraoperatoria de la técnica habitual de fresado introduciendo la guía y la fresa a través de la jeringa para no dañar las partes blandas.
Mediante una incisión de aproximadamente 2 cm se realiza un orificio hasta el trocánter mayor. Se posiciona la jeringa de forma que la boca de pescado se apoye con un labio en la cara externa y con el otro en la cara interna, alrededor de la punta del trocánter mayor; se introduce el émbolo radioopaco bajo control de intensificador de imágenes, se retira el émbolo y se introduce el punzón atravesando el émbolo (Fig. 1B). Se realiza un fresado adicional de 3 mm en los 10 cm más proximales del fémur, evitando la colocación de clavos de diámetro mayor de 12 mm. Se coloca la guía y se fresa según la técnica habitual (Fig. 1C). En el momento de la colocación del clavo se ha de retirar la jeringa.
El tiempo medio quirúrgico en el grupo de estudio fue de 56 minutos y de 61 minutos en el grupo control.
Resultados
La consolidación se produjo en todos los casos. No hubo infecciones ni otras complicaciones. Los resultados estéticos en el grupo control fueron muy apreciados por los pacientes jóvenes, obteniéndose en todos los casos una cicatriz postquirúrgica menor de 2 cm.
El grado de osificación heterotópica en el extremo proximal del clavo está reflejada en la Tabla 2. Se ha observado que después del tercer mes no hubo variación en el grado de osificación heterotópica, no siendo nunca mayor de 1 cm.
| Tabla 2. Osificación heterotópica evaluada según la gradación de Brumback y cols.3 | ||||
| Grupo de estudio | Grupo control | |||
| 3 meses | 1 año | 3 meses | 1 año | |
| Grado I | 9 | 9 | 4 | 4 |
| Grado II | 0 | 0 | 4 | 4 |
| Grado III | 0 | 0 | 1 | 1 |
| Grado IV | 0 | 0 | 0 | 0 |
Discusión
El EIM a cielo cerrado para las fracturas diafisarias del fémur es una técnica ampliamente aceptada. La modificación de la técnica descrita en este trabajo no supuso un aumento del tiempo quirúrgico, aunque sea algo más laboriosa. No obstante, en personas obesas hubo dificultad de localizar el trocánter mayor, por lo que por ello no se considera indicada en este tipo de pacientes. La probabilidad de lesionar el nervio glúteo superior mediante este abordaje es notablemente menor. Jacobs y Burton16 en una disección en cadáver intentan determinar el área de seguridad del nervio glúteo superior en los abordajes laterales de la cadera, de forma que ésta comprende una banda del músculo glúteo medio de una anchura de 5 cm inmediatamente adyacente al trocánter mayor. Por tanto, cuanto menor sea la incisión intramuscular menor será el riesgo de lesionar el nervio glúteo superior y sus ramas, sobre todo en personas de talla baja. La lesión de este nervio produce un déficit en la abducción de la cadera y por tanto un test de Trendelembourg positivo.
La osificación heterotópica es una complicación descrita en lesiones intracraneales,8 lesiones de la médula espinal,7 quemaduras13prótesis totales10,16 y fracturas.1 Muchos autores opinan que la formación de hueso heterotópico depende de factores locales y sistémicos que en su mayor parte no han sido identificados.4,10 Aunque la osificación heterotópica puede ocurrir en tejidos que no han sido previamente disecados quirúrgicamente, la reducción abierta y la fijación interna, principalmente de las fracturas de acetábulo y codo, aumenta el riesgo de su aparición.1,2,15 Küntscher ya describió en su manual sobre fijación intramedular que se puede producir un casquete óseo sobre el clavo, sugiriendo que esta formación ósea podría ser debida a la prominencia del clavo, a un hematoma importante o a algún factor osteogénico que se desplaza del callo óseo de la fractura a lo largo del clavo intramedular.14
Algunos autores han intentado demostrar que el detritus óseo producido tras el fresado del canal endomedular que se deposita en los tejidos blandos alrededor de la zona de inserción del clavo es el responsable de este fenómeno.3,6Otros autores han encontrado una relación significativa con factores sistémicos: traumatismo craneoencefálico, estancia en una unidad de
reanimación, gravedad de lesiones asociadas,14 sin conseguir una relación significativa con factores locales como la protusión del clavo, el trazo de fractura o la inmovilización del paciente. Estos autores también reconocen como factor contribuyente el detritus del fresado óseo que se deposita en las partes blandas durante el acto quirúrgico y el traumatismo producido sobre el músculo glúteo medio durante el fresado.
En la presente serie no se encontró ningún factor sistémico o local que se relacionara con la aparición de osificación heterotópica. Sin embargo, este fenómeno apareció con menor intensidad en los pacientes en los que se utilizó la técnica percutánea. Una osificación heterotópica de grado severo puede limitar el grado de movilidad de la cadera después de una reducción abierta de una fractura de acetábulo tras una prótesis total de cadera o tras un EIM de fémur, pero se ha demostrado que los grados intermedios o moderados no afectan a la función final.2,5,14,15
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